Введение

По данным публикаций отечественных и зарубежных авторов, электротравма [1, 2] с электроожогом встречается значительно реже, чем ожоги другой этиологии.

Из многих факторов, имеющих значение при контакте с электрическим током, важнейшим разрушительным эффектом обладает напряжение тока. Наиболее тяжелые повреждения развиваются при высоковольтном (1000 В и более) поражении [2, 3]. Госпитальная летальность пациентов с электротравмой и электроожогами в развитых странах составляет 3—18% [4—6]. Основными причинами летальных исходов являются полиорганная недостаточность, инфекционные осложнения, повреждение почек, требующее гемофильтрации [7].

Электроожоги чаще встречаются у трудоспособных мужчин молодого возраста. Анализ 1650 случаев показал, что наиболее частой локализацией ран при электроожоге являются верхние конечности (63,2%), реже — нижние конечности (14,6%), голова и шея (11,2%), туловище (9,5%), бедра и промежность (1,5%). У пациентов с электроожогами чаще выполняют ампутации, а сроки пребывания в стационаре и стоимость лечения статистически значимо больше, чем у пациентов с термическим поражением [8].

Частота ампутаций конечностей или их сегмента у пациентов с электроожогом достигает 18—50% [9, 10]. Ранее нами было показано, что ампутация конечности потребовалась пациентам в 29,1% случаев [11].

Авторы сообщают, что, поскольку некроз мышечной ткани развивается на протяжении 48—72 ч, до сих пор каждый пациент после ампутации нуждается в многоэтапных ревизиях раны, некрэктомии и реампутации — в среднем до 5 раз у каждого пациента [10, 12].

В клинической практике одним из важных показателей повреждения мышечной ткани является уровень креатинфосфокиназы (КФК) в сыворотке крови. Изучение уровня КФК в динамике выявило статистически значимую связь между высоким уровнем КФК в сыворотке крови и вероятностью летального исхода [13].

Еще в XX веке выявили, что чем выше уровень КФК, тем чаще пациенты нуждаются в ампутации [14]. N. Tien и соавт. показано, что сывороточный уровень КФК после высоковольтной электротравмы повышался и при этом статистически значимо был выше у пациентов с ампутацией конечности, чем у пациентов без ампутации. После некрэктомии и ампутации уровень КФК в плазме крови значительно снижался. Авторы утверждают, что уровни КФК прямо пропорциональны общей площади и глубине ожога [15]. Напротив, другие авторы сообщают, что существуют убедительные доказательства того, что общая площадь ожога не коррелирует напрямую с истинной степенью повреждения тканей, вызванного током высокого напряжения, но существует корреляция между уровнем КФК в сыворотке крови и степенью повреждения мышц при электроожогах [16].

До настоящего времени нет конкретных данных о том, какие уровни КФК связаны с ампутацией при электротравме.

Цель исследования — изучить связь уровня в плазме крови КФК с исходом травмы у пострадавших с электроожогами.

Материал и методы

Ретроспективно проанализированы истории болезни 40 пациентов с электротравмой, госпитализированных в 2017—2021 гг. Среди пострадавших 37 (92,5%) мужчин и 3 (7,5%) женщины. Возраст пациентов составил 37 (28; 47) лет, минимум 19 лет, максимум 77 лет. Среди пострадавших 16 пациентов получили высоковольтную травму (1000—10 000 В), 24 — низковольтную (220—380 В). Электротравму только с электроожогами получили 28 пациентов, еще у 12 пациентов зарегистрированы комбинированные ожоги (электроожоги и ожоги пламенем от возгорания одежды). Все пациенты получали стандартную комплексную медикаментозную терапию. Оперативное лечение включало фасциотомию у 4 пациентов, ампутацию у 7 (у 3 — I, III и IV пальцев кисти, у 2 — одной кисти и еще у 2 — верхней конечности на уровне верхней и средней третей). Сроки ампутаций составили 6 (1; 13) сут, минимум 1 сут, максимум 27 сут.

В 1-е сутки в сыворотке крови исследовали уровень общей КФК и фракции КФК-МВ для дифференциальной диагностики между поражением скелетных мышц и миокарда [17] кинетическим методом на биохимическом анализаторе AU 2700 («Beckman Coulter», США) с применением реактивов фирмы «Beckman Coulter» (США). Референтный максимум уровня КФК составил 171 ЕД/л, КФК-МВ — 25 ЕД/л.

Статистическая обработка выполнена с помощью программы Statistica 13.3 TIBCO Software Inc. Данные представлены в виде абсолютных и относительных величин с указанием 95% доверительного интервала (95% ДИ). Большинство непрерывных данных имело распределение, отличное от нормального. Описательная статистика приведена в виде медиан (Me), межквартильных размахов (Q₁; Q₃), максимальных (max) и минимальных (min) значений. Сравнительная статистика проведена при помощи непараметрических критериев: количественные показатели сравнивали с помощью двустороннего точного критерия Фишера (ТКФ), непрерывные несвязанные данные — с помощью U-критерия Манна—Уитни (M—W). Вычисляли отношение шансов (ОШ) и их ДИ 95%.

