Введение
История тотальной дуоденопанкреатэктомии (ТДПЭ) берет свое начало в XIX веке, когда T. Billroth впервые выполнил удаление поджелудочной железы человеку. Однако вплоть до 1940-х годов такие вмешательства представляли собой практически непереносимые для больного операции с очень высокой послеоперационной летальностью [1]. В 1948 г. E. Gaston в своей научной работе описал 17 ТДПЭ, осуществленных разными авторами по поводу протокового рака, нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы и хронического панкреатита с послеоперационной летальностью, достигавшей 59% [2].
В течение последующих десятилетий количество осложнений и летальность после ТДПЭ оставались на крайне высоком уровне. Основной причиной неблагоприятных результатов являются тяжелая постпрандиальная гипергликемия, возникающая на фоне удаления большей части желудка, и постспленэктомический сепсис, который, как правило, имеет фульминантное течение [3, 4].
В надежде на улучшение как ранних, так и отдаленных результатов ТДПЭ хирурги стали разрабатывать различные модификации органосохраняющих вариантов данного оперативного вмешательства — с сохранением желудка и селезенки. Так, в 2012 г. южно-корейскими хирургами выполнена первая подобная операция с сохранением привратника желудка и селезенки. Необходимо отметить, что при выполнении данного варианта операции селезеночные сосуды не сохранялись. Селезенка была сохранена по методике Warshaw, которая применяется при дистальной резекции поджелудочной железы и подразумевает лигирование селезеночной артерии и вены, кровоснабжение селезенки при этом осуществляется только за счет коротких желудочных сосудов. Однако в анализе, проведенном самим автором методики (Andrew L. Warshaw) более чем за 20-летний период, у 25% пациентов в послеоперационном периоде развивается варикоз вен свода желудка и перигастральных вен с тяжелыми геморрагическими осложнениями и стойким болевым синдромом в верхних отделах живота [5].
С учетом этого мы поставили целью разработать модификацию ТДПЭ, при которой полностью сохраняются все отделы желудка, селезенка, желудочные и селезеночные сосуды.
ТДПЭ в модификации Боткинской больницы стали применять у больных с поражением поджелудочной железы опухолями низкого потенциала злокачественности.
Материал и методы
В хирургической клинике Боткинской больницы за 12 лет (2010—2021 гг.) находились на лечении 3090 пациентов с опухолевым поражением поджелудочной железы. При этом выполнено 473 радикальных оперативных вмешательства, из них 37 ТДПЭ.
Для оценки результатов лечения пациентов, которые перенесли ТДПЭ, разделили на две группы: в 1-ю вошли больные (n=12), которым выполняли операцию в модификации Боткинской больницы с сохранением желудка, селезенки, желудочных и селезеночных сосудов, во 2-ю — пациенты, которым производили резекции желудка/гастрэктомии, спленэктомии.
Соотношение мужчин и женщин 4:8 (табл. 1). При этом в данной модификации ТДПЭ выполнена 4 пациентам с внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухолью (ВПМО) I типа (главного панкреатического протока), 3 — с ВПМО III типа (смешанного типа), 1 — с ВПМО в сочетании с постнекротической кистой, 2 — с ВПМО в сочетании с муцинозной кистозной опухолью и 2 — с ВПМО в сочетании с протоковой аденокарциномой (табл. 2).
Таблица 1. Характеристика больных
| Характеристика больных | 1-я группа (n=12) | 2-я группа (n=25) | p |
| Возраст, годы | 64±10 | 60±10 | 0,276 |
| Пол | |||
| женский | 8 (66,7%) | 17 (68%) | |
| мужской | 4 (33,3%) | 8 (32%) | |
| ИМТ (BMI), кг/м2 | 32 (23—35) | 27 (22—30) | 0,178 |
| ASA | |||
| <2 | 5 (41,7%) | 7 (28%) | |
| >2 | 7 (58,3%) | 18 (72%) | |
| CA19-9, ЕД/мл | |||
| <35 | 7 (58,3%) | 15 (60%) | |
| >35 | 5 (41,7%) | 10 (40%) | |
| РЭА, нг/мл | |||
| <5 | 10 (83,3%) | 18 (72%) | |
| >5 | 2 (16,7%) | 7 (28%) |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела (BMI — body mass index), ASA — система классификации физического статуса пациентов Американского общества анестезиологов, CA 19-9 — карбогидратный антиген, РЭА — раковоэмбриональный антиген.
