Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: K35.0; K35.1; K35.9; K36; K37; K38.0; K38.1; К38.2; К38.3; К38.8; К38.9
Возрастная группа: Взрослые
Год принятия: 2023
Разработчик клинических рекомендаций:
— Общероссийская общественная ассоциация «Российское общество хирургов»
— Общероссийская общественная организация «Российское общество эндоскопических хирургов»
Список сокращений
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
КТ — компьютерная томография
КТ ОБП — компьютерная томография органов брюшной полости
ЛАЭ — лапароскопическая аппендэктомия, аппендэктомия лапароскопическим доступом
МРТ ОБП — магнитно-резонансная томография органов брюшной полости
ОА — острый аппендицит
ОАЭ — открытая аппендэктомия, аппендэктомия открытым доступом
УЗИ — ультразвуковое исследование
УЗИ ОБП — ультразвуковое исследование органов брюшной полости
ЧО — червеобразный отросток
Термины и определения
Острый аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Осложненный острый аппендицит — признаки распространения инфекции в брюшной полости с развитием аппендикулярного инфильтрата, абсцесса (-ов), местного или распространенного перитонита, забрюшинной флегмоны, пилефлебита.
1. Краткая информация по заболеванию
1.1. Определение заболевания
Острый аппендицит (ОА) — острое воспаление червеобразного отростка (ЧО) слепой кишки.
1.2. Этиология и патогенез заболевания
Основной причиной развития ОА является нарушение пассажа содержимого из просвета ЧО. Оно может быть обусловлено копролитами, глистной инвазией, пищевыми массами, лимфоидной гипертрофией, новообразованиями. Секреция слизи в условиях обструкции приводит к повышению давления внутри просвета аппендикса. Содержимое ЧО, обсемененное патогенной флорой, служит благоприятной средой для развития ОА. Наиболее часто выделяемая микрофлора — это аэробные микроорганизмы: Escherichia coli, Streptococcus viridans, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus bovis/Streptococcus equinus complex (SBSEC); анаэробы Bacteroides fragilis, Bacteroides thetaiotaomicron, Peptostreptococcus micros, Bilophila wadsworthia, Lactobacillus spp. — и их ассоциации. У пациентов пожилого и старческого возраста возможен первичный гангренозный аппендицит, связанный с тромбозом аппендикулярной артерии, которая не имеет анастомозов.
1.3. Эпидемиология заболевания
В 2018 г. в Российской Федерации на стационарном лечении находились 166 420 больных ОА, в 2019 г. — 165 279; из них оперированы соответственно 163 996 и 164 326, летальность составила 0,15 и 0,14% [1, 2]. Частота встречаемости ОА в популяции США и стран Европы составляет от 7 до 12% (5,7—50,0 пациентов на 100 тыс. жителей в год) [3, 4]. Ежегодно в США проводят более чем 300 тыс. оперативных вмешательств по поводу ОА [5].
ОА может возникнуть в любом возрасте. Чаще его диагностируют у пациентов в возрасте от 10 до 30 лет [3, 4]. Вместе с тем за последнее время в этой группе заболеваемость снизилась на 4,6%, в то время как в группе пациентов 30—69 лет увеличилась на 6,3%. Соотношение мужчин и женщин составляет соответственно 1,3—1,6:1. Тем не менее оперативных вмешательств больше у женщин, что связано с гинекологическими заболеваниями, протекающими под маской ОА.
1.4. Особенности кодирования заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
K35 — острый аппендицит;
K35.0 — острый аппендицит с генерализованным перитонитом;
K35.1 — острый аппендицит с перитонеальным абсцессом;
K35.9 — острый аппендицит неуточненный;
K36 — другие формы аппендицита;
K37 — аппендицит неуточненный;
K38 — другие болезни аппендикса;
K38.0 — гиперплазия аппендикса;
K38.1 — аппендикулярные камни;
K38.2 — дивертикул аппендикса;
K38.3 — свищ аппендикса;
K38.8 — другие уточненные болезни аппендикса;
K38.9 — болезнь аппендикса неуточненная.
1.5. Классификация заболевания
ОА:
— катаральный (простой, поверхностный);
— флегмонозный;
— эмпиема ЧО;
— гангренозный;
— вторичный.
Осложнения:
— перфорация ЧО;
— аппендикулярный инфильтрат (дооперационное выявление);
— аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление):
рыхлый;
плотный;
— периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление);
— периаппендикулярный абсцесс (интраоперационное выявление);
— перитонит;
— пилефлебит;
— забрюшинная флегмона.
1.6. Клиническая картина заболевания
Классическая клиническая картина (анамнез, типичные физикальные симптомы, лабораторные признаки) отсутствует в 20—33% случаев. При этом ОА может «маскироваться» под другие заболевания, в связи с чем его диагностика бывает существенно затруднена, особенно у пожилых пациентов, беременных и женщин детородного возраста. Заболевания, с которыми в обязательном порядке необходимо проводить дифференциальную диагностику ОА, представлены в табл. 1.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика ОА
| Нозологии | Характерные синдромы/симптомы | Дифференцирующий тест |
| ОА | Боль обычно начинается в эпигастрии или параумбиликальной области с последующим перемещением в правую подвздошную область | КТ ОБП: увеличенный ЧО с утолщенной, уплотненной и слоистой стенкой |
| Прободная язва желудка или ДПК | «Кинжальная» боль в эпигастрии, которая возникает внезапно, выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки | Рентгенография брюшной полости обзорная: свободный газ под диафрагмой; эзофагогастродуоденоскопия: язва «без дна» |
| Острый панкреатит | Боль в эпигастрии или параумбиликальной области с радиацией в спину; экхимозы в параумбиликальной области или боковых областях свидетельствуют о тяжелом панкреатите | Исследование активности α-амилазы в крови: повышение втрое и более. КТ ОБП с внутривенным контрастированием: признаки воспаления поджелудочной железы |
| Осложненный дивертикул Меккеля | Обычно асимптомное течение. Только 20% пациентов имеют клинику дивертикулита, из них 50% в возрасте младше 10 лет; клинические проявления дивертикулита такие же, как при ОА | Специфические тесты отсутствуют |
| Нарушенная внематочная беременность | Женщина репродуктивного возраста с нарушением менструального цикла с болью в нижних отделах живота, кровяных выделениях из половых путей | Повышение уровня β-ХГЧ крови; УЗИ ОБП: отсутствие плодного яйца в полости матки |
| Апоплексия яичника | Как правило, возникает в середине менструального цикла; появление симптомов после физической нагрузки; характерна боль внизу живота с иррадиацией в прямую кишку | УЗИ ОБП: наличие образования яичника (желтое тело), свободная жидкость в малом тазу |
| Воспаление органов малого таза | Боль внизу живота, гнойные выделения из половых путей, повышение температуры тела, частое наличие инородного тела в полости матки (внутриматочная спираль) | Мазок на флору из половых путей: признаки местного воспаления |
| Перекрут правых придатков | Резкая внезапная боль внизу живота, выраженная болезненность при пальпации этой области | УЗИ ОБП: увеличение яичника со стороны болей, снижение кровотока в яичнике |
| Правосторонняя почечная колика | Резкая внезапная, часто схваткообразная, боль в правой половине живота, больше в мезогастрии, часто в пояснице, иногда с иррадиацией в медиальную поверхность бедра, половые органы; болезненность при пальпации правого мезогастрия, правой поясничной области | Общий (клинический) анализ мочи: микрогематурия. УЗИ ОБП или КТ ОБП: расширение чашечно-лоханочной системы справа, наличие конкремента мочеточника |
| Мочевые инфекции | Боль внизу живота, сопровождающаяся дизурией, часто повышение температуры тела | Общий (клинический) анализ мочи: лейкоцитурия и (или) бактериурия |
| Острый мезаденит | Обычно возникает у детей с респираторными инфекциями в анамнезе; боль в животе без четкой локализации, болезненность не локализована в правом нижнем квадранте; мышечная защита умеренная, ригидности нет; может наблюдаться генерализованная лимфаденопатия | УЗИ или КТ ОБП: увеличение мезентериальных лимфатических узлов |
| Кишечные инфекции | Профузная водянистая диарея, тошнота, рвота; боль без четкой локализации предшествует диарее | Положительный посев кала на кишечную группу |
Примечание. УЗИ — ультразвуковое исследование; КТ ОБП — компьютерная томография органов брюшной полости; ДПК — двенадцатиперстная кишка; ХГЧ — хорионический гонадотропин человека.
