Введение

Закрытая травма груди в структуре всех повреждений традиционно характеризуется высокой догоспитальной летальностью, частым сочетанием с травмой других анатомических областей, большой частотой легочных и инфекционных осложнений [1, 2]. Наиболее тяжелые клинические ситуации возникают в случае множественных переломов ребер с нарушением каркасности грудной клетки, флотирующих переломов ребер, переломов грудины. Сочетанные повреждения внутриплевральных органов, гемоторакс и пневмоторакс встречаются при таких повреждениях в 98,5% случаев. При этом именно исходная тяжесть травмы и обусловливает развитие поздних осложнений, частота которых достигает 25—33% [3, 4].

В отдаленные сроки после травмы, так же как и в острый период, важную роль играет взаимное отягощение патологических изменений костного каркаса и внутриплевральных органов. Если несколько лет назад хирургическое лечение предпринималось в основном только в случаях инфекционных осложнений травмы, то сейчас современные технологии позволяют корригировать и другие патологические состояния, улучшая тем самым качество жизни. Речь идет об остеосинтезе ребер при патологических суставах, применении синтетических материалов для ликвидации дефектов мягких тканей, торакоскопии для минимально инвазивной коррекции внутриплевральных патологических состояний [5—7].

При этом ни в одной из представленных в литературе классификаций закрытой травмы груди нет упоминаний о ее поздних осложнениях [7, 8]. Нерешенными задачами являются обоснованность хирургического лечения поздних осложнений, своевременность их устранения, прогнозирование потенциального эффекта оперативной коррекции с точки зрения реабилитации, восстановления трудоспособности и качества жизни.

Цель исследования — провести анализ частоты и структуры поздних осложнений закрытой травмы груди, обосновать целесообразность их оперативной коррекции и изучить эффективность их хирургического лечения.

Материал и методы

В отделении торакальной хирургии в период с 2011 по 2018 г. в рамках работы Травмоцентра III уровня находились на лечении 1832 пациента с закрытой травмой груди. В лечении всех пострадавших была реализована современная дифференцированная хирургическая тактика, основанная на этапном, последовательном и сочетанном применении различных способов стабилизации грудной клетки и устранения внутриплевральных повреждений с применением высокотехнологичных способов остеосинтеза ребер и торакоскопии на этапе специализированной торакальной хирургической помощи.

В этот же период были госпитализированы 26 пациентов с поздними осложнениями перенесенной ранее закрытой травмы груди, что составило 1,4% от общего числа пациентов. У 24 больных развившиеся патологические состояния стали следствием травмы, полученной в результате дорожно-транспортного происшествия, у 2 — в результате кататравмы. Средний срок от момента получения травмы составил 1,1±0,6 год. Изолированная травма груди была у 11 пациентов, сочетанная травма — у 15 пациентов. У всех 26 больных в анамнезе присутствовали множественные переломы ребер, в том числе у 12 переломы были двусторонними, а у 8 человек — флотирующими. Среднее количество переломов ребер составило 8,1±2,2. Все пациенты в остром периоде травмы проходили лечение в хирургических и торакальных хирургических отделениях, отделениях сочетанной травмы. Хирургические вмешательства на органах груди в остром периоде травмы были проведены у 20 лиц, в том числе дренирование плевральной полости — у 15, торакотомия — у 2, скелетное вытяжение за грудину — у 2, наложение аппарата внешней фиксации — у 1 пациента. Средний срок госпитализации составил 22,7±6,2 дней. Стойкая утрата трудоспособности по результатам медико-социальной экспертизы в сроки более 6 мес после получения травмы была констатирована у 7 больных.

Физикальное обследование пациентов включало обязательную оценку антропометрических данных и выявление видимых деформаций костного каркаса и мягких тканей. При проведении компьютерной томографии с помощью мультипланарной реконструкции оценивали характер и степень костных деформаций, измеряли объем плевральной полости.

У всех пациентов до операции во время проведения компьютерной томографии использовали рентгеноконтрастную сетку для маркировки зоны операционного поля и оптимального планирования линии разреза мягких тканей (патент РФ на полезную модель №152847 от 20.06.15). Это позволило спроецировать линии переломов ребер и зоны наибольшего смещения отломков на поверхность кожного покрова и, учитывая множественность проекций, определить направление линии разреза со сбережением крупных мышечных массивов (m. pectoralis major, m. latissimus dorsi).