Выполняли ROC-анализ, с помощью которого рассчитывали площадь под ROC-кривой и определяли оптимальную точку отсечения по максимальной сумме чувствительности и специфичности. Рассчитывали прогностическую ценность положительного (ПЦПР) и отрицательного (ПЦОР) результатов с указанием 95% ДИ. Доверительные интервалы для долей рассчитывали по методу Клоппера—Пирсона. За уровень статистической значимости приняли p<0,05.

Результаты

У 28 пациентов только с электроожогами медиана общей площади поражения составила 1 (0,25; 3)% поверхности тела (п.т.) (минимум 0,25% п.т., максимум 12% п.т.) при площади глубокого ожога 0,6 (0,1; 2,3)% п.т. (минимум 0,01% п.т., максимум 5% п.т.).

У 12 пациентов с комбинированными ожогами медиана общей площади поражения составила 45 (15; 65)% п.т., минимум 2% п.т., максимум 80% п.т., медиана глубокого ожога — 13,5 (5; 27,5)% п.т., минимум 1,1% п.т., максимум 40% п.т. Таким образом, у пациентов с комбинированными ожогами отмечены статистически значимо большие общая площадь ожога (p<0,001; ТКФ) и площадь глубокого ожога (p<0,001; ТКФ).

Характеристика площади поражения при электроожогах и комбинированных ожогах представлена на рис. 1.

Рис. 1. Площадь электроожогов и комбинированных ожогов.

Из 40 пациентов выжили 34, умерли 6, общая летальность составила 15%. При этом все 28 пациентов только с электроожогом выжили, в то время как из 12 пациентов с комбинированными ожогами умерли 6 (50%) (p<0,001; ТКФ).

У выживших пациентов с комбинированными ожогами общая площадь поражения составила 2 (0,3; 5)% п.т., минимум 0,01% п.т., максимум 50% п.т.; площадь глубоких ожогов — 1 (0,1; 3)% п.т., минимум — 0,01% п.т., максимум 15% п.т. У 6 умерших пациентов с комбинированными ожогами общая площадь поражения составила 65 (60; 75)% п.т., минимум — 40% п.т., максимум — 80% п.т.; площадь глубоких ожогов — 27,5 (15; 40)% п.т., минимум 12% п.т., максимум 40% п.т. Умершие пациенты с комбинированными ожогами имели статистически значимо большую общую площадь ожога (p=0,004, M—W) и глубокого ожога (p=0,004, M—W) (рис. 2).

Рис. 2. Площадь ожога у выживших и умерших пациентов с комбинированными ожогами.

У 7 (18%) из 40 пациентов выполнена ампутация верхней конечности или ее сегмента, у 33 (82%) — ампутацию не выполняли. Ампутация потребовалась 4 (25%) из 16 пациентов при высоковольтном поражении и 3 (12,5%) из 24 — при низковольтном поражении, статистически значимой разницы не выявлено (p=0,407; ТКФ).

Ампутация верхней конечности или ее сегмента выполнена 6 (86%) мужчинам и 1 (14%) женщине. Статистически значимой разницы в зависимости от пола пациента не выявили (p=0,447; ТКФ).

Возраст 7 пациентов с ампутацией составил 37 (25; 54) лет, от 21 года до 57 лет, возраст 33 пациентов без ампутации — 37 (29; 46) лет, от 19 до 77 лет. Статистически значимой разницы в возрасте пациентов с ампутацией и без ампутации не выявили (p=0,626; M—W).

Уровень КФК в сыворотке крови у 7 пациентов с ампутацией составил 9856,10 (1076,10; 11567,20) ЕД/л, минимум 987,60 ЕД/л, максимум 12 413,00 ЕД/л. У 33 пациентов без ампутации уровень КФК составил 98,40 (28,30; 254,00) ЕД/л, минимум 10,00 ЕД/л, максимум 2687,00 ЕД/л. Уровень КФК был статистически значимо выше у пациентов с ампутацией, чем без ампутации (p<0,001; ТКФ).

Уровень КФК-МВ у 7 пациентов с ампутацией составил 15,60 (2,40; 124,00) ЕД/л, минимум 1,30 ЕД/л, максимум 172,80 ЕД/л, у 33 пациентов без ампутации — 2,35 (0,10; 11,50) ЕД/л, минимум 0,10 ЕД/л, максимум 50,00 ЕД/л. Уровень КФК-МВ был статистически значимо выше у пациентов с ампутацией, чем без ампутации (p=0,030; ТКФ), и не превысил 6,5% от общего уровня КФК у всех больных, что свидетельствовало о повреждении скелетной мускулатуры, а не миокарда (рис. 3).

