Введение

Увеличение числа антибиотикорезистентных микроорганизмов — одна из основных причин, приводящая к отрицательным клиническим результатам лечения пациентов с гнойными ранами мягких тканей. Рост резистентности микроорганизмов к антибиотикам и антисептикам создает предпосылки для поиска альтернативных направлений антибактериальной терапии. Данные, приведенные в современной медицинской литературе, указывают на высокий потенциал клинического применения препаратов бактериофагов в комплексном лечении хронических ран мягких тканей и остеоартикулярных инфекций.

В хирургической практике описаны случаи эффективного применения бактериофагов в виде энтерального приема у пациентов с длительно незаживающими ранами. На основании данных о фагочувствительности, пациенту с незаживающим свищевым ходом нижней трети постстернотомного рубца назначался стафилококковый бактериофаг (АО «НПО Микроген», Россия) внутрь по 20 мл 3 раза в сутки, курсом 14 сут, с продолжением местного лечения растворами йодофоров. Все фрагменты тефлоновой заплаты от стенки сердца самостоятельно отделились. Кровотечение из этих областей не было отмечено. Свищевой ход зажил вторичным натяжением в течение 7 суток после отторжения инородных тел [1].

Т.А. Салминой и соавт. в гнойном отделении крупной московской больницы отмечен высокий уровень резистентности P. Aeruginosa. При поступлении пациентов с персистированием данного возбудителя с длительно незаживающими гнойными ранами проводилось комплексное лечение: местное орошение пиобактериофагом раны пациента с накладыванием повязки, пропитанной препаратом. С первого дня перевязок пациент применял препарат внутрь по 20 мл 3 раза в день. На 8-е сутки отмечался выраженный положительный эффект: снижалась бактериальная обсемененность раны, наблюдался переход раневого процесса из 1—2-й в 3 фазу. Появлялись признаки чувствительности к цефалоспоринам. Антибактериальная терапия во время лечения Пиобактериофагом не проводилась. Был сделан вывод, что применение Пиобактериофага возможно в качестве альтернативы антибактериальным препаратам в случае, когда последние продемонстрировали свою неэффективность [2].

Перспективными направлениями являются исследования комбинированного взаимодействия бактериофагов и антибиотиков; более детальное изучение действия бактериофагов на бактериальные биопленки; разработка новых способов доставки бактериофагов в область клинического интереса [3]. Западные ученые получили положительные результаты и при комбинации антибиотика и коктейля из бактериофага: в моделях на мышах S. Chhibber и соавт. комбинированная терапия показала себя намного более эффективной. Отмечено ускорение заживления тканей у больных диабетом, которые не реагируют на обычную антибактериальную терапию. У животных, которым вводили антибиотик и бактериофаг, эпидермис был нормальным, похожим на контрольную кожу без признаков изъязвления или отека ни в одном слое, при этом все слои кожи были неповрежденными и нормальными уже на 5-й день после заражения [4].

В последние годы сохраняется определенная чувствительность клинических штаммов стафилококков, стрептококков, клебсиелл, протеев и кишечных палочек к бактериофагам. В исследовании Н.И. Габриэлян и соавт. из 239 изолятов условно-патогенных бактерий в НИИ трансплантологии и искусственных органов (золотистых стафилококков, псевдомонад и кишечных палочек) фагочувствительными были 67—71% культур [5, 6].

Проведено in vitro тестирование чувствительности к коммерчески доступному препарату отечественного производства «Бактериофаг стафилококковый жидкий» (АО «НПО «Микроген», Россия). Тестировалось 120 штаммов S. aureus, выделенных из отделяемого ран пациентов Ожогового центра ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева Департамента здравоохранения Москвы». При изучении антибиотикочувствительности штаммов S. aureus получено 20,8% (n=25) метициллинорезистентных (MRSA) и 79,2% (n=95) метициллиночувствительных штаммов S. aureus (MSSA). Среди MSSA чувствительность к стафилококковому бактериофагу составила 90,5%. Чувствительность к бактериофагу штаммов MRSA достигла 92,0%. Отмечена перспективность использования препаратов на основе бактериофагов для санации раневых очагов стафилококковой инфекции. Сделан вывод, что особую актуальность фаголечение может иметь при инфекциях, вызванных метициллинорезистентными штаммами золотистого стафилококка [7].

Еще в 1921 г. Р. Брайонг и Д. Мэйсин первыми описали успешный способ лечения стафилококковых инфекций кожи с помощью стафилококкового фага [8].

При этом за последние два 10-летия распространенность внебольничных метициллинрезистентных гнойных инфекций кисти S. aureus быстро возросла. В настоящее время большинство гнойных инфекций кисти вызывает метициллинрезистентный золотистый стафилококк. Культуры стрептококка и некоторых видов стафилококка у пациентов с септическим тендовагинитом являются предикторами частоты операций и повторных вмешательств.

