Проникающие ранения брюшной полости в структуре абдоминальной травмы составляют, по разным данным, от 25 до 32% [1, 2]. При этом уровень смертности от проникающих ранений варьирует от 7,5 до 16,5% [3, 4]. Наибольшее число пострадавших — это лица трудоспособного возраста. Средний возраст, по данным разных исследований, составляет от 28 до 37 лет [3, 5, 6]. В среднем от 55 до 86% среди всех пострадавших с проникающими ранениями брюшной полости — мужчины [7, 8].
По данным литературы, у 20—44% пациентов с проникающими ранениями брюшной полости не обнаруживали повреждений внутренних органов, требовавших лечебного пособия [2, 5, 9]. Выявлено, что после диагностического оперативного вмешательства, по данным разных авторов, смертность составляет от 4 до 5% [10, 11]. Поэтому данная проблема требует поиска новых подходов к лечению указанной категории пациентов с целью снижения неблагоприятных исходов, а также скорейшей социально-трудовой реабилитации [12, 13] и не теряет своей актуальности в ургентной хирургии.
В связи с этим мировые тенденции в лечении проникающих ранений брюшной полости на современном этапе совершенствования диагностики и лечения направлены в сторону снижения хирургической агрессии в тех случаях, когда это оправдано. В настоящее время имеются значительные успехи в применении дифференцированного подхода для ведения данной категории пострадавших [5, 14—16]. Для гемодинамически стабильных пациентов без перитонеальных симптомов в крупных стационарах стран Запада применяют тактику SNOM (selective nonoperative management — избирательное неоперативное лечение) [5, 15, 17—20].
Первая лапаротомия по поводу проникающего ранения брюшной полости была выполнена в 1834 г. [21]. В 1887 г. Американской хирургической ассоциацией был предложен алгоритм ревизии брюшной полости при проникающих ранениях живота из лапаротомного доступа, а в 1915 г. ревизия всех проникающих ранений брюшной полости из лапаротомного доступа стала повсеместной [22]. Смертность снизилась, однако на протяжении следующих 20 лет у 18—23% пациентов, несмотря на проникающий характер ранений, не обнаруживали повреждений внутренних органов. Тем не менее на протяжении многих десятилетий как в зарубежной, так в отечественной практике при проникающих ранениях, даже при стабильной гемодинамике и при отсутствии явных признаков повреждений внутренних органов, в обязательном порядке пациентам выполняли лапаротомию [1]. На сегодняшний момент лапаротомии, носящие лишь эксплоративный характер, по данным разных авторов, составляют от 24 до 40% [8, 15].
Первая публикация о безопасном и эффективном применении лапароскопии при проникающих ранениях брюшной полости вышла в 1976 г. у A. Gazzaniga и соавт. [23]. При отсутствии абсолютных показаний к выполнению лапаротомии на первоначальном этапе стали выполнять диагностику повреждений, а затем, после совершенствования техники и накопления опыта проведения, — и устранение повреждений внутренних органов из лапароскопического доступа. Применение лапароскопии, по данным зарубежных авторов, снизило количество «напрасных» лапаротомий на 12—14% [24, 25]. В ряде отечественных исследований также приводятся данные о снижении количества выполняемых эксплоративных лапаротомий после введения в хирургическую практику протоколов лечения пострадавших с проникающими ранениями брюшной полости из лапароскопического доступа [26—28].
Показания и противопоказания к лапароскопии у разных авторов отличаются. Среди тех, кому показана лапароскопия, наиболее часто выделяют группу гемодинамически стабильных пациентов, без признаков перитонита, без продолжающегося внутреннего кровотечения, у кого высока вероятность повреждений внутренних органов и с подозрением на ранение диафрагмы.
