Некротические инфекции мягких тканей (НИМТ) — тяжелая, нередко молниеносно прогрессирующая инфекция мягких тканей с поражением кожи, подкожно-жировой клетчатки, фасции и мышц, сопровождающаяся выраженной интоксикацией, в наиболее тяжелых случаях приводящая к органной дисфункции.

В последние годы число пациентов с НИМТ не уменьшается. В США ежегодно эти заболевания являются причиной более 900 тыс. госпитализаций [1].

Поздняя диагностика заболевания, недооценка тяжести состояния больного и, следовательно, отсутствие адекватного хирургического лечения приводят к гибели пациента от септического шока иногда до постановки верного диагноза. В настоящее время летальность среди пациентов с НИМТ остается высокой — 40—80% [2—6].

Применение таких методов диагностики, как ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография, не всегда помогает в постановке диагноза НИМТ, особенно в ранние сроки от начала заболевания. В результате эффективность диагностики НИМТ на практике по-прежнему базируется на профессиональном опыте хирурга [2, 7].

Многочисленные крупные исследования указывают на необходимость ранней и агрессивной хирургической обработки у пациентов с НИМТ, так как это является наиболее важным компонентом комплексного лечения. Безусловно, задержка хирургического лечения увеличивает смертность пациентов, в то же время выраженная интоксикация, нередко наличие тяжелого септического шока, органной недостаточности требуют проведения предоперационной подготовки в предельно короткие сроки с целью компенсации нарушенных функций. Убедительных исследований по изучению сроков и объема хирургического лечения не проведено, нет четкого определения понятия «адекватное» хирургическое вмешательство [6], понимания характера и особенностей предоперационной подготовки и интенсивной послеоперационной терапии. Между тем лечение пациентов с НИМТ — сложный и многоэтапный процесс, требующий мультидисциплинарного подхода с участием гнойного хирурга, реаниматолога, клинического фармаколога и других смежных специалистов [4, 8, 9].

Материал и методы

Исследование проводилось в ГКБ №17 Москвы (клиническая база кафедры госпитальной хирургии №2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова). За период с 2016 по 2021 г. в клинике пролечены 7172 пациента с гнойной хирургической инфекцией, из них в исследование вошли 114 (1,6%) пациентов, проходивших стационарное лечение с диагнозом НИМТ. Исследование заключалось в сравнении двух групп больных, различающихся как по тактическим подходам, так и по характеру интенсивной послеоперационной терапии:

— 1-я группа — ретроспективная, 43 пациента с НИМТ, которые получали лечение в 2015—2017 гг., основанное на традиционных подходах гнойной хирургии (вскрытие и дренирование некротического очага, местная терапия йодофорами и водорастворимыми мазями, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, поздние кожно-пластические вмешательства);

— 2-я группа — проспективная, 71 пациент с НИМТ, находившийся на лечении в 2018—2021 гг. Больным данной группы применяли современный алгоритм комплексного лечения НИМТ, основанный на дифференцированном подходе к тактическим решениям, с использованием высокотехнологических методов лечения (вакуум-терапия, гидрохирургическая обработка ран, ранние кожно-пластические вмешательства и экстракорпоральная гемокоррекция).

Средний возраст больных составил 57,3±2,3 года, площадь некротического поражения — от 300 см до 2500 см². Наиболее часто наблюдали некротический фасциит — у 34 (47,9%) пациентов. Некротический дерматоцеллюлит был у 18 (25,3%) больных, фасциомиозит — у 19 (26,8%). Сепсис диагностировали у 44 (62,0%) больных, из них 12 (16,9%) поступили в состоянии септического шока.

Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту объему поражения и наличию сопутствующих заболеваний (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика больных НИМТ

В ретроспективной группе пациентов с НИМТ при поступлении, независимо от состояния, направляли в операционную для проведения экстренной операции. Как правило, выполняли вскрытие и дренирование гнойно-некротического очага широкими разрезами с удалением только явно нежизнеспособных тканей. Послеоперационная терапия включала проведение массивной инфузионной дезинтоксикационной терапии и антибиотикотерапии препаратами широкого спектра действия.

В проспективной группе при поступлении проводили стратификацию пациентов в зависимости от тяжести состояния с последующей маршрутизацией в соответствующее отделение для начала проведения лечебных мероприятий (рис. 1). Выраженность органной недостаточности определяли с помощью шкалы qSOFA.

Рис. 1. Схема маршрутизации больных с НИМТ в многопрофильном стационаре.

