Введение

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения от 2019 г., к группе доброкачественных эпителиальных опухолей толстой кишки относятся зубчатая дисплазия, железистая интраэпителиальная неоплазия и аденоматозные полипы [1]. Аденоматозные полипы — собирательный термин, включающий тубулярные, тубуловорсинчатые и ворсинчатые аденомы, основным гистологическим критерием для которых является площадь, занимаемая ворсинчатыми структурами. Эта группа доброкачественных неоплазий толстой кишки имеет особое значение ввиду высокого потенциала малигнизации [1, 2]. Клинические проявления аденоматозных полипов толстой кишки в большинстве случаев отсутствуют, что приводит к их несвоевременному выявлению, когда имеются выраженные признаки перерождения опухоли в злокачественную при колоноскопии [2].

Некоторые ворсинчатые аденомы больших размеров, располагаясь в ректосигмоидном отделе толстой кишки и прямой кишке, могут приводить к развитию выраженной диареи с последующими тяжелыми нарушениями водно-электролитного обмена и острому почечному повреждению. Впервые данный симптомокомплекс описал R.W. Garis в 1941 г. («prerenal uraemia due to papilloma of the rectum») [3]. Однако эпонимизация синдрома по имени американских хирургов L.S. McKittrick и F.C. Wheelock — синдром Маккиттрика—Уилока — произошла только в 1954 г. [2]. С тех пор как данная клиническая триада (острое почечное повреждение, профузные водянистые поносы, электролитные нарушения) стала выделяться как отдельный синдром, в литературе были опубликованы лишь серии клинических случаев, критический анализ которых нашел отражение в 7 систематических обзорах, последний был опубликован в 2018 г. [4]. Таким образом, истинная частота встречаемости синдрома Маккиттрика—Уилока неизвестна. Почти во всех опубликованных наблюдениях авторы называют это состояние редким. Тем не менее в 1959 г. A.D. Roy и H. Ellis сообщили о 2 случаях за последние 18 мес и предположили, что синдром «может быть не столько редким, сколько часто игнорируемым» [3]. Однако вывод о чрезвычайной редкости данного состояния можно сделать исходя из того, что ворсинчатые аденомы составляют 5% от всех опухолей толстой кишки и только 3% из них способны приводить к развитию вышеописанных клинических симптомов [1, 4].

Считается, что патофизиологической основой для развития синдрома Маккиттрика—Уилока является повышенная секреторная активность ворсинчатой аденомы, связанная с высокими уровнями простагландина E2, в 3—6 раз превышающими норму [5]. Простагландин E2 потенцирует высокую активность аденилатциклазы в кишечной стенке и образование циклической аденозинмонофосфорной кислоты, что, в свою очередь, инициирует секрецию натрия и воды в просвет кишки [6]. Крупный (более 4 см) размер образования, определяющий значительную площадь поверхности для секреции муцина, количество которого за сутки способно превышать 2 литра, наряду с недостаточной реабсорбирующей способностью слизистой оболочки дистальных отделов толстой кишки, приводит к появлению профузного поноса с большим количеством слизи, тенезмами и массивной потерей жидкости. Возникающие нарушения водно-электролитного обмена, выраженные в гипонатриемии, гипохлоремии и гипокалиемии, усугубляют расстройства сердечно-сосудистой системы, метаболический ацидоз и влекут за собой развитие острого почечного повреждения по преренальному типу. Таким образом, клинические проявления синдрома Маккиттрика—Уилока характеризуются тенденцией к постепенному нарастанию дисфункции всех систем органов, что при отсутствии своевременного лечения может приводить к летальному исходу [2, 4, 6].

В связи с редкостью синдрома Маккиттрика—Уилока у врачей общего профиля часто отсутствует достаточная информированность о данном патологическом состоянии, что может обусловливать неоправданные диагностические и лечебные ошибки [4]. При анализе русскоязычных литературных источников нам удалось найти единичное упоминание о наблюдении пациентов с синдромом Маккиттрика—Уилока в Городской клинической больнице им. С.П. Боткина за период с 2012 по 2014 г. [7], в связи с чем обсуждение данной проблемы и представленный клинический случай приобретают особое значение и актуальность.

Клинический случай

Пациентка А., 73 года, обратилась в Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России (МНИОИ им. П.А. Герцена) по поводу новообразования толстой кишки.

