Введение

Рак пищевода — высокозлокачественное и трудно поддающееся лечению заболевание, занимает 8-е место в структуре онкологической заболеваемости и 6-е место в структуре онкологической смертности в мире [1].

Комплексное лечение местнораспространенного рака пищевода с использованием предоперационной химиолучевой терапии в настоящее время рекомендовано во многих странах [2—4]. Хирургический этап лечения является ключевым, позволяющим радикально удалить опухоль пищевода и дающим надежду на полное излечение.

Наиболее распространенным способом замещения удаленного пищевода является пластика его широким или узким желудочным стеблем с формированием анастомоза в плевральной полости (операция типа Льюиса) или на шее (операция типа МакКена). Высокие адаптационные возможности и пластические свойства, хорошая васкуляризация желудка, сохранение естественного пассажа пищи, относительная простота формирования трансплантата, позволяют считать эзофагопластику желудком методом выбора [5].

К сожалению, несмотря на достижения современной хирургии и онкологии, субтотальная резекция пищевода по-прежнему остается операцией высокого риска, после которой осложнения наблюдаются в 59% случаев, а 90-дневная летальность составляет не менее 4,5% [6, 7]. При выполнении операции типа Льюиса несостоятельность пищеводно-желудочного соустья возникает в 3—12% наблюдений [8]. Операции на пищеводе с формированием анастомоза на шее сопровождаются еще более высоким уровнем несостоятельности пищеводно-желудочного соустья, достигающим 25% [9]. При несостоятельности анастомоза в плевральной полости уровень 60-дневной послеоперационной летальности составляет 68%; на шее — 25% [10]. Предоперационная химиолучевая терапия рака пищевода также способствует увеличению риска развития несостоятельности пищеводно-желудочного соустья [11, 12].

Нарушение микроциркуляции в желудочном стебле существенно увеличивает риск несостоятельности. Для интраоперационной оценки микроциркуляции тканей используются как субъективные, так и различные объективные методы: лазерная допплеровская флоуметрия, ультразвуковая допплерография, флуоресценция компартментов окислительного метаболизма [13—15]. Однако точность этих методов невысока, а интерпретация полученной информации в режиме реального времени достаточно сложна.

Цель исследования — оценить возможность и целесообразность интраоперационной флюоресцентной ангиографии с индоцианином зеленым (ИЦЗ-технология) при первичной эзофагопластике желудочным стеблем у больных со злокачественными опухолями пищевода.

Материал и методы

Исследование носит ретроспективно-проспективный характер. Материал исследования в общей сложности составил 74 пациента раком пищевода. В ретроспективную группу (операции без применения ИЦЗ-технологии) включены 53 пациента. В этой группе хирургическое лечение выполнено с 2015 до 2020 г. В проспективную группу (операции с применением ИЦЗ-технологии) включен 21 больной, оперированный с 2021 по 2023 г. По всем основным клиническим показателям сравниваемые группы были сопоставимы (табл. 1).

Таблица 1. Клинические показатели больных в сравниваемых группах

Хирургический этап лечения злокачественных опухолей пищевода осуществлялся как из традиционного открытого доступа, так и с использованием минимальноинвазивных технологий (минимальноинвазивная эзофагэктомия — MIE; гибридная минимальноинвазивная эзофагэктомия — HMIE). В зависимости от локализации опухоли пищевода выполнялась операция типа Льюиса с формированием пищеводно-желудочного анастомоза в куполе правой плевральной полости (преимущественно при раке нижнегрудного отдела пищевода) или операция типа МакКена с анастомозом на шее (при локализации опухоли в среднегрудном отделе). Варианты операций в сравниваемых группах и использованные при этом доступы представлены в табл. 2.

Таблица 2. Варианты операций и использованные доступы

В группе больных с использованием ИЦЗ-технологии значительно больше выполнялись операции типа МакКена с формированием анастомоза на шее, в то время как в группе без использования ИЦЗ-технологии у большинства пациентов выполнены операции типа Льюиса с внутриплевральным анастомозом.

Для формирования пищеводно-желудочного анастомоза на шее по методике «конец в бок» использовался циркулярный сшивающий аппарат 25 (21) мм. Избыток проксимального конца желудочного стебля отсекался при помощи линейного сшивающего аппарата (рис. 1).

Рис. 1. Этапы формирования аппаратного пищеводно-желудочного анастомоза [16].