Рис. 3. Уровень общей КФК у пациентов с ампутацией и без ампутации.

Уровень КФК у 28 пациентов с электроожогом составил 100,9 (24,4; 893,1) ЕД/л, минимум 10,0 ЕД/л, максимум 12 413,0 ЕД/л; у 12 пациентов с комбинированным ожогом — 229,2 (99,0; 852,4) ЕД/л, минимум 52,3 ЕД/л, максимум 10347,8 ед/л. Статистически значимых различий уровней КФК у пациентов с электроожогом и комбинированным ожогом не выявлено (p=0,145; M—W).

Уравнение логистической регрессии показало, что повышение уровня общей КФК существенно влияет на частоту выполнения ампутации (B₀=3,30; p<0,001), о чем свидетельствует ОШ, равное 42,7 (95% ДИ 3,5—514,8; p=0,002; ТКФ). Таким образом, вероятность ампутации у пациентов с высокими показателями КФК больше в 42 раза по сравнению с пациентами с низким уровнем КФК. Это позволяет считать КФК предиктором ампутации верхней конечности у пациентов с электротравмой.

Площадь под ROC-кривой составила 0,974 (95% ДИ 0,930; 1,000). Точкой отсечения в нашем исследовании является величина 948,355 ЕД/л, которую мы округлили до 950 ЕД/л. Уровень КФК выше точки отсечения (950 ЕД/л и более) отмечен у всех 7 пациентов с ампутацией верхней конечности и у 2 — без ампутации, ниже точки отсечения (<950 ЕД/л) — у 31 пациента без ампутации. Уровень 950 ЕД/л показал по отношению к ампутации чувствительность 100 (63; 100)%, специфичность 94 (86; 94)%, ПЦПР 78 (49; 78]), ПЦОР 100 (92; 100)%.

Обсуждение

Более 30 лет назад была показана связь высокого уровня КФК с ампутацией [14], однако мы не встретили работ со статистическим подтверждением указанной зависимости.

До последнего времени сохраняется мнение, что не следует спешить с ампутацией и выполнять поэтапно фасциотомию, некрэктомию и ампутацию столько раз, сколько необходимо [18]. Мы полагаем, что такая выжидательная тактика более травматична для пациента, а срок лечения более длительный, что увеличивает его стоимость.

Проведенное нами исследование у 40 пациентов с электротравмой подтвердило данные многих авторов, что КФК является важным показателем тяжести электротравмы и объема повреждения мышечной ткани [19, 20]. С помощью ROC-анализа мы впервые определили оптимальную точку отсечения, свидетельствующую о необходимости ампутации верхней конечности. Таким образом, уровень общей КФК 950 ЕД/л и более в 1-е сутки после травмы является предиктором прогноза ампутации у пациентов с электроожогом верхней конечности, что значительно сокращает сроки лечения. Оценка диагностического теста показала его высокие чувствительность — 100 (63; 100)%, специфичность — 94 (86; 94)%, ПЦПР — 78 (49; 78)%, ПЦОР — 100 (92; 100)%. Пациентам с уровнем КФК ниже 950 ЕД/л с вероятностью более 92% ампутация не потребуется.

Наше исследование показало, что уровень общей КФК зависел только от наличия электроожога, поскольку не установлено статистически значимой разницы в его повышении у пациентов с электроожогами и при их комбинировании с обширными и глубокими ожогами пламенем.

В наших наблюдениях ампутация потребовалась пациентам как при высоковольтном (25%), так и при низковольтном (12,5%) поражении, но их частота статистически значимо не различалась.

Полученная нами общая летальность (15%) согласуется с данными литературы и ранее полученными данными — 3—18% [1, 4—6].

По данным некоторых авторов [21], летальность при электротравме достигает 49,5%. Однако в приведенных работах не определена летальность у пациентов с электроожогами и комбинированными ожогами, в то время как в данном исследовании она составила 50% при комбинированных ожогах, а при электроожоге верхней конечности без ожога пламенем ни один пациент не умер.

Ограничения. С учетом небольшого количества наблюдений, что связано с редкостью патологии, для уточнения уровня КФК, прогнозирующего ампутацию, требуется продолжить исследование.

Выводы

1. Уровень общей КФК зависит только от тяжести электроожога у пациентов с электроожогом и ожогом пламенем.

2. Уровень КФК является предиктором ампутации верхней конечности при электротравме.

3. Прогностически значимым для ампутации верхней конечности является уровень общей КФК 950 ЕД/л и более (при уровне фракции КФК-МВ в пределах референтных значений).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.