2. Диагностика заболевания, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Критерии установки диагноза
Диагноз «ОА» устанавливают на основании жалоб на боль в правой подвздошной области, данных физикального обследования — болезненность и мышечное напряжение при пальпации правой подвздошной области, данных лабораторных анализов (лейкоцитоз, увеличение содержания C-реактивного протеина), инструментальных исследований (УЗ- или КТ-признаки ОА) [6, 7].
— При поступлении в приемное отделение пациента с подозрением на ОА рекомендуется прием врача-хирурга с целью исключения или подтверждения данного диагноза и определения дальнейшей тактики [8].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
— Рекомендуется всем пациентам проводить оценку вероятности ОА на основании шкал AIR (Appendicitis Inflammatory Response Score), RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis) и AAS (Adult Appendicitis Score), представленных в табл. 2 [9].
Таблица 2. Сопоставление шкал оценки вероятности ОА
| Критерий | Шкала AIR | Шкала RIPASA | Шкала AAS |
| Рвота | 1 | — | — |
| Тошнота и рвота | — | 1 | — |
| Анорексия | — | 1 | — |
| Боль в правой подвздошной области | 1 | 0,5 | 2 |
| Миграция боли в правую подвздошную область | — | 0,5 | 2 |
| Симптом Ровзинга | — | 2 | — |
| Болезненность в правой подвздошной области | |||
| У мужчины любого возраста и женщины старше 50 лет | — | 1 | 3 |
| У женщины младше 50 лет | — | 1 | 1 |
| Раздражение брюшины | |||
| Слабое | 1 | — | 2 |
| Среднее | 2 | — | 4 |
| Сильное | 3 | — | 4 |
| Температура тела | |||
| >37,5 °C | — | — | — |
| >38,5 °C | 1 | — | — |
| >37 и <39 °C | — | 1 | — |
| Уровень лейкоцитов | |||
| >10,0·109/л | — | 1 | — |
| 10,0—14,9·109/л | 1 | — | — |
| ≥15,0·109/л | 2 | — | — |
| ≥0,2 и <10,9·109/л | — | — | 1 |
| ≥10,9 и <14,0·109/л | — | — | 2 |
| ≥14,0·109/л | — | — | 3 |
| Процент полиморфноядерных лейкоцитов | |||
| 70—84 | 1 | — | — |
| ≥75 | — | — | — |
| Критерий | Шкала AIR | Шкала RIPASA | Шкала AAS |
| ≥85 | 2 | — | — |
| ≥62 и<75 | — | — | 2 |
| ≥75 и<83 | — | — | 3 |
| ≥83 | — | — | 4 |
| Уровень C-реактивного белка | |||
| 10—49 мг/л | 1 | — | — |
| ≥50 мг/л | 2 | — | — |
| Уровень C-реактивного белка при продолжительности симптомов менее 24 ч | |||
| ≥4 и <11 мг/л | — | — | 2 |
| ≥11 и <25 мг/л | — | — | 3 |
| ≥25 и <83 мг/л | — | — | 4 |
| ≥83 мг/л | — | — | 1 |
| Уровень C-реактивного белка при продолжительности симптомов более 24 ч | |||
| ≥12 и <53 мг/л | — | — | 2 |
| ≥53 и <152 мг/л | — | — | 2 |
| ≥152 мг/л | — | — | 1 |
| Пол | |||
| Мужской | — | 1 | — |
| Женский | — | 0,5 | — |
| Возраст | |||
| Менее 40 лет | — | 1 | — |
| 40 лет и старше | — | 0,5 | — |
| Продолжительность симптомов | |||
| Менее 48 ч | — | 1 | — |
| Более 48 ч | — | 0,5 | — |
| Отрицательный анализ мочи | — | 1 | — |
| Итоговое количество баллов | 12 | 16,5 | 23 |
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: в настоящее время разработаны и валидизированы шкалы AIR (Appendicitis Inflammatory Response Score), RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis) и AAS (Adult Appendicitis Score). Данные шкалы представлены в табл. 2. Чувствительность и специфичность всех указанных шкал обратно пропорциональны — они достаточно чувствительны для исключения заболевания, но недостаточно специфичны для абсолютного подтверждения ОА. Рекомендовано использование шкал AIR и AAS, поскольку они обладают наилучшей прогностической эффективностью при подозрении на ОА, а также снижают частоту негативных аппендэктомий и необходимость в применении визуализационных методов исследования в группах низкого и промежуточного риска [9].
