Введение

Хирургическая наука подразумевает не только разработку новых методов лечения, но и изучение послеоперационных осложнений, а также предложение способов их профилактики. Лапароскопический доступ в абдоминальной хирургии, гинекологии, урологии стал практически основным. Он имеет безусловные и общепризнанные преимущества. При этом в настоящее время достаточно хорошо известен спектр основных периоперационных осложнений, непосредственно связанных именно с особенностями лапароскопических вмешательств. На протяжении последних лет разрабатываются приемы, алгоритмы, позволяющие избежать или купировать данные осложнения. В этом достигнут существенный прогресс. Однако существуют крайне редкие осложнения — «сюрпризы», развитие которых становится полной неожиданностью для хирурга, особенно если это происходит в отдаленном периоде.

Если не считать различные операции при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, то неонкологическая область хирургии этого органа представляется достаточно малочисленной группой больных. Хирургическому лечению порой подвергаются пациенты с релаксацией диафрагмы, врожденными грыжами, травматическими повреждениями органа и их последствиями в виде посттравматических грыж [1—4]. О последних в литературе существует много публикаций, но в основном они связаны с предшествующей закрытой травмой живота или груди. Сообщений о возникновении диафрагмальной грыжи после лапароскопической операции в доступной нам литературе мы не нашли. При открытой торакоабдоминальной травме изолированное повреждение диафрагмы встречается редко. Как правило, при этом бывают серьезные проблемы со стороны смежных органов, что часто обусловливает фатальный исход непосредственно в момент воздействия травмирующего агента. Миниинвазивные лапароскопические технологии в абдоминальной хирургии не исключают развитие серьезных осложнений, в том числе казуистического характера. К последним относятся и повреждения диафрагмы. Этим объясняется трудность в первичной диагностике, длительное наблюдение за больными и тому подобное. Заслуживает внимание сообщение о травматической внутренней грыже диафрагмы после лапароскопической операции.

Материал и методы

Больная О., 58 лет, поступила в клинику с жалобами на прогрессирующую одышку, усиливающуюся в горизонтальном положении тела и при незначительной физической нагрузке. Кроме этого, пациентка ощущала тяжесть в левой половине грудной клетки и периодическую боль в эпигастральной области. В апреле 2021 г. она перенесла лапараскопическую радиочастотную абляцию кисты печени (рис. 1) и холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений и на 3-и сутки после операции ее выписали для долечивания в амбулаторных условиях по месту жительства. В дальнейшем пациентка чувствовала себя удовлетворительно. Однако в октябре 2022 г. (через 18 мес) ночью во время сна внезапно возникла боль в эпигастральной области, которая иррадиировала в надключичную область справа. Одновременно появилось и затрудненное дыхание. Первоначально врачом бригады скорой медицинской помощи это было расценено как приступ острого панкреатита. Данный диагноз продолжал существовать и в стационаре по месту жительства, куда госпитализировали больную. Болевой синдром быстро купировали назначением обезболивающих и спазмолитических препаратов, противовоспалительной и детоксикационной терапией, а также назначением голода и применением холода на эпигастральную область. В то время ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости ограничивали лишь осмотром области поджелудочной железы и контролем за наличием свободной жидкости в брюшной полости. По техническим причинам рентгенографию органов грудной клетки не выполнили. Через несколько дней с улучшением пациентку выписали из стационара. Однако она отмечала сохранение одышки при физической нагрузке, что первоначально расценивала как остаточные проявления перенесенного приступа панкреатита. В дальнейшем больная самостоятельно обратилась в поликлинику по месту жительства, где по поводу предполагаемого обострения хронического гастрита была назначена соответствующая терапия, которая существенного эффекта не имела. Одышка прогрессировала. Чувство нехватки воздуха стало главной жалобой пациентки. Это ограничивало ее физическую активность и работоспособность. В течение последующих 4 мес больная получала консервативную терапию у пульмонолога, которая также существенного эффекта не имела. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки (впервые выполненной после лапароскопической операции) выявили затемнение нижних отделов правого гемиторакса, что явилось показанием для детального обследования. При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной и брюшной полостей выявили дефект в правом куполе диафрагмы, смещение большого объема органов брюшной полости в правую плевральную полость (рис. 2), компрессию правого легкого. Диагностировали грыжу правого купола диафрагмы.

