Введение
Подключичная артерия (ПКА) среди поражений проксимальных артерий вовлекается в 51% случаев [1]. Главным синдромом поражения первого сегмента ПКА является вертебробазилярная недостаточность (ВБН). Атеросклеротическое поражение первого сегмента ПКА встречается в общей популяции людей у 2—4% населения, а среди пациентов с заболеваниями других периферических артерий выявляется в 7% случаев [2—3]. В вертебробазилярном бассейне возникают около 20% всех ишемических инсультов [4]. У 30% пациентов с симптомами ВБН в течение 5 лет развивается инсульт. При этом по показателям смертности (отношение шансов (ОШ) 0,96; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,8±1,1, p=0,57) и риска раннего повторного инсульта (ОШ 1,48; 95% ДИ 1,1±2,0, p=0,025) острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в ВБН не уступает острым каротидным событиям [5].
Поражение первого сегмента ПКА также может стать причиной ишемии верхней конечности. При наличии гемодинамически значимого стеноза или окклюзии 1 сегмента ПКА около 35% пациентов отмечают ишемию напряжения руки, а у 3,5% развивается критическая ишемия верхней конечности [6].
Наряду с этим ПКА играет приоритетную роль в качестве донорской магистрали при хирургическом лечении ишемической болезни сердца, т. к. внутренняя грудная артерия является кондуитом выбора при коронарном шунтировании [7]. Среди пациентов, которым планируется коронарное шунтирование, гемодинамически значимое поражение ПКА выявляется у 6,8% [8]. Частота развития синдрома коронарно-подключичного обкрадывания у пациентов с функционирующим маммарно-коронарным шунтом составляет 3,4% [9].
Степень и характер поражения ПКА, а также вид хирургической коррекции оказывает влияние на ее долгосрочную проходимость, вероятность рецидива сосудисто-мозговой недостаточности (СМН) в ВБН, ишемии руки и длительность безрецидивного периода.
Тактика лечения в зависимости от выраженности СМН
Асимптомное течение заболевания отмечается у 20% пациентов с изолированным поражением ПКА [6, 10]. В рекомендациях европейского общества сосудистых хирургов (ESVS) по лечению атеросклеротических заболеваний сонных и позвоночных артерий (ПА) и в рекомендациях американского общества сосудистых хирургов (SVS) по лечению экстракраниальных цереброваскулярных заболеваний вообще не отражена информация, затрагивающая данную тематику [11, 12]. В российских национальных рекомендациях по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий говорится о том, что хирургическое лечение асимптомных стенозов ПКА показано вне зависимости от степени сосудисто-мозговой недостаточности (СМН) при наличии синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания (СППО) вследствие гемодинамического механизма развития СМН при проксимальных поражениях ПКА [13]. Данная позиция находит отражение в публикациях отечественных авторов [6, 14]. Следует отметить, что у пациентов с СППО, перенесших в анамнезе полушарные ОНМК, в 50% случаев отсутствует поражение внутренней сонной артерии [6].
Консервативная терапия
При тщательном поиске в научных базах данных Scopus, PubMed и Cochrane Library нам удалось найти лишь два исследования, посвященных естественному течению атеросклеротического поражения ПКА.
По данным W. Sandmann и соавт., при консервативном лечении 192 пациентов с поражением первого сегмента ПКА с 1977 по 1985 г. ежегодная частота летальности составила 5,7%. Средний срок наблюдения составил 31 мес. Следует отметить, что ни один из летальных исходов не был связан с ОНМК. В то же время ежегодная частота как транзиторных ишемических атак, так и ОНМК, составила 7,3% [15].
M. Schillinger и соавт. в 2002 г. провели ретроспективное нерандомизированное когортное исследование, в котором сравнили отдаленные результаты и безрецидивную выживаемость у симптомных пациентов после баллонной ангиопластики ПКА (n=107) и симптомных пациентов, получавших медикаментозную терапию (n=116). Количество пациентов в каждой группе в отдаленные сроки наблюдения (3,5 года) было сопоставимым. Результаты интервенционной процедуры превосходили результаты ОМТ по времени наступления лечебного эффекта. Тем не менее в отдельные сроки наблюдения у большинства пациентов, получавших ОМТ (60%), отмечалось асимптомное течение заболевания (p<0,0001). Авторы сделали заключение, что хирургическое лечение является методом выбора только у пациентов с тяжелыми клиническими проявлениями сужения ПКА (критическая ишемия верхней конечности, рецидивирующие потери сознания) [16].