Считает себя больной с мая 2016 г., когда впервые стала отмечать появление частого жидкого стула (до 4 раз в сутки) с примесью большого количества слизи. Лечилась самостоятельно, без эффекта, после чего обратилась за медицинской помощью к врачу-гастроэнтерологу по месту жительства. Больной был назначен комплекс лабораторно-инструментальных исследований, которые не позволили выявить каких-либо значимых причин, предрасполагающих к развитию диареи. Однако при видеоколоноскопии в прямой кишке на расстоянии 12 см от ануса было выявлено новообразование размерами до 3 см, макроскопически соответствующее аденоматозному полипу. Опухоль была эндоскопически удалена. При патоморфологическом исследовании материала подтверждено наличие ворсинчатой аденомы прямой кишки без признаков малигнизации. Со слов больной, после удаления новообразования стул нормализовался. Пациентка была направлена на динамическое наблюдение.

За прошедшие 6 лет рост ворсинчатой аденомы в прямой кишке неоднократно рецидивировал, по поводу чего не менее 3 раз предпринимались попытки к эндоскопическому иссечению рецидивных новообразований. На этом фоне пациентка отмечала постоянную общую слабость, быструю утомляемость, нередко тошноту, шум в ушах, снижение артериального давления, частый жидкий стул. Особенное беспокойство вызывало выделение большого количества слизи при натуживании. Степень проявления данных симптомов коррелировала с рецидивным ростом ворсинчатой аденомы.

В октябре 2022 г. больная бригадой скорой медицинской помощи была госпитализирована в клинику по месту жительства с явлениями неукротимой рвоты, диареи и подозрением на синдром Меллори—Вейса. Выраженная азотемия (уровни креатинина до 140 мкмоль/л и мочевины до 15 ммоль/л), тяжелые нарушения водно-электролитного обмена свидетельствовали о развитии острого почечного повреждения по преренальному типу. После проведенной консервативной терапии состояние пациентки стабилизировалось, однако в ноябре того же года она была госпитализирована в хирургический стационар с клинической картиной кровотечения из прямой кишки, источником которого стала крупная ворсинчатая аденома размерами до 7 см. Кровотечение было купировано с помощью электрокоагуляции, однако радикальное хирургическое иссечение новообразования в текущий момент было признано нецелесообразным ввиду неудовлетворительного соматического статуса пациентки. После стабилизации состояния и выписки из стационара в декабре 2022 г. больная вновь бригадой скорой медицинской помощи была доставлена в городскую больницу по месту жительства с артериальной гипотензией, диареей (стул до 7 раз в сутки), мышечными судорогами, эпизодами потери сознания. При поступлении уровень креатитина превышал 550 мкмоль/л, мочевины — 40 ммоль/л. Было диагностировано преренальное острое почечное повреждение III степени. В связи с тяжестью состояния больная была переведена в отделение интенсивной терапии, а после стабилизации — в нефрологическое отделение. После выписки состояние пациентки оставалось стабильным, эпизоды ортостатической гипотонии не рецидивировали.

Однако с конца января 2023 г. больная стала отмечать нарастание общей слабости, головокружение, тошноту, учащение жидкого стула с примесью большого количества слизи, после чего повторно обратилась за амбулаторной медицинской помощью и была направлена для госпитализации в ревматологическое отделение клиники ревматологии, нефрологии и профпатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России. При поступлении пациентки в стационар в феврале 2023 г. и комплексном дообследовании было диагностировано преренальное острое почечное повреждение II степени на фоне выраженной гиповолемии и электролитных нарушений. В табл. 1 представлены результаты биохимического анализа крови пациентки при поступлении в стационар и изменение их в динамике после консервативной коррекции. Обращают на себя внимание исходно высокие уровни показателей азотистого обмена, а также гипокалиемия, гипохлоремия и глубокая гипонатриемия.

Таблица 1. Результаты биохимического анализа крови. Изменение показателей в динамике после консервативной коррекции

Диагностический поиск, направленный на выяснение этиологии расстройства водно-электролитного обмена, позволил исключить потерю электролитов через верхние и средние отделы желудочно-кишечного тракта. На внепочечные потери электролитов непосредственно указывали результаты биохимического анализа суточной мочи: экскреция электролитов с мочой была существенно снижена (табл. 2).

