Введение

Повреждения в области голеностопного сустава наиболее распространены в структуре всех переломов, их частота достигает 184 случаев на 100 000 населения [1]. Посттравматический остеоартрит голеностопного сустава (ОАГС) составляет 9—15% в общей популяции [2]. Эпидемиологические исследования C. Saltzman и T. Huff позволяют судить о следующей структуре причин развития посттравматического остеоартрита: переломы лодыжек — 37%, переломы пилона — 9%, хроническая нестабильность — 14,6%, перелом таранной кости — 8,3% [3]. «Золотым стандартом» лечения терминальных стадий ОАГС являются радикальные вмешательства — артродезирование или эндопротезирование. С учетом среднего возраста пациентов с посттравматическим остеоартритом 51,5—58 лет возможно отсрочить радикальное вмешательство [3, 4].

В 1978 г. как альтернативу тотальному эндопротезированию голеностопного сустава R. Judet и T. Judet описали технику с применением аппаратов наружной фиксации (АНФ) с целью разобщения суставных поверхностей (артродиастаза) [5]. Дистракционная артикулирующая артропластика голеностопного сустава (ДАГС) с помощью создания артродиастаза позволяет купировать болевой синдром и улучшить функцию сустава на срок до 5 лет [6—9]. Достижение разобщения суставных поверхностей достигается с помощью аппарата Илизарова, но существуют данные о применении аппаратов наружной фиксации на стержнях и балках, а также фабричных дистракторов [10].

Цель исследования — изучение метода ДАГС и его возможностей в комбинированном лечении ОАГС. С учетом неизменного дизайна используемой компоновки аппарата Илизарова для ДАГС основной задачей исследования явилась оптимизация хирургической техники, а также оценка болевого синдрома в процессе лечения. Дизайн исследования: описание серии случаев.

Материал и методы

В исследование вошли 10 пациентов, которым выполнено 10 оперативных вмешательств на базе кафедры травматологии и ортопедии РУДН в ГБУЗ «ГКБ №13 ДЗМ» в период с сентября 2021 г. по февраль 2022 г. Всем пациентам выполняли ДАГС по поводу терминального посттравматического ОАГС. В исследовании участвовали 7 мужчин и 3 женщины, средний возраст больных 54±6,2 года. Перелом лодыжек в анамнезе с различными вариантами лечения (как консервативное, так и оперативное) отмечен у 5 пациентов, таранной кости — у 1, дистального эпифиза большеберцовой кости — у 2. Хроническая нестабильность установлена у 2 пациентов. Сопутствующие заболевания включали гипертоническую болезнь и дислипидемию у 8 пациентов. Сахарного диабета и нарушений обмена гормонов щитовидной железы не было ни у одного больного.

До операции выполняли предварительную сборку аппарата Илизарова с установкой шарнирных узлов и фиксаторов на планируемых позициях установки чрескостных элементов (ЧКЭ). Собранную раму аппарата позиционировали на нижней конечности с целью контроля положения кольца и удлиненного полукольца на стопе для профилактики сдавления мягких тканей и выбора оптимальных позиций ЧКЭ. После подтверждения корректности компоновки частично разбирали аппарат — кольцо для голени, опорные штанги с шарнирными узлами и удлиненное полукольцо для стопы стерилизовали в разобранном виде.

Хирургическая техника

Первым этапом устанавливали самонарезающий стержень Шанца диаметром 6 мм. После предварительного рассверливания по направителю сверлом 4,8 мм на VII [11] уровне голени или 6 см проксимально от края медиальной лодыжки в позиции 12—1 ч, перпендикулярно фронтальной оси голени (бета1-угол 95—100°). Установку стержня проводили с помощью Т-образной рукоятки. Выполняли фиксацию кольца к стержню через планку-удлинитель на 1 отверстие. Стержень располагали проксимальнее кольца. Кольцо позиционировали перпендикулярно оси голени во фронтальной и сагиттальной плоскостях с учетом сохранения зазора между мягкими тканями голени и рамой аппарата 2—3 см и небольшим смещением кольца кпереди. Корректность установки проверяли интраоперационным рентгенологическим контролем. Аналогичным образом через планку-удлинитель на 2—3 отверстия устанавливали второй стержень Шанца на уровне VII—VIII в позиции 3—4 ч с соблюдением бета2-угла 85—80°. Между стержнями соблюдали альфа-угол 65—75° (рис. 1).

