Введение
Развитие общества, несомненно, обусловливает и развитие современной науки. События, происходящие в тот или иной период, определяют направления исследований, которые способствуют максимально эффективному решению возникающих проблем. Пандемия новой коронавирусной инфекции (период с 2020 г. по настоящее время) определила интенсивное развитие в сферах иммунобиологии, инфекционных болезней, а также вопросов оказания скорой и неотложной помощи и реанимационных мероприятий. Мировые события последнего года диктуют необходимость активного развития медицинской помощи пациентам с минно-взрывными травмами на всех этапах лечения. Высокий процент хронизации послеоперационной боли после минно-взрывных травм конечностей определяет выработку адаптивных стратегий профилактики формирования фантомного болевого синдрома (ФБС) у данной категории пациентов.
Распространенность ФБС
Частота формирования ФБС в конечностях составляет 84% спустя 8 дней [1] и 67% спустя 6 мес [2] для пациентов, перенесших ампутацию. Факторами, предрасполагающими к развитию ФБС, являются наличие предоперационной боли [3, 4], ампутация верхней конечности, двусторонние ампутации [5] и женский пол [5], наличие тревоги и депрессии [6].
Результаты систематического обзора и метаанализа по распространенности и тяжести ФБС после ампутации конечностей представили в 2022 г. A. Evans и соавт. в журнале «Пластическая хирургия». Исследование включило 20 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с участием 1347 пациентов в возрасте от 38 до 77 лет. Анализировали причины ампутации, интенсивность и длительность ФБС. Хирургические вмешательства включили ампутации по поводу онкологических, сосудистых заболеваний, а также вследствие травматического повреждения конечности. Распространенность ФБС составила в целом в анализируемой когорте 23, 27, 22 и 24% через 3, 6, 12 и 24 мес соответственно. То есть каждый 4-й пациент имел хроническую послеоперационную боль. В остром периоде после оперативного вмешательства (спустя неделю) 50% больных имели ФБС. Средняя интенсивность боли в ампутированной конечности через 6 и более мес, при оценке от 0 до 10, составила 4,19 для онкологических пациентов, 2,70 после травматического повреждения и 0,47 для оперированных по поводу сосудистого поражения конечности. При этом интенсивность боли после ампутации верхней конечности была более, чем в 3 раза выше (3,56) по сравнению с интенсивностью боли после ампутации нижней конечности (1,01). Таким образом, авторы исследования делают вывод, что ФБС характеризуется более частой распространенностью и более высокой интенсивностью боли у онкологических пациентов и после травматического повреждения конечностей, а также более выражен при ампутации верхних конечностей. Анализируя эффективность методов профилактики формирования ФБС, авторы выделяют предоперационный контроль боли, эпидуральные блокады и блокады нервных сплетений, использование акатинола мемантина, кальцитонин-содержащих блокад и профилактическую коаптацию нервов в качестве перспективных подходов [7].
Еще один недавний систематический обзор и метаанализ (2020 г.) демонстрирует развитие ФБС у 64% респондентов [95% доверительный интервал (ДИ) 60,01—68,05] с высокой гетерогенностью [I2=95,95% (95% ДИ 95,10—96,60)] при анализе 39 исследований, в которых приняли участие 12738 пациентов с ампутированными верхними и нижними конечностями [8]. В проспективном исследовании J.C. Bosmans и соавт. были представлены данные наблюдения за пациентами в течение 31,5 года, свидетельствующие о том, что распространенность ФБС с течением времени снижается лишь умеренно [6].
Особенности ФБС при минно-взрывной травме
МВТ является результатом одномоментного воздействия на организм гетерогенных повреждающих агентов (осколки взрывного устройства, окружающих предметов, ударной и звуковой волн, газопламенной струи и т.д.) с поражением органов и систем в различных сочетаниях. К МВТ не относится повреждение, полученное только от осколков, поскольку патогенез МВТ определяет, прежде всего, воздействие взрывной волны, приводящей к разрушению тканей или отрыву сегментов конечности. МВТ являются актуальной проблемой не только среди военнослужащих, но и для мирного населения, пострадавшего после активации неразорвавшихся боеприпасов по окончании военных действий. Современный рост частоты и масштабов МВТ среди мирного населения в еще большей степени усугубляют проблему. Что логично диктует разработку тактики упреждения развития ФБС после МВТ.