Рис. 1. Мультиспиральные компьютерные томограммы органов брюшной полости в трех проекциях пациентки от марта 2021 г. (до лапараскопического вмешательства).

Рис. 2. Дооперационные мультиспиральные компьютерные томограммы органов брюшной и грудной полости пациентки в трех проекциях от февраля 2023 г.

При поступлении в клинику состояние пациентки было средней тяжести. Основной жалобой была одышка при небольшой физической нагрузке, усиливающейся лежа, на левом боку, а также на периодически возникающий сухой кашель. При объективном осмотре кожные покровы были обычной окраски. Аускультативно справа дыхание легкого не выслушивалось. При МСКТ выявили дефект правого купола диафрагмы, через который в правую плевральную полость смещены петли кишечника и вся печень. Правое легкое было колабировано на ²/₃ своего объема (рис. 2). Лабораторные показатели крови в пределах нормальных значений. Учитывая выраженную одышку, функцию внешнего дыхания не изучали.

1 марта 2023 г. пациентку оперировали: торакотомия справа. Низведение органов брюшной полости из правой плевральной полости. Пластика правого купола диафрагмы.

Выполнили боковую торакотомию справа по 6 межреберью. Тотчас в области разреза определяли непокрытые брюшиной органы брюшной полости — петли тонкой и толстой кишки, большой сальник и вся печень (рис. 3). Плевральная полость была практически свободна от сращений, за исключением реберно-позвоночной области снизу. Спайки рассекли при помощи электрокоагуляции. Правое легкое было безвоздушно, в состоянии коллапса. В передне-заднем направлении определялся дефект диафрагмы 17×4 см. Края разрыва диафрагмы эпителизированы. Мышечная часть органа обычного строения, без признаков дегенерации. Органы брюшной полости низвели в живот через дефект диафрагмы. Для этого последний расширили на 3—4 см по ходу мышечных волокон. Целостность диафрагмы восстановили за счет отдельных атравматических проленовых швов (1—0) (рис. 4). После освобождения правого гемиторакса правое легкое хорошо расправилось и включилось в вентиляцию. Операцию закончили дренированием плевры и ушиванием раны. Послеоперационный период протекал гладко. Особое внимание уделяли состоянию органов брюшной полости, которые могли располагаться не в анатомических позициях после их низведения из плевральной полости. Контрольное УЗИ проводили 1—2 раза в сутки. На 3-и сутки после операции нормализовалась работа кишечника. Выполнили контрольную МСКТ с целью уточнения расположения органов брюшной полости после их низведения в обычную анатомическую позицию (рис. 5).

Рис. 3. Интраоперационная фотография.

В плевральный полости располагаются печень, петли толстой и тонкой кишки.

Рис. 4. Интраоперационная фотография.

Окончательный вид плевральной полости после ушивания дефекта диафрагмы.

Рис. 5. Мультиспиральные компьютерные томограммы органов грудной клетки на 3-и сутки после операции.

а — корональная проекция; б — сагиттальная проекция.

Пациентку выписали на 11-е сутки после операции. При этом она отмечала значительное улучшение дыхания, исчезновение одышки, ощущение более полного вдоха. При контрольном осмотре через 2 мес после операции состояние пациентки было совершено нормальным. Она вернулась к привычной работе. Одышка ее не беспокоила даже при значительных физических нагрузках.

