Введение

Наиболее частым осложнением злокачественных новообразований гепатопанкреатобилиарной зоны является механическая желтуха, встречающаяся в 70—80% случаев [1, 2]. При этом доля внутрипротоковой холангиокарциномы составляет 0,5—2%. До 60—80% из этого числа приходится на злокачественные новообразования области конфлюенса печеночных протоков — опухоль Клацкина (ОК) [3].

Отсутствие симптоматики на ранних стадиях заболевания приводит к верификации диагноза уже в поздние сроки при наличии клинических проявлений — гипербилирубинемия (87%), острый холангит (52,4%), снижение массы тела (20%), боль в эпигастральной области и правом подреберье (15,6%) и часто с наличием метастатических поражений [4, 5].

Большинство больных к моменту установления диагноза являются нерезектабельными, преимущественно из-за распространенной перидуктальной опухолевой инфильтрации. Только у 5—15% пациентов с раком желчных протоков производят радикальную хирургическую операцию для удаления опухоли. Остальным показано паллиативное лечение [6].

Золотым стандартом в диагностике при подозрении на рак внепеченочных желчных протоков и выявлении локализации опухоли является проведение эндоскопической ретроградной холангиографии (ЭРХГ). Методика позволяет установить уровень обструкции примерно в 90% случаев, дилатацию внутрипеченочных желчных протоков четко определяют в 90—100% случаев [7].

Однако рентгенологическая диагностика не позволяет выполнить прямую визуализацию патологического участка желчных протоков и взять образцы ткани, что бывает необходимо для постановки правильного диагноза. Согласно результатам ряда исследований, до 20% билиарных стриктур остаются неверифицированными после лабораторно-инструментального обследования [7]. Благодаря развитию современного эндоскопического оборудования в мире активно внедряют методику пероральной холангиоскопии (ПХ). При ПХ удается визуализировать область стриктуры, а затем выполнить прицельную биопсию [8].

В настоящее время для лечения механической желтухи у пациентов с нерезектабельной ОК используют антеградный и ретроградный методы дренирования желчных протоков.

Согласно Национальным клиническим рекомендациям (2018 г.), при билиарной гипертензии и расположении препятствия проксимальнее конфлюенса антеградный чрескожно-чреспеченончный доступ является методом выбора [9]. Однако данная методика сопряжена с рядом возможных осложнений (кровотечение на фоне гипербилирубинемии, желчеистечение, снижение качества жизни у больных, связанное с наличием наружных дренажей). Кроме того, известно, что после ретроградного дренирования продолжительность жизни больных статистически достоверно больше по сравнению с антеградной процедурой [10]. В связи с этим актуальны поиски путей (менее травматичных и более физиологичных) рациональной паллиативной помощи больным ОК с нерезектабельной опухолью.

Цель исследования — улучшить результаты лечения пациентов с механической желтухой при ОК путем использования эндоскопического билиодуоденального стентирования.

Материал и методы

С августа 2017 по февраль 2022 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского выполнено 1904 транспапиллярных вмешательства. При этом эндоскопическое билиодуоденальное стентирование произвели 250 пациентам, в том числе у 25 (10%) пациентов с ОК, которые и вошли в данное исследование.

Критерием включения в исследуемую группу явилось наличие у 25 пациентов рака желчных протоков (TisN1M1), они не подлежали радикальному лечению в связи с распространенной опухолевой инфильтрацией и им были выполнены чреспросветные хирургические вмешательства. Среди этих больных было 11 (44,0%) женщин и 14 (56,0%) мужчин, средний возраст больных 70±4,6 года.

Степень тяжести механической желтухи оценивали по уровню общего билирубина в биохимическом анализе крови (по классификации В.Д. Федорова, 2000 г.) [11].

Алгоритм диагностического исследования включал в себя трансабдоминальное ультразвуковое исследование (ТА УЗИ), компьютерную томографию органов брюшной полости, гепатобилиосцинтиграфию, эндоскопическую ультрасонографию панкреатобилиарной зоны.

ЭРХГ выполняли по стандартной методике. Для билиодуоденального стентирования использовали модифицированные пластиковые стенты с боковыми перфорациями и нитиноловые металлические саморасширяющиеся стенты.