Хирургическое лечение
С целью хирургического лечения атеросклеротического поражения первого сегмента ПКА применяются открытые и эндоваскулярные методики. Выделяют две группы открытых хирургических вмешательств: анатомические (транспозиция ПКА в общую сонную артерию (ТПС), сонно-подключичное шунтирование (СПШ), сонно-подмышечное шунтирование) и экстраанатомические (подключично-подключичное шунтирование, подмышечно-подмышечное шунтирование и сонно-подключичное шунтирование от контралатеральной общей сонной артерии). Из эндоваскулярных процедур в настоящее время главным образом применяется транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) со стентированием ПКА. В отечественных и зарубежных рекомендациях по лечению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий отсутствует алгоритм выбора оптимальной методики реваскуляризации первого сегмента ПКА при поражении гомолатерального второго сегмента ПКА и ПА [11—13].
Открытые хирургические вмешательства
Среди открытых методик наиболее распространенными являются транспозиция ПКА в общую сонную артерию и сонно-подключичное шунтирование. Можно отметить ряд авторов, которые представили наиболее обширные статистики оперативных вмешательств на ПКА (табл. 1). Большинство исследований характеризуется отсутствием нарушений мозгового кровообращения (НМК) и низкой летальностью (0—2,4%) в послеоперационном периоде. Лишь в единичных исследованиях частота НМК составляет от 0,8 до 2,4%. В отдаленном периоде проходимость артериальных реконструкций продолжает оставаться на высоком уровне (94—100% со сроком наблюдения до 5 лет) [15, 17—22].
Таблица 1. Результаты открытых операций на ПКА
| Исследование | Непосредственные результаты | Отдаленные результаты | |||||
| вид реконструкции | количество наблюдений, (n) | тромбозы, % | НМК, % | летальность, % | срок наблюдения, гг. | проходимость, % | |
| F.J. Criado17, 1982 | СПШ | 426 | 6 | 0 | 2,4 | — | — |
| W.H. Edwards и соавт.18, 1994 | ТПС | 174 | — | 0 | 1,1 | 4 | 99 |
| M.J. Vitti и соавт.19, 1994 | СПШ | 124 | 0 | 0 | 0,8 | — | — |
| H.M. Schardey и соавт.20, 1996 | ТПС | 108 | 0 | 0 | 0 | 5 | 100 |
| W. Sandmann и соавт.15, 1997 | ТПС+СПШ | 168 | 0 | 0 | 0 | 5 | 96 |
| T.J. Takach и соавт.21, 2011 | СПШ | 287 | 0 | 2,1 | 1 | 5 | 94 |
| M. Duran и соавт.22, 2015 | ТПС | 126 | 4 | 2,4 | 0 | 4,5 | 96 |
Наиболее значимые исследования, сравнивающие две основные методики открытого оперативного вмешательства при поражении первого сегмента ПКА, опубликованные с 1966 по 2002 г., были обобщены C.S. Cinà и соавт. в систематическом обзоре, который они дополнили собственным когортным исследованием. В систематический обзор были включены 19 ретроспективных нерандомизированных исследований. Авторы пришли к выводу, что показатели проходимости (краткосрочной и отдаленной) и безрецидивной выживаемости были лучше у пациентов, перенесших ТПС, чем при СПШ (табл. 2). Проходимость аутовенозных шунтов была ниже в сравнении с синтетическими кондуитами. Несмотря на бо́льшую техническую сложность выполнения ТПС, нежели СПШ, различий в частоте послеоперационных осложнений (повреждения периферических нервов, гематома, лимфорея) не было [23].
Таблица 2. Результаты систематического обзора C.S. Cinà и соавт. [23]
| Параметры | СПШ | ТПС | p-значение |
| Непосредственные результаты | |||
| Количество наблюдений, (n) | 516 | 511 | |
| Послеоперационный тромбоз, % | 3,5 (16/460) | 0,9 (4/452) | 0,01 |
| Послеоперационный инсульт, % | 6,6 (33/500) | 4,4 (20/452) | — |
| 30-дневная смертность, % | 1,2 (6/507) | 1,2 (6/511) | — |
| Отдаленные результаты | |||
| Средний срок наблюдения, гг. | 5 | 5 | |
| Проходимость, % | 84 | 99 | <0,0001 |
| Безрецидивная выживаемость, % | 88 | 99 | <0,0001 |
| Смертность за время наблюдения, % | 14,4 (59/409) | 15,4 (64/415) | — |
В статье А.Н. Казанцева и соавт. был проведен сравнительный анализ госпитальных и отдаленных результатов у пациентов с полной окклюзией ПКА (n=182) после СПШ и ТПС. На госпитальном этапе в обеих группах кардиоваскулярных осложнений не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде при шунтирующей операции чаще, чем при транспозиции, наблюдалась лимфорея. Средний срок наблюдения составил 7 лет. При СПШ имелась тенденция к ухудшению проходимости в отдаленные сроки наблюдения (число тромбозов протеза/зоны реконструкции при СПШ 5,3% против 0 при ТПС (ОШ 10,64; 95% ДИ 0,57—195,4; p=0,08) и число рестенозов при СПШ 8,4 против 3,4% при ТПС (p=0,27; ОШ 2,57; 95% ДИ 1,11—72,62). Частота ОНМК составила около 8% в каждой группе. Частота фатальных ОНМК в отдаленном периоде для группы СПШ составила 6,3%, а для группы ТПС — 2,3% [24].
