Введение

До пандемии COVID-19 частота рубцовых стенозов трахеи (РСТ) после респираторной поддержки посредством инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) варьировала от 9 до 22% [1, 2]. Несмотря на мировую тенденцию увеличения доли лиц старшей возрастной группы, большинство исследований по эпидемиологии, диагностике и лечению РСТ сосредоточило свое внимание на категории больных трудоспособного возраста [3—5]. Однако относительный рост в популяции пожилого населения определил не только пересмотр границ трудоспособного возраста, но и принятие действенных мер в медико-социальных сферах для полноценной адаптации этих лиц. Повышение уровня оказания качественной медицинской помощи, в том числе специализированной высокотехнологичной, нередко включающей применение реанимационных пособий и интенсивной терапии, закономерно объясняет абсолютное увеличение числа пациентов с постинтубационными трахеальными осложнениями. Кроме того, вследствие пандемии новой коронавирусной инфекции появилась значительная группа больных с респираторными осложнениями и необходимостью проведения ИВЛ через оротрахеальную или трахеостомическую трубку после трахеостомии. Таким образом, сформировалась особая категория больных РСТ и трахеопищеводными свищами (ТПС), перенесших COVID-19 [1, 4, 6—11].

Возрастающее количество пациентов пожилого и старческого возраста требует пересмотра лечебных алгоритмов и разработки новых пособий, адаптированных к этой возрастной группе [12—14]. Следовательно, необходимо более детальное изучение и выявление особенностей оказания медицинской помощи таким больным, в том числе при РСТ после инвазивной респираторной поддержки. Для лиц трудоспособного возраста тактика хирургического лечения РСТ во многом регламентирована, определены показания для циркулярной резекции трахеи (ЦРТ), этапных реконструктивно-пластических и эндоскопических внутрипросветных оперативных вмешательств [1, 15]. Исходя из современной концепции, ЦРТ с устранением дефекта дыхательных путей трахеогортанным или межтрахеальным анастомозом в приоритете и является радикальным методом лечения РСТ. Однако, несмотря на накопленный мировой опыт и технический прогресс, частота выполнения ЦРТ не превышает 35% относительно пролеченных случаев РСТ, что вполне понятно [1, 5, 7, 16]. Одной из причин отказа в проведении радикальной операции по восстановлению просвета трахеи, даже при наличии относительной возможности ее технического выполнения, является пожилой возраст и коморбидный фон больного, соотносимый с протяженностью удаляемого суженного сегмента. Таким образом, весьма актуальна оптимизация лечебных подходов по восстановлению проходимости дыхательных путей при РСТ у больных старшей возрастной группы, а также изучение особенностей их периоперационного ведения. В сообщении представлены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения РСТ у пациентов пожилого и старческого возраста в условиях областного многопрофильного стационара.

Материал и методы

С мая 2011 по декабрь 2022 г. в хирургическом торакальном отделении Томской областной клинической больницы пролечен 171 больной с приобретенными трахеогортанными и трахеальными стенозами неопухолевого генеза, из них 46 (26,9%) пожилого и старческого возраста. У всех пациентов старшей возрастной группы (60 лет и старше) причиной развития рубцового стеноза стали реанимационные пособия, а именно проведение инвазивной ИВЛ через оротрахеальную и трахеостомическую трубку.

По протоколу исследования оценивали возраст и пол пациента, индекс массы тела, устанавливали этиологию, протяженность и степень сужения стенозированного участка дыхательного пути, сопутствующую патологию и индекс Charlson, анестезиологический статус по ASA (American Society of Anesthesiologists, Американское общество анестезиологов). Послеоперационные осложнения оценивали по классификации ТММ (Thoracic Morbidity and Mortality System), которая подразумевает регистрацию всех нежелательных явлений/отклонений по степени тяжести и принятых для их коррекции лечебных действий [17].