2.1. Жалобы и анамнез
— При сборе анамнеза врачу-хирургу рекомендуется рассматривать жалобы пациента на боль в правом нижнем квадранте живота как подозрение на ОА [6, 7].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Локализация боли зависит от анатомических особенностей расположения аппендикса (восходящее, медиальное, тазовое, ретроцекальное или ретроперитонеальное, левостороннее). При восходящем расположении боль локализуется в правом подреберье и может симулировать клинику желчной колики или язвенной болезни, чаще по сравнению с типичными формами сопровождается рвотой за счет раздражения двенадцатиперстной кишки (ДПК). Расположение отростка вблизи внепеченочных желчных ходов может вызвать транзиторную желтуху. При медиальном расположении отросток бывает смещен к срединной линии и располагается ближе к корню брыжейки тонкой кишки. Появление болевого синдрома в данном случае с самого начала может сопровождаться многократной рвотой, что связано с рефлекторным раздражением корня брыжейки. Боль локализуется близко к пупку. При тазовом положении воспаленный отросток может контактировать со стенкой мочевого пузыря, что проявляется дизурией и более низкой локализацией боли. При ретроцекальном или ретроперитонеальном положении симптоматика нарастает медленнее, что часто приводит к поздней госпитализации. Чаще возникает иррадиация в правое бедро и даже в правый тазобедренный сустав. Левостороннее расположение ЧО наблюдается крайне редко (0,1% наблюдений), вся местная симптоматика аппендицита обнаруживается в левой подвздошной области. Кроме того, особенность локализации боли может быть связана с беременностью, особенно во второй половине, когда увеличивающаяся матка смещает вверх и латерально илеоцекальный угол; боли, соответственно, будут локализоваться в правой боковой области или в правом подреберье. В начале заболевания пациентки обычно предъявляют жалобы на боль в животе без четкой локализации (в околопупочной или эпигастральной областях), с потерей аппетита, тошнотой, рвотой или без. В течение нескольких часов, когда в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина, боль смещается в правый нижний квадрант живота. Общие симптомы аппендицита включают боль в животе приблизительно у 100% пациентов, потерю аппетита — у 100%, тошноту — у 90% и миграцию боли в правый нижний квадрант — у 50%. Рвота наблюдается обычно в первые часы заболевания и, как правило, бывает однократной.
2.2. Физикальное обследование
— Пациенту с подозрением на ОА рекомендуется провести оценку общего состояния [8, 9].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: при ОА общее состояние страдает незначительно, но может ухудшаться при распространении воспалительных явлений на брюшину.
— При физикальном обследовании рекомендуется обратить внимание на вынужденное положение пациента [8].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: пациенты обычно находятся в позе эмбриона (на правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями). При осмотре форма живота обычно не изменена. В начале заболевания передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, по мере распространения воспалительного процесса становится заметным отставание в дыхании ее правой половины.
— При пальпации живота у пациента с подозрением на ОА рекомендуется обратить внимание на болезненность в точке Мак-Берни, а также определить наличие перитонеальных симптомов [7].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: симптом Мак-Берни — болезненность при пальпации в точке, находящейся посередине между пупком и передней верхней остью подвздошной кости справа. Симптом Щеткина—Блюмберга: врач плавно надавливает всей ладонной поверхностью 2—4 пальцев руки на живот, задерживает в этом положении в течение нескольких секунд, а затем без дополнительного надавливания отдергивает руку. Положительный симптом — появление или усиление боли после отдергивания руки. Симптом Воскресенского: врач левой рукой натягивает рубашку пациента за нижний край. Пациент делает вдох, а в это время врач кончиками пальцев правой руки совершает скользящее движение через рубашку по животу пациента сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. При окончании скользящего движения резко усиливается болезненность. Симптом Ровзинга: при надавливании в левой половине живота появляется боль в правом нижнем квадранте. Псоас-симптом: при поднятии разогнутой правой нижней конечности на левом боку возникает боль в правом нижнем квадранте. Классическая клиническая картина может отсутствовать при атипичном течении ОА.
— У пациента при подозрении на ОА рекомендуется проведение ректального пальцевого исследования [8].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: в случаях тазового расположения ЧО это исследование позволяет выявить болезненность передней стенки прямой кишки. Однако болезненность прямой кишки имеет низкую диагностическую ценность при ОА. Болезненность правой боковой стенки прямой кишки определялась чаще у пациентов без ОА (35%), чем с ОА (26%) [7].
2.3. Лабораторные диагностические исследования
— У пациента с подозрением на ОА рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ капиллярной или венозной крови, в котором следует обратить внимание на наличие лейкоцитоза, увеличение числа полиморфноядерных нейтрофилов (>75%) и скорости оседания эритроцитов, исследование C-реактивного белка крови с целью выявления воспалительной реакции [7, 10].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: указанные воспалительные маркеры имеют диагностическое значение при ОА при сопоставлении с клинической картиной.
— У пациента с подозрением на ОА рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ мочи для исключения патологических изменений со стороны мочевыделительной системы [8].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
— У пациента с ОА в ходе хирургического вмешательства рекомендуется выполнение микробиологического исследования перитонеальной жидкости с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам с целью определения спектра патогенной флоры и назначения соответствующей антибиотикотерапии [8].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
— После хирургического вмешательства рекомендуется выполнить патологоанатомическое исследование операционного материала (ЧО) для подтверждения и детализации интраоперационного диагноза [8, 11].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
2.4. Инструментальные диагностические исследования
— У пациента при подозрении на ОА рекомендуется учитывать как клинические признаки, так и данные ультразвукового исследования органов брюшной полости (УЗИ ОБП) для повышения специфичности, чувствительности диагностики и снижения частоты применения компьютерной томографии органов брюшной полости (КТ ОБП). К использованию КТ ОБП рекомендуется прибегать после оценки общего состояния пациента и определения вероятности ОА, используя прогностические шкалы [9].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
— В выборе оптимального метода инструментальной визуализации с целью диагностики ОА рекомендуется опираться на предварительную оценку вероятности ОА, проведенную по шкалам AIR (Appendicitis Inflammatory Response Score), RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis) и AAS (Adult Appendicitis Score), представленным в табл. 2 [12—14].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
— У пациентов со средней вероятностью ОА (по AAS/AIR) рекомендуется УЗИ ОБП как обязательное дополнение к физикальному обследованию с целью исключения других острых заболеваний ОБП и подтверждения диагноза [9, 14].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 2)
— КТ ОБП рекомендуется пациентам со средней вероятностью ОА (по AAS/AIR) при отсутствии УЗ-признаков аппендицита с целью подтверждения диагноза [14].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 2)
— При высокой вероятности ОА (по AAS/AIR) у пациентов моложе 40 лет КТ ОБП не рекомендуется [9, 14].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)
— При выборе метода визуализации брюшной полости рекомендуется соблюдать баланс соотношения «риск-польза» — учитывать возраст пациента и потенциальное облучение [9, 15].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарий: главный недостаток КТ — лучевая нагрузка, поэтому необходимо соблюдать баланс соотношения «риск-польза», особенно у пациентов молодого возраста и женщин детородного возраста. При этом доказано, что рутинное использование КТ уменьшает число ненужных аппендэктомий [12, 13] и увеличивает частоту выявления заболеваний органов брюшной полости.