Среди противопоказаний к лапароскопии большинство авторов относят: нестабильную гемодинамику, тяжелую черепно-мозговую травму, напряженный пневмоторакс, подозрение на повреждение забрюшинно расположенных органов [15, 29]. В работах отечественных авторов также описаны алгоритмы обследования и лечения пострадавших с проникающими ранениями брюшной полости, даны критерии отбора пациентов для лапароскопии [30, 31].
В 2016 г. S. Hajibandeh и соавт. был опубликован метаанализ лечения пациентов с проникающими ранениями брюшной полости из лапароскопического доступа. Из 2513 статей были выбраны 9, опубликованные в период с 1997 по 2015 г., которые отвечали заданным критериям. Общее число пациентов составило 3362 (1758 — выполненных лапаротомий, 1604 — выполненных лапароскопий). Было выявлено, что лапароскопия при ранениях брюшной полости привела к снижению количества эксплоративных лапаротомий в среднем у 45,6% пациентов, к снижению койко-дня по сравнению с лапаротомией. Отмечено уменьшение количества послеоперационных осложнений. В связи с этим сделан вывод, что это безопасный, эффективный метод лечения гемодинамически стабильных пациентов с проникающими ранениями брюшной полости [32].
Однако лапароскопические операции, несмотря на явные преимущества, требуют проведения комбинированной анастезии с ИВЛ, не исключают интра- и постоперационных осложнений, удлиняют койко-день, по сравнению с консервативным ведением, и всегда — при невозможности адекватной ревизии — существует вероятность конверсии.
Неудовлетворенность результатами лечения гемодинамически стабильных пациентов с проникающими колото-резаными ранениями брюшной полости, которым выполняются «напрасные» оперативные вмешательства как из лапаротомного, так и из лапароскопического доступа, заставляет пересматривать стандарты лечения данной категории пациентов [21, 22, 33].
Первые упоминания о возможности консервативного лечения пациентов при условии стабильной гемодинамики и отсутствии признаков повреждений внутренних органов встречаются в публикациях начиная с 1960 г. [34]. Так называемая тактика SNOM (selective non-operative management — селективное безоперативное ведение пациентов с травмой живота), т.е. подразумевающая активно-выжидательные действия, была предложена еще во время Второй мировой войны, а в 1960-х годах ее пытались применять в хирургии мирного времени. Впервые о преимуществах SNOM перед рутинной обязательной лапаротомией говорится в крупном исследовании F. Nance и соавт. [35]. Первое рандомизированное исследование, сравнивающее две тактики: обязательную лапаротомию и лапаротомию, применяющуюся избирательно, появилось в 1996 г. [15].
Более того, консервативное лечение гемодинамически стабильных пациентов с проникающими ранениями брюшной полости, даже при инструментально подтвержденных ранениях печени и селезенки без перитонеальных симптомов и признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, несколько десятилетий как стало предпочтительным [36, 37]. По данным D. Demetriades и соавт. (2006), из 58 пациентов с травмами печени Grade I—II по AAST (Американская ассоциация хирургии травмы) 19 (32,8%) не нуждались в проведении оперативного вмешательства. Среди пострадавших с травмами Grade III—IV по AAST из 51 пациента было 12 (23,5%) не требовавших операции. Все они были пролечены консервативно по протоколу SNOM без осложнений [17]. А.А. Панкратов и соавт. (2015) также отметили возможность консервативного ведения данной категории пациентов [26]. По данным R. Spijkerman и соавт. (2017), из 118 пациентов с ранениями селезенки Grade I—II по AAST 22 (18,6%) велись по протоколу SNOM, у 18 из них осложнений и перехода на инвазивные оперативные вмешательства не было [38].
В среднем, по данным разных авторов, от 49 до 76% пациентов, поступающих в стационары с проникающими колото-резаными ранениями брюшной полости, находятся в состоянии алкогольного опьянения. В ряде зарубежных статей наличие алкогольного или наркотического опьянения автоматически становилось показанием к лапароскопии/лапаротомии [6, 20].
