Актуальность
Распространенный перитонит является одним из наиболее часто встречающихся жизнеугрожающих патологических состояний в ургентной хирургии. Представляя собой тяжелое и крайне опасное осложнение различных острых хирургических заболеваний, травм и оперативных вмешательств на органах брюшной полости, перитонит обусловливает высокий уровень летальности, достигающей 30% [5—7]. Развитие сепсиса и полиорганной недостаточности (ПОН) увеличивает летальность до 60—80% [9, 10]. При этом достижения медицины последних лет, заключающиеся в разработке и внедрении инновационных подходов к ведению пациентов с перитонитом в периоперационном периоде, пока не позволяют существенно изменить данную ситуацию и значительно повысить выживаемость, что требует проведения исследований, направленных на выявление новых способов повышения эффективности лечения.
Одной из наиболее актуальных клинических проблем лечения пациентов с перитонитом в послеоперационном периоде является скорейшее купирование энтеральной недостаточности, проявляющейся парезом и частичной или полной функциональной несостоятельностью кишечника [2, 3, 8]. Энтеральная недостаточность различной степени выраженности наблюдается практически во всех случаях распространенного перитонита, что обусловлено развитием энтерального дистресс-синдрома, тяжесть которого зависит от особенностей основного заболевания или повреждения органов брюшной полости, уровня хирургической агрессии при проведении оперативного вмешательства, а также наличия или отсутствия условий для восстановления нормального функционирования кишечника в послеоперационном периоде. Последний пункт призван нивелировать имеющиеся и предупредить потенциальные метаболические расстройства. Одним из перспективных путей решения данной задачи является обеспечение энтеропротекции, важным компонентом которой представляется выполнение адекватной декомпрессии кишки и улучшение метаболических процессов [1, 3, 4].
Цель работы — улучшение результатов лечения пациентов с распространенным перитонитом путем повышения эффективности энтеропротекции за счет применения интестинального лаважа озонированным раствором через оригинальный зонд.
Материал и методы
В ходе проведения исследования был выполнен ретроспективный анализ клинико-лабораторных параметров и результатов лечения 78 пациентов с распространенным перитонитом, находившихся на лечении в Менделеевской центральной районной больнице (Менделеевск) и Республиканской клинической больнице №3 (Саранск) с 2015 по 2021 г. Возраст пациентов составлял от 27 до 68 лет (медианный возраст — 53,4 (47,6; 59,7) года). Диагноз «распространенный (диффузный) перитонит» устанавливали согласно классификации В.С. Савельева и соавт., утвержденной на XI съезде хирургов России в 2011 г.
В большинстве (83,4%) случаев причиной перитонита являлись острые заболевания органов брюшной полости. Существенно реже встречались осложнения после выполнения оперативных вмешательств в виде несостоятельности швов кишечного соустья и желчеистечения. На рис. 1 представлено распределение частоты различных факторов развития распространенного перитонита.
Рис. 1. Причины развития распространенного перитонита.
С целью анализа степени тяжести перитонита выполняли определение Мангеймского индекса перитонита (Mannheim Peritonitis Index — MPI). В соответствии с данным показателем у пациентов представленной выборки в 21 (26,9%) случае была выявлена 1-я степень тяжести перитонита, в 57 (73,1%) — 2-я степень.
После установления диагноза и проведения предоперационной подготовки пациентам выполнены оперативные вмешательства, направленные на устранение причины развития перитонита, санацию и дренирование брюшной полости. При этом пациенты разделены на две равные по численности группы в зависимости от выбранного способа обеспечения кишечной декомпрессии и проводимой энтеропротекции. В 1-ю группу (контрольную, сравнения) входили 39 (50%) пациентов, интубацию кишечника которым при проведении оперативного вмешательства выполняли стандартным способом с помощью назогастроинтестинального зонда. Пациентам 2-й группы (основной) проводили интубацию кишечника зондом оригинальной конструкции (патент №156337). Отличительной особенностью зонда является наличие манжеты на дистальном конце (на уровне желудка), соединенной с тонкой трубкой, располагающейся на мерной ленте, что позволяет контролировать внутрибрюшное давление. Помимо этого, ниже манжеты имеются электроды, которые позволяют проводить электростимуляцию двенадцатиперстной кишки в послеоперационном периоде с помощью аппарата Амплипульс. Пациентам интраоперационно и в послеоперационном периоде (до 3 сут) проводили интестинальный лаваж. После удаления застойного содержимого из кишечника через зонд вводили озонированный изотонический (физиологический) раствор общим объемом до 5 л в течение дня. Введение осуществляли дробно по 400—500 мл с последующей активной аспирацией. Озонированный раствор изготавливали с помощью генератора Медозонс БМ. Использовали растворы с концентрацией озона 10 мг/л.