При выявлении некротического очага, если оценка по qSOFA составляла <2 баллов, пациента госпитализировали в отделение гнойной хирургии и в экстренном порядке выполняли оперативное пособие. Если оценка по qSOFA составляла 2 балла и более, пациента госпитализировали в отделение реанимации, где проводили необходимое дообследование и кратковременную предоперационную подготовку. При быстро прогрессирующих некротических процессах (обширная анаэробная флегмона) операцию выполняли незамедлительно, без предоперационной подготовки, а противошоковые мероприятия проводили параллельно с хирургическим вмешательством.

Первичную хирургическую обработку гнойно-некротического очага (по возможности) производили радикально с иссечением всех нежизнеспособных тканей. При тотальном поражении мягких тканей конечности выполняли первичную ампутацию максимально низко на уровне жизнеспособных тканей с дальнейшим открытым ведением раны. Интраоперационно у всех пациентов забирали материал на бактериологическое и гистологическое исследование, при необходимости производили забор мазков-отпечатков для цитологического исследования на наличие спор бактерий.

После ликвидации некрозов в проспективной группе в ранние сроки переходили к проведению вакуум-терапии. В I фазу раневого процесса использовали постоянный режим с отрицательным давлением от –125 до –140 мм рт.ст. Повязку меняли 1 раз в 2—3 дня. Во II фазу раневого процесса, особенно при подготовке ран к кожной пластике, применяли переменный режим с отрицательным давлением от –80 до –125 мм рт.ст. Повязку накладывали на 3—5 дней.

После полного очищения ран выполняли ранние (в некоторых случаях многоэтапные) кожно-пластические операции.

В статистическом анализе использовали t-критерий для количественных и χ² для качественных показателей.

Результаты

По нашим данным, у 61 (53,5%) пациента в обеих группах некротический процесс был вызван грамположительной кокковой флорой, у 53 (46,5%) — определялась смешанная аэробно-анаэробная инфекция. Во всех случаях при микроскопическом исследовании иссеченных тканей диагноз некротической инфекции подтвержден — определены зоны некроза и множественные тромбозы микроциркуляторного русла (рис. 2).

Рис. 2. Микроскопическая картина НИМТ.

1 — тромбозы микроциркуляторного русла; 2 — некроз ткани; 3 — реактивный тромбангиит.

В ретроспективной группе после первичной хирургической обработки гнойно-некротического очага этапные санации и некрэктомии произвели у 23 (53,5%) больных. В среднем выполнили 2,4±0,6 этапных расширенных некрэктомий в условиях операционной. В остальных случаях, у 20 (46,5%) пациентов, произведено одномоментное санирующее вмешательство с последующей «консервативной» некрэктомией и перевязками с использованием йодофоров и гидрофильных мазей. Кожно-пластические операции выполнены только у 11 (25,6%) пациентов.

В проспективной группе залогом успеха лечения пациентов с НИМТ являлся мультидисциплинарный подход с участием гнойного хирурга, анестезиолога-реаниматолога, клинического фармаколога, терапевта, кардиолога и др. Основные аспекты лечения пациентов с НИМТ условно можно разделить на хирургические и реанимационные. Хирургическими задачами являются скорейшая ликвидация некротического очага, включающая первичную и повторные хирургические обработки, местное лечение с использованием вакуум-терапии и современных интерактивных перевязочных средств, а также раннее пластическое закрытие обширных раневых дефектов.

Хирургическое лечение таких пациентов чаще всего было многоэтапным. Некрэктомию в среднем выполняли 4,6±1,9 раза (от 3 до 6 вмешательств) у 54 (76,1%) больных. Во всех случаях данные вмешательства сочетали с гидрохирургической обработкой раны, что позволяло малотравматично удалить некрозы без травматизации окружающих тканей (рис. 3).

Рис. 3. Аппарат для гидрохирургической обработки ран Versajet.

После разрешения некротического процесса в ранние сроки переходили к проведению вакуум-терапии. Лечение ран отрицательным давлением проведено 49 (69,0%) пациентам. В I фазу раневого процесса использовали постоянный режим с отрицательным давлением от –125 до –140 мм рт.ст. Повязку меняли 1 раз в 2—3 дня. Во II фазу раневого процесса, особенно при подготовке ран к кожной пластике, применяли переменный режим с отрицательным давлением от –80 до –125 мм рт.ст. Повязку накладывали на 3—5 дней. Среднее время проведения вакуум-терапии составило 8,4±1,6 дня.

После полного очищения ран и стабилизации общего состояния необходимо решать вопросы пластического закрытия образовавшихся раневых дефектов.

