Введение
В марте 2020 г. была объявлена пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19), вызываемой вирусом SARS-CoV-2 [1]. Общим трендом в этих условиях стало снижение общего количества плановых операций, увеличение количества малоинвазивных хирургических пособий с целью предупреждения инфицирования пациентов, уменьшение объема оперативного пособия у инфицированных больных, а также реализация комплекса мероприятий, направленных на предупреждение заражения медицинского персонала [2—4].
В условиях пандемии коронавирусной инфекции отдельной проблемой явилось лечение онкологических пациентов, так как это группа риска тяжелого течения коронавирусной инфекции COVID-19 вследствие угнетенного иммунитета на фоне противоопухолевого лечения независимо от сроков его проведения [5, 6]. Таким образом, у онкологических больных стали преимущественно проводить химиотерапевтическое лечение [7, 8].
С учетом того что терапия тяжелых форм COVID-19 подразумевает назначение иммуносупрессивных, антикоагулянтных и антибактериальных препаратов, возрастает риск осложнений, требующих хирургического вмешательства [9].
Пандемия новой коронавирусной инфекции внесла коррективы в работу многих стационаров, в том числе и в Российской Федерации. Университетская клиническая больница №4 Сеченовского университета с 6 апреля 2020 г. начала свою работу как COVID-госпиталь, а 1 октября 2020 г. на его базе была сформирована специализированная хирургическая служба, в том числе для оказания помощи онкологическим больным.
Цель исследования — анализ результатов вынужденных хирургических вмешательств пациентам с вирусной пневмонией на фоне COVID-19.
Материал и методы
В период с 1 октября 2020 по 6 ноября 2021 г. в COVID-госпитале на базе УКБ №4 Сеченовского университета пролечены 6619 пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Диагностику и лечение новой коронавирусной инфекции у всех пациентов проводили в полном соответствии с временными методическими рекомендациями [9].
В ретроспективное исследование включены 75 пациентов (41 (54,6%) женщина и 34 (45,3%) мужчины), которым в процессе лечения потребовалась экстренная хирургическая помощь. Среди них 20 (26,6%) пациентов прооперированы в связи с осложнением сопутствующего онкологического заболевания. Следует отметить, что 37,3% включенных в исследование пациентов переведены из других профильных университетских клиник, в которых они проходили лечение по основному заболеванию, однако в связи с клинической, МСКТ- и лабораторной картиной ковид-пневмонии они поступили в наше учреждение. Остальные пациенты доставлены бригадами скорой помощи.
Все хирургические вмешательства выполнены по витальным показаниям, ввиду развившихся жизнеугрожающих осложнений. Средний возраст пациентов составил 69,2+5,6 года. Характер сопутствующих заболеваний пациентов представлен на рис. 1.
Рис. 1. Коморбидные заболевания у прооперированных пациентов.
Анамнестически и в процессе стационарного обследования у 64% больных выявлены болезни сердца различной степени компенсации (ИБС: стенокардия напряжения III—IV функционального класса, инфаркт миокарда в анамнезе, артериальная гипертензия II—III степени, тяжелые нарушения сердечного ритма), у 23% — хронические заболевания органов дыхания (хроническая обструктивная болезнь легких с обструкцией 2—4 по GOLD, гормонозависимая бронхиальная астма), у 16% — сахарный диабет 2-го типа, у 24% — заболевания почек. ИМТ у 18,6% больных превышал 30 кг/м2. Онкологическими заболеваниями, в том числе гематопролиферативными (хронический лейкоз, лимфома, миеломная болезнь), страдали 26,6% пациентов.