— У пациентов с подозрением на ОА при отрицательных данных УЗИ ОБП рекомендуется использование низкодозовой КТ ОБП с внутривенным болюсным контрастированием с целью подтверждения диагноза [9].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
— Пациентам с отрицательными данными лабораторных и инструментальных исследований, но сохраняющимся болевым синдромом в правой подвздошной области рекомендуется выполнение КТ ОБП с целью подтверждения диагноза [9].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
— При отрицательных данных КТ ОБП у пациентов с усиливающейся или сохраняющейся болью в правой подвздошной области в процессе динамического наблюдения рекомендуется выполнение диагностической лапароскопии [9].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
— Беременным с подозрением на ОА рекомендуется проведение УЗИ ОБП, а в случае его неинформативности — магнитно-резонансной томографии (МРТ) ОБП при возможности. Проведение КТ ОБП не рекомендуется [9, 16—18].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарий: в рамках верификации ОА применение МРТ ОБП (как и УЗИ ОБП) вместо КТ ОБП возможно. Однако оба метода до половины случаев перфоративного аппендицита расценивают как простой аппендицит [6, 19, 20].
— При неясной клинической и КТ-картине и подозрении на атипичное расположение воспаленного ЧО, а также для дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями ОБП и малого таза рекомендуется выполнение диагностической лапароскопии [8, 21].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
— У пациентов с усиливающейся или сохраняющейся болью в правой подвздошной области в процессе динамического наблюдения при отсутствии возможности выполнения диагностической лапароскопии рекомендуется оперативное вмешательство открытым доступом [8].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: для определения показаний к аппендэктомии во время операции ориентируются на макроскопические признаки ОА: утолщение диаметра ЧО и его ригидность, потускнение серозы и наложения на ней фибрина, гиперемия, багровый или зелено-черный цвет, перфорация ЧО. Проявлением эмпиемы ЧО является колбовидное его увеличение и напряжение с минимальными изменениями серозы. Трудности могут возникнуть, если отмечается только лишь инъекция сосудов серозы ЧО при отсутствии других признаков деструктивного воспаления. В таком случае в ходе диагностической лапароскопии ключевым методом определения ригидности ЧО является его пальпация браншами инструмента и «вывешивание» на инструменте. Если ЧО не свисает на инструменте — «симптом карандаша» положительный — то необходимо расценивать это как острый аппендицит и выполнять аппендэктомию; если же имеется его свободное свисание на инструменте — «симптом карандаша» отрицательный, — то необходимо расценивать это как вторичный аппендицит, т. е. проявление другого заболевания органов брюшной полости. В этом случае необходимо отказаться от аппендэктомии и выполнить дальнейшую ревизию органов брюшной полости, 80—100 см подвздошной кишки, малого таза, лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки. Кроме того, послеоперационные расстройства или осложнения, обусловленные «попутной» аппендэктомией, способны серьезно затруднить поиски реальной причины болевого синдрома, приведшего пациента на операционный стол. В случаях, когда операционная находка («вторичный» аппендицит) не соответствует клинической картине и данным интраоперационной ревизии, поиски реальной причины абдоминального болевого синдрома должны быть продолжены в раннем послеоперационном периоде. При локальном утолщении верхушки, середины или основания ЧО в сочетании с болями в правой подвздошной области целесообразно выполнение аппендэктомии, т. к. это может быть проявлением злокачественных новообразований, каловых камней, болезни Крона. При выявлении показаний к аппендэктомии в ходе диагностической лапароскопии предпочтительнее выполнить операцию лапароскопическим доступом.
2.5. Иные диагностические исследования
— Пациенткам с подозрением на ОА рекомендуется прием врача акушера-гинеколога с целью дифференциальной диагностики с гинекологическими заболеваниями [8].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
— Пациентам с подозрением на ОА и признаками обструкции или инфекции мочевыводящих путей рекомендуется прием врача-уролога с целью дифференциальной диагностики с урологическими заболеваниями [8].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
Цели лечения:
— устранение источника воспаления (удаление ЧО);
—профилактика и лечение осложнений.
— Пациентов со средней вероятностью ОА (по AAS/AIR) рекомендуется госпитализировать в стационар для динамического наблюдения [8].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
3.1. Консервативное лечение
— При диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без признаков абсцедирования) до операции или при подтвержденном неосложненном аппендиците и категорическом отказе пациента от операции рекомендуется проведение консервативной антибактериальной терапии [8, 22, 23].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарий: многочисленные исследования с высоким уровнем доказательности показывают возможность консервативной антибактериальной терапии при остром неосложненном аппендиците [22—28], кроме случаев наличия калового камня в просвете аппендикса [29—31], и у беременных [9, 32]. Считается, что оперативное лечение в условиях плотного аппендикулярного инфильтрата сопряжено с высоким риском повреждений ОБП [8], что обусловливает целесообразность консервативной терапии у данной когорты пациентов.
— Консервативную терапию с целью купирования воспалительного процесса рекомендуется начинать с внутривенного введения антибактериальных препаратов системного действия (препараты первой линии: пенициллины в комбинации с ингибиторами β-лактамаз) с последующим переводом на пероральный прием [9].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: проведение консервативной терапии ОА у взрослых рекомендуется только в рамках зарегистрированных исследований, одобренных этическим комитетом в крупных клинических центрах [8, 22, 23]. В настоящее время ведутся рандомизированные исследования, сравнивающие пероральное и внутривенное введение антибактериальных препаратов системного действия. Курс инфузионной антибактериальной терапии, по данным исследований, должен составлять 48 ч, а общий — 7—10 дней [33].
3.2. Хирургическое лечение
— Пациентам с ОА при органной дисфункции рекомендуется выполнение предоперационной коррекции витальных функций в отделении реанимации [8].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: проведение хирургического лечения в условиях органной дисфункции чревато необратимым усугублением органных расстройств, поэтому операции должна предшествовать предоперационная подготовка, которая заключается в интенсивной инфузионной терапии, коррекции водно-электролитных нарушений, проведении антибактериальной профилактики; подготовка к операции может быть кратковременной (менее 2 ч от момента установки диагноза) либо более продолжительной (от 2 до 6 ч) при тяжелом и крайне тяжелом состоянии пациента. Проводить подготовку следует в отделении реанимации или в операционной [8].
— Всем пациентам вне зависимости от типа ОА рекомендуется проведение предоперационной антибиотикопрофилактики в интервале 60 мин до разреза кожи (пенициллины в комбинации с ингибиторами β-лактамаз) с целью снижения риска гнойно-инфекционных осложнений [34, 35].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарий: если длительность операции составляет свыше 3 ч, препарат вводится повторно.