Кожно-пластические вмешательства произведены 33 (46,5%) пациентам. В случаях обширного раневого дефекта с дефицитом кожных покровов выполняли различные виды комбинированной кожной пластики. У 23 (69,7%) пациентов произведена аутодермопластика в сочетании с пластикой местными тканями, у 2 (6,1%) — раневые дефекты закрыты перемещенными кожными лоскутами в сочетании с аутодермопластикой. При отсутствии значимого дефицита кожных покровов применяли пластику местными тканями. В 5 (15,2%) случаях осуществляли пластику местными тканями путем острой дермотензии. У 3 (9,1%) пациентов данное вмешательство сочеталось с дозированным тканевым растяжением. Осложнения в виде частичного нагноения ран и лизиса аутодермотрансплантата отмечены у 7 (21,2%) пациентов, что не повлияло на конечный результат лечения.

Основной задачей интенсивной терапии явилось лечение раневого сепсиса, который наблюдали у 23 (53,5%) больных 1-й группы и 44 (62,0%) — 2-й группы. В проспективном исследовании, в отличие от 1-й группы, лечение включало более продвинутую эмпирическую и этиотропную антибактериальную терапию, основанную на системе контроля антибиотикотерапии [10], сбалансированную инфузионно-трансфузионную терапию, полноценную нутритивную поддержку (энтеральное, парентеральное питание с учетом потребности организма в критической ситуации). Но главное, при наличии тяжелой «эндотоксемии» и мультиорганной дисфункции у 26 (59,1%) больных 2-й группы произведена экстракорпоральная гемокоррекция в объеме и модальности, определяемых индивидуально, с использованием сорбционных методик. Средняя продолжительность процедур составила 48±18,2 ч — от 24 до 72 ч.

Сравнительные результаты лечения пациентов с НИМТ представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты лечения пациентов с НИМТ

У пациентов проспективной группы отмечено сокращение I фазы раневого процесса с 15,7±2,1 до 8,6±1,9 дня за счет более активной хирургической тактики.

Купирование симптомов системной воспалительной реакции у больных 2-й группы происходило на 8,1±2,9-е сутки, в то время как в ретроспективной группе — только на 12,3±2,7-е сутки, что связано как с более активной хирургической тактикой, так и с полноценной реанимационной поддержкой с экстракорпоральной гемокоррекцией.

Отмечено достоверное снижение средних сроков стационарного лечения в проспективной группе с 27,3±4,7 до 19,6±5,4 койко-дня (p<0,05) благодаря применению алгоритма комплексного лечения. Летальность во 2-й группе снизилась с 46,5% (20 пациентов) до 31,0% (22) (p<0,04). У больных с сепсисом летальные исходы отмечены в ретроспективной группе в 20 (87,0%) из 23 случаев, в проспективной — в 22 (50,0%) из 44. Во 2-й группе увеличилось количество выполняемых кожно-пластических операций с 11 (25,6%) до 33 (46,5%), что объясняется активным использованием вакуум-терапии и более быстрой подготовкой раневой поверхности к пластике.

Приводим клинический пример успешного лечения пациента с тяжелой НИМТ, осложненной сепсисом.

Клинический пример

Пациент П., 30 лет, поступил в экстренном порядке по СМП в ГКБ №17 ДЗМ с жалобами на боль, отек в области левой стопы и голени, слабость, тошноту.

Состояние при поступлении тяжелое. ЧДД 20 в 1 мин, SpO₂ 92—94% на атмосферном воздухе. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс 120 уд. в 1 мин. Артериальное давление 110/55 мм рт.ст. Местно: левая стопа и голень пастозны. Отмечает болезненность в области латеральной лодыжки. По тыльной поверхности левой стопы поверхностные раны размером от 0,1×0,2 до 0,8×0,5 мм с серозным отделяемым, кожные покровы стопы прохладные на ощупь с цианотичным оттенком и формирующимся некрозом по тыльной поверхности (рис. 4).

Рис. 4. Вид левой стопы при поступлении.

Клинический анализ крови: Hb 135 г/л, эр. 3,3∙10¹²/л, Ht 36,07%, тр. 193∙10⁹/л, л. 6,08∙10⁹/л, п. 32%, с. 40%, э. 4%, б. 1%, лимф. 16%, мон. 7%; СОЭ 82 мм/ч.

Биохимический анализ крови: мочевина 13,1 ммоль/л, креатинин 250 мкмоль/л, АЛТ 129 ЕД/л, АСТ 374 ЕД/л, билирубин общий/прямой 13,6/6,4 мкмоль/л, глюкоза 4,0 ммоль/л, калий 4,1 ммоль/л, натрий 125 ммоль/л, амилаза 58 ЕД/л.

Кислотно-щелочное состоние: лактат 11,6 ммоль/л.

