Введение
Общее увеличение популяции и глобальное старение, рост заболеваемости диабетом и гипертонической болезнью, а также такие факторы риска, как курение, индустриализация и другие, приводят к увеличению количества пациентов с заболеваниями периферических артерий [1]. Сохраняющаяся актуальность хирургического лечения пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей обусловлена не только развитием ишемии конечности и снижением качества жизни, но и высокой частотой развития других сосудистых, кардиальных и церебральных осложнений [2]. Метаанализ пациентов с перемежающейся хромотой выявил увеличение количества сердечно-сосудистых осложнений в течение 5 лет до 13 против 5% в контрольной группе, а развитие критической ишемии еще более усугубляет прогноз [3]. Многоуровневое поражение, включающее аорто-подвздошный сегмент и артерии ниже паховой складки, нередко сопровождается выраженной ишемией, угрозой потери конечности и ставит перед хирургом вопрос о выборе оптимального объема и/или этапности хирургического вмешательства. Открытые многоуровневые реконструкции позволяют добиться компенсации кровообращения, однако сопровождаются повышенным риском осложнений и летальности [4]. Эндоваскулярное лечение при многоуровневом поражении может рассматриваться в ситуациях высокого риска осложнений, однако, учитывая неудовлетворительные отдаленные результаты стентирования общей бедренной артерии (ОБА) и глубокой артерии бедра (ГАБ), при вовлечении последних рекомендуется выполнять открытую реконструкцию [5, 6]. В подобной ситуации гибридные вмешательства представляются подходящей альтернативой многоуровневым открытым и эндоваскулярным вмешательствам, продемонстрировали свою эффективность и безопасность в ряде исследований последних лет, однако разработка оптимальной тактики применения и определение адекватного объема гибридных вмешательств требует дальнейшего изучения [7, 8].
Материал и методы
В период с 2014 по 2018 г. в отделении сосудистой хирургии ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения Москвы» выполнено 129 гибридных вмешательств, заключавшихся в стентировании подвздошных артерий и открытой реконструкции артерий ниже паховой складки. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от объема выполненной инфраингвинальной реконструкции.
1-ю группу (n=41; 31,8% от общего числа гибридных вмешательств) составили пациенты, которым выполнено восстановление кровотока по поверхностной бедренной артерии (ПБА). В данную группу вошли 22 (53,7%) случая бедренно-подколенного шунтирования, 8 (19,5%) случаев раздельного протезирования бедренных артерий, а также 11 (26,8%) случаев выполнения стентирования ПБА в дополнение к реконструкции ОБА или глубокой артерии бедра ГАБ. 2-ю группу (n=88; 68,2% от общего числа гибридных вмешательств) составили пациенты, которым выполнено стентирование подвздошных артерий и открытая реконструкция ОБА и/или ГАБ с восстановлением магистрального кровотока только по глубокой артерии бедра. Чаще всего во 2-й группе выполнялась пластика или протезирование общей бедренной артерии — 45 (51,1%) случаев; в 39 (44,3%) случаях пластика или протезирование глубокой артерии бедра, или общебедренно-глубокобедренное шунтирование. Троим (3,4%) пациентам во 2-й группе была выполнена реконструкция анастомозов после перенесенных ранее вмешательств, еще 1 (1,1%) пациенту было выполнено перекрестное бедренно-бедренное шунтирование. Распределение пациентов в группах по возрасту, полу и сопутствующим заболеваниям представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение пациентов в группах по возрасту, полу и частоте сопутствующих заболеваний
| 1-я группа (n=41) | 2-я группа (n=88) | p | |
| Медиана возраста, лет | 61 | 66 | 0,032 |
| Соотношение мужчины/женщины | 39/2 | 74/14 | 0,077 |
| Артериальная гипертензия, (%) | 36 (87,8) | 78 (88,6) | 0,635 |
| ИБС, (%) | 20 (48,8) | 44 (50,0) | 0,897 |
| Атеросклероз БЦА, (%) | 11 (26,8) | 24 (27,3) | 0,985 |
| Перенесенное ОНМК, (%) | 7 (17,1) | 11 (12,5) | 0,586 |
| СД 2 тип, пероральная терапия, (%) | 4 (9,8) | 10 (11,4) | 0,606 |
| СД 2 тип, инсулинозависимый, (%) | 3 (7,3) | 3 (3,4) | 0,606 |
| ХПН, (%) | 1 (2,4) | 3 (3,4) | 1,0 |
| ХОБЛ, (%) | 27 (65,9) | 59 (67,0) | 0,894 |
| Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, (%) | 5 (12,2) | 10 (11,4) | 1,0 |
Количество пациентов с пролонгированным поражением подвздошных артерий, включавшим и общую и наружную подвздошные артерии, в 1-й группе составило 14 (34,1%), во 2-й группе — 51 (58,0%). При распределении по классификации TASC II отмечено, что в 1-й группе статистически значимо чаще наблюдалось поражение типа «A» и «B», количество пациентов с поражением типа «C» существенно не различалось, и во 2-й группе было больше пациентов с поражением типа «D» (p=0,003; используемый метод χ2 Пирсона). Распределение пациентов в группе по классификации TASC II представлено в табл. 2.