Наиболее частой сопутствующей травмой при ранениях живота является черепно-мозговая травма (ЧМТ). В зарубежной литературе чаще всего — это противопоказание к ведению пациента по протоколу SNOM [6, 20].
Большинство зарубежных публикаций содержит анализ эффективности лечения по протоколу SNOM у пациентов с изолированными ранениями живота [6, 20, 30, 40]. Возможность применения SNOM при множественных ранениях рассматривается лишь в некоторых публикациях. Выводы авторов: тактика избирательно применима и лишь при добавлении к основным исследованиям компьютерной томографии с внутривенным контрастированием [41, 42].
Эвентрация большого сальника и тонкой кишки во многих зарубежных работах рассматривается как абсолютное показание к проведению лапаротомии [7, 9]. При этом указывается, что риск повреждения органов при эвентрации большого сальника составляет около 68—75%. По другим данным, эвентрация большого сальника и даже петель тонкой кишки не является противопоказанием к лечению пациента по протоколу SNOM [14, 43, 44]. Ряд авторов считают, что большой сальник может быть отмыт и погружен в брюшную полость либо резецирован без последующих осложнений [7, 33]. В исследовании B. Sanei и соавт. (2013) из 42 пациентов с проникающими ранениями брюшной полости у 30 (71%) наблюдалась эвентрация сальника, а у 12 (29%) — тонкой кишки. Повреждения внутренних органов при лапаротомии были выявлены в 78% наблюдений [45].
Обязательными методами диагностики, описание которых встречается в большинстве статей, являются: ультразвуковое исследование, рентгенография органов грудной клетки и определение уровня гемоглобина крови, общий анализ мочи. Остальные методы вариабельны [3, 16, 17, 40].
При ранениях живота в мировой практике чаще всего, согласно рекомендациям AAST, применяют сокращенный протокол УЗ-осмотра FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma). Метод занимает не более 3 мин и дает информацию о наличии свободной жидкости (гемоперитонеума) в брюшной полости. УЗИ для исключения свободной жидкости в брюшной полости, по данным разных авторов, имеет чувствительность 59,4—63,6%, специфичность 94,2—96,1%, [2, 46].
Рентгенография органов брюшной полости с целью выявления повреждений полых органов редко используется при диагностике проникающих ранений. Вместо рентгенографии чаще используют КТ-исследование [2, 5, 6, 17]. Чувствительность и специфичность КТ при поиске внутренних повреждений, по данным разных авторов, варьируют от 59,4 до 94,2% и от 62,7 до 91,8% соответственно [8, 18]. Целью проведения КТ в первую очередь является исключение повреждений внутренних органов в сомнительных случаях, когда предшествующая диагностика не дала четкого ответа на вопрос, имеются ранения внутренних органов или нет. Однако единства мнения о способах введения контрастного вещества нет. В большинстве работ говорится о применении только внутривенного контрастного усиления [6, 7, 13, 47]. В других работах показаны удовлетворительные результаты применения перорального и ректально введенного контрастного вещества наряду с внутривенным — с «тройным контрастированием» [48, 49]. По данным других источников, эффективным является выполнение совместно с внутривенным контрастированием введения контрастного вещества непосредственно в раневой канал через установленный в него катетер Foley, так называемая трактография [50]. При подозрении на ранения крупных сосудов используется КТ-ангиография.
Из изученной литературы можно сделать вывод о том, что оптимального алгоритма обследования и лечения гемодинамически стабильных пациентов с проникающими ранениями брюшной полости в настоящий момент нет [5, 9, 40].