Таблица 2. Биохимический анализ суточной мочи. Снижение экскреции электролитов с мочой

Таким образом, наиболее вероятным представлялись потери микроэлементов и жидкости с секретом, гиперпродуцируемым ворсинчатой опухолью прямой кишки. Развившиеся гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия и гиповолемия явились причиной развития преренального острого почечного повреждения. Описанные клинические симптомы соответствовали синдрому Маккиттрика—Уилока, что наиболее полно отражало этиопатогенетические механизмы формирования данного патологического состояния при ворсинчатой опухоли прямой кишки. Интересно, что несмотря на выраженные изменения водно-электролитного баланса и почечной функции, не наблюдалось развития метаболического ацидоза, часто сопутствующего синдрому Маккиттрика—Уилока. При исследовании кислотно-основного состояния крови pH последней варьировал в значениях от 7,37 до 7,47 (при норме pH 7,33—7,43) с незначительной тенденцией к алкалозу.

В процессе патогенетической и симптоматической терапии (внутривенного введения растворов хлорида калия, хлорида натрия) была отмечена положительная динамика и достигнута нормализация уровней электролитов плазмы крови, снижение уровней креатинина, мочевины, мочевой кислоты, тенденция к нормотензии. Однако по окончании консервативной терапии следовало ожидать рецидива клинической картины острого почечного повреждения, и в качестве единственного радикального метода лечения пациентке было предложено хирургическое удаление опухоли при условии достаточной предоперационной подготовки.

В марте 2023 г. пациентка обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена для проведения хирургического этапа лечения. При дообследовании на магнитно-резонансной (МР) томографии отмечалось выраженное расширение и деформация прямой кишки на уровне ее верхнеампулярного отдела, где определялось опухолевое образование неправильной формы размерами 68×44 мм. Опухоль сужала просвет кишки с инвагинацией ректосигмоидного перехода, что было обусловлено ее большими размерами (рис. 1).

Рис. 1. МР-картина ворсинчатой опухоли прямой кишки.

а — фронтальная проекция; б — аксиальная проекция.

Использование трансанальных эндоскопических методов в данной клинической ситуации было сопряжено с высоким риском нерадикального удаления опухоли, что обусловливалось большими размерами аденомы, а также ее локализацией в верхнеампулярном отделе прямой кишки. Онкологический консилиум принял решение о выполнении передней резекции прямой кишки. В связи с тяжестью состояния больная была госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии МНИОИ им. П.А. Герцена, где в течение двух суток с целью предоперационной подготовки осуществлялась коррекция водно-электролитных и метаболических нарушений, нутритивного статуса, кардиотропная терапия и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений.

После проведенной консервативной терапии при нормальных показателях плазменных уровней калия, натрия, хлора, креатинина и мочевины, стабильных показателях кардио- и гемодинамики в условиях сочетанной общей и эпидуральной анестезии было выполнено оперативное вмешательство в объеме — передняя резекция прямой кишки с формированием превентивной илеостомы.

Макроскопически в удаленном сегменте прямой кишки визуализировалась циркулярная мелкобугристая опухоль до 7 см в диаметре розовато-серого цвета (рис. 2).

Рис. 2. Макроскопический вид удаленного сегмента прямой кишки, пораженного гигантской ворсинчатой аденомой (послеоперационная фотография).

При гистологическом исследовании операционного материала была верифицирована ворсинчатая аденома с low-grade дисплазией эпителия (рис. 3) без признаков остаточного опухолевого роста в краях резекции, что позволило судить о радикальности выполненного оперативного вмешательства.

Рис. 3. Микрофотографии удаленной опухоли.

а — ворсинчатая аденома прямой кишки с low-grade дисплазией эпителия (окраска гематоксилином и эозином, ×40); б — аденоматозная пролиферация в пределах слизистой (окраска гематоксилином и эозином, ×10).

В течение раннего и позднего послеоперационного периода осложнений отмечено не было. По данным лабораторных исследований нарушения водно-электролитного обмена, проявления острого почечного повреждения были полностью купированы. Пациентка была выписана из стационара на 12-е сутки после удаления ворсинчатой аденомы в удовлетворительном состоянии. В настоящее время больная находится под динамическим наблюдением. Планируется проведение реконструктивного этапа лечения — закрытия превентивной илеостомы через 4—6 мес.

