Согласно национальным клиническим рекомендациям, острая обтурационная толстокишечная непроходимость опухолевой этиологии — это синдром обтурационной непроходимости, связанный с нарушением продвижения кишечного содержимого по толстой кишке, обусловленный наличием механического препятствия в виде злокачественного или доброкачественного новообразования [1].

Обтурационная толстокишечная непроходимость неопластического генеза представляет собой вариант обтурационной непроходимости преимущественно с локализацией ее причины в толстой кишке. Лишь в редких случаях она может быть вызвана процессом в тонкой кишке и доброкачественными опухолями [1].

Патологический процесс сопровождается абдоминальным компартмент-синдромом из-за устойчивого повышения интрабрюшного давления. При этом нарушается кровоснабжение внутренних органов, развивается гипоксия органов и тканей брюшной полости, что приводит к снижению жизнеспособности тканей и развитию полиорганной недостаточности ввиду сопровождающих вышеописанные изменения значительных водно-электролитных нарушений, связанных с существенным дефицитом микроэлементов, белков и большой потерей жидкости [2—4]. Следует также отметить нарушение барьерной функции стенки кишечника, способствующее транслокации бактерий в кровоток, и перитонеальный экссудат, приводящий в итоге к системной воспалительной реакции и абдоминальному сепсису. Таким образом, острая толстокишечная непроходимость (ОТКН) является опасным для жизни заболеванием, так как скрытое начало и его медленный прогресс протекают бессимптомно, а в ряде случаев могут быстро привести к полной обтурации просвета толстой кишки, что в свою очередь грозит развитием инфекционно-воспалительных осложнений и иногда некрозом кишки.

Хирургия ОТКН сопряжена с высоким уровнем летальности, достигающим 25%, и с частым развитием послеоперационных осложнений [5].

По мнению ряда авторов, в большинстве случаев ОТКН является осложнением колоректального рака, которое возникает у 15—20% больных и может наблюдаться во всех возрастных группах. Чаще она встречается у пациентов старше 50 лет [1]. Колоректальный рак по частоте занимает 4-е место среди неопластических заболеваний. По данным литературы [6], в России в 2019 г. выявлено более 22 тыс. случаев ОТКН, в 15,4% случаев приведших к госпитализации и более чем в 17% — закончившихся летальным исходом. Хирургическая тактика у больных с такой патологией носит дифференцированный характер и зависит от возраста, тяжести состояния, стадии опухолевого процесса и запущенности кишечной непроходимости как одного из возможных осложнений [7].

По статистическим данным, в Российской Федерации отмечается рост числа пациентов с обтурационной кишечной непроходимостью опухолевого генеза — 38 случаев на 100 тыс. населения, что значительно выше по сравнению с предыдущим показателем — 27,4 случая на 100 тыс. населения [8].

Классификация ОТКН опухолевого генеза

С целью использования единой терминологии, выбора рационального способа хирургического лечения больных с ОТКН опухолевого генеза и корректного анализа его результатов необходимо использование единой классификации заболевания и его осложнений, удобной в практическом применении и отражающей суть патологических процессов [9].

До сих пор единая классификация толстокишечной непроходимости опухолевого генеза окончательно не разработана. Одной из наиболее часто употребляемых в практике является классификация ОТКН, представленная в таблице.

Классификация острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза

Однако обращает на себя внимание, что данная классификация не дает абсолютно полного представления о необходимой хирургической тактике у конкретного пациента, в связи с чем проблема выбора оптимального метода лечения у больных ОТКН остается открытой.

Следует отметить, что высокая частота ОТКН опухолевого генеза характерна для локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки, тогда как низкая — характеризуется наличием новообразований в левых отделах ободочной кишки и прямой кишке. Степень компенсации определяют по рентгенологическим признакам. При компенсированной ОТКН на обзорной рентгенограмме брюшной полости визуализируется пневматоз ободочной кишки с уровнями жидкости и при этом отсутствует гастростаз, а при субкомпенсированной кишечной непроходимости на рентгене определяются тонкокишечные арки и чаши Клойбера преимущественно в правых отделах кишечника. Декомпенсированная ОТКН характеризуется наличием гастростаза и рентгенологических признаков толсто- и тонкокишечной непроходимости с локализацией тонкокишечных уровней и арок во всех отделах брюшной полости.