Рис. 1. Установка кольца Илизарова на голень и фиксация стержнями Шанца.

Вторым этапом в нейтральном положении стопы под рентгенологическим контролем устанавливали временную спицу в позиции оси Инмана (Inman axis) через таранную кость. Ориентирами являются нижний край латеральной лодыжки и нижний край медиальной лодыжки. Данную спицу использовали в качестве ориентира для будущего позиционирования шарниров.

Третьим этапом в нейтральном положении стопы под рентгенологическим контролем устанавливали спицу диаметром 1,8 или 2 мм с упорной площадкой в область бугра пяточной кости перпендикулярно фронтальной оси. Высоту установки спицы определяли относительно желаемого уровня расположения удлиненного полукольца на стопе. Следует учитывать возможность ношения обуви в аппарате Илизарова. В центр шейки таранной кости перпендикулярно фронтальной оси в нейтральном положении стопы устанавливали спицу диаметром 1,8 или 2 мм. Выполняли установку удлиненного полукольца на стопу и фиксацию пяточной спицы в раме аппарата. Стремились сохранять около 1 см пространства от мягких тканей до полукольца. Свободное движение полукольца в сагиттальной плоскости позволяет выполнить корректное позиционирование на стопе. С помощью удлиненных планок на 3 отверстия на выбранном уровне полукольца относительно стопы фиксировали спицу таранной кости (рис. 2).

Рис. 2. Установка спиц в таранную и пяточную кости с последующей установкой полукольца для стопы.

Четвертым этапом выполняли установку опорных штанг с шарнирами узлами между кольцом и полукольцом. Шарниры позиционировали относительно ранее установленной спицы через ось Инмана. Спицу удаляли после фиксации опорных штанг. Дополнительно устанавливали спицу в пяточный бугор с заднемедиального в переднелатеральном направлении через раму аппарата с целью предотвращения конфликта с опорными штангами шарнирного механизма. Артродиастаз выполняли с помощью мануальной тракции во фронтальной оси нижней конечности за удлиненное полукольцо. После контроля движений в суставе блокировали полукольца с кольцом в нейтральном положении стопы с помощью передней опорной штанги (рис. 3).

Рис. 3. Финальная сборка аппарата Илизарова на голени и стопе с установкой шарниров.

Учитывали следующие параметры: время хирургического вмешательства на этапе монтажа аппарата Илизарова, количество интраоперационных рентгенограмм, болевой синдром по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) до оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде на сроках 2, 5 и 9 (перед демонтажом) нед, степень артродиастаза на стандартных рентгенограммах после оперативного вмешательства, период дистракции и осложнения в процессе лечения.

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием статистических библиотек SciPy 1.4.1 и NumPy 1.18.4 для Python 3.7.3 (Python Software Foundation, Delware, USA). Для каждой из непрерывных величин приведены: среднее (M) и стандартное отклонение (SD) или медиана (Мед), нижний (25%) и верхний (75%) квартили в зависимости от типа распределения выборки. Гипотезу о нормальном распределении проверяли с использованием критерия Шапиро—Уилка.

Результаты и обсуждение

Среднее время оперативного вмешательства составило 72±12,5 мин. Выполнены в среднем 15±3 интраоперационные рентгенограммы. Среднее время артродиастаза в аппарате Илизарова 9±1 нед. Достигнут планируемый артродиастаз во всех случаях на 2—3-и сутки с правильным положением таранной кости в голеностопном суставе. Во всех случаях шарнирный механизм располагался на оси Инмана (рис. 4).

Рис. 4. Клинический результат монтажа аппарата Илизарова для дистракционной артропластики голеностопного сустава.

Дополнительные хирургические вмешательства включали в себя артроскопическую санацию переднего отдела голеностопного сустава (6 случаев), заднего отдела (1), анкерную реконструкцию латерального связочного комплекса по методике InternalBrace (1), анкерную реконструкцию медиального связочного комплекса (2), восстановление передней порции синдесмоза (1).

В послеоперационном периоде не зарегистрировано случаев тракционной нейропатии. Воспаление в области ЧКЭ выявлено у 2 больных в месте стояния спицы с упорной площадкой в пяточной кости. Причем в 1 случае мы связываем осложнение с дефицитом ухода за областью введения ЧКЭ на амбулаторном этапе лечения. Воспалительные явления купированы стандартным курсом антибиотикотерапии. В 1 случае через 5 нед с момента лечения произошла поломка спицефиксатора, удерживающего спицу, проведенную через таранную кость. Выполнены замена спицефиксатора и повторная фиксация.