В большинстве работ говорится об использовании при диагностике и выборе тактики лечения рекомендаций EAST (Eastern Association for the Surgery of Trauma) [8, 39]. При поступлении проводится физикальный осмотр с оценкой гемодинамики. Далее, если присутствуют признаки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, эвентрация большого сальника и/или внутренних органов, положительные перитонеальные симптомы, пациентам показана экстренная лапаротомия. Всем гемодинамически стабильным пациентам, не нуждающимся в экстренном оперативном вмешательстве, проводят ультразвуковое исследование по протоколу FAST, а также рентгенографию органов грудной клетки, вновь проводят физикальный осмотр, после чего принимается решение о выборе тактики лечения. При стабильной гемодинамике асимптомных пациентов ведут по протоколу SNOM, который подразумевает проведение динамических осмотров, повторную инструментальную и лабораторную диагностику. На любом из этапов динамического наблюдения при появлении сомнительной симптоматики выполняют КТ органов брюшной полости с внутривенным введением контрастного вещества, в зависимости от результатов которой должно приниматься решение либо о смене тактики ведения пациента и переходе к оперативному вмешательству, либо о продолжении ведения пациента по протоколу SNOM [8, 39].
На втором месте по частоте использования находится алгоритм, предложенный WTA (Western Trauma Association), куда включены рекомендации по ведению пациентов с проникающими ранениям боковых стенок живота и торакоабдоминальными ранениями [50]. Пациентов с нестабильной гемодинамикой, эвентрацией большого сальника и тонкой кишки с признаками перитонита немедленно направляют в операционную для экстренной лапаротомии. Гемодинамически стабильных пациентов наблюдает хирург, он выполняет УЗИ по протоколу FAST и КТ с внутривенным контрастированием при неубедительных данных УЗ-картины. Однако единого мнения о частоте УЗИ и показаний к КТ-исследованию нет [51].
В некоторых клиниках были разработаны и успешно применяются и свои алгоритмы диагностики и лечения. При этом физикальный осмотр проводят с разной периодичностью: либо через каждые 2 ч [19, 52], либо через каждые 4 ч [6]. Динамические УЗИ чаще всего проводят не с определенной периодичностью, а «по требованию» [40]. Нет единого мнения и по поводу роли КТ в принятии решения относительно выбора той или иной тактики лечения [8, 40, 53].
Но большинство авторов сходятся во мнении, что первые 24 ч являются самыми критичными [6, 29]. В этот промежуток времени могут возникнуть симптомы, устранение которых возможно только с помощью оперативного вмешательства. Считают, что от 14,3 до 20% пациентов требуют проведения отсроченного оперативного вмешательства в течение первых 12 ч наблюдения [54, 55]. Общие сроки наблюдения за пациентами в среднем не превышают 48 ч, по истечении которых асимптомных и гемодинамически стабильных пациентов выписывают [9].
Абсолютное показание к прекращению ведения пациента по протоколу SNOM — нарастание объема гемоперитонеума с падением уровня гемоглобина и/или некорригируемая гипотония [56].
Несмотря на различные методики обследования и лечения пациентов с проникающими колото-резаными ранениями брюшной полости, за последние 60 лет в мировой практике были предприняты многочисленные попытки лечения гемодинамически стабильных пациентов консервативно. Уже накоплен значительный мировой опыт лечения данной категории пациентов [7, 12, 57, 58].
Только тщательный отбор пациентов для проведения данной тактики лечения помогает избегать ненужного жизнеугрожающего затягивания оперативного вмешательства и увеличения негативных последствий [12, 56].
В среднем, по разным данным, при использовании дифференцированного подхода для гемодинамически стабильных пациентов с проникающими ранениями брюшной полости уровень летальности снизился в среднем с 7,2—9,8 до 0,7—5,6% [8, 9].
Анализ литературы показал, что современные возможности диагностики позволяют выбрать группу пациентов без повреждений внутренних органов, которые могут быть пролечены консервативно [4].
Таким образом, все известные нам авторы выделяют преимущества данного подхода, что выражается в снижении послеоперационных осложнений, уменьшении койко-дня, снижении затрат на лечение [3, 16, 21, 59]. Поэтому алгоритм активно-выжидательной тактики является перспективным для внедрения в клиническую практику. Однако следует указать, что данный метод применим только в крупных городских многопрофильных хорошо оснащенных стационарах.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.