Необходимо указать, что вариабельность клинических проявлений обусловлена различной тяжестью состояния пациентов с ОТКН, зачастую сопровождаемых нестабильным состоянием по общесоматическому статусу, что заставляет хирурга максимально внимательно и избирательно подходить к вопросу выбора оптимального способа лечения и объема потенциально необходимого хирургического пособия, а также сроков его выполнения. Данное обстоятельство непосредственным образом указывает на высокую значимость объективной и полноценной диагностики как самого патологического состояния и вызвавшей его причины, так и общесоматического статуса пациента с учетом функционального состояния органов и систем, а также лабораторных данных.

Показателями нестабильного состояния пациента могут являться признаки развивающегося или развившегося абдоминального сепсиса и системной воспалительной реакции. Критериями нестабильности пациентов при данном обстоятельстве могут служить рекомендации The World Society Emergency Surgery (WSES), а также соответствующее ранжирование состояния пациентов по объективным шкалам оценки тяжести состояния, таким как SOFA и Qsofa.

Диагностика острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза

Диагностика ОТКН опухолевого генеза включает в себя данные функционального осмотра и стандартные лабораторные исследования, такие как общий клинический и биохимический анализы крови. Данные лабораторные исследования не являются специфичными для диагностики колоректальной обструкции, однако дают возможность диагностировать наличие метаболических нарушений, связанных с этой обструкцией или обусловленных ею. Вместе с тем предельного внимания требует оценка показателей красной и белой крови, сдвига лейкоцитарной формулы, маркеров системного воспалительного ответа и выраженных водно-электролитных нарушений, позволяющая судить о стабильности или нестабильности общесоматического пациента и риска развития синдрома полиорганной недостаточности.

Для подтверждения диагноза острой обтурационной толстокишечной непроходимости и точного определения локализации поражения и степени обструкции необходимо применение обзорной рентгенографии и компьютерной томографии (КТ) брюшной полости с внутривенным контрастированием. При этом КТ брюшной полости является более информативным методом. Однако обзорная рентгенография брюшной полости намного доступнее и дешевле [10]. Существуют характерные рентгенологические признаки кишечной непроходимости, такие как кишечные арки, чаши Клойбера, а также пневмоперитонеум в случае перфорации кишечной стенки, при выявлении которой, а также признаков странгуляции и септического шока диагностическая тактика становится приоритетной задачей первичного этапа оказания стационарной помощи [11, 12]. Каждый из этих рентгенологических признаков может быть достаточным аргументом для принятия решения о выполнении оперативного вмешательства. Однако следует учитывать, что рентгенография брюшной полости недостаточно специфична и чувствительна и в 30% случаев постановка диагноза может быть затруднена [11, 13]. Именно поэтому принято считать, что для гемодинамически стабильных пациентов без рентгенологических признаков острой обтурационной толстокишечной непроходимости при отсутствии показаний к срочной операции КТ брюшной полости является высокочувствительным и специфичным (>90%) методом диагностики [5, 14]. Данный метод позволяет четко различать истинную обструкцию толстой кишки и точно определять внутрипросветные и внепросветные причины кишечной непроходимости [15]. Признаками острой обтурационной толстокишечной непроходимости на КТ брюшной полости являются расширение просвета ободочной кишки проксимальнее опухоли >8 см и его сужение дистальнее опухоли; симптом «сердцевины яблока» как рентгенологический признак злокачественной опухоли толстой кишки, что также можно выявить при ирригоскопии [11]. Отдельно следует отметить, что МСКТ информативна для дифференциальной диагностики заворотов толстой кишки и другой патологии кишечной трубки.

Колоноскопию при острой кишечной непроходимости не используют как диагностический метод первой линии, однако ее следует применять для верификации диагноза, получения биоптата из опухоли, а также при диагностике у пациентов с сомнительными данными рентгенографии или КТ брюшной полости. Кроме того, колоноскопия позволяет верифицировать наличие опухолей толстой кишки, что тоже влияет на определение тактики лечения пациентов с ОТКН, особенно в случае стабильного состояния по гемодинамическому и респираторному статусу больного.