Таблица 2. Морфологическая характеристика групп больных
| Показатель | 1-я группа (n=12) | 2-я группа (n=25) |
| ВПМО главного панкреатического протока | 4 (33,3%) | 13 (52%) |
| ВПМО смешанного типа | 3 (25%) | 4 (16%) |
| ВПМО в сочетании с постнекротической кистой | 1 (8,3%) | 0 |
| ВПМО в сочетании с муцинозной кистозной неоплазией | 2 (16,7%) | 0 |
| ВПМО в сочетании с аденокарциномой | 2 (16,7%) | 2 (8%) |
| Протоковая аденокарцинома | 0 | 6 (24%) |
Вторую группу составили 25 больных, которым выполнена ТДПЭ по классической методике. Классический вариант ТДПЭ включает различные объемы резекций желудка, вплоть до гастрэктомии в сочетании со спленэктомией. Данный вариант ТДПЭ выполнен у 13 пациентов с ВПМО I типа, у 4 — с ВПМО III типа, у 8 — с протоковой аденокарциномой поджелудочной железы. Возраст больных 61,7±7,3 года (от 39 до 74 лет), соотношение мужчин и женщин 8:17 (см. табл. 1, 2).
При подготовке к хирургическому лечению с целью профилактики развития фульминантного постспленэктомического сепсиса всех пациентов перед операцией вакцинировали против пневмококков и менингококков.
Проведена комплексная оценка послеоперационных осложнений. Проанализированы как общие (по классификации Clavien—Dindo), так и специфические хирургические осложнения — гастростаз и геморрагические осложнения по классификации Международной исследовательской группы по хирургии поджелудочной железы (ISGPS 2016) [6, 7].
Изучена суточная потребность пациента в инсулине. Для этого 14 пациентам в обеих группах (6 в 1-й группе и 8 во 2-й) в день операции выполнили установку бесконтактных суточных мониторов контроля уровня глюкозы в крови.
Показаниями к выполнению ТДПЭ с сохранением желудка и селезенки считали опухоли поджелудочной железы с низким потенциалом злокачественности и диффузным поражением поджелудочной железы: внутрипротоковые папиллярные муцинозные опухоли, нейроэндокринные опухоли, муцинозные кистозные опухоли, метастазы рака почки. Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы являлась основным критерием исключения пациентов, которым выполняли органосохраняющую модификацию ТДПЭ.
Результаты
Общехирургические осложнения проанализированы в соответствии с классификацией Clavien—Dindo. В 1-й группе больных (ТДПЭ в модификации хирургической клиники Боткинской больницы — с сохранением желудка, селезенки, желудочных и селезеночных сосудов) отмечено 4 осложнения: класс I у 1 пациента, класс II у 1, класс III у 2. Во 2-й группе (после классической ТДПЭ) зарегистрировано 18 осложнений: класс I у 2 больных, класс II у 2, класс III у 3, класс IV у 4, класс V у 7. У 3 (12%) пациентов после классической ТДПЭ выявлены инфицированные жидкостные скопления, потребовавшие дренирования под ультразвуковым контролем (табл. 3, 4).