Для восстановления проходимости дыхательных путей использовали циркулярную резекцию суженной области с устранением дефекта анастомозом, этапные реконструктивно-пластические операции (ЭРПО), различные варианты и сочетание эндоскопических пособий. Хирургическое лечение оценивали ларинготрахеоскопией, мультиспиральной компьютерной томографией, по дыхательной и голосовой функциям, спирометрическим показателям до и после операции, а также по комплексной шкале В.Д. Паршина, расценивая послеоперационные клинико-эндоскопические результаты как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Для статистического анализа материала использовали пакет программ Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Количественные признаки представляли как среднее арифметическое M и стандартное отклонение SD, качественные данные — в виде абсолютных и относительных частот встречаемости n (%).

Результаты

Возраст пролеченных больных старшей возрастной группы варьировал от 61 года до 95 лет со средним значением 66,38±8,65 года, среди них было мужчин 21, женщин 25. Индекс массы тела в среднем составлял 30,7 кг/м². Постинтубационный стеноз развился у 7 (15,2%), посттрахеостомический — у 39 (84,8%) пациентов, из них у 2 в сочетании с ТПС и функционирующей трахеостомой. Протяженность рубцовых изменений составляла от 8 до 65 мм. С функционирующей трахеостомой поступили 32 больных, с субкомпенсированным стенозом трахеи — 34 пациента, с декомпенсированным — 12, из них у 18 (39,1%) лиц стеноз сочетался с трахеомаляцией.

В группе пациентов с постреанимационными РСТ продолжительность ИВЛ составляла от 6 до 130 сут. Показаниями к ИВЛ стали черепно-мозговая и спинальная травмы в 6 случаях, неотложное хирургическое вмешательство и терапевтические заболевания — в 11 и 29 наблюдениях соответственно, из них острое нарушение мозгового кровообращения — в 11, пневмония — в 10 и острый инфаркт миокарда — в 4 случаях. В группе исследования у 4 (8,7%) больных РСТ развился после H1N1- и COVID-19-ассоциированной пневмонии с синдромом острого повреждения легких, потребовавшей продленной ИВЛ. Стенозирование в шейном отделе трахеи выявлено у 21 пациента, в подскладочном отделе гортани и шейном отделе трахеи — у 8, на уровне шейно-верхнегрудного отдела трахеи — у 12, грудного отдела трахеи — у 3, мультифокальный тип поражения дыхательных путей диагностирован у 2 больных, из них с атрезией гортани и вовлечением голосовых складок — у 2.

Комплексное обследование пациентов с РСТ показало наличие двух и более сопутствующих заболеваний (табл. 1), индекс коморбидности Charlson варьировал от 5 до 12 баллов и в среднем составил 6,7 балла. Физический статус по классификации ASA был определен как II класс у 8 (17,4%) больных, III — у 28 (60,9%), у остальных (10) указан как IV класс.

Таблица 1. Нозологические формы сопутствующих заболеваний у больных рубцовыми стенозами трахеи старшей возрастной группы

Примечание. ХИМ — хроническая ишемия головного мозга; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; ХНЗЛ — хронические неспецифические заболевания легких; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ДПК — двенадцатиперстная кишка.

Для восстановления проходимости дыхательных путей применена ЦРТ с анастомозом у 5 больных, ларинготрахеопластика с эндопротезированием Т-образной силиконовой трубкой как первый этап ЭРПО потребовалась 37 пациентам (табл. 2). У больных РСТ с ТПС осуществили разобщение патологического соустья с одномоментной ларинготрахеопластикой и стентированием. Из них в одном случае, несмотря на комплекс проведенных исследований, не был диагностирован имеющийся второй щелевидной формы ТПС, что вызвало необходимость повторного хирургического вмешательства по его разобщению. Как стартовый метод восстановления просвета трахеи эндоскопическая реканализация суженного участка выполнена 8 больным, из них бужирование тубусами ригидного бронхоскопа с последующей дилатацией трахеи интубационной трубкой до 24—36 ч осуществлено 4 пациентам.