Лечение острой обтурационной толстокишечной непроходимости

Лечебная тактика (консервативная или хирургическая) у пациентов с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью зависит от клинико-патоморфологической формы заболевания, локализации обструкции, фазы развития патологического процесса и степени тяжести состояния больного [16—18]. Лечение пациентов с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью в первую очередь должно быть направлено на осуществление декомпрессии желудочно-кишечного тракта и активной инфузионной терапии с целью восполнения утраченного объема жидкости и коррекции электролитных нарушений, особенно у пациентов с выраженными диспепсическими и дисфагическими нарушениями, что позволяет создать наиболее оптимальные условия для начала онкологически обоснованной терапии [19, 20]. При этом следует помнить, что в отличие от тонкокишечной непроходимости, которую часто удается купировать консервативно, приблизительно в 75% случаев при обструкции толстой кишки в итоге требуется экстренное или срочное хирургическое лечение, возможно, даже в течение одной госпитализации.

Таким образом, при компенсированных формах острой обтурационной толстокишечной непроходимости у пациентов проводят консервативное лечение в течение 6—12 ч, а также выполняют колоноскопию с целью верификации диагноза с последующей подготовкой к плановому оперативному вмешательству [16—18].

У больных с субкомпенсированной формой острой обтурационной толстокишечной непроходимости показаны консервативное лечение в течение 6—12 ч, ургентная колоноскопия с целью верификации диагноза, а также попытка стентирования зоны опухолевого стеноза. При таких формах непроходимости возможно также выполнение дренирующих и резекционных операций.

При декомпенсированной форме острой обтурационной толстокишечной непроходимости больным выполняют ургентную колоноскопию с целью определения уровня опухолевого стеноза и возможности установки саморасширяющегося стента или осуществления иного реканализационного вмешательства.

Выполнение экстренных операций у пациентов в тяжелом состоянии должно быть направлено на ликвидацию явлений острой обтурационной толстокишечной непроходимости и носить декомпрессионный и дренирующий характер за счет формирования разгрузочных стом или осуществления иных малоинвазивных вмешательств реканализационной направленности.

Пациентам с нестабильным состоянием, развитием септического шока, синдромом полиорганной недостаточности, находящимся в критическом состоянии, даже экстренное оперативное пособие целесообразно проводить после кратковременной и интенсивной поликомпонентной медикаментозной терапии в условиях ОРИТ для стабилизации состояния, что, очевидно, влияет на результаты — меньше летальных исходов и осложнений в послеоперационном периоде [12].

Хирургическая тактика лечения острой опухолевой толстокишечной непроходимости

Полная или частичная острая опухолевая толстокишечная непроходимость является неотложной хирургической ситуацией, на которую приходится до 4% экстренных поступлений в хирургический стационар [5, 10]. Основным спорным вопросом в хирургическом лечении этой нозологии является решение о выполнении первичной резекции кишки с одномоментным формированием анастомоза или декомпрессионной колостомы.

При ОТКН, вызванной правосторонней локализацией опухоли толстой кишки, обычно выполняют правостороннюю гемиколэктомию с формированием первичного анастомоза. При левосторонней локализации патологического процесса с наличием толстокишечной непроходимости объем оперативных вмешательств предполагает 2 варианта: без формирования первичного анастомоза (двуствольная колостома или обструктивная резекция) и с созданием первичного анастомоза (резекция кишки с выведением превентивной илеостомы; брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением в случае опухоли прямой кишки; субтотальная колэктомия или колэктомия; интраоперационный кишечный лаваж или мануальная декомпрессия кишечника с первичным восстановлением непрерывности кишечной трубки). Выбор объема первоначального вмешательства у больных с рассматриваемой патологией очень вариабелен и является предметом многочисленных споров. Для решения вопроса в пользу резекции кишки с опухолью и одномоментным формированием первичного межкишечного анастомоза либо в пользу колостомии требуется оценить вероятный риск развития несостоятельности первичного анастомоза, а также риск развития осложнений при стомирующих операциях. По данным современных исследований, частота несостоятельности первичного анастомоза при плановых операциях составляет около 5% для толстой кишки в целом, что существенно отличается от данных, свидетельствующих о том, что этот показатель при экстренных операциях достигает 50% [21, 22]. Выбор в пользу двухэтапной тактики лечения зависит от локализации опухоли, состояния орального и каудального отделов толстой кишки, коморбидного фона, общего соматического статуса пациента, а также от наличия «проксимальной» перфорации или предперфорационного состояния стенки толстой кишки [17].