Таблица 3. Результаты лечения больных
| Показатель | 1-я группа (n=12) | 2-я группа (n=25) | p |
| Время операции, мин | 465±74 | 519±76 | 0,05 |
| Кровопотеря, мл | 200 (175—300) | 400 (350—500) | <0,001 |
| Время нахождения в стационаре, койко-день | 8 (8—9) | 16 (14—21) | <0,001 |
| Инфекционные осложнения | 0 | 3 (12%) | |
| Релапаротомии | 0 | 2 (8%) | |
| Летальность | |||
| 30-дневная | 0 | 7 (28%) | |
| 90-дневная | 0 | 0 |
Таблица 4. Послеоперационные осложнения
| Показатель | 1-я группа (n=12) | 2-я группа (n=25) | p |
| Класс по Clavien—Dindo | |||
| I | 1 | 2 | 0,973 |
| II | 2 | 2 | 0,973 |
| III | 3 | 3 | 0,701 |
| IV | 0 | 4 | 0,148 |
| V | 0 | 7 | 0,045 |
| Гастростаз | |||
| A | 2 | 7 | 0,332 |
| B | 1 | 4 | 0,529 |
| C | 0 | 3 | 0,217 |
| Геморрагические осложнения | |||
| A | 0 | 0 | |
| B | 0 | 6 | 0,045 |
| C | 0 | 2 | 0,320 |
Как видно из табл. 3, летальных исходов при выполнении ТДПЭ в модификации хирургической клиники Боткинской больницы не было, при классическом варианте ТДПЭ послеоперационная летальность составила 28% (7 пациентов из 25). Обращает на себя внимание также значимое снижение количества тяжелых (классы III и IV по Clavien—Dindo) послеоперационных осложнений в 1-й группе (см. табл. 4).
Длительность хирургического вмешательства в 1-й группе составила 475 (390—612) мин, во 2-й — 454 (413—705) мин. Объем кровопотери, несмотря на необходимость сохранения селезеночных сосудов, был статистически значимо меньше в 1-й группе и составил 250 (150—1100) мл против 415 (330—1500) мл во 2-й группе. Время нахождения в стационаре после операции в 1-й группе не превышало 10 сут, во 2-й группе составило 17 (14—98) сут.
Распределение специфических осложнений у больных после ТДПЭ также представлено в табл. 4. Специфические осложнения оценены согласно классификации ISGPS.
В 1-й группе явления гастростаза выявлены у 3 пациентов (у 2 класс A, у 1 класс B). Во 2-й группе гастростаз отмечен у 14 (56%) пациентов (у 7 (28%) класс A, у 4 (16%) класс B, у 3 (12%) класс C). Полученные данные убедительно говорят о том, что выполнение ТДПЭ в органосохраняющем варианте позволяет избежать явлений гастростаза в раннем послеоперационном периоде.
В настоящем исследовании ТДПЭ в классическом варианте выполнено в следующих объемах резекции желудка: дистальная резекция желудка у 8 пациентов, субтотальная резекция желудка у 15, гастрэктомия у 2. ТДПЭ в классическом варианте с резекцией желудка и спленэктомией может приводить к гастростазу, который в 1/2 случаев относится к классам B и C. Причиной этого является денервация желудка с обширной его мобилизацией при выполнении классического варианта ТДПЭ. В свою очередь при модифицированной ТДПЭ сохраняются все анатомические структуры, участвующие в иннервации и кровоснабжении желудка и селезенки.
Геморрагических осложнений в 1-й группе отмечено не было. В группе сравнения они выявлены у 8 (32%) пациентов: у 6 класс B, у 2 класс C. Отсутствие осложнений в 1-й группе больных свидетельствует о том, что модификация оперативного вмешательства с сохранением селезенки и селезеночных сосудов не увеличивает количество геморрагических осложнений в послеоперационном периоде. Это обусловлено тем, что при классическом варианте ТДПЭ возникает «блок оттока» венозной крови от желудка с последующей варикозной трансформацией вен его свода и рецидивирующими желудочными кровотечениями. Причиной «блока оттока» является лигирование левой желудочной вены при резекции желудка и панкреатэктомии, а также коротких желудочных вен и вен большой кривизны желудка при выполнении спленэктомии.