Таблица 2. Характер поражения подвздошных артерий в группах
| Тип поражения | 1-я группа (n=41), (%) | 2-я группа (n=88), (%) | p |
| TASC II A | 14 (34,1) | 10 (11,4) | 0,003 |
| TASC II B | 9 (22,0) | 15 (17,0) | |
| TASC II C | 14 (34,1) | 34 (38,6) | |
| TASC II D | 4 (9,8) | 29 (33,0) |
Состояние путей оттока (артерий ниже паховой складки) оценивалось в баллах по шкале B. Rutherford. Медиана данного показателя в обеих группах составила 7,0, однако при сравнении данного показателя с помощью U-критерия Манна—Уитни нами были выявлены статистически значимые различия (p=0,030). Кроме того, пациентам до операции проводилась оценка лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), статистически значимых различий по данному показателю не было (используемый метод U-критерий Манна—Уитни). Выраженность ишемии оценивалась по классификации Фонтена—Покровского, подавляющее большинство пациентов в обеих группах оперировано по поводу ишемии II Б степени, также без статистически значимых различий между группами (используемый метод χ2 Пирсона). Характеристика пациентов в группах по показателю ЛПИ и степени ишемии нижних конечностей до операции отражена в табл. 3.
Таблица 3. Характеристика пациентов по показателю ЛПИ и выраженности ишемии до операции
| 1-я группа (n=41), (%) | 2-я группа (n=88), (%) | p | |
| Медиана ЛПИ | 0,69 | 0,68 | 0,103 |
| Ишемия II Б степени | 36 (87,8) | 72 (81,8) | 0,438 |
| Ишемия III степени | 5 (12,2) | 13 (14,8) | |
| Ишемия IV степени | 0 | 3 (3,4) |
Гибридные вмешательства выполнялись одним оператором, имеющим квалификацию сердечно-сосудистого и рентгенэндоваскулярного хирурга, в операционной, оснащенной передвижной рентгенхирургической системой BV Pulsera (Philips, Нидерланды), в рамках одного анестезиологического пособия. Этапность выполнения и объем вмешательства определялись индивидуально с учетом характера поражения. В одних случаях первым этапом после хирургического выделения бедренных артерий выполнялась установка интродьюссера в общей бедренной артерии, ангиография и стентирование подвздошных артерий, а затем выполнялось пережатие бедренных артерий и открытый этап операции. Преимуществами данного метода являются удобство и быстрота выполнения эндоваскулярного этапа, а также отсутствие эндоваскулярных инструментов в операционном поле, препятствующих манипуляциям хирурга при выполнении открытого этапа. Однако такая методика не всегда оказывалась удобна, в частности при необходимости установки стента в дистальной порции наружной подвздошной артерии, когда пережатие артерий после установки стента создает риск деформации последнего. В таких случаях первым этапом выполнялась реконструкция бедренных артерий, а установка интродьюссера и стентирование подвздошных артерий выполнялось либо через незавершенную губу анастомоза, либо путем пункции протеза. Другим преимуществом выполнения эндоваскулярного пособия вторым этапом является возможность одномоментного контроля общей реконструкции.