Исследование функции внешнего дыхания вместе с анализом газового состава артериальной крови позволяло выявить респираторные нарушения и оценить резервы восстановления. Интенсивность и влияние болевого синдрома на жизнедеятельность и работоспособность оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).

У всех наших пациентов был определен ведущий синдром, который послужил основанием, прежде всего, для хирургической коррекции патологического состояния костного каркаса груди. Так, клинически значимые деформации грудной клетки с уменьшением объема плевральной полости и рестриктивными респираторными нарушениями были диагностированы у 8 пациентов, ложный реберный сустав — у 5, легочная грыжа — у 4, хронические абсцессы и псевдокисты мягких тканей грудной клетки — у 3, остеомиелит ребер — у 3, хроническое рецидивирующее легочное кровотечение вследствие травматизации паренхимы легкого отломками ребер — у 2, персистирующий посттравматический плеврит — у 1 больного.

Результаты

Из 26 пациентов хирургические способы коррекции осложнений применены у 23. При определении показаний к операции руководствовались в первую очередь необходимостью анатомического и функционального восстановления целости костного каркаса, а также устранения сопутствующих внутриплеврального и мягкотканного патологических состояний.

Как правило, основным показанием к хирургическому лечению был ведущий синдром, указанный выше. Кроме того, у ряда пациентов определяющим фактором в пользу операции были сочетанные повреждения.

Из 8 больных с посттравматическими деформациями костного каркаса груди реконструктивные операции выполнены у 5 человек. Оперативное вмешательство заключалось в рассечении мягких тканей до уровня межреберий, выделении зоны смещения отломков, репозиции отломков, последующей фиксации створок ребра с использованием технологии накостного остеосинтеза MatrixRIB Fixation System. У 3 пациентов ввиду ригидного смещения краев ребра понадобилось проведение резекции нижележащего отломка для достижения репозиции. У всех оперированных больных проведена симультанная торакоскопия с целью освобождения от спаек зоны манипуляций на ребрах, а также внутриплеврального контроля безопасности и эффективности остеосинтеза ребер.

У 2 пациентов со смещением отломков ребер выявлено погружение их в плевральную полость и инвазия в легочную паренхиму, вследствие чего ведущим синдромом у них стало транзиторное кровохарканье. Этим больным был применен аналогичный подход (торакоскопия, пневмолиз, устранение проникновения реберных отломков в паренхиму легкого, ушивание раневой поверхности до достижения гемо- и аэростаза, резекция ребер с последующей фиксацией накостными пластинами).

Клиническое наблюдение №1

Пациент Б., 54 года, поступил в торакальное хирургическое отделение спустя 6 мес после получения закрытой травмы груди. В остром периоде травмы у больного были переломы I—VIII ребер слева, гемопневмоторакс, проводилось дренирование плевральной полости. На момент поступления ведущим синдромом было транзиторное кровохарканье. При компьютерной томографии органов грудной клетки выявлено смещение отломков IV—VI ребер с проникновением в паренхиму верхней доли (рис. 1). Болевой синдром по ВАШ — 5 баллов. Спирометрия: жизненная емкость легких (ЖЕЛ) — 79%, функциональная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) — 62%, объем форсированного выдоха за первую минуту (ОФВ1) — 82%. Оперативное вмешательство 26.10.17: 1) торакоскопия слева, пневмолиз, ушивание легкого, дренирование плевральной полости; 2) резекция отломков ребер, репозиция и накостный остеосинтез IV—VI ребер слева. Послеоперационный период без осложнений. Выписан на 8-е сутки после операции. Осмотрен спустя 1,5 и 6 мес после операции. Трудоспособность восстановлена. Болевой синдром по ВАШ — 2 балла. Спирометрия: ЖЕЛ — 96%, ФЖЕЛ — 92%, ОФВ1 — 84%.

Рис. 1. Интраоперационная фотография.

Отломок ребра удален из ткани легкого.

У 5 пациентов с ложным реберным суставом операция заключалась в резекции ребер, участвующих в формировании псевдоартроза, иссечение капсулы и рубцовых тканей, накостный остеосинтез. Для обеспечения жесткости фиксации и стабильности конструкции «пластина-ребро» зона покрытия ребра пластиной составила не менее 5 см в обе стороны от линии резекции. Это позволяло провести фиксацию не менее чем тремя блокирующими винтами с каждой стороны.