Характер этих вмешательств может быть паллиативным (коло- или илеостомия для декомпрессии кишечника) или радикальным (резекция кишки с опухолью, завершаемая формированием первичного анастомоза и превентивной кишечной стомы (или без таковой), а также обструктивные резекции толстой кишки с опухолью, выполняемые в качестве первого этапа или окончательного объема хирургического лечения).

Следует также учесть локализацию опухоли по единой классификации: при опухолях левой половины ободочной кишки пациентам выполняют формирование петлевой или одноствольной колостомы для разрешения кишечной непроходимости и подготовки к последующему лечению в максимально короткие сроки. Если у пациента верифицирована опухоль правой половины ободочной кишки, рекомендовано формирование петлевой илеостомы с целью разрешения кишечной непроходимости, а при опухоли прямой кишки — формирование разгрузочной колостомы, например сигмостомы.

Многие хирурги предпочитают выполнение обструктивных резекций (операция типа Гартмана), основным преимуществом которых является устранение причины непроходимости [23—25]. J. Villar и соавт. [26] утверждают, что 5-летняя выживаемость среди пациентов, перенесших операцию Гартмана на фоне явлений толстокишечной непроходимости, составила 38% и была ниже, чем у больных, которым выполнили первично-восстановительные операции.

Радикальное удаление опухоли с формированием У-образного анастомоза также считается успешным вариантом операций при данной патологии, что подтверждается рядом публикаций [27]. Среди преимуществ данной методики отмечают возможность удаления новообразования с ликвидацией кишечной непроходимости и восстановления целостности кишечной трубки одномоментно. Формирование превентивной проксимальной (разгрузочной) колостомы способствует профилактике несостоятельности кишечных анастомозов и предполагает закрытие колостомы внебрюшинным доступом.

Некоторые авторы ратуют за расширение объема вмешательств до субтотальных и тотальных колэктомий [11, 16, 21, 28, 29], объясняя такой выбор улучшением качества жизни пациентов в отсутствие колостомы и скорейшей социально-трудовой реабилитацией. Противники подчеркивают, что летальность после колэктомии достигает не менее 9—14%, а частота послеоперационных осложнений составляет 25,5% [13, 14]. Кроме того, у ¹/₃ пациентов регистрируют диарею с исходом в стойкую инвалидизацию [15].

Существуют также методики мануальной декомпрессии кишечника и интраоперационного лаважа кишечника с наложением первичного анастомоза. Их принцип заключается в осуществлении предварительного удаления содержимого кишечника путем его промывания солевым раствором либо «сдаивания» химуса с последующим формированием анастомоза [15, 30, 31].

При анализе данных литературы выявлено, что лучшие послеоперационные результаты (1% против 7% соответственно) отмечены у пациентов с использованием мануальной декомпрессии кишечника интраоперационно после удаления патологического образования по сравнению с больными, которым интраоперационно проводили кишечный лаваж. При этом 1-месячная летальность среди больных двух групп не различалась [22].

Таким образом, с учетом высокой вариабельности способов хирургического лечения ОТКН проблема выбора оптимального варианта до конца не решена и вынуждает продолжить поиск ее решения.

Послеоперационный период у больных с ОТКН является предельно важным с точки зрения адекватной реабилитации, поддержания необходимого нутритивного баланса и общего трофологического статуса пациентов. Данный аспект — отдельная тема для внимания лечащих врачей и требует освоения специфических знаний о поддержании нутритивного баланса и водно-электролитного статуса, а также методик и способов проведения лечебного питания.