В дальнейшем нами оценен иммунный статус пациентов после ТДПЭ. При анализе течения послеоперационного периода в аспекте развития послеоперационных септических осложнений сравнены показатели С-реактивного белка и ферритина в 1, 3, 5, 7, 14, 30-е сутки после выполнения ТДПЭ в обеих группах. Динамика показателей представлена в табл. 5.
Таблица 5. Динамика иммунологических показателей в послеоперационном периоде
| Показатель | Сутки после операции | 1-я группа (n=12) | 2-я группа (n=25) | p |
| СРБ, мг/л | 1-е | 159 | 62 | 0,003 |
| 3-и | 89±14 | 126±26 | <0,001 | |
| 5-е | 49±16 | 204±66 | <0,001 | |
| 7-е | 22 | 79 | <0,001 | |
| 14-е | 12±5 | 51±18 | <0,001 | |
| 30-е | 5 | 25 | <0,001 | |
| Ферритин, мкг/л | 1-е | 152 | 160 | 0,355 |
| 3-и | 124±49 | 158±33 | 0,019 | |
| 5-е | 55 | 214 | <0,001 | |
| 7-е | 24 | 167 | <0,001 | |
| 14-е | 29 | 92 | <0,001 | |
| 30-е | 24 | 75 | <0,001 |
На 7-е сутки послеоперационного периода у больных, перенесших ТДПЭ в модификации хирургической клиники Боткинской больницы, отмечено снижение степени выраженности системной воспалительной реакции с нормализацией показателей С-реактивного белка и ферритина. Обратная ситуация зафиксирована у пациентов после классической ТДПЭ. Данные различия мы связываем с тем, что пациентам, перенесшим классическую ТДПЭ, была выполнена спленэктомия.
У всех пациентов, перенесших ТДПЭ, оценены показатели углеводного обмена. В 1-й группе пациентов потребность в инсулинах короткого (или ультракороткого) действия составила 17—20 ЕД/сут, пролонгированного действия — 12—14 ЕД/сут. Во 2-й группе, помимо сложности подбора и коррекции доз сахарпонижающей терапии, объем вводимого инсулина (как короткого, так и продленного действия) был статистически значимо выше — 18—26 и 18—20 ЕД/сут соответственно.
При изучении скорости подбора адекватной сахарпонижающей терапии проведено сравнение 7 пациентов из 1-й группы с 7 больными 2-й группы методом пар. Время выхода на целевые уровни гликемии у пациентов 1-й группы составило 5,8 (4—7) сут, у больных 2-й группы — 12,3 (8—21) сут. Результаты анализа показателей углеводного обмена показали, что у пациентов, перенесших ТДПЭ в модификации хирургической клиники Боткинской больницы, потребность в инсулинах и скорость подбора адекватной сахарпонижающей терапии намного меньше по сравнению с пациентами, которые перенесли классическую ТДПЭ.
Обсуждение
Доля ТДПЭ среди всех операций на поджелудочной железе в высокопотоковых хирургических центрах в настоящее время составляет 6,7—16,9%. Дальнейшее развитие хирургической панкреатологии определило необходимость расширения объема радикальных хирургических операций. Неудовлетворительные результаты ТДПЭ долгие годы требовали поиска путей улучшения этих показателей [1]. Проведенный нами анализ наглядно демонстрирует причины неудовлетворительных результатов после ТДПЭ, выполненной классическим способом, из-за хирургических, эндокринологических осложнений и развития постспленэктомического сепсиса, приводящих в совокупности к высокой послеоперационной летальности. Специфические хирургические осложнения проявлялись в основном послеоперационным гастростазом и желудочным кровотечением, а эндокринологические — постпрандиальной гипергликемией, стеатореей, потерей массы тела.
