Введение

Частота встречаемости новообразований большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК) составляет 1—2 случая на 500 тыс. человек, что соответствует 0,3—0,5% из всех опухолей желудочно-кишечного тракта [1—3]. Из них доброкачественные аденомы выявляются в 65—76% наблюдений, а злокачественные — аденокарциномы — в 23—35% случаев. Аденомы БСДПК встречаются как у мужчин, так и у женщин, однако отмечается значительное преобладание мужчин (2:1), средний возраст составляет 60 [53; 85] лет [4].

На ранних стадиях заболевания в 53—93% случаев новообразования БСДПК не имеют клинических проявлений, что значительно затрудняет их диагностику [5—7]. При увеличении размеров образования наиболее частыми симптомами являются механическая желтуха (от 7,1 до 86%), болевой синдром (от 6,9 до 50,9%), острый панкреатит (от 1,9 до 6,3%) и холангит (0,3—1,6%) [3, 5, 8].

Основной метод лечения — хирургический. Операцией выбора на сегодняшний день считается дуоденотомия, эксцизия БСДПК или панкреатодуоденальная резекция. Травматичный хирургический доступ и большой объем оперативного вмешательства приводят к таким осложнениям, как раневая инфекция (17,3—41,7%), несостоятельность швов анастомоза (1,8—21,4%), внутрибрюшное кровотечение (1,8—16,7%) и абсцессы (6,9—15%), а так же сопровождаются летальностью до 12% и частотой рецидива 26—43% [5, 13—17].

В последние годы активно внедряется внутрипросветный доступ для удаления аденомы БСДПК, при котором частота рецидива не превышает 18%, а послеоперационная летальность — менее 1% [5, 6, 9] Однако применение эндоскопической папиллэктомии (ЭП) невозможно при распространении опухолевой ткани на общий желчный проток (ОЖП).

Появление эндоскопического транспапиллярного радиочастотного аблятора (ЭРЧА) делает возможным деструкцию аденоматозной ткани даже при ее внутрипротоковом распространении [10].

В отечественной литературе публикаций на данную тематику мы не обнаружили, а в мировой представлены единичные мультицентровые исследования, в которых ЭРЧА применяется в качестве лечения отсрочено при рецидиве опухоли после ЭП [10—12].

В нашем институте мы столкнулись с вариантом аденомы БСДПК с внутрипротоковым ростом в ОЖП, которую удалось удалить из внутрипросветного доступа в объеме ЭП с одновременной ЭРЧА внутрипротоковой порции опухоли.

Цель исследования — улучшить результаты лечения больных с аденомой БСДПК при ее внутрипротоковом распространении путем использования эндоскопической радиочастотной абляции.

Клиническое наблюдение

Пациентка С., 60 лет, поступила с жалобами на умеренную боль в эпигастрии, кожный зуд. За двое суток до поступления появилась боль в верхних отделах живота, кожный зуд, потемнение мочи, что и послужило поводом для обращения за медицинской помощью.

При поступлении кожные покровы чистые, видимые слизистые оболочки субиктеричные. Частота дыхательных движений 17 в мин. Частота сердечных сокращений 80 уд/мин. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в эпигастрии. В правом подреберье пальпируется дно желчного пузыря. Симптомы Ортнера, Мейо—Робсона, Щеткина—Блюмберга отрицательные. Перистальтика выслушивается. Дизурии нет, моча темная.

При обследовании гемоглобин — 132 г/л, эритроциты — 4,1 г/л, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 14, общий билирубин — 86,8 мкмоль/л (прямой 51,5 мкмоль/л).

При трансабдоминальном ультразвуковом исследовании размеры желчного пузыря — 16,5×5,2 см, стенки — 0,3—0,4 см, дилатация общего желчного протока до 2,0 см, диффузные изменения поджелудочной железы.

Пациентке был установлен предварительный диагноз механическая желтуха неясного генеза. Больная была госпитализирована в хирургическое отделение.

При динамической холесцинтиграфии на 1-е сутки от поступления отмечено выраженное нарушение желчевыделительной функции печени и транспорта по ОЖП с минимальным поступлением желчи в кишку.

На 2-е сутки от момента поступления при ЭГДС, эндосонографии и пероральной холангиоскопии с прицельной биопсией было выявлено образование БСДПК диаметром 1,0 см с внутрипротоковым распространением в ОЖП на 1,5 см. С целью временной декомпрессии желчных протоков пациентке выполнили билиодуоденальное стентирование пластиковым стентом длиной 5,0 см, диаметром 10,0 Фр. (рис. 1, 2).