Распределение пациентов больных по КТ-градации тяжести пневмонии, потребности в оксигенотерапии и предикторам тяжелого течения заболевания представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение оперированных больных (n=75) по КТ-тяжести пневмонии, варианту проводимой оксигенотерапии и предикторам тяжелого течения заболевания
| Пневмония до операции | O2-терапия до операции | ИМТ, кг/м2 | Антикоагулянты (n=68; 90,55%) | Гормоны (n=60; 80%) | Коагулопатия (n=35; 46,6%) | Онкозаболевания (n=23; 30,6%) | |
| неинвазивная | ИВЛ | ||||||
| КТ-1 (9,3%) | — | — | 27,4 (ДИ 21,4—28,5) | 5,3% | 1,3% | 4% | 5,3% |
| КТ-2 (18,6%) | 18,6% | — | 28,34 (ДИ 22,3—29,4) | 16% | 12% | 8% | 4% |
| КТ-3 (41,3%) | 29,3% | 12% | 29,34 (ДИ 23,4—30,5) | 38,6% | 36% | 22,6% | 14,6% |
| КТ-4 (30,6%) | 9,3% | 21,3% | 30 (ДИ 24—31) | 30,6% | 30,6% | 12% | 6,6% |
Пациенты с легкими формами пневмонии (9,3%) госпитализированы в стационар в связи с высоким риском развития ковид-индуцированных осложнений на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний.
Согласно стандартной градации, общая площадь поражения паренхимы легких при МСКТ-1-картине пневмонии составляла менее 25%, МСКТ-2 — 25—50%, МСКТ-3 — 50—75%, МСКТ-4 — более 75%. Таким образом, у большинства (71,9%) прооперированных пациентов наблюдали МСКТ-картину тяжелой пневмонии — КТ-3 и КТ-4.
Более чем у половины прооперированных пациентов в процессе дообследования и лечения выявлена та или иная форма нарушения гемостаза. При этом большинство пациентов к моменту развития жизнеугрожающих хирургических ситуаций получали антикоагулянтную и гормональную терапию.
Статистическая обработка данных представлена в виде медианы или числа (в процентах). Определенные по времени значения представлены в процентах ± стандартное отклонение.
Результаты
Несмотря на отсутствие какого-либо специального отбора пациентов, подчеркнем, что переведенные (37,3%) пациенты были изначально декомпенсированы по основному заболеванию, которое по факту их инфицирования COVID-19 представляло собой серьезный коморбидный фон.
Характеристика хирургической помощи, оказанной 75 пациентам с COVID-19 в стационаре, представлена в табл. 2.
Таблица 2. Хирургические пособия у пациентов с COVID-19 (n=75)
| Оперативное пособие | Количество | Анестезия | Летальность |
| Гастростомия | 2 | Местная инфильтрационная + внутривенная анестезия | — |
| Операция Гартмана | 2 | Эндотрахеальная анестезия | 1 |
| Двуствольная илеостомия | 5 | Местная инфильтрационная + внутривенная анестезия | 1 |
| Трахеостомия | 18 | Внутривенная анестезия | 17 |
| Дренирование параколического абсцесса | 7 | Местная инфильтрационная + внутривенная анестезия | 2 |
| Дренирование оментобурсита и брюшной полости при остром панкреатите | 5 | Местная инфильтрационная + внутривенная анестезия | 3 |
| Кроссэктомия | 3 | Местная инфильтрационная анестезия | — |
| Вскрытие гематом мягких тканей | 15 | Местная инфильтрационная + внутривенная анестезия | 4 |
| Дренирование забрюшинной гематомы | 1 | Местная инфильтрационная + внутривенная анестезия | 1 |
| Микрохолецистостомия под УЗ-навигацией | 3 | Местная инфильтрационная анестезия | — |
| Вскрытие гнойного парапроктита | 2 | Внутривенная анестезия | — |
| Вскрытие абсцессов мягких тканей | 4 | Внутривенная анестезия | — |
| Дренирование плевральной полости | 8 | Местная инфильтрационная + внутривенная анестезия | 7 |
| Всего | 75 | — | 32 (42,6%) |
После безуспешной попытки эндоскопического стентирования, в одном случае спровоцировавшей эпизод кровотечения, 2 пациентам с раком проксимального отдела желудка по жизненным показаниям и как этап комплексного лечения выполнена гастростомия.
Двум пациентам с перфоративным дивертикулитом сигмовидной кишки и диффузным перитонитом выполнена операция Гартмана, при этом один больной в ближайшем послеоперационном периоде умер на фоне прогрессирующей полиорганной недостаточности.
Дилатационную трахеостомию выполняли всем пациентам, находящимся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в 8 случаях потребовалось дренирование плевральной полости в связи со спонтанным пневмотораксом. Большинство этих пациентов были с прогрессирующей полиорганной недостаточностью, на ИВЛ и с тяжелой формой вирусной пневмонии (КТ-3 или КТ-4).