— Рекомендуется проведение предоперационной профилактики тромбообразования (низкомолекулярные гепарины) пациентам с высоким риском тромботических осложнений: возраст старше 50 лет, избыточная масса тела, сопутствующие онкологические и/или кардиоваскулярные заболевания, в том числе инфаркт миокарда, варикозное расширение вен, а также послеродовый период, травматические повреждения, прием гормональных контрацептивов, эритремия, системная красная волчанка, генетические болезни (дефицит антитромбина III, протеинов С и S и т. д.) [36—38].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
— Пациентам с верифицированным ОА рекомендуется выполнить аппендэктомию [8, 9].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: аппендэктомия является стандартом лечения ОА; она может быть выполнена открытым или, что предпочтительнее, лапароскопическим доступом, а также эндоскопическим транслюминальным доступом, который не имеет преимуществ перед первыми двумя доступами и не рассматривается в качестве их альтернативы [9].
Противопоказания к аппендэктомии:
1. Аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции (показано консервативное лечение).
2. Плотный неразделимый инфильтрат, выявленный интраоперационно (показано консервативное лечение).
3. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный до операции без признаков прорыва в брюшную полость. Показано дренирование аппендикулярного абсцесса чрескожным доступом, при отсутствии технической возможности — дренирование абсцесса открытым внебрюшинным доступом или дренирование абсцесса лапароскопическим доступом, что менее предпочтительно.
4. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный интраоперационно, при наличии плотного неразделимого аппендикулярного инфильтрата.
5. Некорригированная органная дисфункция.
— При осложненном ОА рекомендуется проведение аппендэктомии в максимально короткие сроки. При неосложненном ОА возможна отсрочка хирургического лечения до 24 ч при условии нахождения пациента в стационаре под наблюдением хирурга [9, 39, 40, 41].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарий: отсрочка оперативного вмешательства при неосложненном аппендиците возможна в случае занятости хирургической бригады лечением больных, у которых промедление с операцией невозможно (травма, кровотечения, перитонит). Современные исследования показывают, что при подтвержденном неосложненном аппендиците отсрочка с операцией не должна превышать 24 ч, однако ее следует по возможности минимизировать [9].
— В качестве метода выбора хирургического лечения ОА рекомендуется аппендэктомия лапароскопическим доступом (ЛАЭ) при наличии лапароскопического оборудования и опыта с целью снижения болевого синдрома в послеоперационном периоде, уменьшения количества раневых осложнений, сокращения сроков госпитализации и трудовой реабилитации по сравнению с аппендэктомией открытым доступом (ОАЭ), лучших косметических результатов, а также минимизации количества неоправданных аппендэктомий [9, 42—46].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарий: ЛАЭ предпочтительна при лечении пациентов с ожирением, пожилых пациентов и пациентов с сопутствующими заболеваниями [47—50].
— При отсутствии возможности проведения ЛАЭ рекомендуется выполнение ОАЭ в точке Мак-Берни. Допустим поперечный или косой разрез кожи. При технических трудностях следует рассечь влагалище прямой мышцы живота [8].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
— Пересечение брыжейки ЧО рекомендуется с помощью моно- или биполярной коагуляции, УЗ-скальпеля. Каких-либо преимуществ в исходах операций и осложнениях не отмечено [9, 51—55]. При ОАЭ возможно пересечение и лигирование брыжейки отростка на зажимах [8].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: исследования показывают, что нет существенной разницы в исходах, продолжительности госпитализации, частоте осложнений при различных вариантах обработки брыжейки ЧО (моно- или биполярная коагуляция, клипирование, использование эндопетли, пересечение при помощи УЗ-энергии или аппаратом LigaSure и т. д.). Наиболее дешевым и эффективным методом считается монополярная коагуляция [52], а УЗ-скальпель обусловливает наименьшее термическое повреждение окружающих тканей [51]. Лигирование основания ЧО перед его пересечением без перитонизации культи рекомендуется как при ОАЭ, так и при ЛАЭ (лигатурный способ). Перитонизация культи отростка необязательна, т. к. частота осложнений одинакова, но она значимо увеличивает продолжительность операции, особенно при ЛАЭ [56].
— Ретроградная аппендэктомия рекомендуется при выраженном спаечном процессе, ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении ЧО. Чаще такие ситуации возникают при ОАЭ [8].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
— Лигатурный способ с помощью петли Рёдера рекомендуется как основной при обработке культи ЧО [57, 58].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 1)
— Не рекомендуется накладывать на культю ЧО металлические клипсы. После отсечения отростка не рекомендуется какая-либо обработка слизистой культи. Оставляемая длина культи не должна превышать 5 мм [11].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
— Рутинное использование степлера для обработки культи ЧО не рекомендуется [59].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарий: проведенные исследования не показывают преимуществ данной методики, т. к. не уменьшаются время операции и количество раневых внутрибрюшных осложнений по сравнению с использованием петли Рёдера. Высокая стоимость степлера позволяет сделать выбор в пользу закрытия культи петлей Рёдера. Однако если ЛАЭ выполняется начинающим врачом-хирургом с опытом менее 30 операций в ночное время, использование степлера может рассматриваться как преимущество. Помимо этого, использование степлера целесообразно при распространении воспаления с основания ЧО на купол слепой кишки. В таком случае выполняют бережную резекцию купола слепой кишки в пределах здоровых тканей.
— При выявлении аппендикулярного абсцесса на дооперационном этапе без признаков перитонита рекомендуется выполнить дренирование абсцесса чрескожным доступом под УЗ- или КТ-наведением [8, 60—62].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарий: если диаметр абсцесса не превышает 5,0 см или нельзя определить безопасную трассу (на пути прохождения пункционной иглы находится стенка кишки), то целесообразно выполнять пункционную санацию гнойной полости. При размерах полости абсцесса, превышающих 5,0 см в диаметре, целесообразно дренирование абсцесса либо одномоментно на стилет-катетере, либо по Сельдингеру. При диаметре полости 10,0 см и более или при наличии затеков необходимы установка второго дренажа и создание дренажно-промывной системы для обеспечения полноценной санации гнойника. В послеоперационном периоде необходимы регулярные санации (2—3 раза в сутки), УЗ-контроль дренированной зоны. При отсутствии УЗ- и КТ-навигации для перкутанного дренирования необходимо дренирование аппендикулярного абсцесса открытым доступом (внебрюшинным доступом по Пирогову). В случаях неполного удаления ЧО, флегмоны купола слепой кишки и высоком риске несостоятельности швов целесообразна дополнительная экстраперитонизация купола слепой кишки для отграничения зоны возможной несостоятельности швов от свободной брюшной полости.