Пациенты в исследуемых группах были сопоставимы по основным клинико-лабораторным показателям, тяжести перитонита и общего состояния, половым и возрастным характеристикам, а также характеру и объему оперативных вмешательств. Всем пациентам в обеих группах проводили стандартную медикаментозную интенсивную терапию (согласно Национальным клиническим рекомендациям), включающую антибактериальную, инфузионную, трансфузионную (по показаниям) и симптоматическую терапию. С целью оценки эффективности проводимого лечения выполняли оценку в динамике комплекса клинических, лабораторных и инструментальных показателей. Для оценки ряда параметров функционального состояния кишечника проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) с определением диаметра просвета кишки, толщины ее стенок, характера кишечного содержимого и перистальтики. Определение выраженности нарушений барьерной функции кишечника выполняли с помощью теста «лактулоза/маннитол». С целью выявления эндогенной интоксикации и динамики ее тяжести исследовали концентрацию молекул средней массы (МСМ) в крови и индекс токсичности по альбумину. Наличие и степень выраженности оксидативного стресса определяли путем выполнения исследования концентрации молекулярных продуктов перекисного окисления, таких как диеновые конъюгаты (ДК) и малоновый диальдегид (МДА).
Статистическую обработку полученных данных выполняли на персональном компьютере с использованием программы статистического анализа SPSS, версия 22.0 («SPSS Inc.»). Для определения нормальности распределения данных использовали метод Колмогорова—Смирнова. С целью проверки статистических гипотез, учитывая небольшое количество наблюдений в группах, применяли непараметрический критерий Манна—Уитни. Полученные в результате исследования данные представлены как медиана и интерквартильный размах (25-е и 75-е процентили). С целью выявления различий качественных признаков между выборками использовали точный критерий Фишера. Статистическую значимость изменений признаков при наблюдении в динамике определяли с помощью критерия Уилкоксона. В качестве критического уровня статистической значимости рассматривали вероятность безошибочного прогноза, равную 95% (p=0,05).
Результаты
При проведении анализа не было выявлено статистически значимых различий основных клинических и лабораторных показателей, а также результатов инструментальных исследований между основной и контрольной группами непосредственно перед проведением оперативного вмешательства и в 1-е сутки послеоперационного периода. Однако ряд данных параметров имел существенные различия между пациентами 1-й и 2-й групп при оценке на 3-и сутки после выполнения операции. В табл. 1 представлены результаты исследования динамики ряда клинических показателей в исследуемых группах.
Таблица 1. Динамика клинических показателей в раннем послеоперационном периоде
| Признак | 1-я группа | 2-я группа | p* | ||
| 1-е сутки | 3-и сутки | 1-е сутки | 3-и сутки | ||
| Перитонеальные симптомы, абс. (%) | 37 (94,8) | 17 (43,6) | 38 (97,4) | 5 (12,8) | 0,027 |
| Вздутие живота, абс. (%) | 35 (89,7) | 27 (69,2) | 37 (94,8) | 11 (28,2) | 0,033 |
| Диспепсические расстройства, абс. (%) | 36 (92,3) | 32 (82,1) | 34 (87,2) | 14 (35,9) | 0,048 |
Примечание. Здесь и в табл. 2—4: * — статистически значимые различия значений на 3-и сутки после операции между группами.
При проведении анализа результатов исследования динамики клинических показателей в раннем послеоперационном периоде у пациентов с распространенным перитонитом установлено, что достоверные различия рассматриваемых клинических параметров наблюдались уже на 3-и сутки после выполнения оперативного вмешательства. Несмотря на то что закономерное снижение выраженности указанной симптоматики было характерно для обеих групп, существенно лучшая клиническая картина отмечена у пациентов основной группы. При этом наиболее выраженные различия выявлены при оценке частоты случаев сохранения перитонеальных симптомов. К анализируемым диспепсическим расстройствам относились тошнота, рвота, а также выраженные дискомфорт и спастическая боль в животе.