Внутриплевральный анастомоз исполнялся или ручным способом по М.И. Давыдову (РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН) или аппаратным способом по типу «конец в бок».

Как отмечено выше, в проспективной группе перед формированием анастомоза для оценки микроциркуляции в желудочном стебле применяли ИЦЗ-технологию. До 2022 г. использовали разрешенный к клиническому применению в Российской Федерации — индоцианин зеленый (PULSION Medical Systems), произведенный в Германии, а с 2022 г. — отечественный препарат производства компании «Мир-фарм». Визуализация ИЦЗ-флуоресценции в ближнем инфракрасном спектре осуществлялась эндовидеохирургическими системами производства компаний Karl Storz и Stryker, а также экспериментальной отечественной системой MMCscope-ICG [17].

Непосредственно в операционной во флакон с лиофилизатом ИЦЗ добавляли 10 мл воды для инъекций. Полученный раствор вводили внутривенно струйно за одну минуту до визуализации (рис. 2). Предварительно сформированный желудочный стебель выводился на переднюю брюшную стенку, а визуализация флуоресценции ИЦЗ осуществлялась экстракорпорально.

Рис. 2. Сформированный желудочный стебель в белом свете (а) и ближнем инфракрасном свете (б).

Перфузия желудочного стебля расценена как удовлетворительная. Интраоперационное фото.

На основании полученных результатов во время использования ИЦЗ-технологии определяли уровень формирования пищеводно-желудочного анастомоза и уровень отсечения проксимального конца желудочного стебля (рис. 3).

Рис. 3. Сформированный желудочный стебель в белом свете (а) и инфракрасной области спектра (б).

Перфузия дистального отдела желудочного стебля неудовлетворительная (указана стрелкой). Интраоперационное фото.

ИЦЗ-технология применялась в 5 (45%) из 11 случаев в процессе лапароскопической мобилизации желудка для визуализации правой желудочно-сальниковой артерии и безопасной мобилизации желудка у больных с избыточной массой тела (рис. 4). Также для оценки возможности использования желудка для эзофагопластики данная технология была использована у 3 больных со скомпрометированной стенкой желудка ранее наложенной гастростомой (рис. 5).

Рис. 4. Визуализация правой желудочно-сальниковой артерии в белом свете (а) и инфракрасной области спектра (б) при лапароскопической мобилизации желудка. Интраоперационное фото.

Рис. 5. Сформированный узкий стебель из скомпрометированного гастростомой желудка в белом свете (а) и инфракрасной области спектра (б).

Гастростомическое отверстие ушито (указано стрелкой). Перфузия желудка удовлетворительная. Интраоперационное фото.

Оценка статистической значимости различий проводилась с использованием критерия согласия Пирсона (критерий χ²) и точного критерия Фишера, малочувствительных к форме распределения данных. В качестве границы между случайным и достоверным считалась пороговая величина уровня статистической значимости, соответствующая p=0,05. При значении p для χ² меньше 0,05 наблюдаемое значение считалось не случайным, а существующая зависимость между двумя факторами признавалась достоверной.

Результаты

Методика флюоресцентной ангиографии с ИЦЗ-технологией для оценки микроциркуляции в желудочном стебле оказалась простой и легко воспроизводимой. Выполнение самой процедуры занимало от 3 до 10 мин (при мобилизации желудка и наличии гастростомы), в среднем 5+2 мин. Случаев нежелательных явлений, связанных с интраоперационным внутривенным введением ИЦЗ и интраоперационных осложнений, не было.

Перфузия желудочного стебля была расценена как удовлетворительная в 16 (76%) наблюдениях, неудовлетворительная — в 5 (24%) случаях; ререзекция дистальной части стебля выполнена у всех 5 больных. К сожалению, протяженность ререзекции во всех этих наблюдениях была ограничена длиной желудочного стебля, необходимой для свободного (без натяжения) формирования анастомоза.

Непосредственные результаты хирургического лечения злокачественных опухолей пищевода представлены в табл. 3.