Эндоскопические методы лечения острой опухолевой толстокишечной непроходимости с помощью реканализации толстой кишки

Главной нерешенной проблемой при хирургическом лечении острой опухолевой толстокишечной непроходимости принято считать задачу декомпрессии толстой кишки. Сейчас все больше специалистов признают важность проведения декомпрессии толстой кишки на пике ОТКН [14, 17, 18]. Существуют традиционные методы дооперационной декомпрессии, однако они не обеспечивают полноценную очистку кишечника от застойного высоковирулентного кишечного содержимого, а способы интраоперационной декомпрессии могут привести к бактериальной контаминации брюшной полости. При этом эффективная декомпрессия толстой кишки даже без первичного удаления опухоли может в значительной степени определять непосредственные результаты оперативного вмешательства, а также повышает шансы на выполнение радикальных операций с наименьшим риском при втором этапе хирургического лечения операбельного злокачественного новообразования [2, 9, 32—34]. Для достижения желаемого эффекта одним из современных методов дооперационной декомперсии толстой кишки является использование декомпрессионного колоноскопического катетера, устанавливаемого за зону стеноза эндоскопически. Однако данная методика не способствует дилатации суженного просвета кишечника, а также сопряжена с существенным дискомфортом у пациентов после установки подобного катетера, что вынуждает хирургов активно внедрять в клиническую практику различные малоинвазивные эндоскопические методы декомпрессии толстой кишки при декомпенсированной форме острой опухолевой толстокишечной непроходимости. Ими являются стентирование и эдоскопическая реканализация просвета кишки [3, 35, 36].

В настоящее время метод эндоскопической реканализации зоны опухолевой стриктуры с последующим стентированием толстой кишки используется как одно из направлений реализации концепции (стратегии) «хирургии быстрого пути» (так называемый Fast-Track Surgery) или ускоренного выздоровления (Fast Track Recovery Strategy) [37—39]. Ряд авторов используют непокрытые саморасширяющиеся стенты длиной 40—100 мм и шириной 20—22 мм, а само стентирование производят под лучевым контролем без предварительного расширения просвета кишки.

По данным некоторых специалистов, число стомированных пациентов после предварительного стентирования кишечной трубки значительно меньше, чем среди больных, подвергшихся ургентной операции. Именно это обстоятельство позволяет считать стентирование компрометированного участка кишечной трубки методом fast track recovery strategy. Стентирование кишечной трубки может осложняться абсцессами брюшной полости, перфорацией опухоли, несостоятельностью швов и анастомозов. Те же осложнения встречаются у пациентов, перенесших ургентную операцию с неменьшей частотой, что свидетельствует в пользу стентирования как альтернативной методики с не до конца оцененной меньшей инвазивностью и травматизацией тканей организма. Существенной проблемой при стентировании кишечной трубки являются стоимость процедуры и качество доступных материалов и оборудования, что ограничивает широкое внедрение рассматриваемой методики в практику [40].

По данным многих авторов [10, 33, 37, 41—47], эндоскопическая реканализация обтурирующих злокачественных опухолей толстой кишки методами электро-, лазерной коагуляции и фотодеструкции, интубации супрастенотических отделов зондом с последующим эндопротезированием (стентированием) зоны опухолевой обструкции с целью проведения кишечного лаважа и декомпрессии толстой кишки позволяет эффективно купировать острые явления острой опухолевой толстокишечной непроходимости у 95—96% больных в дооперационном периоде. Лазерная вапоризация центральной части злокачественной опухоли с использованием различных моделей высокоэнергетических лазерных установок — один из современных способов реканализации зоны стеноза. Чаще всего используют аргоновый лазер, полупроводниковые лазерные скальпели, неодимовый лазер на алюмоиттриевом гранате. При этом достигается достаточно быстрое испарение патологических тканей и обеспечиваются эффективное охлаждение и профилактика глубокого ожога стенки кишки [8, 40, 48—51]. Следует сказать, что подобные процедуры весьма сложные с учетом основной патологии у рассматриваемой группы пациентов.