Анатомические особенности кисти создают предпосылки для развития [9]:

1. Инфекций синовиального пространства: синовиальные пространства кисти сообщаются, имеют малоразвитую сосудистую сеть, а наличие синовиальной жидкости создает условия для роста бактерий.

2. Инфекций глубоких фасциальных пространств: анатомически кисть имеет три закрытых пространства с четко очерченными анатомическими границами, которые являются зоной риска для развития инфекционного процесса: тенарное, срединно-ладонное и гипотензивное пространства.

3. Септического артрита: у пациентов с септическим артритом наблюдается эритематозный, опухший, теплый и болезненный сустав, который вызывает боль при пассивном движении. Соответствующее лечение антибиотиками является обязательным.

4. Некротизирующего фасциита: потенциально смертельной инфекции мягких тканей, которая быстро распространяется с развитием фасциального некроза.

5. Остеомиелита: остеомиелит кисти и запястья встречается редко, и путь заражения обычно связан с прямой травмой или непрерывным распространением инфекции из соседних областей.

Гнойные инфекции кистей рук могут привести к изнурительной и постоянной инвалидности, особенно если они не лечатся быстро или должным образом. Данную патологию следует лечить хирургическим дренированием с назначением антибиотиков. Исследование с участием 97 пациентов, проведенное R. Meier и соавт. в 2017 г., показало, что средняя продолжительность противомикробного лечения составила 14 дней [10].

При этом следует обеспечить эмпирический охват внебольничным метициллинрезистентным S. aureus, если местные показатели распространенности превышают 10—15% [11]. Хирургическое дренирование часто оправдано: систематический обзор статей серии из 28 случаев, опубликованный A.M. Giladi и соавт. в 2015 г., показал, что орошение катетером с закрытой оболочкой обеспечивает улучшенный диапазон движений по сравнению с открытым промыванием [12].

Уникальная анатомия руки с ее многочисленными закрытыми и замкнутыми пространствами требует особого внимания, а присоединение инфекции в катетере и образование биопленки осложняет лечение пациентов с гнойно-септическими поражениями кисти. Описанная в литературе активность к метиленрезистентному стафилококку, способность растворять биопленки создает предпосылки к применению ЛС бактериофагов для терапии гнойных поражений кисти. При этом данных о применении препаратов бактериофагов в хирургии кисти нами не обнаружено, что является основанием для практического изучения вопроса.

Применение пиобактериофага поливалентного 100 мл (АО «НПО «Микроген», Россия) далее Пиофаг проводилось в рамках официальной инструкции по применению ЛС.

Цель исследования — оценить эффективность применения бактериофагов в комплексном хирургическом лечении гнойных заболеваний кисти.

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения 111 пациентов с гнойными заболеваниями кисти, проходившими лечение в отделении гнойной хирургии стационара Москвы в период 2022—2023 гг. В соответствии с поставленными задачами исследования все пациенты были разделены на две группы. В лечении пациентов основной группы (n=55) использовался комплексный пиобактериофаг (РУ №ЛС-000700, производитель АО «НПО «Микроген»), содержащий очищенные фильтраты фаголизатов бактерий Staphylococcus, Enterococcus, Streptococcus, Escherichia coli, Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca (серия Н015). В основной группе пациентов (n=55) препарат бактериофага вводился в дренаж во время перевязок 1 раз в сутки в количестве 1—3 мл в зависимости от распространенности патологического процесса. Применение фага прекращалось с удалением дренажа на 3—5-е сутки. В группе сравнения дренаж промывали 0,05% водным раствором хлоргексидина биглюконата. Все остальные компоненты лечения: хирургическая обработка, завершающаяся наложением первичных швов (особенность хирургического лечения пациентов в данных группах), эмпирическая антибактериальная терапия (наиболее часто применяемые препараты: амоксициллин/клавулонат, ампициллин/сульбактам, ципрофлоксацин+клиндамицин), местное лечение были аналогичны использующимся в группе сравнения (n=56). Пациенты обеих групп не имели достоверных различий (p>0,05) по таким параметрам, как характер и распространенность патологического процесса, пол, возраст, характер бактериальной флоры (см. таблицу). Однако в основной группе значительно чаще встречались заболевшие, страдающие сахарным диабетом, что позволяет рассматривать ее при прочих равных условиях как более тяжелую. Средний возраст пациентов в обеих группах составил 48 лет, а межквартильный интервал в основной группе достиг 35—61 лет и 39—60 лет в группе сравнения.

Общая характеристика пациентов исследуемых групп

Основными факторами, способствующими развитию гнойного процесса в обеих группах, стали проникающее ранение в результате бытовой травмы и укусы домашних животных (рис. 1). Забор материала для микробиологического исследования проводился дважды: первично — интраоперационно, повторно — в момент удаления дренажа. Оценивался факт роста микробной флоры и ее характер. Показателями эффективности проводимого лечения стали ликвидация гнойного процесса, элиминация бактериальной флоры и заживление операционной раны.

Рис. 1. Факторы, способствующие развитию гнойных заболеваний кисти.