Эндоваскулярные вмешательства
В настоящее время в медицинской литературе нет ни одного рандомизированного контролируемого исследования, в котором бы сравнивалась эффективность и безопасность транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирования ПКА. Cochrane Library, начиная с 2011 г., провела 3 систематических поиска, которые не зафиксировали ни одного завершенного рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающего ТЛБАП и ТЛБАП со стентированием при стенозах подключичной артерии [25].
Одним из ключевых исследований, посвященных сравнению двух методик, является систематический обзор и метаанализ, проведенный S. Chatterjee и соавт. В метаанализ были включены 8 ретроспективных, нерандомизированных исследований. В данном исследовании оценивался риск повторных окклюзий и рестенозов, выявленных ангиографически через 1 год после оперативного вмешательства на ПКА. Рестеноз/реокклюзия развивались реже у пациентов после ТЛБАП со стентированием (9,3% [22/237]), нежели у пациентов с ангиопластикой без стентирования (17,6% [54/307]). Таким образом, авторы продемонстрировали преимущество ТЛБАП в сочетании со стентированием перед ТЛБАП по показателю отдаленной первичной проходимости без значительного увеличения риска серьезных осложнений у пациентов (p=0,004) [26].
Ряд крупных одноцентровых исследований, посвященных эндоваскулярному лечению атеросклеротического поражения ПКА, представлены в табл. 3.
Таблица 3. Результаты эндоваскулярных вмешательств на ПКА
| Исследование | Количество наблюдений (окклюзия ПКА), (n) | Непосредственные результаты | Отдаленные результаты | ||||
| технический успех: стеноз (окклюзия) ПКА, % | НМК, % | малые осложнения, % | летальность, % | срок наблюдения, гг. | проходимость (окклюзия ПКА), % | ||
| M. Schillinger и соавт.27, 2001 | 115 | 85 | — | — | 0 | 4 | 62 |
| M.C. Bates и соавт. 28, 2004 | 101 | 97 | 0 | 12,9 | 0 | 5 | 72 |
| J.P. De Vries и соавт. 29, 2005 | 110 (20) | 93 (65) | 1,8 | 6,4 | 0 | 3 | 89 |
| M. Henry и соавт. 30, 2007 | 237 (45) | 94 (69) | 0,6 | 0,6 | 0,4 | 5,5 | 88 |
| A.Y. Mousa и соавт. 31, 2015 | 166 (36) | 98 (92) | 0 | 1,8 | — | 5 | 88 |
| Y. Soga и соавт.32, 2015 | 553 (171) | 100 (91) | 1,8 | 9,2 | 0,7 | 3 | 83 |
| А.А. Карпенко и соавт.33, 2015 | 205 (79) | 98 (86) | 0,8 | — | 0 | 3 | 97 (94) |
Технический успех эндоваскулярного вмешательства при стенозе ПКА достигает 93—100%, в то время как при окклюзии ПКА этот показатель снижается (86—65%). Отдаленная проходимость в общей группе (стенозы и окклюзии ПКА) в сроки наблюдения от 3 до 5,5 лет колеблется от 62 до 97% [27—33]. Лишь в единственном исследовании в сроки наблюдения до 3 лет продемонстрирована изолированная отдаленная проходимость стентирования при стенозах (97%) и окклюзиях ПКА (94%) [33].
В публикациях, где пациенты с поражением ПКА и брахиоцефального ствола (БЦС) анализируются в общей группе, показатели технического успеха составляют 93—98%, в то время как при окклюзии снижаются до 72%. Показатели отдаленной проходимости в общей группе (ПКА и БЦС) со средним сроком наблюдения 1 год колеблются от 88 до 96% [34—39]. Однако только в одном исследовании в сроки до 12 мес продемонстрирована изолированная отдаленная проходимость стентирования стенозов (88%) и окклюзий ПКА и БЦС (80%) [37].