Клиническое наблюдение №2

Пациент М., 66 лет, поступил в хирургическое торакальное отделение 24.06.16 в плановом порядке с клиникой посттравматического ложного реберного сустава. Ранее (9 мес назад) перенес закрытую травму груди в результате падения с высоты, переломы VI—VIII ребер слева. Лечение в остром периоде травмы было консервативным, проводилось в хирургическом отделении центральной районной больницы. После окончания курса стационарного лечения динамического наблюдения пациента на амбулаторно-поликлиническом этапе не проводилось. У больного был хронический болевой синдром, обусловленный патологической подвижностью грудной стенки в зоне ложного реберного сустава, одышка при умеренной физической нагрузке. Интенсивность болевого синдрома по ВАШ была оценена пациентом в 6 баллов. Исследование функции внешнего дыхания выявила уменьшение ЖЕЛ до 78% и ФЖЕЛ до 90%. На КТ — ложные суставы VI—VIII ребер слева (рис. 2). Оперативное вмешательство 25.06.16: резекция VI—VIII ребер слева, накостный остеосинтез. Пациент был осмотрен спустя 2 мес после выписки. Состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Послеоперационная боль по ВАШ — 1 балл. При спирометрии выявлено увеличение показателей ЖЕЛ — 91%, ФЖЕЛ — 93%.

Рис. 2. Компьютерная томограмма грудной клетки (3D-реконструкция).

Определяются ложные суставы VI—VIII ребер слева.

У 1 пациента с персистирующим посттравматическим плевритом, причиной которого было расхождение реберных отломков с травматизацией париетальной и висцеральной плевры, формированием осумкований, проведена гибридная операция. Эндоскопический внутриплевральный этап включал в себя санационную торакоскопию, частичную париетальную плеврэктомию, декортикацию легкого, а вмешательство на грудной стенке — резекцию ложного сустава VI—VII ребер справа и накостную фиксацию с использованием технологии MatrixRIB Fixation System.

При наличии торакальной легочной грыжи выполняли торакотомию, висцеролиз, ликвидацию дефекта грудной стенки путем сведения ребер и фиксации полиспастными швами или системой ZipFix, предназначенной для фиксации грудины после стернотомии. У 2 пациентов легочная грыжа сочеталась с ложным суставом; этим больным дополнительно резекция ложных суставов с накостным остеосинтезом.

Клиническое наблюдение №3

Пациент В., 54 года, поступил в хирургическое торакальное отделение 12.03.19 в плановом порядке с клиникой посттравматической легочной грыжи справа в проекции VIII межреберья и ложного сустава VII—VIII ребер. При спирометрии выявлено снижение основных показателей по рестриктивному типу: ЖЕЛ — 73%, ФЖЕЛ — 84%, ОФВ1 — 80%. Оперативное вмешательство проведено 14.03.19: выполнена торакотомия справа в VIII межреберье, пневмолиз, мобилизация всех слоев верхнего и нижнего краев грудной стенки. Зоны псевдоартрозов резецированы в пределах здоровой костной ткани, осуществлена фиксация VII—VIII ребер с помощью накостных пластин. Диастаз реберных краев в VIII межреберье составил 12 см. Попытка сведения реберных краев с использованием традиционных полиспастных швов была безуспешна и создавала риск рецидива формирования дефекта грудной стенки. Поэтому применена технология ZipFix, традиционно используемая для фиксации створок грудины после стернотомии (рис. 3). Спустя 6 мес после операции пациенту проведен контрольный осмотр: активен, отмечает расширение диапазона нагрузок и увеличение их интенсивности. Исследование функции внешнего дыхания в динамике и 6-минутный тест ходьбы выявили улучшение респираторной функции и подтвердили повышение толерантности к физическим нагрузкам (ЖЕЛ — 92%, ФЖЕЛ — 94%, ОФВ1 — 85%).

Рис. 3. Интраоперационная фотография.

Накостный остеосинтез ребер пластинами и фиксация системой ZipFix.