Кроме клинической оценки эффективности проводимого лечения было выполнено тестирование in vitro 63 микробиологических культур, выделенных из очагов инфекции у пациентов с гнойными заболеваниями кисти, на предмет чувствительности к комплексному бактериофагу. Культуры микроорганизмов высевались на питательную среду в чашках Петри, а раствор бактериофага наносился в виде капли в центр чашки. Эффективность фага оценивалась методом слепого пятна (СПОТ-тест) через сутки по отсутствию/сохранению роста микрофлоры в зоне его нанесения.

Статистическая обработка была произведена методами сбора и группировки фактического материала, вычислением медианы (Me) и межквартильного интервала. Распределение на «нормальность» определялось с помощью критерия Шапиро—Уилка. Достоверность различия для непараметрических показателей устанавливалась с помощью теста Манна—Уитни. Различия показателей при p<0,05 считались достоверными.

Результаты и обсуждение

Проведенное первичное микробиологическое исследование позволило идентифицировать бактериальную флору у 42 (76,4%) пациентов из основной группы и у 38 (67,9%) из группы сравнения. У остальных пациентов рост микробной флоры обнаружен не был. Преобладающими возбудителями инфекций кисти стали микроорганизмы из рода стафилококков и стрептококков, а если оценивать видовой состав, то чаще всего высевался золотистый стафилококк (20; 47,6% в основной группе и 22; 57,9% в группе сравнения). Выделение Pasteurella multocida всегда было связано с патологическими процессами, развившимися после укусов домашних животных (рис. 2).

Рис. 2. Характеристика бактериальной флоры в исследованных группах пациентов.

Ассоциации микроорганизмов были обнаружены у 7 (16,7%) и 8 (21,1%) пациентов исследованных групп (основной и сравнения соответственно). Проведенное лечение позволило добиться ликвидации гнойного процесса у всех пациентов. Однако при применении Пиофага частота заживления операционных ран первичным натяжением была достоверно выше (p=0,03) и наблюдалась у 46 (83,6%) пациентов против 40 (71,4%) — в группе сравнения, когда к моменту выписки больных из стационара фиксировались остаточные гранулирующие раны (рис. 3—6).

Рис. 3. Частота заживления послеоперационных ран первичным натяжением в исследуемых группах.

Рис. 4. Гнойный артрит проксимального межфалангового сустава 3 пальца правой кисти. В дренаж вводился бактериофаг.

а — при госпитализации; б — после хирургического вмешательства; в — результат.

Рис. 5. Гнойный тендовагинит сгибателя 3 пальца левой кисти. Лечение с использованием бактериофагов.

а — при госпитализации; б — после хирургического вмешательства; в — результат.

Рис. 6. Комбинированная флегмона тыла правой кисти. Лечение с использованием бактериофагов.

а — при госпитализации; б — после хирургического вмешательства; в — результат.

При проведении повторных посевов (отделяемое из дренажа) в группе пациентов, где применялся препарат бактериофага, отмечено статистически достоверно меньшее (p=0,02) число случаев роста микрофлоры: 7 (16,7%) случаев против 8 (21,1%) случаев в группе сравнения.

Каких-либо побочных реакций и осложнений при применении комплексного бактериофага не было отмечено ни в одном наблюдении.

При тестировании in vitro Staphylococcus aureus (n=32) и Streptococcus pyogenes (n=18) выявлено, что лизис культуры золотистого стафилококка после нанесения раствора фага отмечался в 25 (78,1%) наблюдениях, а пиогенного стрептококка — лишь в 6 (33,3%) случаях (рис. 7). По другим микроорганизмам (n=10), входившим в группу чувствительных в соответствии с инструкцией по применению комплексного бактериофага, наблюдения были единичными и не позволили сделать достоверные выводы. Фаги к Pasteurella multocida не входили в состав фагового коктейля.

Рис. 7. Тестирование in vitro культур микроорганизмов на чувствительность к препарату «Пиобактериофаг комплексный».

а — лизис культуры Staphylococcus aureus; б — фагорезистентный Streptococcus pyogenes.

Заключение

Применение Пиофага при гнойных заболеваниях кисти позволило улучшить результаты лечения пациентов. Среди наиболее частых возбудителей хирургических инфекций кисти: Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes литическая активность комплексного бактериофага in vitro составила 78,1 и 33,3% соответственно, что делает целесообразным сочетание фаго- и антибиотикотерапии. Из-за частого выделения Pasteurella multocida из очагов гнойной инфекции, возникших после укусов животных, целесообразно введение в комплексный препарат дополнительных фагов, специфичных для этого микроорганизма.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Липатов К.В., Асатрян А.Г.

Сбор и обработка материала — Мелконян Г.Г., Казанцев А.Д., Бурмистрова Е.Н., Егорова Д.О., Саркисьян И.П.

Статистический анализ данных — Горбачева И.В.

Написание текста — Липатов К.В., Асатрян А.Г.

Редактирование — Мелконян Г.Г., Казанцев А.Д., Бурмистрова Е.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.