Результаты

У всех пациентов в биохимическом анализе крови отмечена гипербилирубинемия средней (10/40%) и тяжелой (15/60%) степени тяжести.

ТА УЗИ проведено всем пациентам: у 13 (52%) выявлена дилатация внутрипеченочных желчных протоков, у 3 (12%) — прорастание опухоли в просвет желчевыводящих протоков, у 9 (36%) общий желчный проток не лоцировался.

Гепатобилиосцинтиграфия выполнена 15 (60%) пациентам. Во всех случаях поступление радиофармпрепарата в просвет тонкой кишки не определялось, что соответствовало частичному или полному «блоку» желчевыведения.

КТ органов брюшной полости выполнена 17 больным: у 10 (40%) выявили округлое, низкоплотное образование с неровными контурами в области общего желчного протока, у 7 (28%) — расширение внепеченочных желчных протоков, кальцинацию и отдаленные метастазы.

Эндоскопическую ультрасонографию провели 10 (40%) пациентам. У 9 (36%) больных обнаружили наличие гипоэхогенного пристеночно расположенного солидного с нечеткими внешними контурами образования общего желчного протока в области сужения, утолщение стенки, билиарную гипертензию, а также увеличение регионарных лимфатических узлов, в 1 (4%) случае выявили только дилатацию желчных протоков (рис. 1).

Рис. 1. Эндоскопическая ультрасонограмма общего печеночного протока (стрелкой указано пристеночно расположенное солидное образование).

После подтверждения диагноза всем пациентам провели ЭРХГ, во время которой уточняли локализацию, степень и протяженность блока желчеоттока. Для определения распространения опухолевой инвазии по печеночным протокам использовали анатомическую классификацию H. Bismuth — M.B. Corlett (1975 г.) [12].

При безуспешности проведения доставочного устройства со стентом за область стриктуры выполняли ее предварительную дилатацию эндоскопическим бужом.

Критериями эффективности оперативного вмешательства были полная эвакуация контрастного вещества из внутрипеченочных протоков в течение 3—5 мин после его введения, отсутствие признаков билиарной гипертензии по данным ТА УЗИ, которое выполняли через 24 ч после стентирования, динамика снижения уровня общего билирубина более чем на 30% от первоначальных значений в течение 7 сут после вмешательства.

С целью морфологической верификации диагноза применяли пероральную холангиоскопию, при выполнении которой оценивали состояние слизистой оболочки желчных протоков, при выявлении опухолевой ткани при помощи ультратонких эндоскопических щипцов выполняли прицельную щипцовую биопсию, оценивали эластичность ткани и ее кровоточивость.

С целью декомпрессии «желчного дерева» всем больным выполняли эндоскопическую типичную папиллосфинктеротомию и эндопротезирование желчных протоков пластиковыми или нитиноловыми непокрытыми билиарными саморасширяющимися стентами (СРС) по стандартной методике. В качестве предварительного этапа выполнено бужирование опухолевой стриктуры 3 (12%) пациентам.

Билиодуоденальные пластиковые стенты установили 19 (76%) пациентам, СРС — 6 (24%). При I типе ОК (11/44%) выполняли билиодуоденальное стентирование пластиковым эндопротезом в просвет общего печеночного протока (рис. 2), при II типе установили непокрытые СРС в правый долевой проток (5/20%). При IIIA типе пластиковый стент у 3 (12%) пациентов установили в правый долевой проток, при IIIB типе у 4 (16%) — в левый долевой проток. Постановка сразу 2 эндопротезов не была успешной (свободный просвет желчных протоков после стентирования протока был меньше диаметра стента и не позволил провести в другую долю второй стент). Однако для адекватного дренирования и профилактики синдрома «отключенной доли» мы дополнительно моделировали перфорационные отверстия на проксимальном конце стента, и при последующем контрольном ТА УЗИ признаков внутрипеченочной билиарной гипертензии не получено.

Рис. 2. Эндоскопическая ретроградная холангиограмма при опухоли Клацкина I типа по классификации Bismuth—Corlette (стрелкой указан уровень блока контрастного вещества).