— Не рекомендуется острое разделение плотного инфильтрата, выявленного интраоперационно, во избежание травмы кишечной стенки и кровотечения [8].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: оперативное разделение плотного аппендикулярного инфильтрата, с одной стороны, сопряжено с высоким риском повреждений ОБП [8], а с другой — он достаточно эффективно поддается консервативному лечению [9].
— При перфорации ЧО рекомендуется дополнить аппендэктомию дренированием брюшной полости и антибиотикотерапией (препараты первой линии: пенициллины в комбинации с ингибиторами β-лактамаз) в соответствии со стратификацией пациента и данными бактериологического исследования в послеоперационном периоде [8].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: перфорация, как правило, выявляется при гангренозном аппендиците. Она может быть во всех отделах ЧО (верхушка, тело, основание). Перфорация ЧО сопровождается попаданием высококонтаминированного содержимого просвета ЧО и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в брюшную полость и вызывает развитие перитонита.
— При выявлении светлого прозрачного выпота в брюшной полости при неосложненных формах ОА рекомендуется выполнить его эвакуацию. Дренирование и назначение антибиотикотерапии в данном случае не являются обязательными [63].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарий: дренирование брюшной полости не уменьшает риск внутрибрюшных абсцессов, но пролонгирует госпитализацию; простая эвакуация выпота не увеличивает риск внутрибрюшных абсцессов, раневой инфекции и не увеличивает длительность госпитализации.
— При местном гнойном перитоните (до двух анатомических областей) рекомендуется выполнить эвакуацию экссудата и дренирование брюшной полости (с выполнением бактериологического исследования перитонеальной жидкости) [8, 9].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: простая эвакуация выпота не увеличивает риск внутрибрюшных абсцессов, раневой инфекции и не пролонгирует госпитализацию.
— Рутинное промывание брюшной полости раствором хлорида натрия 0,9% или антисептиками и дезинфицирующими средствами не рекомендуется из-за повышения риска развития внутрибрюшных абсцессов [64, 65].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарий: промывание брюшной полости не имеет преимуществ перед простой аспирацией патологического содержимого брюшной полости, не предотвращает образование внутрибрюшных абсцессов, раневой инфекции, не уменьшает длительность госпитализации, но значимо увеличивает продолжительность операции.
— Рутинная конверсия во время ЛАЭ при выявлении гнойного выпота, занимающего более двух анатомических областей, не рекомендуется [9, 64].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: ЛАЭ при осложненном аппендиците имеет те же преимущества перед открытой операцией, что и при неосложненном аппендиците. Показаны меньшая частота раневых осложнений, ускоренная реабилитация, более короткая госпитализация; риск внутрибрюшных абсцессов после аппендэктомии лапароскопическим и открытым доступом равный.
— При возникновении сложностей технического характера и удлинении продолжительности оперативного вмешательства, увеличивающих риск развития неблагоприятного исхода операции, рекомендуется рассмотреть необходимость конверсии [8].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: в данном случае конверсия рассматривается не как неудача, а как благоразумное продолжение процедуры в целях безопасности. Решение о конверсии по возможности должно приниматься совместно со старшим врачом-хирургом.
— При распространенном и диффузном перитоните, осложненном выраженным парезом ЖКТ, компартмент-синдромом, септическим шоком, рекомендуется выполнение операции открытым доступом через срединную лапаротомию и соответствующей программы послеоперационного ведения в отделении реанимации и интенсивной терапии [8].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: все перечисленные состояния являются противопоказаниями к ЛАЭ.
— При неосложненном ОА проведение послеоперационной антибактериальной терапии не рекомендуется [67].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарий: при неосложненном аппендиците описана равная частота инфекционных осложнений в группах пациентов, получавших и не получавших антибактериальную терапию.
— Всем пациентам с осложненным ОА рекомендуется проведение послеоперационной антибактериальной терапии (препараты первой линии: пенициллины в комбинации с ингибиторами β-лактамаз) в соответствии со стратификацией пациента и данными бактериологического исследования в послеоперационном периоде [9, 68—72].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарий: у пациентов с осложненным аппендицитом целесообразно применение антибиотиков широкого спектра действия после операции. Примерный курс антибактериальной терапии составляет 3—5 дней при условии адекватной санации очага инфекции.
3.3. Послеоперационное ведение
В случае неосложненного течения послеоперационного периода рекомендуется выполнение контрольного общего (клинического) анализа крови на 2-е сут после операции с целью определения динамики воспалительного процесса, а также раннего выявления возможного внутрибрюшного кровотечения. При неосложненном течении послеоперационного периода, отсутствии гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационных ран, а также заболеваний, влияющих на скорость заживления (сахарный диабет), швы снимают на 5—8-е сут.
Среднее время пребывания больных в стационаре после аппендэктомии составляет 1—4 дня. При осложнениях ОА или осложненном течении послеоперационного периода длительность стационарного лечения увеличивается.
— При сохранении гипертермии в послеоперационном периоде, при пальпируемом инфильтрате в зоне операции, при парезе ЖКТ, сохраняющемся более 2 сут, рекомендуется выполнение УЗИ или КТ ОБП с целью выявления послеоперационных осложнений [73].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Послеоперационные осложнения
Для систематизации и регистрации осложнений необходимо их классифицировать по Clavien—Dindo (табл. 3). Любое отклонение от нормального течения послеоперационного периода является показанием к ревизии раны, выполнению УЗИ или КТ ОБП. Характерными для аппендэктомии осложнениями являются инфекция области хирургического вмешательства (раневая инфекция и внутрибрюшные абсцессы), парез ЖКТ, кровотечения.
Таблица 3. Шкала Clavien—Dindo
| Класс | Определение |
| I | Любые отклонения от нормального послеоперационного течения, не требующие медикаментозного лечения или хирургического, эндоскопического, радиологического вмешательства. Разрешается терапевтическое лечение: антипиретики, анальгетики, диуретики, электролиты, физиотерапия. Сюда же относят раневые инфекции, не требующие оперативного вмешательства |
| II | Требуются фармакологическое лечение, кроме указанного выше, а также гемотрансфузии и полное парентеральное питание |
| III | Требуются хирургическое, эндоскопическое или радиологическое вмешательство: |
| IIIA | Вмешательство без общего обезболивания |
| IIIB | Вмешательство под общим обезболиванием |
| IV | Жизнеугрожающие осложнения (включая осложнения со стороны ЦНС), требующие интенсивной терапии в отделении реанимации: |
| IVA | Недостаточность одного органа |
| IVB | Полиорганная недостаточность |
| V | Смерть больного |
Примечание. ЦНС — центральная нервная система.