Результаты и обсуждение

В лапароскопической хирургии интраоперационное повреждение диафрагмы чаще происходит при отделении от нее опухоли или выделении органов из спаечного процесса. Как правило, это серьезных осложнений не вызывает. При визуализации зоны повреждения разрыв диафрагмы ушивают. Напряженный карбоксиперитонеум у пациента, которому проводят искусственную вентиляцию легких, к нарушению вентиляции легких не приводит, а возможный пневмоторакс в послеоперационном периоде при самостоятельном дыхании легко купируют соответствующим дренированием плевральной полости. Сложнее обстоит дело с диагностикой, когда манифестация заболевания происходит в отдаленном периоде, спустя несколько месяцев, как это было у нашей пациентки (через 18 мес после лапароскопической операции). У нее ночью во время сна на фоне полного покоя возникла резкая боль в нижней части грудной клетки — в верхней части живота. Боль иррадиировала в правую надключичную область. Ретроспективно последнее можно расценить как симптом раздражения диафрагмы (симптом Мюсси—Георгиевского, френикус-симптом). Пациентка в тот момент стала отмечать и небольшое затруднение дыхания. Анализируя данное развитие событий, можно отметить, что манифестация заболевания произошла спустя длительный период времени после лапароскопической радиочастотной абляции кисты печени. Мы не можем объяснить механизм травмы во время самой операции и столь длительное бессимптомное течение повреждения. Возможно, было высокоэнергетическое воздействие на диафрагму при ее отделении от верхней поверхности печени, что в дальнейшем привело к ишемическому повреждению, ослаблению брюшно-грудной преграды и ее разрыву. Однако эта концепция не совсем согласуется с данными интраоперационной ревизии, когда не обнаружили спаечного процесса ни в брюшной, ни в грудной полостях. Края разорванной диафрагмы также не имели признаков воспаления, что должно было быть при некротическом воспалении. Нарушения иннервации диафрагмальных мышц мы также не выявили — при электровоздействии на диафрагму при ее рассечении для расширения грыжевых ворот мышечные сокращения были хорошими. Таким образом, и неврологические нарушения не могут объяснить причину столь отсроченного разрыва. Повторный травматический патогенез также исключается — манифестация заболевания произошла в полном покое во время сна. Эту ситуацию можно было бы отнести к идиопатическому разрыву диафрагмы, если бы не было в анамнезе лапароскопического вмешательства.

Анализируя дальнейшее развитие событий, нельзя не указать на недостатки проведенного обследования в стационаре и системе амбулаторно-поликлинического звена по месту жительства. Симптомы диафрагмальной грыжи симулировали клинику острого панкреатита. Последний бывает значительно чаще в клинической практике. Однако неполное обследование (не было рентгенографии органов грудной клетки, а УЗИ органов брюшной полости ограничивали только осмотром верхнего этажа брюшной полости и исключением свободной жидкости в животе). Не было уделено достаточного внимания несоответствию клинических проявлений и отсутствию в лабораторных показателях признаков, характерных для панкреатита. Острый панкреатит и диафрагмальная грыжа — это принципиально разные заболевания, каждое из которых может иметь различные осложнения, в том числе фатального характера. Лечение их кардинально отличается друг от друга. Сохранение нарушения дыхания в виде одышки в покое после купирования болевого синдрома должно было стать показанием для углубленного обследования пациентки. Игнорирование данного симптома стало причиной относительно поздней диагностики заболевания — только через 18 мес. Диагноз посттравматической грыжи диафрагмы обычно затруднений не вызывает. Лучевые методы визуализации (рентгенография и МСКТ органов грудной клетки) позволяют быстро установить правильный диагноз и предпринять патогенетическое хирургическое лечение.

Выбор времени операции при диафрагмальной посттравматической грыже. Длительное наблюдение за пациентом с таким заболеванием, особенно, когда грыжа имеет гигантский размер, а в плевральную полость смещено значительное количество органов брюшной полости, опасно развитием осложнений. Среди последних, во-первых, следует отметить возможность нарушения кровоснабжения смещенных органов брюшной полости за счет ущемления или перекрута брыжейки. Менее вероятно, но возможно, появление кишечной непроходимости. При этом следует учитывать, что клиническая картина будет совершенно нетипичной. Некроз полого органа может привести не только к перитониту, но и к эмпиеме плевры. Во-вторых, смещение значительных объемов органов брюшной полости в грудную клетку с колабированием соответствующего легкого, а также с дислокацией органов средостения и сердца в противоположную сторону может вызвать компрессионный синдром различной выраженности. При этом, прежде всего, страдают крупные вены. Это может привести к нарушению возврата крови к сердцу с возникновением сердечной недостаточности, которая усугубляет кислородный дефицит. Подобная ситуация может проявляться ортопноэ, вплоть до невозможности принять горизонтальное положение, даже на короткий период времени. Кроме того, это создает затруднения во время операции, перед вводным наркозом и интубацией. Решением проблемы представляется начало операции и введение интубационной трубки, когда больной сидит, а также при полной готовности оперирующей бригады быстро выполнить торакотомию, чтобы уменьшить внутригрудную компрессию и стабилизировать состояние пациента. Все это следует предвидеть до операции и быть технически готовым.