Таблица 3. Непосредственные результаты операций

Осложнения в послеоперационном периоде в проспективной группе больных (с применением ИЦЗ-технологии) возникли у 13 (62%) пациентов. Из них хирургические осложнения были отмечены в 10 (48%) случаях. Доминирующим осложнением была несостоятельность анастомоза, возникшая у 4 (19%) больных. Все несостоятельности развились при локализации анастомоза на шее. Нагноение послеоперационной раны отмечено в 2 случаях. Эмпиема плевры, продленный сброс воздуха, разрыв буллы легкого и парез возвратного гортанного нерва возникли у 4 пациентов. Повторные операции по поводу возникших осложнений выполнены 3 (14%) пациентам. Нехирургические осложнения возникли у 3 (14%) пациентов: пневмония — 2 пациента; тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) мелких ветвей — один пациент. В 2 (10%) случаях послеоперационный период в проспективной группе с применением ИЦЗ-технологии закончился летальным исходом.

У пациентов в ретроспективной группе (без применения ИЦЗ-технологии) послеоперационные осложнения развились у 23 (43%) больных. Из них хирургический характер осложнений был у 18 (34%) пациентов, нехирургический — 5 (9%) пациентов. Несостоятельность анастомоза также была доминирующим хирургическим осложнением — 8 (15%) пациентов. В 4 случаях несостоятельность анастомоза возникла при его локализации в плевральной полости и в 4 случаях при локализации на шее. Другими хирургическими осложнениями были: парез возвратных гортанных нервов — 3 пациента; замедленное опорожнение желудочного стебля — 2 больных. По одному случаю: панкреатит, хилоторакс, кишечный свищ в области еюностомы, продленный сброс воздуха, кровотечение из культи левой желудочной артерии. Из нехирургических осложнений у 3 пациентов развилась пневмония. По одному случаю: острый инфаркт миокарда и ТЭЛА мелких ветвей. Повторные операции были выполнены у 8 (15%) пациентов. Летальные исходы в ретроспективной группе без применения ИЦЗ-технологии имели место в 7 (13%) наблюдениях.

Статистический анализ полученных результатов продемонстрировал отсутствие достоверных различий в сравниваемых группах по всем анализируемым показателям.

Для оценки тяжести послеоперационных осложнений использована классификация хирургических осложнений, предложенной D. Dindo и соавт. [18]. Результаты в сравниваемых группах представлены в табл. 4.

Таблица 4. Характеристика послеоперационных осложнений (по D. Dindo и соавт.)

Проведенный статистический анализ также продемонстрировал, что применение ИЦЗ-технологии не влияло на степень тяжести послеоперационных осложнений.

Выполненное патоморфологическое исследование макропрепарата и анализ полученных результатов не выявили статистически значимых различий в сравниваемых группах относительно распространенности заболевания на момент выполнения операции (табл. 5).

Таблица 5. Патоморфологическая стадия заболевания

После неоадъювантной химиолучевой терапии полный лечебный патоморфоз опухоли (ур T0N0M0) по A.M. Mandard и соавт. возник у 9 (17%) из 28 пациентов в группе без применения ИЦЗ-технологии и у 7 (33%) из 14 пациентов в группе с использованием ИЦЗ (p>0,05). В группе с IV ст. заболевания у 6 лиц было местное распространение опухоли (IVa ст.), в 2 случаях были выявлены отдаленные метастазы во время операции (IVb ст.).

Обсуждение

Технология инфракрасной флуоресцентной визуализации становится все более популярной среди хирургов, в том числе и в нашей стране. Единственный флуорофор, разрешенный для клинического применения с целью реализации этой технологии, — ИЦЗ. Возможности метода до сих пор окончательно не определены. Начаты и продолжаются исследования интраоперационного применения флуоресцентной визуализации во многих областях хирургии с целью оценки состоятельности анастомозов, перфузии перемещаемых мягкотканных лоскутов, визуализации опухолей, картирования регионарных лимфатических узлов и др. [19].

В мировой литературе опубликованы единичные работы, оценивающие целесообразность применения ИЦЗ-технологии при резекции пищевода с последующей эзофагопластикой. В настоящее время существует несколько методик флюоресцентной ангиографии с ИЦЗ. Наиболее простая из них — это качественная методика, позволяющая определить сам факт наличия микроциркуляции в сформированном желудочном стебле [20, 21].

Целью настоящего исследования была оценка результатов первого опыта применения ИЦЗ-технологии. Несмотря на отсутствие значимых различий в частоте послеоперационных осложнений в группах больных с и без применения ИЦЗ-технологии, полученный опыт расценен как положительный, обосновывающий продолжение накопления материала и анализа большего числа наблюдений.