После проведенного анализа результатов классической ТДПЭ и ранее предложенных ее модификаций в хирургической клинике Боткинской больницы разработали и внедрили на практике ТДПЭ, при которой полностью сохраняются все отделы желудка, селезенка с их артериальными и венозными сосудами. Данный хирургический подход позволяет полностью сохранить артериальную и венозную сосудистую архитектонику желудка и селезенки для предотвращения «блока» притока и оттока крови. Предложенная модификация позволяет предупреждать возникновение варикозной трансформации вен свода желудка с последующим развитием портального сегментарного блока, а также снижает риск постпрандиальной гипергликемии и постспленэктомического сепсиса в послеоперационном периоде.
Причинами их возникновения является необходимость резекции желудка и спленэктомии при классическом варианте выполнения ТДПЭ. ТДПЭ чаще всего подразумевает спленэктомию из-за анатомических особенностей хвоста поджелудочной железы: близости его к воротам селезенки и ее сосудам. Поэтому первые попытки улучшения результатов ТДПЭ были связаны с разработкой методики сохранения селезенки.
S. Schwartz и соавт. [8] показали, что спленэктомия оказывает негативное влияние на общую выживаемость после ТДПЭ при опухолях поджелудочной железы, и это позволяет предположить, что спленэктомию следует избегать в отсутствие инвазивного роста. Удаление селезенки приводит к тяжелому иммунодефициту с развитием постспленэктомического сепсиса и возникновению гематологических заболеваний [9, 10].
Органосохраняющие вмешательства стали выполнять с использованием методики Warshaw, при которой кровоснабжение селезенки сохраняется за счет коротких желудочных сосудов. С момента первого описания автором данной методики в 1988 г. при дистальной резекции поджелудочной железы вариант сохранения селезенки за счет коротких желудочных с резекцией селезеночных сосудов на уровне хвоста поджелудочной железы считается технически возможным и безопасным при дистальной панкреатэктомии [11, 12].
При применении данной модификации у пациента в послеоперационном периоде могут развиваться специфические осложнения. Так, в статье Y. Zhao отмечено, что после применения модификации Warshaw у пациентов в 22% случаев в послеоперационном периоде может развиться инфаркт селезенки [13, 14]. По данным самого автора методики A. Warshaw [14], у 17% больных было выявлено варикозное расширение вен свода желудка, что может быть источником кровотечения, и у 38% — отмечен хронический болевой синдром. Если первая проблема связана с нарушением артериального кровоснабжения после лигирования селезеночной артерии, то последующие две были — с формированием «блока» оттока крови (на фоне лигирования селезеночной вены) от культи желудка в послеоперационном периоде у больных, перенесших ТДПЭ. Таким образом, выполняя дистальную резекцию поджелудочной железы с резекцией селезеночных сосудов, хирург не должен полагаться на короткие желудочные сосуды, если хочет сохранить селезенку [15].
В 2012 г. корейские хирурги впервые выполнили ТДПЭ с сохранением селезенки в модификации Warshaw. По мнению авторов, данный вариант считается безопасным и эффективным у определенной категории пациентов. Результаты раннего послеоперационного периода (частота послеоперационных осложнений, летальность и время нахождения в стационаре после операции), а также отдаленные результаты сопоставимы с классическим вариантом ТДПЭ со спленэктомией [14]. При этом необходимо отметить, что представленный вариант ТДПЭ не лишен недостатков, учитывая проблемы, связанные с применением модификации Warshaw.
В связи с имеющимися недостатками мы осознали необходимость выбора органосохраняющего варианта операции с полным сохранением как селезеночной артерии, так и селезеночной вены. Этот вариант сохранения селезеночных сосудов схож с методикой, предложенной Kimura при дистальной резекции поджелудочной железы. Данная методика сопряжена с более длительным временем хирургического вмешательства и, как правило, большей кровопотерей, однако преимущество в сохранении нормальной сосудистой анатомии данной области оправдывает все вышесказанное.