Вскрытие парапроктита и других абсцессов мягких тканей различной локализации выполняли под аналгоседацией.
В случаях, когда консервативная терапия была неэффективной в течение 24 ч у пациентов с острым обструктивным калькулезным холециститом, под УЗ-навигацией и местным обезболиванием выполняли микрохолецистостомию как этап лечения с рекомендацией последующей, после реабилитации пациента, плановой холецистэктомии.
Кроссэктомию выполнили у пациентов с острым восходящим флотирующим варикотромбофлебитом на уровне сафено-феморального соустья.
Дренирование параколического абсцесса под местным обезболиванием в комбинации с аналгоседацией производили у пациентов с перфоративным дивертикулитом и при аппендикулярном абсцессе. В этой подгруппе больных 2 пациента с прогрессирующей полиорганной недостаточностью умерли на фоне вирусной пневмонии КТ-4.
Умерла еще одна больная, 78 лет, с декомпенсированной дыхательной недостаточностью, которой проводили ИВЛ, а также антикоагулянтную и гормональную терапию в комплексе с интенсивной терапией. В связи со спонтанно возникшей обширной забрюшинной гематомой выполнено ее дренирование, так как проведение любого другого вмешательства было невозможно из-за состояния больной. Смерть наступила в ближайшие часы после дренирования.
Четыре летальных исхода у пациентов, перенесших вскрытие гематом мягких тканей различной локализации, не были связаны с оперативным пособием, а явились следствием прогрессирующей вирусной пневмонии.
Двуствольную илеостомию выполняли при клинико-рентгенологической картине острой обтурационной кишечной непроходимости и неэффективном консервативном лечении. Во всех случаях причиной непроходимости явилась опухоль восходящего отдела толстой кишки. В данной подгруппе пациентов умерла одна больная, 84 лет, с диссеминированным онкологическим заболеванием, тяжелой вирусной пневмонией и полиорганной недостаточностью.
У 19 пациентов в послеоперационном периоде отмечено прогрессирование пневмонии до КТ-3, КТ-4, при этом практически у 50% из них в послеоперационном периоде осуществляли вынужденную инвазивную оксигенацию (ИВЛ). Эти особенности отражены в табл. 3.
Таблица 3. Прогрессирование пневмонии у оперированных пациентов с учетом варианта оксигенации после оперативного вмешательства
| Пневмония до операции (n=75) | O2-терапия после операции (n=75) | Прогрессирование пневмонии после операции (n=19) | |
| неинвазивная | ИВЛ | ||
| КТ-1 (9,3%) | 5,3% | — | КТ-2 (5,3%) |
| КТ-2 (18,6%) | 16% | 2,6% | КТ-3 (6,6%) КТ-4 (2,6%) |
| КТ-3 (41,3%) | 18,6% | 22,6% | КТ-4 (10,6%) |
| КТ-4 (30,6%) | — | 30,6% | — |
Таким образом, отмечено быстрое прогрессирование поражения легочной ткани, которое в отличие от типичной картины КТ-2 коронавирусной пневмонии начиналось не с периферии, а с преимущественного поражения верхних долей легких. Через 3—4 дня от начала заболевания инфильтрация легочной ткани достигала 60—80% (рис. 2).
Рис. 2. Особенности прогрессирования поражения легких у больных, перенесших операцию под эндотрахеальным наркозом (компьютерные томограммы органов грудной клетки в корональной реконструкции).
а — до операции, б — на 2-е сутки после операции.
Обсуждение
Быстро распространившаяся по миру острая респираторная инфекция, вызванная коронавирусом COVID-19, изменила многие аспекты повседневной жизни, в том числе клиническую практику.
Несмотря на отсутствие какого-либо специального отбора пациентов, подчеркнем, что переведенные из других стационаров пациенты были изначально декомпенсированы по основному заболеванию, которое по факту их инфицирования COVID-19 представляло собой серьезный коморбидный фон. Некоторые из этих пациентов получали антикоагулянтную и гормональную терапию в связи с основным заболеванием. Вероятно, в том числе и эти факторы послужили причиной высокой послеоперационной летальности (42,6%).