Представляется важным, что применение флуоресцентной ангиографии с ИЦЗ позволило в 5 случаях отчетливо визуализировать правую желудочно-сальниковую артерию, являющуюся основным источником кровоснабжения формируемого желудочного стебля, когда в белом свете артерия не определялась, а ее пальпация была невозможна по причине лапароскопического доступа. Повреждение данного сосуда делает непригодным желудочный стебель для эзофагопластики, что существенно усложняет ход операции и утяжеляет послеоперационный период. Еще у 3 больных со скомпрометированным гастростомой желудочным стеблем исследуемая ИЦЗ-технология продемонстрировала отсутствие нарушений микроциркуляции в стенке желудка, что позволило использовать этот орган для эзофагопластики. Относительно перфузии самого желудочного стебля, в большинстве наблюдений в исследуемой группе больных она была расценена как удовлетворительная — 16 (76%) пациентов. Неудовлетворительная перфузия по данным применения ИЦЗ-технологии была в 5 (24%) случаев, однако ререзекция дистальной части стебля была ограничена длиной желудочного стебля, необходимой для свободного (без натяжения) формирования анастомоза. Во всех случаях (5 из 13) неудовлетворительная перфузия желудочного стебля была при эзофагопластике с формированием анастомоза на шее (операция типа МакКена). В 4 из 5 случаев неудовлетворительной перфузии узкого желудочного стебля возникла несостоятельность анастомоза. Во всех случаях возникшей несостоятельности пищевода уровень максимальной ререзекции пищевода до хорошо перфузируемого участка оказался выполнимым только в 2 из 5 случаев. Все случаи неудовлетворительной перфузии имели место у пациентов с эзофагопластикой узким желудочным стеблем. У пациентов с удовлетворительной перфузией желудочного стебля по данным применения ИЦЗ-технологии не было случаев несостоятельности анастомоза.

Отсутствие статистической значимости в общем количестве послеоперационных осложнений в сравниваемых группах, в разнице частоты несостоятельности анастомоза, хирургических осложнений, связано, вероятнее всего, с небольшим числом наблюдений, а также с субъективной интерпретацией хирургом интенсивности флуоресценции в режиме «реального времени». При таком субъективном подходе, вероятно, сложно отличить хорошо перфузируемые части желудочного стебля от недостаточно перфузируемых. Перспективной представляется разработка количественной оценки флуоресценции, которая позволит объективизировать полученные результаты.

По мнению ряда авторов, на основании временного порога появления флюоресценции ИЦЗ можно судить о степени адекватности микроциркуляции в желудочном стебле и, исходя из полученных результатов, определять уровень формирования пищеводно-желудочного анастомоза [22]. В настоящее время опубликованы лишь немногочисленные результаты исследований, в которых изучали значения производных показателей от времени возникновения флюоресценции ИЦЗ. Так, в исследовании K. Koyanagi и соавт. был проведен анализ зависимости скорости потока флюоресценции ИЦЗ в желудочном стебле (от основания до терминального конца) и риска развития несостоятельности анастомоза [23]. Однако, несмотря на получаемые цифровые значения, данные методы исследования микроциркуляции в желудочном стебле все же следует отнести к полуколичественным, оценивающим только время начала флюоресценции ИЦЗ или производные временных параметров (скоростные показатели перфузии ИЦЗ).

В последнее время появляются работы, в которых при применении ИЦЗ-технологии используют действительно количественные методы флюоресцентной диагностики, позволяющие выделять уже определенные паттерны кровотока и объективно дифференцировать характер микроциркуляции в сформированном желудочном стебле [24, 25].

Заключение

Таким образом, первый опыт использования флюоресцентной ангиографии с ИЦЗ при первичной эзофагопластике желудочным стеблем у больных со злокачественными опухолями пищевода продемонстрировал безопасность, простоту и доступность данной методики, позволяющую чувствовать хирургу более уверенно, как на этапе мобилизации желудка и формирования желудочного стебля, так и при исполнении пищеводно-желудочного анастомоза. Особое значение это может иметь при эзофагопластике пищевода с локализацией анастомоза на шее, когда риск нарушения перфузии желудочного стебля существенно выше. Для получения достоверных результатов требуется дальнейшее накопление опыта и совершенствование методики применения ИЦЗ-технологии в хирургическом лечении злокачественных опухолей пищевода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.