Таблица 2. Варианты хирургических вмешательств у больных старшей возрастной группы при лечении рубцовых стенозов трахеи

После удаления интубационной трубки у 2 пациентов обнаружили рестеноз трахеи, что послужило поводом для проведения ларинготрахеопластики. Четырем больным после бужирования установили самофиксирующийся стент отечественного производства (АО «МедСил», Россия), из них только в двух случаях ограниченного РСТ без трахеомаляции это стало окончательным эффективным вариантом лечения, у остальных пациентов (2) после удаления силиконового стента в ближайшее время наступил рестеноз, и им выполнили ларинготрахеопластику с Т-образным эндопротезированием трахеи. Одному из этих больных с обширным поражением грудного отдела трахеи с трахеомаляцией без трахеостомы и с ожирением было проведено бужирование трахеи со стентированием. Однако на 14-е сутки после операции произошла каудальная дислокация стента, что вызвало необходимость его переустановить. У этого пациента через 10 мес по краниальному краю стента до подкладочного отдела гортани диагностировано разрастание грануляций и развитие гнойного трахеобронхита, десатурация, стридорозное дыхание при минимальной физической нагрузке. Эндоскопическими пособиями удалить грануляции и стент не удалось, поэтому приняли решение трансцервикально извлечь стент и выполнить ларинготрахеопластику с Т-образным стентированием. Этот пациент находится на этапном лечении и к настоящему времени у него однократно удаляли грануляционные разрастания по верхнему краю Т-образного стента, однако по-прежнему наблюдаются явления трахеомаляции.

В лечебный алгоритм включали небулайзерную и бронхолитическую терапию, направленную на восстановление бронхиальной проходимости, антибиотикотерапию, проводили курс гипербарической оксигенации (ГБО) и коррекцию сопутствующих заболеваний при участии смежных специалистов. При наличии ларинготрахеофиссуры использовали оригинальную технологию криохирургического воздействия на рубцовые и грануляционные ткани [18, 19]. После эндотрахеальной инстилляции местного анестетика по необходимости проводили дилатацию РСТ через трахеостому интубационными трубками. В последующем воздействовали на патологический участок криоаппликатором с рабочим элементом из пористого никелида титана и продольным отверстием для воздушного потока на период внутритрахеальной манипуляции [20]. После расширения просвета трахеи и сеанса криовоздействия устанавливали стент с мазевой гидрокортизоновой аппликацией. Манипуляцию осуществляли через 2 дня до 5 раз за курс лечения.

При отсутствии рестенозирования после первичной ларинготрахеопластики у 21 пациента устранили кожно-трахеальный свищ с использованием технологии трехслойного аутолоскута. Из них у одной больной с сопутствующим сахарным диабетом через 3 недели после завершающей ларинготрахеопластики зафиксировали рестеноз, что привело к необходимости бужирования и эндопротезирования трахеи — установлен самофиксирующийся стент «МедСил». У 4 больных после ларинготрахеопластики и удаления стента наблюдали самостоятельное заживление кожно-трахеального свища.

Послеоперационные осложнения зафиксированы у 18 (39,1%) из 46 больных РСТ. У некоторых пациентов выявили несколько осложнений разной степени тяжести. Распределение нежелательных послеоперационных явлений по системе ТММ представлено в табл. 3 соответственно числу больных. Регистрацию и учет осуществляли по принципу превалирующего послеоперационного осложнения, которое привело к переводу пациента в реанимационное отделение или к смерти, а также если его коррекцию осуществили под общей анестезией.

Таблица 3. Градация осложнений после различных способов восстановления проходимости дыхательных путей у больных рубцовыми стенозами трахеи старшей возрастной группы

Примечание. * — частота осложнений в перерасчете на количество операций относительно окончательного способа восстановления проходимости дыхательных путей.

