Введение

Липома представляет собой доброкачественную опухоль жировой ткани. Она является наиболее распространенной опухолью мягких тканей человека [1]. Распространение липомы за пределы малого таза через седалищное отверстие встречается крайне редко и представляет собой условно седалищную грыжу. В литературе описаны единичные случаи. Мы демонстрируем наш опыт лечения женщины с диагностированной липомой указанной локализации.

Клиническое наблюдение

Женщина 36 лет, обратилась в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» с жалобами на выраженную боль в правой половине спины в положении лежа, боль и онемение правой нижней конечности. Вышеуказанные жалобы беспокоили больную в течение 2 мес. По месту жительства пациентке было выполнено ультразвуковое исследование живота и малого таза, при котором обнаружено объемное опухолевидное образование малого таза. В дальнейшем по месту жительства были выполнены компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза, при которых визуализирована большая опухоль жировой структуры размером 163×97×107 мм, с распространением через седалищное отверстие в ягодичную область. Была выполнена биопсия образования — морфологическая картина соответствовала липоме. Нами принято решение о хирургическом удалении опухоли.

При поступлении состояние пациентки удовлетворительное. Телосложение гиперстеничное, индекс массы тела 33,1 кг/м². Дыхательных и гемодинамических нарушений нет. Живот не вздут, симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Опухолевидные образования не определяются. Физиологические отправления не нарушены. При осмотре правая ягодица визуально больше левой. При пальпации ягодичной области опухолевое образование не определяется.

При госпитализации была выполнена контрольная КТ (рис. 1). В забрюшинном пространстве справа определяется однородное жировое образование (плотность –100 HU) с ровными четкими контурами, без солидного компонента и без накопления контрастного препарата. Верхняя граница образования расположена на уровне S_I позвонка, нижняя — на уровне седалищного бугра. Жировое образование в забрюшинном пространстве справа распространяется через канал седалищного нерва в ягодичную область (размер части образования в забрюшинном пространстве до 120×77×115 мм, размер части образования в ягодичной области до 100×45×130 мм). Часть образования в забрюшинном пространстве справа оттесняет влево прямую кишку, кпереди матку и правый яичник, по переднему контуру проходит мочеточник; в области верхнего полюса образования бифуркация подвздошных сосудов, по переднему контуру проходят наружные подвздошные сосуды, по заднему и верхнему контурам — ветви внутренних подвздошных сосудов. По медиальному и заднему контурам образования проходят спинномозговые корешки, по передненижнему контуру визуализируется утолщенный седалищный нерв. Часть образования в ягодичной области распространяется межмышечно, формируя три отрога: выше грушевидной мышцы, между малой и средней ягодичной мышцами; в толще средней ягодичной мышцы и грушевидной мышцы снизу; между большой ягодичной мышцей и грушевидной мышцей сверху (рис. 2).

Рис. 1. Компьютерные томограммы органов малого таза, артериальная фаза.

Опухоль малого таза с распространением в ягодичную область через седалищное отверстие. а — аксиальная проекция; б — фронтальная проекция.

Рис. 2. МР-томограммы органов малого таза, сагиттальная проекция.

а — опухоль малого таза; б — распространение опухоли межмышечно в ягодичной области.

На основании клинической картины заболевания и данных лучевых методов обследования на дооперационном этапе установлен диагноз «липома малого таза». В связи с тем, что опухоль распространялась из забрюшинного пространства малого таза в ягодичную область, имея вид «песочных часов», хирургическими доступами избраны нижняя срединная лапаротомия и ягодичный доступ (рис. 3). В связи с наличием у пациентки симптомов сдавления седалищного нерва и высокой вероятностью его повреждения интраоперационно было принято решение о привлечении к операции нейрохирурга (А.О. Гуща).

Рис. 3. Хирургический доступ при выполнении операции.

а — нижняя срединная лапаротомия; б — полулунный доступ в ягодичной области.

При лапаротомии в брюшной полости, малом тазу выпота нет. Органы малого таза без изменений. Пальпаторно и визуально опухоль не определялась. Вскрыта париетальная брюшина малого таза справа. При разделении жировой клетчатки под широкой связкой матки обнажилась часть опухоли, которая пальпаторно практически не отличалась от окружающей клетчатки. Выделен правый мочеточник, располагавшийся по верхнему контуру опухоли. Мобилизованы внутренняя и наружная подвздошные артерии и вена. Рассечена правая широкая связка матки, благодаря чему обнажен верхний полюс опухоли. Тупым и острым путем произведена мобилизация внутрибрюшной части опухоли до седалищного отверстия; размер опухоли около 200 мм. Далее пациентка была переведена в положение вверх спиной. Выполнен полулунный разрез в крестцово-ягодичной области по верхней границе большой ягодичной мышцы справа с переходом на межъягодичный промежуток. С использованием коагуляции отсепарована большая ягодичная мышца от нижележащих мышц, однако пальпаторно и визуально опухоль не обнаружена. Выполнено интраоперационное УЗИ. Определен и в дальнейшем мобилизован нижний полюс опухоли. Выделен седалищный нерв, который проходил по нижнебоковому краю опухоли. Предпринята попытка удаления тазовой части опухоли через седалищное отверстие, в результате которой опухоль была фрагментирована. Радикальное удаление из данного доступа не представлялось возможным, в связи с чем пациентка была переведена в положение на левом боку. Через лапаротомный доступ удалось окончательно мобилизовать опухоль и вывести через седалищное отверстие. Опухоль полностью удалена. Выполнено дренирование малого таза и ягодичной области. Время операции составило 330 мин, кровопотеря — 300 мл.