Результаты Национального обследования состояния здоровья жертв ирако-иранской войны указывают на распространенность ФБС после МВТ с частотой до 64% и фантомных ощущений (ощущения длины, объема или другое пространственное осязание пораженной конечности) у 83% при участии 335 пациентов с двусторонними ампутациями нижних конечностей. Интенсивность болевых ощущений была высокой (более 7 баллов по числовой ранговой шкале) у 13% респондентов, а еще 17% сообщали об интенсивных фантомных ощущениях. Около 18% исследуемых испытывали фантомную боль более 8 ч в сутки на протяжении последних 4 нед [9]. Британские исследователи сообщают о частоте формирования ФБС у 55% военных при объеме выборки из 2974 ветеранов, перенесших ампутации конечностей [10]. Результаты комплексной оценки послеоперационной боли после ампутаций конечностей у действующих военных были представлены в 2016 г. в журнале «Медицина боли». Частота формирования ФБС составила 58%. У пациентов с клиническими признаками депрессии, посттравматического стрессового расстройства, а также у исследуемых без установленного эпидурального катетера для анальгезии достоверно чаще развивалась невропатическая боль [11].
Современные критерии хронической послеоперационной боли
Обсуждая проблему хронической послеоперационной боли, нельзя обойти ее актуальные диагностические критерии, сформулированные в 2019 г., после включения в Международную классификацию болезней 11 пересмотра (МКБ-11):
— боль формируется или усиливается после хирургического вмешательства или повреждения тканей;
— сохраняется сверх нормального периода заживления, то есть в течение 3 мес и более после операции;
— боль локализуется в области хирургического вмешательства или соответствует проекции зоне иннервации нерва в этой области;
— боль указанной локализации может развиваться после бессимптомного периода (в течение ближайших 3—6 мес после операции);
— невропатическую боль, появившуюся или сохраняющуюся в области хирургического вмешательства, следует классифицировать как хроническую послеоперационную боль;
— нет другой причины боли (таких как инфекции, злокачественные новообразования);
— выделяют травму тканей, развившуюся при оказании медицинской помощи (операция) и при неконтролируемом повреждении (другие травмы) [12].
Вопросы профилактики ФБС
Активная профилактика хронической послеоперационной боли предусматривает раннее выявление и коррекцию предоперационных факторов риска [13]. И если при плановых хирургических вмешательствах у нас есть время для их определения и реализации стратегии их нивелирования (подавляющее большинство из которых и являются наиболее сильными предикторами развития хронической послеоперационной боли), то в условиях МВТ этап предоперационного кондиционирования резко ограничен, хирург и анестезиолог стоят перед фактом непосредственного хирургического вмешательства и вынуждены действовать максимально рационально.
В еще большей степени ситуацию усложняет тот факт, что ампутация конечности — вид хирургического вмешательства, которое само по себе определяет более высокие риски формирования хронической послеоперационной боли [14, 15]. В этой связи высокую эффективность в профилактике развития ФБС демонстрируют персонифицированные хирургические подходы при ампутациях конечностей [16].
Адекватное послеоперационное обезболивание имеет огромную роль, и оперирующий врач, а также специалист, занимающийся послеоперационной болью, должны быть четко осведомлены о методах купирования острой ноцицептивной боли, а также инструментах диагностики и лечения такого специфического компонента, как невропатическая боль, значимо ухудшающего прогнозы периоперационного обезболивания и облегчающего процесс хронизации послеоперационной, в том числе фантомной боли. Не должен оставаться за кадром и компонент дисфункциональной боли, который на ранних этапах лечения не имеет такого значения, как в более поздних периодах.
Среди причин формирования невропатической боли выделяют собственно интраоперационное повреждение нерва (разрез, растяжение, компрессию, ушивание или ущемление в зоне шва), а также вторичные изменения в нервном волокне вследствие воспалительного процесса [17—19]. Невропатическая боль формируется у 60% пациентов после ампутации конечностей [5]. M.L. Peters и соавт. среди наиболее важных предикторов хронизации боли выделяют продолжительность операции (более 3 ч) и высокую интенсивность боли в раннем послеоперационном периоде [20].
Раннее и адекватное обезболивание после ампутаций конечности представляет собой современную тактику ведения данной категории пациентов и может предотвратить или уменьшить центральную сенсибилизацию и выраженность ФБС [21].
Основные положения послеоперационного обезболивания заключены в концепции мультимодальной анальгезии, предусматривающей одновременное использование системной фармакотерапии и методик регионарной анальгезии и четко представлены в современных клинических рекомендациях [22], где рационально используются лекарственные средства, позволяющие адекватно контролировать послеоперационную боль и обеспечивать опиоидсохраняющий эффект для снижения частоты проявления их побочных эффектов и ранней активизации прооперированных пациентов [23].