Наиболее часто регистрировали осложнения, связанные с трахеальным швом (анастомозит, несостоятельность швов, рост грануляций), что суммарно составило 21,7% от числа всех пролеченных пациентов. В лечебный комплекс коррекции этих послеоперационных осложнений включали до 7 сеансов ГБО. В соответствии с классификацией ТММ к малым осложнениям I уровня отнесли дисателектаз легкого, который купировался самостоятельно после активации пациента и наблюдался при всех методах восстановления просвета дыхательных путей. Суммированные 7 эпизодов дисфонии, отека гортани и несостоятельности кожно-трахеальных швов после ЭРПО градировали II уровнем. Для коррекции этих осложнений потребовались хирургические пособия минимального объема (удаление прорезавшихся лигатур и ежедневные перевязки), дополнительная местная и системная медикаментозная терапия, что приводило к незначительному удлинению сроков госпитализации больных. У 1 (20%) пациента после ЦРТ наблюдали явления анастомозита, что было расценено как серьезное осложнение уровня IIIA. Его успешно купировали, применив фибробронхологические манипуляции после инстилляции раствора лидокаина, пролонгированное назначение бронхолитиков и противовоспалительных лекарственных средств с рациональной антибиотикотерапией, ГБО. Патологическое разрастание грануляций после ларинготрахеопластики с последующим Т-образным стентированием в 3 случаях отнесли к осложнениям уровня IIIA. У 5 пациентов после ЭРПО и эндоскопического лечения наблюдали рестеноз трахеи, что потребовало его хирургической коррекции под общей анестезией. Это осложнение классифицировали как уровень IIIB.

Послеоперационная госпитальная летальность составила 2,17%. Учтенный летальный исход наступил на 5-е сутки после ларинготрахеопластики у больного, которому ранее в кардиохирургическом стационаре трансстернально выполнили пластику митрального и трикуспидального клапанов, а послеоперационный период осложнился продленной ИВЛ с повреждением трахеи. Также на 6-е сутки после первичной ларинготрахеопластики умер больной в раннем восстановительном периоде после ОНМК с выраженным сопутствующим заболеванием и высоким коморбидным статусом в результате повторного инсульта головного мозга на фоне сахарного диабета. Однако эту ситуацию расценили как непосредственно не связанную с РСТ и проведенным оперативным вмешательством для его коррекции. Кроме этого, после первичной ларинготрахеопластики умерли еще 5 больных на промежуточном этапе до завершения ЭРПО, но этиологическая связь летальности с РСТ не установлена. В одном случае летальный исход наступил на 35-е сутки в результате ТЭЛА у больного с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и ожирением. Остальные случаи зафиксированы через 6 и более мес после операции. Причинами смерти стали повторные ОНМК и инфаркт миокарда, острая коронарная недостаточность и внебольничная пневмония. Во всех этих эпизодах ларинготрахеопластика с эндопротезированием считалась единственным хирургическим пособием для восстановления проходимости дыхательных путей, а другие способы были противопоказаны вследствие высокого коморбидного статуса и наличия на тот момент серьезных соматических осложнений.

Отдаленные результаты лечения оценивали по данным из электронного регистра Томской области, анкетированием, стационарным и амбулаторным обследованием пациентов из группы исследования. Хорошие и удовлетворительные результаты лечения достигнуты у 32 (86,5%) пролеченных больных. С 2 пациентами не удалось установить контакт. У 5 лиц из группы ЭРПО продолжается эндопротезирование трахеи, поэтому результат их лечения на отчетный период расценен как неудовлетворительный. Однако общее состояние этой категории пациентов удовлетворительное, голосовая функция сохранена, они ведут активный образ жизни, но попытки удалить эндопротез пока безуспешны либо преждевременны.