Контрольные рентгенограммы выполняли через 4—5 нед с момента начала лечения. В 4 случаях потребовалась дополнительная дистракция на 1 мм.

Предоперационный болевой синдром по ВАШ достигал 7±2,3 см. В послеоперационном периоде через 2 нед с момента операции болевой синдром составил 1±0,5 см, через 4 нед — 0,5±0,5 см, через 9 нед, или перед демонтажом, — 0±0,5 см.

Движения в голеностопном суставе осуществляются относительно оси Инмана. Согласно Инману, эмпирическая ось голеностопного сустава проходит немного дистальнее нижнего края лодыжек — на 5±3 мм (диапазон от 0 до 11 мм), дистальнее нижнего края медиальной лодыжки на 3±2 мм (диапазон от 0 до 12 мм) и дистальнее на 8±5 мм и кпереди от нижнего края латеральной лодыжки. Во фронтальной плоскости угол между эмпирической осью голеностопного сустава и средней линией большеберцовой кости составляет 82,7±3,7° с диапазоном от 74 до 94° [12]. В зависимости от положения стопы происходит смещение оси Инмана во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Впервые расположение шарниров в более выгодном биомеханическом положении предложил D. Paley [13], но достоверных сведений о преимуществах и снижении рисков осложнений со стороны ЧКЭ в литературе нет. Возможность осуществления плантофлексии как невыгодного движения для мягких тканей в области ЧКЭ с учетом данных о биомеханике голеностопного сустава в процессе лечебной физкультуры — абсолютно не освещенный вопрос. Теоретически только дорсофлексия и нейтральное положение стопы не должны оказывать избыточного натяжения мягких тканей при занятиях лечебной физкультурой.

Инфекция в области ЧКЭ — наиболее распространенное осложнение, достигающее в некоторых исследованиях 100%. Ни один автор не сообщает о тяжелых осложнениях, связанных с воспалением в области ЧКЭ. В случае их обнаружения стандартная антибактериальная терапия и применение местных средств купируют проблему [13—17]. При использовании компоновок АНФ, в которых применяются спицы, проведенные через кости предплюсны или плюсны, довольно часто происходит поломка спиц [18, 19]. В нескольких работах сообщается о развитии комплексного регионарного болевого синдрома у 3 пациентов после демонтажа АНФ, который был купирован в течение 1 года [20, 21]. Сведения об осложнениях и трудностях при последующем артродезировании или эндопротезировании голеностопного сустава после ДАГС отсутствуют [13—15, 19, 20, 22].

Существует множество предложенных дизайнов АНФ. Их можно разделить на 2 основных подвида: артикулирующие и фиксированные. Рандомизированное исследование утверждает, что краткосрочные результаты применения артикулирующих аппаратов имеют преимущества, но при наблюдении более 2 лет различия не считаются статистически значимыми [23, 24]. В нескольких исследованиях сравнивались артикулирующие и фиксированные АНФ, сделан вывод о преимуществах шарнирных компоновок [21, 23]. Известно о более высоком риске неудач при применении артикулирующих аппаратов и более успешной выживаемости в среднесрочном наблюдении при использовании фиксированных компоновок [25].

Заключение

ДАГС является альтернативным методом отсрочки радикального хирургического вмешательства на голеностопном суставе у пациентов с терминальной стадией остеоартрита. Характер и структура осложнений соответствуют общеизвестным при лечении с применением аппарата Илизарова, что делает ДАГС безопасным. Предложенный алгоритм монтажа аппарата Илизарова для ДАГС является оптимальным для корректного позиционирования и установки АНФ, а также не требует большого опыта работы с аппаратом Илизарова в классическом понимании. Корректно установленный аппарат Илизарова полностью избавляет пациента от боли на весь период лечения. Применение ДАГС является вариантом выбора для лечения молодых пациентов с терминальным ОАГС и сохранной амплитудой движений в суставе.

Благодарности. Родионов Вадим Дмитриевич, Бондаренко Петр Владимирович, Семенистый Антон Алексеевич.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Луценко А.М., Призов А.П., Лазко Ф.Л.

Сбор и обработка материала — Карпенко А.В., Алиев Р.Н.

Статистическая обработка — Ананьин Д.А., Призов А.П.

Написание текста — Луценко А.М., Ананьин Д.А.

Редактирование — Луценко А.М., Лазко Ф.Л., Призов А.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.