Инфекция области хирургического вмешательства
Поверхностная и глубокая (под апоневрозом) раневая инфекция, внутрибрюшные инфильтраты и абсцессы
— При подозрении на развитие раневой инфекции в послеоперационном периоде (наличие гипертермии, болевого синдрома, локальной гиперемии кожи и инфильтрации в области раны) рекомендуется ревизия послеоперационной раны (хирургическая обработка раны или инфицированной ткани в области туловища, вскрытие абсцесса (флегмоны) кожи и подкожной жировой клетчатки туловища) [74, 75].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: при ревизии раны раневой экссудат эвакуируют. При выявлении нагноения необходимо выполнить хирургическую обработку раны с некрэктомией и дренированием (хирургическая обработка раны или инфицированной ткани в области туловища, вскрытие абсцесса (флегмоны) кожи и подкожной жировой клетчатки туловища). В исключительно редких случаях возможно формирование анаэробной флегмоны брюшной стенки. В таких случаях обязательна агрессивная хирургическая обработка с иссечением нежизнеспособных тканей (некрэктомия раны в области туловища механическая).
Внутрибрюшные инфильтраты и абсцессы
— При развитии в послеоперационном периоде внутрибрюшного абсцесса рекомендуется его дренирование с использованием малоинвазивных технологий — вскрытие и дренирование абсцесса брюшной полости чрескожным доступом (под контролем УЗИ или КТ) [76, 77].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарий: факторами риска возникновения послеоперационных абсцессов являются ожирение, перфорация аппендикса, разлитой фибринозно-гнойный перитонит, продолжительность операции более 90 мин, ненужная ирригация брюшной полости. При выявлении в послеоперационном периоде пальпируемого инфильтрата в сочетании с лейкоцитозом и гипертермией рекомендуется продолжение стационарного лечения.
Воспаление или деструкция культи аппендикса. Редкое осложнение, которое представляет собой продолженное или рецидивирующее воспаление оставшейся после операции проксимальной части ЧО. Предрасполагающим фактором служит оставление врачом-хирургом длинной культи аппендикса — более 5 мм. Это вероятная причина инфильтрата брюшной полости в раннем послеоперационном периоде; в позднем — причина резидуального ОА.
Парез кишечника — это патологическое состояние, обусловленное нарушением моторики тонкой кишки без механического препятствия для пассажа кишечного содержимого. Чаще всего он разрешается самостоятельно. Необходимо помнить, что он может вызываться и поддерживаться инфекционными осложнениями, оставленным инородным телом. При появлении в послеоперационном периоде признаков пареза кишечника рекомендуется проводить консервативные мероприятия, включающие активизацию пациента, парентеральное питание, единовременную эвакуацию желудочного содержимого, коррекцию водно-электролитных нарушений, назначение препаратов-стимуляторов моторики ЖКТ и неопиатное обезболивание, включая эпидуральную анестезию.
Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость (до 4 нед с момента операции) характеризуется наличием на пути кишечного содержимого механического препятствия. Наиболее частые причины — формирование спаек и ущемление кишки (в троакарной ране). Клинические проявления пареза кишечника и непроходимости во многом схожи и требуют дифференцировки из-за различных подходов к лечению. Консервативная терапия ранней спаечной кишечной непроходимости обычно должна продолжаться не более 24—48 ч. Некоторые исследователи рекомендуют не выжидать и этот срок, а оперировать сразу, как только установлен механический характер непроходимости. Во всех случаях предпочтителен лапароскопический адгезиолизис (разделение кишечных сращений (спаек) лапароскопическим доступом). Хирургическое вмешательство при ущемлении кишки в ране следует выполнять немедленно.
Кровотечение в раннем послеоперационном периоде развивается крайне редко. При продолжающемся кровотечении показана реоперация (релапароскопия, релапаротомия).
3.4. Диетотерапия
— Пациентам с ОА в дооперационном периоде и в день после операции рекомендуется голод. В послеоперационном периоде рекомендуется раннее энтеральное питание с постепенным увеличением частоты и объема принимаемой жидкости и пищи [8, 78].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: в дооперационном периоде и в день операции пациентам рекомендуется голод. Прием жидкости в ограниченном количестве (до 500 мл), как правило, разрешен на следующий день после операции, со 2—3 дня питьевой режим — без ограничений. Начало приема пищи, как правило, приходится на 2—3-й послеоперационный день; рекомендуется диета с механическим и химическим щажением, с постепенным расширением до основного варианта стандартной диеты к 6—7-му дню [8, 78].
Прогноз
Прогноз зависит от нескольких факторов: ранние диагностика и лечение ОА, реакция на проводимое лечение, общее состояние пациента. При своевременно проведенном радикальном лечении ОА прогноз благоприятный. Значительное ухудшение прогноза обусловливают поздняя госпитализация, распространенный перитонит, септический шок, выраженная коморбидность пациента. Сочетание этих факторов — основная причина летальности при ОА.
4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
— Пациентам, перенесшим ОА, рекомендуется в течение 1 мес после завершения лечения ограничить потребление овощей и фруктов и исключить из употребления стимуляторы повышенной секреции желудка и поджелудочной железы (экстрактивные вещества и продукты, богатые эфирными маслами), тугоплавкие жиры, жареные блюда, продукты, богатые холестерином, пуринами [8].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
— Рекомендуется ограничение физической активности в течение 3 нед после завершения хирургического лечения [8].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
— Рекомендуется всем пациентам после разрешения аппендикулярного инфильтрата и/или абсцесса, пролеченного неоперативным способом, с целью исключения онкологического процесса выполнить колоноскопию и КТ ОБП с внутривенным болюсным контрастированием не ранее чем через 1 мес и не позднее чем через 6 мес, с оценкой результатов врачом-хирургом [9, 79—81].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарий: частота новообразований аппендикса достаточно велика и составляет 3—17% у пациентов старше 40 лет с осложненным течением аппендицита [79—81].
— Пациентам, перенесшим консервативное лечение аппендикулярного инфильтрата, рекомендуется выполнить интервальную аппендэктомию только при рецидиве ОА или при наличии у пациента жалоб, свидетельствующих о снижении качества жизни [7, 9, 82—84].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарий: частота рецидива ОА после успешного консервативного лечения варьирует от 12 до 24% [82, 84]. Интервальная аппендэктомия может выполняться лапароскопическим способом.
6. Организация оказания медицинской помощи
Показания для экстренной госпитализации:
— установленный диагноз ОА;
— обоснованное предположение о наличии ОА.
Показания для плановой госпитализации:
— состояние после успешной консервативной терапии аппендикулярного инфильтрата (через 6 нед после рассасывания инфильтрата) при наличии жалоб.