Обсуждение

Не вызывает сомнения факт, что лечебная тактика и ожидаемые результаты лечения геронтологических пациентов с хирургическими заболеваниями имеют особенности. Многочисленные исследования, касающиеся радикального лечения торакоабдоминальных болезней, включающего резекционный этап какого-либо внутреннего органа, указывают на сравнительно худшие ближайшие и долгосрочные результаты по основным оценочным показателям [12, 13, 21]. Общепризнанными предикторами высокого риска послеоперационных осложнений и летальности являются сахарный диабет, тяжелая бронхолегочная и сердечно-сосудистая патология. Кроме того, зачастую пациенты старшей возрастной группы характеризуются избыточной массой тела и ожирением или кахексией наряду с возрастной саркопенией [22—24]. С этих позиций исключением не будет являться и категория больных РСТ. Указанные факторы предрасполагают к продленной ИВЛ, что в свою очередь закономерно повышает риск повреждения трахеи.

Радикальным методом лечения РСТ считается ЦРТ с устранением пострезекционного дефекта анастомозом. К настоящему времени основные этапы этой операции технически отработаны и выбор шовного материла для анастомозирования края резекции определен [1, 15, 25]. Для больных гериатрического профиля такой вариант оперативного вмешательства принципиально осуществим, однако на практике выполняется редко и скорее является исключением в силу различных объективных обстоятельств [26]. Несомненно, данный вид хирургического лечения может быть выбран только при учете многих факторов, таких как протяженность и локализация суженного участка дыхательных путей наряду с хорошей подвижностью сшиваемого края трахеи, наличие достаточного опыта хирургических манипуляций и периоперационого ведения этого профиля больных, коморбидный статус и тип телосложения пациента. Так, брахиморфный тип телосложения в сочетании с кифосколиозом, часто встречающийся у пожилых больных, является фактором, ограничивающим применение ЦРТ и существенно усложняющим техническое исполнение реконструкции трахеогортанного сегмента [1, 27]. Результаты исследования свидетельствуют об относительно высокой частоте развития РСТ у больных старшей возрастной группы. У них в 87% случаев этиологическим фактором респираторной поддержки с интубацией трахеи является осложненные неотложные хирургические и терапевтические заболевания в отличие от пациентов трудоспособного возраста, у которых основную долю составляют повреждения различных областей тела.

Принцип «каждому пациенту свой вариант операции по восстановлению просвета дыхательных путей» особенно важен для этой категории больных. В исследуемой группе радикальное хирургическое вмешательство в виде ЦРТ составило 10,9% от общего количества пролеченных гериатрических больных, что значительно ниже в сравнительном аспекте с более молодыми пациентами [1, 16]. Несмотря на то что по функциональным оценочным шкалам ЭРПО уступают ЦРТ, в этой ситуации они являются предпочтительным, а нередко единственным вариантом восстановления просвета трахеогортанного или трахеального рубцово-суженного участка дыхательных путей. Большинство зарегистрированных осложнений после ЭРПО относятся к легким с возможностью их коррекции без анестезии или под местной анестезией, а летальные случаи непосредственно не связаны с операцией и, как правило, обусловлены коморбидным фоном больных. S.C. Rehman и соавт. [28] считают, что грануляционные разрастания в области хирургического вмешательства являются закономерным процессом у этой категории больных. Хорошо себя зарекомендовавшая технология криохирургического воздействия на РСТ [18—20] безопасна, проста в исполнении и высокоэффективна для редукции грануляций как внутри трахеи, так и по краю ларинготрахеофиссуры. В подавляющем большинстве случаев РСТ располагается на уровне подскладочного отдела гортани и шейно-верхнегрудного сегмента трахеи, что является относительным показанием для проведения ЭРПО. У пациентов геронтологического профиля РСТ часто сочетается с действующей трахеостомой, трахеобронхитом и нарушением функции гортани. Помимо этого, многим из них на момент выявленного РСТ жизненно необходима инвазивная ИВЛ и ежедневная санация трахеобронхиального дерева, вследствие чего ЭРПО становится операцией безальтернативного выбора. Необходимо отметить, что у 39,1% больных обнаружена трахеомаляция, наличие которой также является показанием для ларинготрахеопластики с эндопротезированием трахеи. В 5,6% случаев зарегистрирован РСТ в сочетании с ТПС, что свидетельствует об общем этиологическом факторе этих ятрогенных осложнений и относительно высокой частоте их встречаемости в данной возрастной группе. Сообщения об успешном одномоментном разобщении ТПС и ЦРТ у пациентов гериатрического профиля единичны [7].