На основании клинической картины и результатов обследования выставлен диагноз: обширная некротическая инфекция мягких тканей левой стопы и голени, сепсис. С учетом тяжести состояния, объема гнойно-некротического процесса, интоксикации для предоперационной подготовки госпитализирован в реанимационное отделение. Оценка тяжести состояния по шкале SOFA 6 баллов.

В экстренном порядке, после предоперационной подготовки, пациент оперирован через 3 ч от момента поступления. Под эндотрахеальной общей анестезией произведена хирургическая обработка гнойного очага. Получено 400 мл серозного отделяемого. На операции выявлены обширные некрозы кожи и подкожно-жировой клетчатки левой стопы, участки некроза фасции по переднелатеральной поверхности левой голени. Выполнена некрэктомия в пределах жизнеспособных тканей (рис. 5).

Рис. 5. Вид послеоперационной раны после первичной хирургической обработки.

При микробиологическом исследовании раневого отделяемого выделен Streptococcus pyogenes в количестве 10⁶ КОЕ.

В послеоперационном периоде в условиях реанимационного отделения проводилась посиндромная терапия: инфузионно-детоксикационная терапия, эмпирическая антибактериальная (меропенем 1,0 г 2 раза в день внутривенно), противовоспалительная и анальгетическая терапия (кеторол 2 мл 2 раза в день), противоязвенная терапия (омез 20 мг 2 раза в день), антикоагулянтная терапия (фраксипарин 0,3 мл 2 раза в день подкожно), перевязки с 1% раствором йодопирона.

В связи с формированием вторичных некрозов кожи подкожной клетчатки и фасции в области раны левой стопы и голени пациенту производились этапные некрэктомии.

После стабилизации состояния пациент переведен в отделение гнойной хирургии. При переводе оценка тяжести состояния по SOFA 3 балла, уровень прокальцитонина 1,12 нг/мл. В отделении гнойной хирургии продолжили комплексную терапию. В связи с гипопротеинемией и гипоальбуминемией (общий белок 44 г/л, альбумин 16 г/л) проводили внутривенные инфузии 20% раствора альбумина по 50 мл в течение 5 дней и энтеральное питание (нутрикомп 500 мл перорально, 5 дней).

На 10-е сутки лечения рана левой стопы и голени 50×15 см с единичными вторичными некрозами, с серозным отделяемым. Общая площадь раны стопы и голени около 800 см² (рис. 6).

Рис. 6. Вид раны левой голени на 15-е сутки после операции.

Под спинномозговой анестезией выполнены некрэктомия раны левой стопы и голени, кожная пластика ран бедра местными тканями, наложена вакуум-ассистированная повязка на рану левой стопы и голени (рис. 7).

Рис. 7. Проводится вакуум-терапия раны.

Через 10 дней после вакуум-терапии рана голени покрылась яркими грануляциями, перифокальное воспаление полностью купировано (рис. 8).

Рис. 8. Вид послеоперационной раны левой голени после вакуум-терапии, перед аутодермопластикой.

На фоне лечения состояние больного улучшилось, лихорадки и болевого синдрома не отмечено. В плановом порядке произведена аутодермопластика раны левой стопы и голени расщепленным неперфорированным кожным лоскутом толщиной 0,3 мм (рис. 9).

Рис. 9. Вид раны левой голени после аутодермопластики.

Послеоперационный период протекал без осложнений, аутодермотрансплантаты прижились полностью, участков лизиса и некрозов кожных лоскутов не выявлено. Выписан в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после операции. Срок стационарного лечения 37 дней.

Контрольный осмотр через 14 дней. Жалоб нет. Рана левой стопы и голени зажила полностью, перифокального воспаления нет (рис. 10).

Рис. 10. Вид левой голени через 21 день после аутодермопластики.

Пациент ходит с полной нагрузкой на левую ногу. Качество жизни не ухудшилось, устроился на работу сантехником.

Выводы

1. Оперативные вмешательства при НИМТ должны быть радикальными и многоэтапными с применением гидрохирургической обработки и по мере ликвидации некротических изменений — вакуум-терапии в индивидуально подобранном режиме.

2. Выбор сроков хирургического вмешательства определяется исходным состоянием пациента — от кратковременной подготовки в отделении интенсивной терапии (3—5 ч) до экстренных противошоковых мероприятий на операционном столе в случаях анаэробной инфекции и септического шока.

3. Применение предлагаемого подхода к лечению пациентов с НИМТ позволило значительно снизить летальность (с 46,5 до 31,0%) и сократить сроки лечения (с 27,3±2,7 до 19,6±2,4 дня) при улучшении функциональных и эстетических результатов и последующего качества жизни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.