Введение

Первичные и метастатические злокачественные новообразования в области бифуркации трахеи приводят к сужению дыхательных путей, которые в большинстве наблюдений распространяются одновременно на дистальную часть трахеи и главные бронхи обоих легких [1—3]. У большинства пациентов опухолевый бифуркационный стеноз диагностируют на неоперабельных стадиях заболевания. Прогрессирующая дыхательная недостаточность является основной причиной снижения качества жизни у таких пациентов и приводит к летальному исходу. Им необходимы эндоскопическая реканализация и сохранение проходимости.

Использование эндопротеза является единственным вариантом поддержания проходимости дыхательных путей [4]. К их преимуществам относятся минимальная инвазивность, малая травматичность и возможность применения даже у пациентов в критическом состоянии [5].

Протезы из силикона относительно дешевые, простые, устойчивы к компрессии извне, легко извлекаются, однако основным недостатком силиконовых стентов является необходимость реканализации просвета перед их установкой, которая может привести к постманипуляционному кровотечению и травме дыхательных путей. Наиболее распространенным осложнением при применении данного типа эндопротезов является самопроизвольная миграция, которая может усугубить дыхательную недостаточность, что требует экстренного вмешательства с коррекцией положения стента в дыхательных путях.

При опухолях в зоне бифуркации трахеи, распространяющихся на главные бронхи, наиболее часто выполняют установку саморасширяющихся металлических Y-образных стентов [6]. Однако они также имеют ряд недостатков: высокую себестоимость и необходимость индивидуального подбора для каждого пациента в силу разных анатомических особенностей и распространенности опухолевого процесса.

Таким образом, на сегодняшний день идет активный поиск эндопротезов для сохранения проходимости дыхательных путей, который бы нивелировал вышеуказанные недостатки.

Данная статья посвящена описанию новой методики билатерального стентирования трахеи и главных бронхов с использованием двух металлических саморасширяющихся стентов с полным покрытием, имеющих множественные перфорации.

Клиническое наблюдение

Пациент К., 67 лет, поступил в ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы» (НИИ СП им. Н.В. Склифосовского) с острой дыхательной недостаточностью. Из анамнеза известно, что около месяца назад начал отмечать жалобы на одышку при минимальной физической нагрузке, приступообразный кашель с отхождением скудной мокроты, головокружение, слабость.

При объективном осмотре отмечены снижение сатурации до 90—94%, жесткое дыхание с умеренной одышкой, требующее кислородной поддержки, частота дыхательных движений (ЧДД) — 21/мин, частота сердечных сокращений (ЧСС) — 85/мин, артериальное давление (АД) — 115/75 мм рт.ст.

При компьютерной томографии грудной полости с контрастным усилением определялось мягкотканое объемное образование заднего средостения неправильной формы размерами 108×100×132 мм, неравномерно накапливающее контрастное вещество с прорастанием в пищевод, перикард, левый главный бронх (ЛГБ), которое оттесняло и сдавливало просвет трахеи. Верхняя доля левого легкого была консолидирована, уменьшена в размерах, с фрагментарно прослеживающимся просветом бронхов (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерные томограммы органов грудной полости при поступлении.

а — аксиальный срез; б — фронтальный срез.

При первичной видеотрахеобронхоскопии (ВТБС) отмечалось сужение просвета нижнегрудного отдела трахеи и правого главного бронха на 1/3 по мембранозной стенке за счет сдавления извне, распространяющееся от до устья верхнедолевого бронха. Просвет ЛГБ был также щелевидно сужен за счет сдавления и прорастания опухоли извне (рис. 2).

Рис. 2. Эндофотографии трахеи и бронхов при поступлении.

а — сужение просвета нижне-грудного отдела трахеи за счет сдавления извне, просвет правого главного бронха (черная стрелка), просвет левого главного бронха (белая стрелка); б — сужение просвета левого главного бронхов за счет сдавления и прорастания опухоли извне.

Эндоскоп проведен за зону сужения ЛГБ с умеренным сопротивлением. Дистальный край сужения расположен на уровне устья левого верхнедолевого бронха. Слизистая оболочка в области сужения ЛГБ инфильтрирована, контактно кровоточива, определялись патологические сосуды, в просвете наблюдалось умеренное количество гноя.

Больному по результатам обследования установлен диагноз: рак левого легкого Т4N3M0 IIIc стадии с прорастанием в средостение, пищевод и магистральные сосуды. Учитывая тяжесть состояния пациента, обусловленную дыхательной недостаточностью на фоне опухолевой обструкции центральных дыхательных путей в зоне бифуркации трахеи и неоперабельной IIIc стадии онкопроцесса, решено провести минимально инвазивный способ паллиативного лечения путем билатерального эндопротезирования дыхательных путей, рассматривая этот вариант вмешательства как альтернативу бифуркационному стентированию Y-образным стентом.