Рис. 1. Эндофотография. Образование БСДПК.

Рис. 2. Эндофотография. Внутрипротоковый рост опухоли при пероральной холангиоскопии.

Результат гистологического исследования новообразования — тубулярная аденома интестинального типа с дисплазией эпителия высокой степени внутри протока и дисплазией низкой степени в дуоденальной порции образования.

В отделении в течение 2 суток проводилась спазмолитическая, обезболивающая терапия (платифиллин 4 мг, кетопрофен 100 мг). Болевой приступ купирован.

По результатам клинико-инструментального обследования был выставлен диагноз тубулярная аденома БСДПК низкой и высокой степени дисплазии эпителия с внутрипротоковым ростом в ОЖП, осложненная механической желтухой, установлены показания к хирургическому лечению — ЭП с ЭРЧА.

На 5-е сутки от момента поступления пациентке была выполнена ЭП путем петлевой электроэксцизии дуоденальной порции опухоли единым блоком, эндоскопическая ретроградная холангиография и ЭБРЧА, при которой использовалась генераторная система VIVA Combo RF и катетер ELRA с длиной абляции 22 мм, температурой воздействия 80 °C, мощностью 10 Ватт, экспозицией 2 мин (рис. 3).

Рис. 3. Серия холангиограмм.

а — стриктура в нижней трети ОЖП; б — катетер для ЭРЧА в просвете ОЖП; в — отсутствие стриктуры ОЖП.

С целью профилактики рубцового стеноза устьев этих протоков и острого постманипуляционного панкреатита была выполнена установка билиарного и панкреатического пластиковых стентов длиной 7,0 и 5,0 см, диаметром 10,0 и 5,0 Фр соответственно (рис. 4). Интраоперационных осложнений выявлено не было.

Рис. 4. Эндофотография. Зона эндоскопической папиллэктомии.

В послеоперационном периоде осложнений не отмечено. На 7-е сутки от поступления и на 2-е сутки после операции гемоглобин составлял 131 г/л, эритроциты — 4,4 г/л, СОЭ — 15, общий билирубин с момента поступления уменьшился на 66,7 единиц и составлял 20,1 мкмоль/л (прямой — 8,5 мкмоль/л) (рис. 5). Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки от поступления и на 3-и сутки после операции.

Рис. 5. Показатели фракций билирубина в динамике после операции.

Результат гистологического исследования удаленного макропрепарата был идентичен гистологическому заключению при первичной биопсии — тубулярная аденома БСДПК интестинального типа с низкой степенью дисплазии эпителия.

На контрольном обследовании через 3 мес при ультразвуковом исследовании билиарная гипертензия отсутствовала (диаметр холедоха — 0,6 см, размеры желчного пузыря — 13,5×4,3 см), общий билирубин составлял 16,4 мкмоль/л (прямой — 5,5 мкмоль/л). Выполнено ЭГДС, ранее установленные стенты удалены. В зоне ЭП данных за рецидив опухоли обнаружено не было, однако при пероральной холангиоскопии в области ранее выполненной ЭРЧА определялись пристеночные разрастания ткани протяженностью 1,0 см, при гистологическом исследовании которых была выявлена аденома интестинального типа высокой степени дисплазии эпителия, что потребовало выполнения второго сеанса ЭРЧА (катетер ELRA с длиной абляции 11 мм, температура воздействия 80 °C, мощность 10 ватт, экспозиция 2 мин). Произведена установка пластиковых билиарного и панкреатического стентов длиной 7,0 и 5,0 см, диаметром 10,0 Фр и 5,0 Фр соответственно.

Через 6 мес при контрольной ЭГДС ранее установленные стенты были удалены. При пероральной холангиоскопии данных за рецидив опухоли обнаружено не было, что подтверждено морфологически посредством биопсии из зоны ЭП и нижней трети общего желчного протока (рис. 6).

Рис. 6. Эндофотография. Зона эндоскопической папиллэктомии без признаков рецидива опухоли.

Заключение

Таким образом, сочетание эндоскопической папиллэктомии с внутрипросветной радиочастотной абляцией делает возможным эндоскопическое лечение доброкачественных новообразований большого сосочка двенадцатиперстной кишки при их внутрипротоковом росте. Наблюдение в течение 6 мес после двух сеансов радиочастотной абляции показало отсутствие рецидива, интра- и послеоперационных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.