Существует множество ретроспективных нерандомизированных исследований, сравнивающих методику Warshaw, методику Kimura (с сохранением селезеночных сосудов) и спленэктомию при дистальной панкреатэктомии, но ни одно из них не было выполнено в отношении ТДПЭ [16, 17].
При полноценном сохранении желудка мы не допускаем развития постпрандиальной гипергликемии, которая не возникает в связи с сохранением гормонально активных зон в области выходного отдела желудка, влияющих не только на полную нормализацию физиологического процесса пищеварения в послеоперационном периоде, но и на создание благоприятных условий для быстрого и точного подбора сахарпонижающей терапии. Постпрандиальная гипергликемия непосредственно влияет на развитие осложнений после ТДПЭ, поскольку способствует прогрессированию микро- и макрососудистых повреждений. Доказано, что скачки гипергликемии в постпрандиальном состоянии провоцируют дисфункцию эндотелия, воспаление и увеличение окислительного стресса [18].
Хорошо известно, что стойкая гипергликемия отмечается у всех пациентов после ТДПЭ и влечет за собой неизбежную инициацию заместительной гормональной терапии инсулином. Отличительной чертой сахарного диабета после тотального удаления поджелудочной железы является его тяжелое течение, проявляющееся нестабильностью уровня гликемии с высокой частотой развития постпрандиальной гипергликемии.
Таким образом, постпрандиальная гипергликемия является основным патофизиологическим состоянием, которое способствует развитию и дальнейшему прогрессированию микро- и макрососудистых осложнений при панкреатическом состоянии, поэтому контроль постпрандиальной гипергликемии должен быть в центре внимания всех диетологических вмешательств при сахарном диабете после резекций поджелудочной железы [19].
В нашей работе, помимо стандартного протокола ведения пациентов после операций на поджелудочной железе, сделаны акценты на правильном подборе инсулинотерапии, восполнении ферментативной внешнесекреторной недостаточности, обучении пациента правилам самоконтроля уровня гликемии как в до-, так и в послеоперационном периоде. Важное значение при этом имеет периоперационная курация пациентов эндокринологами и гастроэнтерологами. С целью самоконтроля уровня глюкозы в крови несколько пациентов в послеоперационном периоде обучены использованию бесконтактных мониторов гликемии. Как видно из рис. 1, 2, у больной после ТДПЭ в модификации Боткинской больницы (90 сут после операции) колебания уровня глюкозы в крови составляют от 3,5 до 9,8 ммоль/л, а потребность в продленных инсулинах — не более 12 ЕД/сут по сравнению с пациентом после классического варианта ТДПЭ.
Рис. 1. Динамика уровня глюкозы крови пациента, перенесшего тотальную дуоденопанкреатэктомию в модификации хирургической клиники Боткинской больницы.
Рис. 2. Динамика уровня глюкозы крови пациента, перенесшего тотальную дуоденопанкреатэктомию с гастрэктомией и спленэктомией.
В заключение хотелось бы акцентировать внимание на важнейшей роли мультидисциплинарного подхода к лечению пациентов данной категории, при этом только при совместной работе хирургов, эндокринологов и гастроэнтерологов удается добиться значимого улучшения послеоперационных результатов лечения.
Заключение
Разработанная в хирургической клинике Боткинской больницы модификация ТДПЭ с сохранением желудка, селезенки и селезеночных сосудов в лечении больных с поражением поджелудочной железы опухолями низкого потенциала злокачественности позволяет уменьшить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, улучшить результаты лечения и значительно расширить возможности радикального хирургического лечения.
Участие авторов:
Концепция исследования, научное руководство — Шабунин А.В.
Научное руководство, утверждение окончательного варианта статьи — Бедин В.В., Тавобилов М.М.
Сбор материала, написание текста, редактирование — Карпов А.А., Ланцынова А.В., Абрамов К.А.
Все авторы принимали участие в обсуждении результатов и формировании заключительной версии статьи.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.