Результаты
Эффективность оперативного вмешательства оценивали на изменении дистанции безболевой ходьбы, динамике ЛПИ и, как композитного показателя, клинического статуса по шкале Rutherford. При сравнении показателя ЛПИ между группами отмечены статистически значимые различия в пользу 1-й группы. Так, медиана ЛПИ в 1-й группе равнялась 1,0 после операции, во 2-й группе — 0,81 (p<0,001; используемый метод: U-критерий Манна—Уитни). Значительное улучшение (+3 балла по шкале Rutherford: отсутствие симптомов ишемии, уровень ЛПИ >0,9) достигнуто у 28 (70%) пациентов в 1-й группе, и у 14 (15,9%) пациентов во 2-й группе. Умеренное улучшение (+2 балла: признаки ишемии появляются при большей нагрузке, улучшение минимум на одну степень ишемии, ЛПИ <0,9, но вырос более чем на 0,1) отмечено у 9 (22,5%) пациентов в 1-й группе, и у 70 (79,5%) пациентов во 2-й группе. Минимальное улучшение (+1 балл: клиническое улучшение без прироста ЛПИ, либо увеличение ЛПИ более чем на 0,1, без клинического улучшения) отмечено у 3 пациентов в каждой группе. Данные показатели в группах отражены в табл. 4.
Таблица 4. Баллы изменения клинического статуса после операции по шкале Rutherford
| Баллы | Категория | 1-я группа (n=41), (%) | 2-я группа (n=88), (%) | p |
| +3 | Значительное улучшение | 28 (70,0) | 14 (15,9) | <0,001 |
| +2 | Умеренное улучшение | 9 (22,5) | 70 (79,5) | |
| +1 | Минимальное улучшение | 3 (7,5) | 3 (3,4) | |
| 0 | Нет изменений | 0 | 1 (1,1) |
В соответствии с представленной таблицей при сопоставлении данного показателя между группами были установлены существенные различия (p<0,001; используемый метод: χ2 Пирсона). Без изменений клинический статус остался у одного пациента во 2-й группе. Через 2 мес у пациента возник тромбоз зоны реконструкции, выявлена диссекция аорты, и было выполнено аортобедренное бифуркационное протезирование.
При сравнительной оценке длительности оперативного вмешательства в 1-й группе ожидаемо наблюдался более высокий показатель. Так, медиана продолжительности в 1-й группе составила 160 мин (Q1—Q3: 140,0—230,0), а во 2-й группе — 130 мин (Q1—Q3: 90—180), различия по данному показателю были статистически значимы (p<0,001; используемый метод: U-критерий Манна—Уитни). При этом статистически значимых различий по объему интраоперационной кровопотери не отмечено — медиана кровопотери в обеих группах составила 50 мл (p=0,405).
Среди послеоперационных осложнений наиболее часто наблюдалась лимфорея раны в паховой области: 4 (9,8%) и 2 (2,3%) случая в 1-й и 2-й группе соответственно. У одного (2,4%) пациента в 1-й группе на 3-и сутки послеоперационного периода развился инфаркт миокарда с летальным исходом. При оценке количества послеоперационных осложнений значимых различий между группами выявлено не было. Сравнительные данные по количеству осложнений в группах представлены в табл. 5.
Таблица 5. Послеоперационные осложнения
| Вид осложнения | 1-я группа (n=41), (%) | 2-я группа (n=88), (%) | p |
| Лимфорея | 4 (9,8) | 2 (2,3) | 0,081 |
| Тромбоз | 2 (4,9) | 0 | 0,099 |
| Кровотечение | 0 | 2 (2,3) | 1,000 |
| Инфаркт миокарда | 1 (2,4) | 0 | 0,318 |
| Пневмония | 1 (2,4) | 0 | 0,318 |
| Нагноение ран | 0 | 1 (1,1) | 1,000 |
Отдаленные результаты оценивались по критериям первичной проходимости реконструкции и сохранности конечности в течение 12 мес после операции. С учетом выбывших из анализа пациентов отдаленные результаты удалось оценить у 38 (92,7%) пациентов в 1-й группе и 81 (92,1%) пациента во 2-й группе. При оценке кумулятивной первичной проходимости реконструкции отмечена выраженная тенденция к более высокому показателю во 2-й группе: 84,2 против 95,1% в 1-й и 2-й группах соответственно, тем не менее различия по данному показателю не достигли порога статистической значимости (p=0,054), кривая по методу Каплан—Мейера представлена на рис. 1.