Технические аспекты резекции гортани и трахеобронхиального дерева весьма подробно освещены в публикациях, также разработаны и внедрены многочисленные варианты их реконструкций [1, 15, 27, 29]. Кроме общеизвестных основных принципов, соблюдаемых при восстановлении целостности дыхательных путей, следует обратить внимание на снижение возможности перемещения гортани и трахеи наряду с выраженной оссификацией хрящевых структур, а также дегенеративно-дистрофические изменения мембранозной части трахеи у больных старшей возрастной группы, которые необходимо учитывать при наложении швов на эти анатомические структуры, так как вероятность фрагментирования хрящей при прошивании становится максимальной. Чтобы избежать этого осложнения, предлагается использовать сверление оссифицированной стенки. Возрастные свойства организма обусловливают не только снижение регенерации, но и избыточное образование грануляций. В нашем случае при согласии пациента в комплекс лечения включались сеансы ГБО, которые рекомендуются в торакоабдоминальной хирургии [30].

Согласно нашему исследованию, эндоскопические операции как окончательный вариант коррекции РСТ у больных пожилого и старческого возраста в большинстве случаев малоэффективны. Клинические рекомендации указывают, что они успешно применимы в случае ограниченных РСТ без трахеостомы и трахеомаляции, особенно мембранного типа, которые в группе исследования были единичны. Возможно, это обусловлено также недостаточным клиническим опытом исполнения эндоскопических операций у больных старшей возрастной категории. В то же время внутрипросветные эндоскопические пособия позволяют успешно купировать возникшие послеоперационные осложнения, играя первостепенную роль.

Заключение

Таким образом, выбор лечебной тактики и варианта восстановления проходимости дыхательных путей у пациентов старшей возрастной группы, а также особенностей их периоперационного ведения, является новой проблемой, требующей определения основных положений, предикторов послеоперационных осложнений и их широкого обсуждения. Лечение этой сложной категории больных должно быть комплексным при участии междисциплинарной бригады, имеющей специальную подготовку и соответствующий опыт. Сегодня принцип «каждому пациенту с постреанимационным стенозом трахеи свое хирургическое пособие», которым многие руководствуются в этом разделе торакальной хирургии, в основном сводится к применению двухэтапной ларинготрахеопластики как безопасной и эффективной операции. Последовательность выбора хирургических вмешательств у пациентов пожилого и старческого возраста должна быть обоснована и всесторонне взвешена. Показания к ЦРТ у них весьма ограничены, несмотря на широкомасштабное внедрение резекционных вмешательств на трахее и мировой опыт. Взятая нами за основу лечебная программа по хирургической коррекции РСТ показала хорошие и удовлетворительные результаты у 86,5% больных, что свидетельствует о перспективности дальнейшего ее изучения и усовершенствования.

Авторы выражают благодарность персоналу Томской областной клинической больницы, принимавшему активное участие в диагностике и лечении гериатрических больных с рубцовыми стенозами трахеи.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Топольницкий Е.Б.

Сбор и обработка материала — Топольницкий Е.Б., Цыденова А.Н.

Статистическая обработка данных — Топольницкий Е.Б., Цыденова А.Н.

Написание текста — Топольницкий Е.Б., Цыденова А.Н.

Редактирование — Топольницкий Е.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.