У 2 (8%) пациентов с IV типом с учетом тяжелого состояния и высокого риска кровотечения на фоне гипербилирубинемии врачебный консилиум принял решение в пользу попытки ретроградного вмешательства. В обоих случаях попытки были успешными, больным выполнено билатеральное билиодуоденальное стентирование пластиковыми стентами и стентирование бифуркационным СРС (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограммы органов брюшной полости после стентирования желчных протоков саморасширяющимся нитиноловым непокрытым стентом (а), билатерально установленными пластиковыми стентами (б), бифуркационным саморасширяющимся нитиноловым стентом (в).

После лечения у всех больных эвакуация контрастного вещества из внутрипеченочных протоков произошла в течение 5 мин, у 16 (64%), по данным ТА УЗИ, выполненного через 24 ч после оперативного вмешательства, отмечено отсутствие признаков внутрипеченочной билиарной гипертензии, у 22 (88%) больных снизился уровень общего билирубина.

Пероральная холангиоскопия с помощью системы SpyGlass выполнена 4 (16%) пациентам. Во всех случаях удалось визуализировать опухолевую ткань, деформацию просвета, нарушение сосудистого микрорисунка слизистой оболочки, инфильтрацию стенки и изъязвление слизистой оболочки, характерные для злокачественного поражения. Выполненная после этого прицельная биопсия помогла верифицировать опухолевое образование (рис. 4). По результатам гистологического исследования у этих больных выявлена низкодифференцированная аденокарцинома.

Рис. 4. Эндофотографии опухоли, сделанные при помощи системы SpyGlass.

а — стрелкой указана полная облитерация просвета протока опухолевой тканью; б — зона сужения просвета протока.

После инструментальных и лабораторных подтверждений разрешения механического блока всем больным с уровнем общего билирубина более 200 мкмоль/л проведены сеансы плазмафереза.

После дренирующих операций у всех пациентов желтуха разрешилась на 3±5,7-е сутки после ЭРХГ, уровень общего билирубина снизился до менее 100 мкмоль/л. Динамика среднего показателя общего билирубина после выполнения эндоскопического билиодуоденального стентирования представлена на рис. 5.

Рис. 5. Динамика среднего показателя общего билирубина после выполнения эндоскопического билиодуоденального стентирования.

После инструментальных и лабораторных подтверждений разрешения механического блока больным с уровнем общего билирубина более 200 мкмоль/л проведены сеансы плазмафереза.

Интраоперационных осложнений не выявлено. Диагностированы следующие осложнения в послеоперационном периоде. У 1 (4%) пациента на 2-е сутки после ретроградного вмешательства отмечены симптомы желудочно-кишечного кровотечения. В экстренном порядке выполнена эзофагогастродуоденоскопия, при которой выявлено состоявшееся кровотечение из зоны эндоскопической папиллосфинктеротомии, не потребовавшее хирургического вмешательства — I тип осложнений по Clavien—Dindo (2009 г.). У 1(4%) пациента произошла дистальная дислокация пластикового билиодуоденального стента, что потребовало билиодуоденального рестентирования (III тип осложнений по Clavien—Dindo).

Три (12%) пациента вследствие полиорганной недостаточности, несмотря на адекватную декомпрессию желчного дерева, умерли, 22 (88%) пациента выписаны на 10±8-е сутки после ретроградного вмешательства в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

Опыт лечения пациентов с механической желтухой при ОК показал, что ретроградный метод разрешения желтухи высоэффективен (по нашим данным, 100%) при относительно невысоких (8%) показателях интра- и послеоперационных осложнений. Кроме того, он позволяет сохранить физиологичный путь оттока желчи. Представляется целесообразным всем пациентам при BIII и BIV типах ОК выполнять попытку декомпрессии желчевыводящих путей ретроградным методом, а при неэффективности использовать традиционную антеградную методику. Однако с учетом малого количества наблюдений требуется дальнейшее накопление опыта.

Заключение

Билиодуоденальное стентирование показало высокую эффективность в разрешении механической желтухи у пациентов с ОК, при этом являясь малоинвазивным и физиологичным методом лечения. По нашему мнению, пероральная холангиоскопия с помощью системы SpyGlass позволяет эффективно и безопасно осуществлять прямую визуализацию желчевыводящих путей, при наличии внутрипротокового роста опухолевой ткани осуществлять взятие материала для морфологической верификации и назначения химиотерапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.