В послеоперационном периоде у пациентки сохранялись явления неврологического дефицита правой нижней конечности в виде парестезий и нарушения двигательной активности, которые значимо регрессировали за время госпитализации на фоне проводимой терапии. Послеоперационный период осложнился краевым некрозом кожного лоскута в ягодичной области, потребовавшим проведения ежедневных перевязок. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана на 22-е сутки после операции.

По данным морфологического исследования, ткань опухоли представлена зрелой жировой тканью с немногочисленными прослойками веретеновидных клеток без признаков атипии. Морфологические признаки более всего соответствовали липоме. Для исключения наличия липосаркомы было рекомендовано молекулярно-генетическое исследование амплификации гена MDM2, который не был обнаружен. Таким образом, опухоль классифицирована как липома.

Через 6 мес состояние больной удовлетворительное, боль в правой ноге не беспокоит, нарушения функции конечности нет. При контрольной КТ признаков рецидива опухоли нет (рис. 4).

Рис. 4. Компьютерные томограммы органов малого таза через 6 мес после операции, артериальная фаза.

а — аксиальная проекция; б — фронтальная проекция.

Обсуждение

Описанное клиническое наблюдение демонстрирует липому, явившуюся по сути содержимым грыжевого мешка седалищной грыжи. В мировой литературе описано менее 100 случаев седалищных грыж, при этом первое подобное наблюдение было описано Papen в 1780 г. [2]. Опухоли жировой ткани как содержимое седалищной грыжи встречаются еще реже. Достоверно известно о 9 подобных случаях, из которых в 7 описана доброкачественная липома, в остальных 2 — высокодифференцированная липосаркома и атипичная липоматозная опухоль [3—10]. Таким образом, представленное нами наблюдение является 10-м случаем.

Клиническая картина опухолей в перечисленных наблюдениях заключалась в боли различной степени выраженности в спине или нижней конечности, пальпируемом образовании в ягодичной области и проблемах с дефекацией.

В нашем наблюдении на дооперационном этапе на основании данных гистологического исследования был установлен диагноз липомы. При госпитализации больной размер опухоли и ее локализация вызывали подозрение на наличие липосаркомы. Однако после выполненной операции, учитывая отсутствие амплификации гена MDM2, был установлен окончательный диагноз — липома малого таза с распространением на ягодичную область.

КТ и МРТ являются основными методами диагностики липом [10]. Они позволяют не только определить опухоль, но и оценить ее распространенность, связь с другими органами и структурами. К сожалению, липомы и высокодифференцированные липосаркомы имеют схожий вид при КТ и МРТ, что затрудняет установку правильного диагноза на дооперационном этапе. Данные методы лучевой диагностики также крайне полезны в определении тактики лечения и планирования хирургического доступа.

Основным методом лечения липом является хирургический. Целью операции как при липомах, так и при липосаркомах должно являться радикальное удаление опухоли с краем резекции R0. В таком случае риск местного рецидива ниже [11]. В качестве дифференциальной диагностики высокодифференцированных липосарком и доброкачественных липом необходимо провести исследование послеоперационного препарата на амплификацию генов MDM2 и CDK4. Их отсутствие характерно для липом.

Из 9 описанных случаев в 5 использовали лапаротомный и ягодичный доступы, в 3 — только ягодичный и в 1 — лапаротомию [8, 10]. В нашем клиническом наблюдении для удаления опухоли применяли два доступа — нижнюю срединную лапаротомию и полулунный разрез в ягодичной области. Мы использовали подобный доступ ранее для удаления шванномы схожей локализации и распространенности [12]. В данных случаях подобный доступ позволил радикально удалить опухоль.

Заключение

Таким образом, распространение липомы в ягодичную область через седалищное отверстие встречается крайне редко. При диагностике, постановке диагноза и определении тактики лечения следует ориентироваться на данные лучевых методов исследования. Применение лапаротомного и ягодичного доступов, описанных выше, позволяет добиться хорошего результата.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Пантелеев В.И., Кригер А.Г., Гуща А.О.

Сбор и обработка материала — Пантелеев В.И., Джигкаева М.М.

Написание текста — Пантелеев В.И., Кригер А.Г., Джигкаева М.М.

Редактирование — Пантелеев В.И., Гуща А.О.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.