В качестве эндопротеза использовали модифицированный в институте НИИ СП им. Н.В. Склифосовского саморасширяющийся полностью покрытый металлический трахеобронхиальный стент (патент №218278), отличающийся тем, что на внешней поверхности расположены множественные отверстия диаметром до 0,3 см (рис. 3).

Рис. 3. Использованный стент и схема его установки.

а — модифицированный полностью покрытый саморасширяющийся металлический стент; б — схема билатерального эндопротезирования дыхательных путей.

При установке стента в просвет бронхов первого порядка эти отверстия на внешней поверхности обеспечивают не только проходимость потока воздуха через устья бронхов второго порядка, но и дополнительную фиксацию стентов в просвете дыхательных путей.

На 5-е сутки после поступления пациенту в условиях операционной при тотальной внутривенной анестезии с миорелаксантами и высокочастотной вентиляцией легких выполнили ригидную бронхоскопию. Эндоскоп подведен к бифуркационному стенозу. В просвет ЛГБ бронха, через канал эндоскопа заведен катетер за зону стеноза дыхательных путей, далее поочередно выполнили бронхографию, определили уровни каудального края стенозов и локализацию долевых бронхиальных шпор и бифуркации трахеи при рентгеноскопии, разместили кожные маркеры в этих зонах.

Через катетер поочередно в нижнедолевые бронхи правого и левого легкого завели две струны-проводника. Далее по струнам-проводникам поочередно завели доставочные устройства стентов длиной 8,0 см, шириной 1,6 см. Выполнили одновременное раскрытие стентов под рентгеноскопическим контролем. Каудальный край стента, расположенного в бронхах левого легкого, раскрылся на уровне долевой бронхиальной шпоры. А каудальный край стента, расположенный в бронхах правого легкого, раскрылся на уроне среднедолевой шпоры. Краниальные края двух стентов раскрылись на одном уровне в трахее, на 5 см ниже голосовых складок (рис. 4).

Рис. 4. Рентгенограмма органов грудной клетки после стентирования.

На фоне проводимого лечения состояние пациента стабилизировалось, пациент дышал самостоятельно без кислородной поддержки, явления дыхательной недостаточности уменьшились, отмечена положительная динамика: ЧДД — 18/мин, сатурация — 97%

При контрольной томографии органов грудной полости, выполненной на 3-и сутки после операции, ателектаз верхней доли левого легкого не определялся (рис. 5).

Рис. 5. Контрольные компьютерные томограммы на 3-и сутки после стентирования.

а — аксиальный срез; б — фронтальный срез.

При контрольной ВТБС, выполненной на 3-и сутки после операции, положение стентов в дыхательных путях удовлетворительное.

По данным патолого-анатомического исследования биопсийного материала у пациента диагностирован мелкоклеточный рак левого легкого с прорастанием в средостение. В удовлетворительном состоянии пациент выписан на 7-е сутки.

Спустя 2 мес после выписки пациент поступил на контрольное обследование. При компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки положение стентов в дыхательных путях удовлетворительное. Пациенту проводится химиотерапия.

Были положительны отдаленные результаты лечения. На 183-и сутки при объективном осмотре пациент отмечает умеренную одышку при физической нагрузке, ЧДД — 18/мин, ЧСС — 92/мин, АД — 100/70 мм рт.ст, сатурация — 98%. При контрольной КТ груди отмечается положительная динамика. При БС у дистального края бронхиальной части стента в ЛГБ наблюдается прорастание опухолевой и грануляционной ткани с сужение просвета на ¹/₂ (рис. 6).

Рис. 6. Эндофотографии трахеи и бронхов на 183-и сутки после стентирования.

а — положение трахеальных концов стентов; б — положение бронхиального конца в просвете промежуточного бронха; в — положение бронхиального конца в просвете левого главного бронха (уровень долевой шпоры), у дистального края отмечается прорастание опухолевой и грануляционной ткани с сужение просвета на ¹/₂.

Период наблюдения составил 253 сут. Причиной летального исхода явилась острая дыхательная недостаточность в связи с прогрессированием основного заболевания.

Заключение

Таким образом, данное клиническое наблюдение демонстрирует эффективность восстановления просвета дыхательных путей путем применения билатерального эндопротезирования саморасширяющимися стентами с перфорированными покрытиями у пациента с неоперабельной опухолью в области бифуркации трахеи, с распространением на главные бронхи, что избавило пациента от жизнеугрожающего состояния и позволило проводить химиотерапию.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Тетерин Ю.С., Ярцев П.А., Петриков С.С., Гасанов М.А., Мусаев А.Н.

Сбор и обработка материала — Гасанов М.А., Мусаев А.Н., Ибавов И.У., Елецкая Е.С.

Написание текста — Гасанов М.А., Мусаев А.Н.

Редактирование — Тетерин Ю.С., Ярцев П.А., Петриков С.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.