Просвет диаметром до 0,2—0,3 см препятствует проведению зонда для декомпрессии выше места обтурации, а выполнение описанных манипуляций без четкого представления о распространенности патологического очага грозит высоким риском травматизации кишки [23]. Проблемная визуализация кишечного канала при инфильтративном характере роста опухоли и невозможность фиксации эндоскопа соосно опухолевому каналу создают технические трудности и требуют адекватного и полноценного обезболивания при инсуффляции проксимальных отделов толстой кишки из-за формирования препятствия в зоне опухолевого канала [40].

Описывается также реканализация просвета прямой кишки с помощью электрода, различного лапароскопического оборудования (крючок, биопсийные щипцы и полипэктомическая петля). Дилатация опухолевого канала до 1 см результируется 60% успехом процедуры [52].

Другим методом реканализации просвета толстой кишки является монополярная диатермокоагуляция с использованием цапки для формирования канала на всем протяжении компрометированного участка кишки с последующей лазерной фотодеструкцией по соответствующей схеме. Данный подход уменьшает количество обструктивных резекций с 72,5 до 22,8%, а 5-летняя выживаемость больных при II стадии онкопроцесса возрастает с 50,2 до 71,7% [53].

Еще одной альтернативой стентирования кишечной трубки является ее бужирование с помощью J-образного проводника с последующей реканализацией, дополненной энтеро- и колоносорбцией высокоемкими сорбентами (полиметилсилоксан и карболайн). Данная методика позволяет начать специфическую терапию уже на 5—6-е сутки после достижения декомпрессии кишечника и снизить частоту специфических осложнений после применения химиотерапии и лучевого лечения [54].

Из всех описанных методик лазерная реканализация центральной части стенозирующей злокачественной опухоли, по мнению многих авторов, остается наиболее эффективной. Однако, вероятнее всего, это связано с дефицитом методической информации и исследований относительно иных методов реканализации. Немаловажно, что высокоэнергетическое лазерное воздействие, помимо способности к разрушению опухоли, обладает и выраженной коагулирующей способностью, что также благоприятно влияет на результат реканализации. По данным некоторых исследований, предварительная эндоскопическая реканализация опухоли позволила более чем у ¹/₂ больных опухолевой непроходимостью толстой кишки адекватно выполнить резекцию, наложить первичный анастомоз и снизить послеоперационную летальность до 12% [55].

Говоря о проблеме ОТКН, не следует забывать существенное значение компартмент-синдрома, обусловливающего развитие дыхательной и полиорганной недостаточности, создающего существенные трудности для ушивания раны передней брюшной стенки, высокого риска аспирационных пневмоний, а также снижения функциональной способности тонкой кишки. В связи с этим декомрессия непосредственно тонкой кишки имеет не менее важное значение для улучшения состояния пациентов, и решение о ее использовании должно приниматься индивидуально для каждого пациента в зависимости от особенностей его патологии, а также опыта лечащего врача и оперирующего хирурга.

Заключение

В настоящее время, несмотря на активное развитие медицинских знаний, технологий, методов диагностики и лечения, вопросы лечебной тактики при ОТКН опухолевого генеза по-прежнему актуальны и не разрешены. Нет общепринятых подходов к выбору методов хирургического пособия и завершения операции, что требует дальнейшего научного поиска и изучения возможности реализации новых направлений решения проблемы. ОТКН — часто возникающее и потенциально опасное заболевание, существенно снижающее качество жизни пациента и имеющее множество серьезных осложнений и последствий, вплоть до летального исхода. В настоящее время разрабатываются новые способы реканализации толстой кишки с последующим ее стентированием в свете fast track surgery.

По некоторым данным, методы реканализации стенозирующей колоректальной опухоли с последующим стентированием являются наиболее оптимальным способом предоперационной декомпрессии толстой кишки и эффективными лечебными мероприятиями, позволяющими отложить радикальное оперативное вмешательство или вовсе его избежать, не ухудшая прогноз основной патологии. Однако обращает на себя внимание малое количество публикаций на эту тему, особенно в отечественной литературе, и полное их отсутствие в отношении методик рентген-видеоассистированной МВА и RCHA-методик реканализации, что делает их разработку и изучение особенно актуальными.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.