Сравнение результатов открытых и эндоваскулярных операций
При анализе исследований, в которых сосредоточен существенный опыт хирургического лечения атеросклеротического поражения ПКА (см. табл. 1, 3, 4) можно сделать вывод, что наиболее предпочтительной методикой является открытое хирургическое вмешательство. В этих исследованиях показатели НМК и летальности при эндоваскулярных и открытых операциях стенозов ПКА сопоставимы. Но показатели технического успеха эндоваскулярного лечения снижаются при окклюзиях (65—86%). По показателям отдаленной проходимости в сроки наблюдения от 3 до 5 лет открытые вмешательства (94—100%) значительно превосходят эндоваскулярные (62—97%).
В течение последних двух 10-летий был проведен ряд проспективных и ретроспективных когортных исследований, а также один метаанализ, включающие результаты тех авторов, которые выполнили как эндоваскулярные, так и открытые операции на 1-м сегменте ПКА (табл. 5, 6).
Таблица 4. Результаты эндоваскулярных вмешательств на ПКА и БЦС
| Исследование | Количество наблюдений (окклюзия ПКА/БЦС), (n) | Технический успех, % | Проходимость, % | ||
| 1 год | 2 года | 3 года | |||
| E.N. Brountzos и соавт.34, 2004 | 49 | 96 | 92 | 77 | — |
| T. Przewlocki и соавт.35, 2006 | 76 (18) | 93 (72*) | 89 | 83 | — |
| S.N. Patel и соавт.36, 2008 | 177 (21) | 98 (90*) | — | — | 83 |
| S. Sixt и соавт.37, 2009 | 108 (30) | 97 (87*) | 88 (80**) | — | — |
| C. Bradaric и соавт.38, 2015 | 130 (22) | 98 (86*) | 94 | — | 90 |
| M.A. Van de Weijer и соавт.39, 2015 | 137 | 95 | 96 | 93 | — |
Примечание. * — технический успех при окклюзии ПКА/БЦС; ** — проходимость при окклюзии ПКА/БЦС.
Таблица 5. Непосредственные результаты исследований, сравнивающих открытые и эндоваскулярные методики
| Исследование | Количество наблюдений, (n) (откр./эндоваск.) | 30-дневная первичная проходимость, (откр./эндоваск.), % | ОНМК, (откр./эндоваск.), % | Смертность, (откр./эндоваск.), % |
| B. Modarai и соавт.40, 2004 | 76 (31/45) | — | 0/2,2 | 0/0 |
| A.F. Abu Rahma и соавт.41, 2007 | 172 (51/121) | 100/97 | 0/1,6 | 0/0,8 |
| E. Palchik и соавт.42, 2008 | 114 (70/67) | — | 0/0 | 0/0 |
| K. Linni и соавт.43, 2008 | 74 (34/40) | 100/95 | 0/0 | 0/0 |
| L. Song и соавт.44, 2012 | 252 (104/148) | 99/97 | 0,1/0 | 0/0 |
| А.В. Гавриленко и соавт.45, 2014 | 110 (55/55) | 100/98 | 0/0 | 0/0 |
| D.M. Özdemir-Van Brunschot и соавт.46, 2016 | 63 (19/47) | 100/78 | 0/0 | 0/0 |
| G.C. Galyfos и соавт.47, 2018 метаанализ | 760 (463/297) | 99/95 | 0,5/1,3 | 0/0,2 |
| А.Н. Вачев и соавт.48, 2020 | 270 (224/46) | 99,6/100 | 0,4/0 | 0,4/0 |
Примечание. Здесь и в табл. 6: Откр. — открытое оперативное вмешательство; эндоваск. — эндоваскулярное оперативное вмешательство.