Рис. 1. Первичная проходимость области анастомоза в течение 12 мес.
Сохранить конечность через 12 мес удалось всем пациентам во 2-й группе, в 1-й группе данный показатель равнялся 94,7%. При сравнении данного показателя между группами отмечены статистически значимые различия (p=0,032). Кривая сохранности конечности в течение 12 мес по методу Каплан—Мейера представлена на рис. 2.
Рис. 2. Сохранность конечности в течение 12 мес.
Обсуждение
Более чем полувековая история применения гибридных вмешательств и большое количество исследований в этой сфере демонстрируют возможность их безопасного и эффективного применения [9—11]. В современных согласительных документах, касающихся лечения пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей, основным показанием к выполнению гибридных вмешательств является вовлечение в многоуровневое поражение общей бедренной артерии, однако чаще всего с уровнем доказательности C [12—14]. В первую очередь это обусловлено сложностью проведения крупных рандомизированных исследований, в связи со значительным разнообразием в анатомическом поражении артерий притока и оттока и, как следствие, сложностью разделения на конкретные гибридные вмешательства и малыми объемами выборки в исследованиях [15, 16].
Данное ретроспективное исследование было направлено на сравнение исходов двух видов гибридных вмешательств: с восстановлением кровотока по поверхностной бедренной артерии или восстановлением магистрального кровотока только по глубокой артерии бедра. Наши результаты выявили несколько важных аспектов, касающихся эффективности этих вмешательств и их влияния на показатели сохранения конечности и проходимости.
Одним из примечательных результатов был более высокий показатель сохранности конечности через 12 мес в группе, наблюдаемый в группе с восстановлением кровотока по ГАБ. Развитая коллатеральная сеть ГАБ потенциально обеспечивает хорошую перфузию дистальных отделов конечности, снижая риск осложнений, связанных с ишемией, и обеспечивая хорошие показатели сохранности конечности, что было продемонстрировано в ранее проводимых исследованиях. В то же время современная концепция лечения пациентов с критической ишемией предусматривает необходимость восстановления магистрального кровотока до уровня стопы, что особенно важно для пациентов с трофическими расстройствами [14, 17]. Также полное отсутствие ишемии конечности является важным фактором для пациентов трудоспособного возраста и ведущих активных образ жизни, а по данному показателю пациенты 1-й группы имели преимущество.
Заключение
Таким образом, малое количество осложнений в обеих группах характеризует гибридные вмешательства как безопасную альтернативу традиционным методам хирургического лечения, применимо к пациентам с поражением подвздошных артерий и артерий ниже паховой складки. Более высокие показатели первичной проходимости, а главное сохранности конечности в группе, где магистральный кровоток восстановлен по глубокой артерии бедра, является серьезным аргументом против расширения объема за счет восстановления кровотока по поверхностной бедренной артерии. В то же время показатель сохранности конечности был достаточно высокими в обеих группах (94,7 и 100% в 1-й и 2-й группе соответственно), что позволяет дифференцированно рассматривать обе тактики.
Существенным недостатком нашей работы является малое число пациентов с критической ишемией, особенно пациентов с ишемией IV степени по Фонтену—Покровскому, которые представляют особый интерес в выборе тактики лечения. Данный недостаток не позволяет полноценно проецировать результаты исследования на пациентов с критической ишемией. Для увеличения доказательной базы, определения окончательных показаний к выполнению того или иного объема открытой реконструкции при гибридных вмешательствах, требуется дальнейшее накопление и анализ материала, оценка 5-летних результатов, а также проведение крупных рандомизированных исследований.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Фаталиев Г.Б.
Сбор и обработка материала — Фаталиев Г.Б.
Статистический анализ данных — Фаталиев Г.Б.
Написание текста — Фаталиев Г.Б.
Редактирование — Аракелян В.С., Шубин А.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.