Особенности терапии коронавирусной пневмонии, требующие назначения антикоагулянтов, обусловили категорию пациентов с геморрагическими осложнениями, в частности с гематомами различных локализаций, в том числе брюшной стенки.
При лечении пациентов с гематомами мягких тканей на начальном этапе мы придерживались активно-выжидательной тактики, подразумевавшей наблюдение пациентов в течение 12—16 ч. У 2 (2,6%) пациентов за время наблюдения увеличился объем гематомы брюшной стенки с развитием клиники геморрагического шока. В дальнейшем мы изменили тактику ведения таких больных: при объеме гематомы по данным МСКТ более 500 мл больных экстренно оперировали. В задачи операции входили вскрытие и эвакуация гематомы без повреждения париетальной брюшины, остановка кровотечения путем прошивания кровоточащих тканей и дренирование полости гематомы. Источником гематомы чаще всего являлись надрывы мелких сосудов задней стенки влагалища прямых мышц живота.
Таким образом, активная хирургическая тактика в отношении больных с гематомами объемом более 500 мл позволила уменьшить вероятность летального исхода.
Послеоперационный период у пациентов с COVID-19 после операций с ИВЛ отличается тяжелым течением [10]. У больных коронавирусной пневмонией с поражением легких не более 25%, что соответствует КТ-1, хирургические вмешательства не увеличивали риск летального исхода. При более тяжелом поражении легких, а также при наличии сопутствующей хронических заболеваний на исход влияла тяжесть течения коронавирусной инфекции, и оперативные вмешательства в этих случаях являлись шагом отчаяния, как в случаях с пункционной трахеостомией. Наш опыт трахеостомий подтвердил бесперспективность ранней трахеостомии (94,4% больных умерли). Кроме того, проведение этой процедуры и последующий уход за пациентом увеличивают риск заражения COVID-19 у медицинских работников. Оптимальным сроком наложения трахеостомы признан 10—21-й день нахождения в ОРИТ, что соответствует 16—31-му дню со времени появления первых симптомов коронавирусной инфекции [11].
Хорошо известно, что пациенты преклонного возраста, а также люди с сопутствующими заболеваниями больше всего страдают от респираторных осложнений COVID-19. Особенно уязвимы при этом больные со злокачественными новообразованиями [12, 13]. Компромисс между высоким риском иммуносупрессии (в связи с COVID-19) и скомпрометированным исходом рака из-за задержки в лечении или использования альтернативных методов терапии — актуальная проблема в условиях тяжелейшей вирусной пандемии. Хирургия рака желудка и пищевода связана с более высоким риском смерти по сравнению с большинством других онкологических операций, который составляет около 5% даже в лучших специализированных центрах. Более того, частота тяжелых послеоперационных респираторных осложнений очень высока — 25%. Таким образом, тяжелый острый респираторный синдром, вызванный COVID-19, будет представлять серьезный риск для жизни, особенно если ресурсы респираторной и интенсивной терапии будут недоступны или неадекватны в сложившихся непростых условиях [14].
В двух описанных случаях рака проксимального отдела желудка комплексный подход, включающий в себя малоинвазивную гастростомию, адекватную коррекцию соматического статуса (в первую очередь за счет полноценного питания через гастростому) и лечение вирусной пневмонии, минимизировал риски респираторных осложнений, ассоциированных с оперативным пособием и ИВЛ, и позволил выписать пациентов для последующего полноценного хирургического лечения.
Заключение
Хирургические вмешательства у пациентов с коронавирусной инфекцией, несомненно, ухудшают прогноз лечения. Вынужденные и своевременно выполненные малоинвазивные оперативные пособия, проведенные без ИВЛ, позволяют снизить риски неблагоприятного исхода в условиях вирусной пневмонии, особенно у онкологических и соматически отягощенных пациентов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Т.В.Х., В.Г.А.
Сбор и обработка материала — В.Г.А., Н.Р.Х., А.К.Б.
Статистическая обработка данных — В.Г.А., Н.Р.Х.
Написание текста — В.Г.А., С.Е.Х.
Редактирование — Т.В.Х., В.Г.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.