У 3 пациентов были диагностированы хронические абсцессы и псевдокисты мягких тканей грудной клетки. Причинами их у 2 больных стало обширное размозжение мягких тканей, а у 1 пациента — несросшиеся переломы ребер. Хирургическое лечение этих лиц проводилось по принципам этапной санации хронических гнойных очагов: вскрытие, дренирование патологического очага и отсроченное закрытие раны по мере очищения и снижения микробной контаминации. У пациента с ложным реберным суставом пластику местными тканями осуществили после резекции краев псевдоартроза и фиксации накостной пластиной.

Остеомиелит ребер у 3 больных послужил основанием для выполнения резекции в пределах здоровых тканей. Фиксацию ребер с использованием металлоконструкций у этих пациентов не применяли, ограничиваясь мышечной и мягкотканной пластикой.

Консервативное лечение проведено у 3 больных с деформацией грудной клетки, у которых травматичность и риск операции превышали возможный положительный эффект. Пациентам были назначены физиотерапевтические процедуры (лазер- и магнитотерапия, электрофорез), новокаиновые блокады, нестероидные противовоспалительные препараты.

Летальных исходов не было. У всех оперированных отмечено купирование ведущего патологического синдрома. Ранние осложнения в виде серомы послеоперационной раны отмечены у 2 пациентов. В отдаленные сроки у 1 больного возник перелом реберной пластины, по поводу чего он оперирован повторно. Оценка интенсивности болевого синдрома в сроки от 6 мес после хирургического лечения показала снижение значений шкалы ВАШ с 5,9±1,6 до 1,8±0,9 балла. Прирост показателей функции внешнего дыхания составил: ЖЕЛ — с 79±5,8 до 92±6,3%, ФЖЕЛ — с 81±7,2 до 94±3,6%, ОФВ1 — с 80±3,6 до 85±7,1%.

По итогам проведенного нами исследования мы распределили все патологические синдромы в несколько групп в зависимости от выраженности влияния на качество жизни пациента:

1. По наличию видимых деформаций грудной клетки: с деформациями грудной клетки (n=16), с ложным реберным суставом (n=10).

2. По наличию кровохарканья: с кровохарканьем (n=2), без кровохарканья (n=24).

3. По наличию плеврита: с плевритом (n=1), без плеврита (n=25).

4. По наличию торакальной грыжи: с торакальной грыжей (n=4), без торакальной грыжи (n=22).

5. По наличию инфекции: с поверхностной инфекцией (n=3), с глубокой инфекцией (остеомиелит) (n=3); без инфекции (n=20).

Классификация из 5 градаций сочетания различных групп синдромов позволяет верно выбрать стратегию ведения пациента и объем предполагаемого вмешательства.

Обсуждение

Тяжесть состояния пациентов с закрытой травмой груди обусловлена как повреждениями костного каркаса, так и внутриплевральными повреждениями. Основной стратегической целью лечения в остром периоде травмы у этих пострадавших является устранение жизнеугрожающих состояний. Современная организация медицинской помощи и применение высокотехнологичных вмешательств позволяют снизить уровень летальности при тяжелой травме груди до 1—4% у пострадавших с изолированной травмой и до 8—15% у пострадавших с сочетанной травмой. При этом выживаемость в остром периоде травмы и в периоде ранних осложнений не исключает развитие осложнений в отдаленные сроки. Частота деформаций грудной клетки, ложного реберного сустава, легочных грыж, рестриктивных нарушений дыхательной функции достигает 8—13% [9].

В клинической картине у данных пациентов превалируют хронический персистирующий болевой синдром и дыхательная недостаточность, которые являются причинами снижения трудоспособности и инвалидизации у 14—30% больных с посттравматической патологией груди [10].

Сочетанные повреждения также являются предикторами развития поздних патологических синдромов [10, 12]. Появление поздних осложнений закрытой травмы груди во многом обусловлено тяжестью исходных повреждений и эффективностью лечения в остром периоде травмы.

Так, ложный реберный сустав встречается у 5—10% пациентов, перенесших тяжелую закрытую травму груди, особенно если лечение переломов ребер в остром периоде травмы проводилось без использования хирургических методов стабилизации [11]. В наших клинических наблюдениях поздние осложнения развились у всех больных, которым проводились консервативные методы лечения закрытой травмы груди. При этом обращают на себя внимание 2 пациента, которым даже во время торакотомии, предпринятой по поводу внутриплевральных повреждений, фиксации переломов также не проведено. Кроме того, у многих больных отсутствовал систематический контроль в отдаленные сроки с целью оценки вероятности развития поздних осложнений.