Важное значение в изучении влияния различных тактических подходов к лечению энтеральной недостаточности на функциональное состояние кишечника у пациентов с распространенным перитонитом в раннем послеоперационном периоде имело УЗИ. Наиболее характерными УЗ-признаками перитонита, сохранявшимися в 1-е сутки после выполнения оперативного вмешательства, у пациентов в обеих группах являлись: расширение петель кишечника, увеличение толщины кишечной стенки, снижение активности или отсутствие перистальтики, наличие свободной жидкости в брюшной полости и межпетлевом пространстве. Наличие и выраженность данных признаков были аналогичными в исследуемых группах в 1-е сутки после проведения оперативного вмешательства, однако при их изучении на 3-и сутки выявлены существенные различия (табл. 2).
Таблица 2. Динамика УЗ-параметров в раннем послеоперационном периоде у пациентов с распространенным перитонитом
| УЗ-параметр | 1-я группа | 2-я группа | ||
| 1-е сутки | 3-и сутки | 1-е сутки | 3-и сутки | |
| Диаметр просвета кишки, см | 3,3 (2,7; 4,6) | 2,9 (2,4; 3,4) | 3,5 (2,7; 4,9) | 2,1 (1,9; 2,5)* |
| Толщина стенки кишки, мм | 3,7 (3,5; 3,9) | 3,4 (3,1; 3,6) | 3,8 (3,5; 4,1) | 2,6 (2,4; 2,9)* |
| Характер перистальтики | Угнетена | Ослаблена | Угнетена | Активна |
| Характер складок слизистой оболочки | Сглажены | Умеренно сглажены | Сглажены | Складчатость сохранена |
| Характер внутреннего содержимого кишки | Жидкость и газы в значительном объеме | Жидкость и газы в незначительном объеме | Жидкость и газы в значительном объеме | Жидкость и газы в минимальном объеме |
| Наличие жидкости в брюшной полости | Определяется | Незначительный объем | Определяется | Не определяется |
Динамика изменения практически всех рассматриваемых УЗ-признаков нарушения функции кишечника имела значительные различия между группами. В основной группе, по сравнению с контрольной, на 3-и сутки после выполнения оперативного вмешательства отмечена более высокая активность спонтанной перистальтики, более выраженное восстановление нормальной складчатости слизистой оболочки кишки. Также достоверно лучшая динамика нормализации диаметра просвета и толщины стенки кишки наблюдалась во 2-й группе. Помимо этого, на 3-и сутки послеоперационного периода выявлено наличие существенно меньших объемов внутрикишечных жидкости и газа, а также жидкости в брюшной полости и межпетлевом пространстве у большинства пациентов основной группы.
В ходе проведения анализа результатов выполнения теста «лактулоза/маннитол» выявлены различия в динамике барьерной функции кишечника в раннем послеоперационном периоде между группами пациентов (рис. 2).
Рис. 2. Динамика результатов теста «лактулоза/маннитол» у пациентов с распространенным перитонитом в раннем послеоперационном периоде (усл. ед.).
* — статистически значимые различия (тест Манна—Уитни, p<0,05) между значениями в 1-й и 2-й группах.
При исследовании в 1-е сутки после проведения оперативного вмешательства степень нарушения барьерной функции стенки кишечника, оцененная с помощью теста «лактулоза/маннитол», была сопоставима в обеих группах. Однако, согласно данным, представленным на рис. 2, на 3-и сутки появились статистически значимые различия между группами. Несмотря на то что улучшение параметров барьерной функции кишки наблюдалось в обеих группах, существенно лучшие результаты отмечены в основной группе.