Обсуждение

В 2018 г. группой авторов во главе с M.R. Orchard был опубликован систематический обзор, целями которого были критический анализ и обобщение всех имеющихся в литературе сведений о синдроме Маккиттрика—Уилока. На настоящий момент данное исследование является единственным в своем роде, включившим изучение 257 клинических случаев синдрома Маккиттрика—Уилока, найденных авторами в ходе литературного поиска. Согласно данным M.R. Orchard и соавт., средний возраст больных составляет 69 лет, а средний период с момента появления первых жалоб до постановки диагноза — 24 мес [4]. Наиболее частыми клиническими симптомами являются диарея, тошнота, рвота, общая слабость, потеря массы тела, обмороки и головокружения [4, 8, 9]. У некоторых пациентов могут выявляться изменения на электрокардиограмме. Диарея при синдроме Маккиттрика—Уилока является секреторной и характеризуется обильным водянистым стулом до 10 раз в сутки с примесью большого количества слизи, богатой электролитами: калием, натрием, хлоридами [4, 6].

Отмечается, что ввиду неспецифичности клинической картины и длительного периода нарастания тяжести симптомов у пациентов синдром Маккиттрика—Уилока в большинстве случаев упускается из виду. Наиболее частыми ошибочными диагнозами в данной ситуации являются гастроэнтерит, колит, гипоальдостеронизм, диабетический кетоацидоз [10]. При этом синдром Маккиттрика—Уилока в качестве дифференциального диагноза при обнаруженных нарушениях водно-электролитного обмена, остром почечном повреждении может не рассматриваться, что связано с отсутствием достаточной компетенции у специалистов в данном вопросе [7].

Острое повреждение почек и метаболические нарушения обычно обратимы на фоне консервативной терапии, но, к сожалению, по ее завершении быстро рецидивируют. Единственным вариантом лечения, позволяющим достичь полного регресса клинических проявлений синдрома Маккиттрика—Уилока, является хирургическое удаление опухоли. При этом летальность в случае отказа от хирургического удаления ворсинчатой аденомы толстой кишки приближается к 100% [11]. Несмотря на первично доброкачественный характер новообразования, результаты использования эндоскопических электрохирургических методов могут быть неудовлетворительными ввиду больших размеров ворсинчатой аденомы, что непосредственно влечет за собой высокий риск развития местного рецидива. В литературе описан успешный опыт лечения ворсинчатой аденомы прямой кишки с использованием альтернативного малоинвазивного хирургического подхода — трансанального эндоскопического иссечения опухоли. Однако выбор данного метода возможен далеко не во всех случаях и строго ограничен локализацией аденомы и ее размерами [12].

Таким образом, при локализации крупной ворсинчатой аденомы в прямой кишке возможными объемами хирургического вмешательства являются передняя и низкая передняя, а также брюшно-анальная резекция прямой кишки. При доброкачественной аденоме возможно выполнение и брюшно-промежностной экстирпации, однако лишь в исключительных случаях при ультранизком расположении образования и невозможности сохранения запирательного аппарата прямой кишки. При радикальном удалении опухоли и при соответствующей компенсации почечной недостаточности и водно-электролитных нарушений стоит ожидать полного излечения от данного заболевания [13].

Представленный клинический случай в полной мере соответствует классическому описанию течения заболевания у пациентов с синдромом Маккиттрика—Уилока. После выявления ворсинчатой аденомы прямой кишки пациентке была выполнена нерадикальная эндоскопическая операция, которая привела к кратковременному улучшению состояния и регрессу симптомов. Однако по мере роста рецидивной ворсинчатой аденомы проявления нарушений водно-электролитного обмена и почечной недостаточности, связанные с гиперпродукцией и выделением опухолью большого количества слизи, усугублялись, что потребовало неоднократных госпитализаций больной в стационары различного профиля. Только спустя 7 лет с момента первичного обнаружения опухоли, когда после неэффективных попыток консервативной терапии и декомпенсации имеющихся расстройств состояние пациентки критически ухудшилось и манифестировало развитие тяжелого острого повреждения почек, врачами был поставлен верный диагноз — синдром Маккиттрика—Уилока. Обращает на себя внимание, что больной ввиду тяжести ее состояния было неоднократно отказано в удалении опухоли в различных клиниках по месту жительства.

Благодаря слаженной работе и сотрудничеству нефрологов, хирургов-онкологов и анестезиологов-реаниматологов МНИОИ им. П.А. Герцена удалось избежать развития необратимых нарушений систем жизнеобеспечения больной, компенсировать имеющиеся расстройства и осуществить радикальное хирургическое лечение и раннюю послеоперационную реабилитацию.

Заключение

Таким образом, синдром Маккиттрика—Уилока представляет собой редкий симптомокомплекс нарушений электролитного обмена, вызванный наличием ворсинчатой аденомы толстой кишки, требующий мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению пациентов для достижения удовлетворительного результата и во избежание фатальных последствий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.