Интенсивность боли в раннем послеоперационном периоде — управляемый фактор, определяющий не только эффективность хирургического лечения, но и наиболее убедительный предиктор хронизации боли в позднем послеоперационном периоде [24]. Интенсивность острой боли в послеоперационном периоде, время, проведенное с высокими дескрипторами боли после хирургического вмешательства, и боль другой локализации в раннем послеоперационном периоде в значительной степени повышают риск хронизации боли после любого хирургического вмешательства [25]. Для пациентов с ампутацией нижних конечностей, по мнению M. Karanikolas и соавт., наиболее рациональными методами раннего послеоперационного обезболивания является использование периоперационной эпидуральной анестезии и анальгезии или контролируемой пациентами (КПА) внутривенной анальгезии, начавшееся за 48 ч до операции и продолжающееся на протяжении 48 ч после хирургического вмешательства, что значительно уменьшает частоту развития ФБС при оценке через 6 мес [26].
Недавнее (2019 г.) плацебо-контролируемое РКИ, включившее 93 пациента с ампутацией нижних конечностей выше колена, продемонстрировало эффективность периневральной инфузии ропивакаина интраоперационно и в последующие 72 ч (с установкой двух катетеров: к оболочке седалищного нерва и под фасции): отмечено значительное уменьшение боли в культе в раннем послеоперационном периоде, но предпринятая тактика не позволила снизить ФБС спустя 12 мес после операции [27]. В то время как исследователи университетского госпиталя Великобритании (2023 г.), используя непрерывную периневральную инфузию левабупивакаина у 81 пациента с высокой ампутацией нижних конечностей, не получили убедительных данных о ее эффективности для профилактики ФБС: спустя 6 мес наблюдения у пациентов, получавших левабупивакаин (96 ч инфузии по катетерам, установленным к седалищному нерву и оболочке заднего большеберцового нерва), частота ФБС была сопоставимой с группой контроля. Кроме того, авторы отмечают отсутствие межгрупповых различий по эффективности раннего послеоперационного обезболивания и отсутствие различий в использовании опиоидов для обеспечения адекватного обезболивания [28]. Частота формирования ФБС у пациентов после ампутаций нижних конечностей при использовании местной анестезии в периневральной области составляет от 18 до 88% по данным разных авторов [29—31].
Кетамин, широко используемый для ранней послеоперационной анальгезии в хирургической практике, не позволяет уменьшить частоту и тяжесть болевого синдрома при ампутациях конечностей [32]. Двойное, слепое, плацебо-контролируемое РКИ применения антагонистов NMDA-рецепторов (кетамина) демонстрирует уменьшение острой боли и снижение болевой чувствительности в краткосрочном периоде без существенного отличия с группой контроля в отношении ФБС через 12 мес [33].
По данным Кокрейновского обзора оценки эффективности фармакологического лечения ФБС, использование морфина позволяет купировать боль только в раннем послеоперационном периоде и сопряжено с проявлением серьезных побочных эффектов. Антагонисты NMDA-рецепторов — кетамин (в сравнении с плацебо и кальцитонином), — а также декстрометорфан (по сравнению с плацебо), но не мемантин, оказывали обезболивающее действие у пациентов с ФБС. Получены неубедительные данные об эффективности применения габапентина и достаточно частых проявлениях побочных эффектов. Использование амитриптилина также значимо не снижало проявлений ФБС, тогда как часто сопровождалось нежелательными побочными реакциями. В целом доказательства краткосрочной и долгосрочной эффективности ботулинического токсина типа А, опиоидов, антагонистов NMDA-рецепторов, противосудорожных средств, антидепрессантов, кальцитонина и местных анестетиков в отношении клинически значимых результатов, включая боль, функцию, настроение, сон, качество жизни, удовлетворенность лечением и нежелательные явления, остаются непроясненными [34].
Максимально ранняя интеграция немедикаментозных вмешательств (методы виртуальной реальности, зеркальной терапии, восстановления схемы тела и интеграции сенсомоторных данных) имеет большое значение в комплексной терапии и реабилитации пациентов с ФБС после ампутаций конечностей. Адаптивное протезирование помогает не только восстановить функцию утраченной конечности, но и играет важную роль в изменении схемы организма.
Заключение
Таким образом, основные варианты лечения и профилактики ФБС можно свести к следующим категориям: хирургическая техника, фармакотерапия, включая методы региональной анестезии, адаптивное протезирование, немедикаментозная терапия и функциональная реабилитация.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.