Учитывая значительную роль восстановления барьерной функции стенки кишки в снижении выраженности эндогенной интоксикации за счет предупреждения транслокации кишечной микрофлоры и эндотоксина в системный кровоток, следует отметить, что одним из наиболее важных признаков купирования энтеральной недостаточности является редукция концентрации эндогенных токсинов в крови. В ходе исследования был проведен анализ динамики гидрофильных и гидрофобных факторов эндогенной интоксикации путем определения содержания в крови МСМ и индекса токсичности по альбумину. В качестве вторичных факторов системного воздействия эндогенной интоксикации определяли изменения концентрации молекулярных продуктов перекисного окисления, таких как ДК и МДА, отражающих выраженность оксидативного стресса (табл. 3).
Таблица 3. Динамика содержания в крови эндогенных токсинов и продуктов перекисного окисления липидов
| Показатель | 1-я группа | 2-я группа | ||
| 1-е сутки | 3-и сутки | 1-е сутки | 3-и сутки | |
| МСМ, усл. ед. | 0,567 (0,534; 0,596) | 0,523 (0,491; 0,540) | 0,581 (0,545; 0,604) | 0,432 (0,397; 0,457)* |
| Индекс токсичности по альбумину | 0,507 (0,484; 0,539) | 0,471 (0,451; 0,503) | 0,516 (0,490; 0,539) | 0,382 (0,359; 0,409)* |
| МДА, нмоль/г белка | 5,37 (5,09; 5,58) | 5,02 (4,81; 5,24) | 5,29 (5,05; 5,43) | 4,12 (3,77; 4,35)* |
| ДК, усл. ед./мг липидов | 0,664 (0,627; 0,682) | 0,543 (0,520; 0,571) | 0,670 (0,631; 0,692) | 0,431 (0,409; 0,464)* |
Закономерное снижение выраженности эндогенной интоксикации и оксидативного стресса наблюдалось с 1-х по 3-и сутки после выполнения оперативного вмешательства у пациентов в обеих группах. При этом статистически более значимая выраженная степень редукции указанных показателей отмечена среди пациентов основной группы.
С целью изучения влияния различных тактических подходов к проведению энтеропротекции в раннем послеоперационном периоде на дальнейшее течение патологического процесса выполняли сравнительный анализ частоты развития осложнений (по классификации Clavien—Dindo) и продолжительности периода пребывания в стационаре (табл. 4).
Таблица 4. Продолжительность лечения в стационаре и частота осложнений у пациентов с распространенным перитонитом
| Показатель | 1-я группа | 2-я группа | p |
| Частота осложнений, абс. (%) | 28 (71,8) | 15 (38,5) | 0,041 |
| Продолжительность стационарного лечения, дни, Me (25; 75) | 15 (13,5; 18) | 11,5 (9,5; 15) | 0,049 |
Частота осложнений была значимо ниже в основной группе, что закономерно привело к снижению продолжительности стационарного лечения пациентов. Полученные результаты позволяли рассчитывать на существенное улучшение исходов лечения при применении интестинального лаважа озонированным раствором. Действительно, показатель летальности в основной группе был номинально ниже (7,7%), чем группе сравнения (15,4%). Однако при выполнении статистического анализа достоверных различий данного показателя в исследуемых группах выявлено не было (p=0,055), что, вероятно, связано с относительно небольшими по размеру выборками пациентов в группах.
Заключение
Таким образом, результаты проведенного исследования указывают на достаточно высокую эффективность применения интестинального лаважа озонированным раствором с использованием зонда оригинальной конструкции в раннем послеоперационном периоде при лечении пациентов с распространенным перитонитом. Данный подход позволяет снизить выраженность метаболических нарушений, увеличить темп восстановления барьерной функции кишечника и, как следствие, быстрее нивелировать проявления энтеральной недостаточности за счет выраженного энтеропротективного воздействия. Указанные эффекты подтверждаются результатами сравнительного анализа динамики основных клинических, лабораторных и УЗ-параметров.
Эффективность рассматриваемого подхода подтверждается значимым снижением частоты осложнений перитонита и продолжительности стационарного лечения, что может свидетельствовать не только о клинических преимуществах данной тактики, но и о существенном медико-экономическом эффекте. Вместе с тем в результате проведения исследования не было выявлено достоверного снижения летальности, что может отражать ограничения размера рассматриваемой выборки. Таким образом, требуется дальнейшее изучение возможностей применения указанной методики с целью улучшения исходов лечения пациентов с распространенным перитонитом.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.