В отличие от ятрогенного, послеоперационного генеза посттравматическая диафрагмальная грыжа чаще бывает при закрытой травме живота. В.П. Быков и соавт. сообщают о повреждении диафрагмы у 3,25% таких пострадавших [5]. Разрыв левого купола случался в 2,4 раза чаще правого. Слева они в основном локализовались в пояснично-реберной части. В плевральную полость выпадали чаще большой сальник, ободочная кишка, печень и желудок. По другим сообщениям, частота развития травматических диафрагмальных грыж при закрытой травме, по сводным данным, варьирует от 2 до 8%. Они составляют 13% от всех диафрагмальных грыж [6—8]. Грыжи чаще возникают после травмы живота, чем груди — 3—8% и 1,1% соответственно. Ятрогенные повреждения диафрагмы могут быть причиной грыжи у больных после диафрагмотомии или резекции диафрагмы, либо после вовлечения ее в патологический процесс при онкологических заболеваниях [9—10]. Несмотря на возможное перемещение значительного количества органов, их ущемление в грыжевом мешке бывает относительно редко [6].

Имеются диагностические особенности выявления диафрагмальных, в том числе травматических, грыж. Это обусловлено отсутствием у врачей настороженности в отношении данной болезни. Часто манифестация заболевания происходит спустя много месяцев или лет после травмы. Средний срок существования травматических грыж на момент их диагностики, по данным М.В. Кукоша и соавт., составляет 11,9 года [11]. В нашем наблюдении после лапароскопической операции до выявления грыжи прошло 18 мес. Кроме этого, после относительно небольшой лапароскопической операции возникновение гигантской диафрагмальной грыжи следует относить к казуистическим случаям. В доступной литературе мы не нашли подобных сообщений.

В настоящее время нет общепринятой тактики лечения травматических диафрагмальных грыж. Выбор доступа зависит от пристрастия хирурга, от специализации клиники, в которую поступил пациент. Так, общие хирурги предпочитают использовать лапаротомию (в 92% случаев), торакальные — торакотомию (в 78% случаев) [4, 13—15]. Однако опыт показал, что хирургическая тактика должна базироваться на клиническом и индивидуальном подходе к каждому пациенту. Если подозревается разрыв диафрагмы, но преобладают симптомы повреждения внутрибрюшных органов, операцию целесообразнее начинать со срединной лапаротомии. При застарелых диафрагмальных грыжах, а также значительных по объему внутрибрюшных органов, смещенных в плевральную полость, показана торакотомия в седьмом—восьмом межреберье или торакофренолапаротомия [15]. Мы считаем, что при разрыве правого купола предпочтителен торакотомный доступ. У большинства больных дефект диафрагмы (грыжевые ворота) удается устранить первичным швом, что было и в нашем случае. Диафрагма при этом не имеет признаков дегенерации и легко восстанавливается, в отличии от ситуаций, когда в основе грыжи лежат дегенеративные процессы. Однако следует учитывать, что края диафрагмы могут подворачиваться, превращаясь в дубликатуру. Ее разделение может быть затруднительно. Это приводит к дефициту тканей. При чрезмерном натяжении сшиваемых краев диафрагмы возможно применение синтетических протезов, сеток. Мы считаем, что следует использовать нерассасывающийся шовный материал высокой прочности.

Не исключается лапароскопический или торакоскопический доступ, а также их комбинация [4, 16]. В основном это относится к диафрагмальным левосторонним грыжам. Затруднения могут быть при низведении больших объемов органов брюшной полости, особенно при спаечном процессе в плевральной полости.

Нельзя не учитывать и тот момент, что при торакотомном доступе с низведением органов через дефект диафрагмы никогда не бывает уверенности, что они хорошо расположены в животе, что нет перекрутов их брыжейки и т.п. Это повышает риск развития послеоперационных осложнений в виде непроходимости, нарушения кровоснабжения. Своевременной диагностике данных осложнений требуется уделять особое внимание в ближайшем послеоперационном периоде.

Заключение

Таким образом, в лапароскопической хирургии возможно столь редкое осложнение, как разрыв диафрагмы с формированием гигантской грыжи даже без явного вмешательства на грудно-брюшной преграде. При этом манифестация заболевания возможна через несколько месяцев, что обусловливает затруднения в своевременной диагностике этого осложнения. Симптомы гигантской диафрагмальной грыжи связаны с компрессией органов грудной клетки и могут носить угрожающий характер. Выбор доступа зависит от пристрастия хирурга, но при правосторонней локализации предпочтительна торакотомия. Видеоэндоскопические операции при гигантских диафрагмальных грыжах возможны, но опыт таких вмешательств крайне мал, и это обстоятельство требует его накопления и изучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.