Таблица 6. Отдаленные результаты исследований, сравнивающих открытые и эндоваскулярные методики
| Исследования | Срок наблюдения, гг. | Проходимость, (откр./эндоваск.), % | Безрецидивная выживаемость, (откр./эндоваск.) | 5-летняя общая выживаемость, (откр./эндоваск.) |
| B. Modarai и соавт.40, 2004 | 4 | 97/82 | — | — |
| A.F. Abu Rahma и соавт.41, 2007 | 5 | 96/70 | 95/68 | 86/84 |
| E. Palchik и соавт.42, 2008 | 5 | 90/62 | — | — |
| K. Linni и соавт.43, 2008 | 5 | 100/95 | 100/100 | — |
| L. Song и соавт.44, 2012 | 5 | 95/67 | — | 92/88 |
| G.C. Galyfos и соавт.47, 2018 метаанализ | 5 | 87/75 | 96/77 | 90/86 |
| А.Н. Вачев и соавт.48, 2020 | 3 | 99/89 | 96/83 | — |
Во всех исследованиях авторы указывают, что при окклюзиях ПКА технический неуспех эндоваскулярного вмешательства выше, чем при открытом вмешательстве. При этом по частоте периоперационных осложнений значимых различий между открытым (ОНМК: 0—0,5%, смертность: 0—0,4%) и эндоваскулярным (ОНМК: 0—4,3%, смертность: 0—0,8%) видами лечения не выявлено. Первичная проходимость (87—100% при открытых операциях, 62—95% при эндоваскулярных) и безрецидивная выживаемость (95—100% при открытых операциях, 68—100% при эндоваскулярных) в сроки наблюдения до 5 лет были выше в группах открытого вмешательства. Во всех исследованиях общая выживаемость пациентов в отдаленные сроки наблюдения до 5 лет несколько выше при открытом вмешательстве (от 86 до 92% для открытых вмешательств и от 84 до 88% для эндоваскулярных) [40—48].
В метаанализе, выполненном G.C. Galyfos и соавт., было подтверждено отсутствие достоверных различий между эндоваскулярной и открытой методиками в периоперационных результатах (30-дневной первичной проходимости: 99 против 95%, ОШ 2,40; 95% ДИ 0,71—8,07), безрецидивной выживаемости (96 против 77%, ОШ 2,25; 95% ДИ 0,13—39,3) и общей выживаемости (90 против 86%, ОШ 1,45; 95% ДИ 0,77—2,73), а также было доказано статистически значимое превосходство открытых вмешательств по показателю отдаленной (5 лет) первичной проходимости (87 против 75%; ОШ 4,27; 95% ДИ 1,906—9,567; p=0,0004). Авторы публикации сходятся во мнении, что открытая реконструктивная операция является методом выбора у пациентов с окклюзией ПКА, в то время как эндоваскулярное лечение является приоритетным методом терапии при наличии симптомного стеноза ПКА у коморбидных больных [47].
В нашей стране наиболее значимое исследование было выполнено А.Н. Вачевым и соавт. В данном исследовании непосредственные результаты после стентирования ПКА (НМК — 0, летальность — 0) и ТПС (НМК — 0,4%, летальность — 0,4%) оказались сопоставимы. При оценке отдаленной первичной проходимости со сроком наблюдения 3 года показатели ТПС (99%) превосходили показатели как стентирования первого сегмента ПКА (89%), так и СПШ (81%) (p<0,05) [48].
Заключение
В настоящее время вопрос хирургического лечения асимптомных пациентов с гемодинамически значимым поражением первого сегмента ПКА остается дискуссионным [11—13]. Единственное исследование, посвященное естественному течению атеросклеротического поражения ПКА, датировано второй половиной прошлого века [15]. В настоящее время отсутствует убедительная доказательная база о приоритете ОМТ перед хирургическим лечением у асимптомных больных. В единственном исследовании, посвященном сравнению результатов ОМТ и изолированной баллонной ангиопластики ПКА у симптомных пациентов, показано, что результаты консервативной терапии были сравнимы с результатами эндоваскулярного лечения лишь в отдаленные сроки наблюдения [16]. Данное исследование потеряло свою актуальность, так как методом хирургического лечения была транслюминальная баллонная ангиопластика без стентирования ПКА, а также то, что принципы ОМТ претерпели существенные изменения (соблюдение основных правил здорового образа жизни, применение гиполипидемической, двойной дезагрегантной терапии) [11].
На наш взгляд, открытое хирургическое вмешательство является оптимальным методом лечения пациентов при окклюзии первого сегмента ПКА вне зависимости от исходной степени СМН. При отсутствии гомолатерального поражения ПА и второго сегмента ПКА операцией выбора является ТПС, которая демонстрирует хорошие госпитальные и отдаленные результаты. Но при наличии трудностей в выполнении данной операции в связи с анатомо-топографическими особенностями архитектоники сосудов равноценной альтернативой является СПШ. При изолированном стенозе ПКА методикой выбора является эндоваскулярное лечение, которое на современном этапе должно безусловно включать в себя стентирование ПКА. Однако при окклюзиях ПКА результаты эндоваскулярного вмешательства характеризуются более низкими показателями технического успеха и отдаленной проходимости в сравнении с открытыми видами оперативного вмешательства. С целью оптимизации тактики лечения асимптомных больных с атеросклеротическим поражением первого сегмента ПКА целесообразно инициировать ряд исследований, посвященных оценке эффективности современной оптимальной медикаментозной терапии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.