Показания к выписке из стационара:
— стабилизация состояния пациента;
— стойкий регресс признаков системной воспалительной реакции (тахикардии, тахипноэ; нормализация температуры тела и улучшение показателей крови);
— улучшение жизненной функции всех органов;
— положительная динамика функционального состояния ЖКТ (восстановление моторики, естественное питание);
— купирование явлений перитонита;
— отсутствие гнойно-септических и внутрибрюшных осложнений.
7. Дополнительная информация
7.1 Особенности тактики при ОА у беременных
— ЛАЭ рекомендуется как метод выбора в I и II триместрах беременности как при неосложненном, так и при осложненном ОА [8, 9, 85—91].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарий: анализ мировой литературы показывает, что метод операции (аппендэктомия открытым или лапароскопическим доступом) значимо не влияет на развитие таких осложнений беременности, как ее потеря или преждевременные роды. Однако ОАЭ ассоциирована со значительно бóольшим риском раневых инфекционных осложнений; она сопряжена с более длительными периодами анальгезии, госпитализации, обусловливает худшие косметические результаты. В литературе есть единичные описания успешных ЛАЭ в III триместре беременности [92], что, однако, не получило широкого распространения и требует дальнейших исследований. Необходимо помнить о риске повреждения беременной матки во время лапароскопии на любом сроке беременности. Оперативная техника у беременных со всеми формами ОА не отличается от таковой в общей популяции, однако определяет модификацию доступа в зависимости от срока беременности, требует использования максимально щадящих методик, избегания контактирования с маткой. Операционный стол с беременной после «входа» в брюшную полость следует располагать в левой латеральной позиции. Для установки первого троакара целесообразно использование открытой методики. Следует поддерживать карбоксиперитонеум минимально возможным, не более 10—12 мм рт. ст. Перед операцией следует четко определить уровень расположения дна матки; если это не удается сделать пальпаторно, необходимо выполнить УЗИ ОБП. На ранних сроках беременности (до 13-й нед) первый троакар целесообразно установить над пупком по средней линии. Все остальные инструменты вводятся под строгим визуальным контролем со стороны брюшины. Второй (10-мм) помещается ниже пупка также по средней линии. Третий (5-мм троакар) устанавливается в правом мезогастрии. Таким способом обеспечивается принцип триангуляции, причем 10-мм инструмент, расположенный по средней линии, должен находиться так высоко, как это необходимо для предотвращения касания им матки. Чем больше размеры матки, тем выше должны стоять по средней линии камера и 10-мм порт. На более поздних сроках беременности (от 14 до 27 нед), когда матка находится выше уровня лонного сочленения, первый инструмент должен быть установлен примерно на 5 см краниальнее ее дна. Второй (10-мм порт) устанавливается по средней линии максимально высоко под визуальным контролем. Третий (5-мм порт) помещается в правом подреберье [93].
— Не рекомендуется рассматривать в качестве показания к прерыванию беременности до 32-й нед любую форму ОА, в том числе распространенный аппендикулярный перитонит [8, 91, 93].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
— При наличии ОА без перитонита при практически доношенной (32—36 нед) или доношенной беременности (37—41 нед) выполняется аппендэктомия; родоразрешение следует осуществлять отсроченно только по акушерским показаниям, естественным путем или оперативно [91, 93].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
— При беременности 32—36 нед в условиях перитонита рекомендуется выполнить аппендэктомию, санацию брюшной полости; беременность целесообразно пролонгировать до оптимального срока, если нет акушерских показаний к родоразрешению. Однако в условиях тяжелого перитонита, явно требующего этапного лечения, на поздних сроках беременности (начиная с 32-й нед) следует выполнить кесарево сечение [91, 93].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: пролонгирование практически доношенной беременности в условиях тяжелого перитонита, сохраняющегося источника интраабдоминальной инфекции и этапных санаций брюшной полости крайне рискованно, возможные преимущества для плода минимальны.
— При доношенной беременности (37—41 нед) в условиях перитонита рекомендуется выполнить кесарево сечение, затем аппендэктомию и санацию брюшной полости [91, 93].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: пролонгирование доношенной беременности в условиях перитонита опасно.
— При диагностировании ОА в родах рекомендуется родоразрешить пациентку согласно акушерской тактике, а в послеродовом периоде выполнить аппендэктомию [8, 91, 93].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: диагностика ОА без перитонита в родах практически невозможна в реальной клинической медицине. Аппендикулярный перитонит в родах практически будет диагностирован только во время оперативного родоразрешения, выполненного почти наверняка по акушерским показаниям.
Критерии оценки качества медицинской помощи (табл. 4—7)
Таблица 4. Критерии оценки качества медицинской помощи
| № | Критерии качества | УДД | УУР |
| 1 | Выполнен осмотр пациента врачом-хирургом в приемном отделении | 5 | C |
| 2 | Выполнены общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) анализ мочи | 5 | C |
| 3 | Проведена профилактика инфекционных осложнений антибиотиками широкого спектра действия (препараты первой линии: пенициллины в комбинации с ингибиторами β-лактамаз: J01CR комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами β-лактамаз) в пределах 60 мин до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний) | 1 | A |
| 4 | Выполнено хирургическое вмешательство при установленном диагнозе ОА (при получении информированного добровольного согласия пациента и отсутствии противопоказаний для оперативного лечения) | 5 | C |
| 5 | Выполнено патологоанатомическое исследование операционного материала (препарата ЧО) | 2 | C |
Примечание. Здесь и в табл. 5, 6, 7: УДД — уровень достоверности докозательств; УУР — уровень убедительности рекомендаций; ОА - острый аппендицит, ЧО - червеобразный отросток .
Таблица 5. Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств)
| УДД | Расшифровка |
| 1 | Систематические обзоры исследований с контролем референтным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа |
| 2 | Отдельные исследования с контролем референтным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа |
| 3 | Исследования без последовательного контроля референтным методом или исследования с референтным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Таблица 6. Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
| УДД | Расшифровка |
| 1. | Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа |
| 2. | Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа |
| 3. | Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
| 4. | Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай—контроль» |
| 5. | Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов |
Таблица 7. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
| УУР | Расшифровка |
| A | Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) |
| B | Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
| C | Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)) |
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Сажин А.В., Гуляев А.А., Ермолов А.С., Затевахин И.И., Ивахов Г.Б., Кириенко А.И., Курцер М.А., Луцевич О.Э., Мосин С.В., Нечай Т.В., Прудков М.И., Сон Д.А., Страдымов Е.А., Тягунов А.Е., Федоров А.В., Шулутко А.М., Шуляк Г.Д.
Написание текста — Сажин А.В., Шуляк Г.Д.
Редактирование — Сажин А.В., Курцер М.А., Страдымов Е.А., Шуляк Г.Д.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.