Появление современных технологий внутренней фиксации и остеосинтеза ребер изменило подход к лечению данной патологии, который в течение многих лет был преимущественно консервативным. Операции, выполняемые для стабилизации грудной клетки при ее флотации и нарушении каркасности в экстренном порядке, стали применять и в плановой хирургии отдаленных последствий и осложнений. В основе подобных операций лежат принципы фиксации патологически подвижных участков и устранения/замещения дефектов грудной стенки. В зависимости от ведущего синдрома может быть применено то или иное фиксирующее устройство или их сочетание.

При выявлении патологического синдрома в отдаленные сроки и при отсутствии абсолютных противопоказаний необходимо принимать решение в пользу хирургического лечения. Плановый характер операции позволяет тщательно подойти к вопросам планирования операционного доступа и выбора способа фиксации ребер или замещения дефекта грудной стенки. Предоперационная компьютерная навигация способствует лучшей топической диагностике зоны хирургического разреза и, соответственно, минимизации операционной травмы [13]. Применяемая в нашей клинике рентгеноконтрастная сетка для маркировки операционного поля позволяет с максимально высокой степенью точности проецировать линии переломов ребер и иных патологических образований на кожный покров грудной клетки, планировать длину и конфигурацию разреза с целью бережного отношения к крупным мышечным массивам грудной клетки [14].

Основной этап операции у пациентов с патологическими синдромами носит универсальный характер и заключается в стабилизации каркаса грудной клетки с использованием металлоконструкций. Большинство авторов предпочитают применение накостных реберных пластин, так как они обеспечивают наиболее жесткую фиксацию и прочность конструкции [15, 16], а при больших дефектах рекомендуют костный графт [17].

В наших клинических наблюдениях не потребовалось применения костного графта ввиду небольшой протяженности дефекта (2,5 см). При этом минимальная длина использованных накостных пластин составляла 11 см, и, соответственно, протяженность длины соприкосновения пластины и ребра оказалась в 3 раза больше, чем протяженность фрагмента пластины без подлежащей костной ткани. Мы полагаем, что критерием для использования костной вставки может быть протяженность дефекта, превышающая ½ от длины задействованной пластины.

Для замещения дефекта грудной стенки у пациентов с посттравматической торакальной легочной грыжей чаще всего применяются сетчатые имплантаты, широко используемые в герниологии [18], а при сочетании с переломами ребер и ложным суставом протезирующую пластику дополняют разнообразными технологиями остеосинтеза [19, 20]. Для устранения дефекта, сформировавшегося в результате разрыва межреберных мышц и расхождения выше- и нижележащего ребра целесообразным считаем сведение и фиксацию указанных ребер системой ZipFix, которая оптимально соответствует требованию анатомического восстановления [21, 22].

Основными критериями эффективности проведенных операций являются снижение интенсивности болевого синдрома и уменьшение дыхательной недостаточности [23]. У всех наших пациентов в сроки наблюдения от 1,5 до 6 мес после операции произошло достоверное улучшение функции внешнего дыхания и уменьшение степени болевого синдрома по ВАШ.

Заключение

1. Патологические синдромы, развивающиеся в отдаленные сроки после травмы груди, требуют хирургической коррекции.

2. Хирургическое лечение пациентов с поздними осложнениями травмы груди должно быть направлено на устранение нестабильности костного каркаса, улучшение респираторной функции, профилактику вторичных и третичных осложнений.

3. Достижение поставленной цели подразумевает изолированное и сочетанное применение методов хирургической фиксации реберного каркаса грудной стенки, а также способов пластической хирургии грыжевых дефектов.

4. Использование остеосинтеза позволяет не только устранить основные патологические синдромы, но и повысить толерантность к физическим нагрузкам, а значит и качество жизни пациентов.

5. Для обеспечения раннего выявления и своевременного лечения больных с посттравматической патологией грудной клетки является создание регистра пострадавших с травмой груди с целью постоянного мониторинга основных параметров дыхательной функции и оценки качества жизни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.