Введение
Бариатрическая и метаболическая хирургия является динамичным и постоянно развивающимся направлением хирургии, зарекомендовавшем себя как высокоэффективный метод лечения ожирения, что подтверждают результаты наблюдательных исследований [1—4]. Развитие бариатрической хирургии началось в 1953 г. с операции еюноилеошунтирования [5]. За последующие 10-летия появились новые стратегии лечения ожирения. В настоящее время доступны как эндоскопические, так и лапароскопические вмешательства, которые приводят к значительной потере веса и уменьшению выраженности сопутствующих заболеваний [6]. Развитие бариатрической и метаболической хирургии потребовало стандартизации показаний к операции и технике оперативных вмешательств. Одним из методов является достижение консенсуса (согласия) между экспертами. Рекомендации консенсусов ведущих специалистов способствуют принятию конкретных решений врачами в клинической практике и служат основой для создания стандартов [7]. Согласно рейтинговой системе оценки клинических исследований, консенсус экспертов относится к уровню D (класс IV) [8].
Впервые методы консенсуса в сфере здравоохранения начали применяться с 1950-х гг. [9]. По данным литературы, для определения консенсусного мнения наиболее часто используются 4 метода — метод Дельфи, метод номинальных групп (Nominal Group Technique — NGT), смешанный метод соответствия RAND и собрание по выработке консенсуса [10—12]. Метод Дельфи и метод номинальных групп наиболее часто используются для синтеза мнений экспертов [11—13].
Метод Дельфи является многоэтапным и заключается в получении анонимных мнений экспертов с возможностью комментирования оцениваемых положений. На первом этапе составляется перечень положений по изучаемой проблеме, на основании которых формируется опросник. Приглашенные эксперты заполняют опросник, соглашаясь или не соглашаясь с указанными положениями с указанием степени согласия или несогласия по бальной шкале, а также комментируя положения, с которыми эксперты не согласны, или внося предложения по уточнению или изменению оцениваемого положения. После этого проводится анализ полученных ответов. При достижении порогового значения положение считается принятым. При необходимости изменения положений, переоценке измененных положений проводятся дальнейшие раунды [12, 14, 15]. По данным литературы, достаточно проведения 2—3 раундов, при этом дальнейшее увеличение числа раундов несущественно влияет на степень согласия экспертов и приводит к ухудшению качества откликов [16]. Спорным вопросом является пороговое значение доли согласия экспертов для достижения консенсуса. В исследованиях K. Loughlin и L. Moore (1979) пороговым является значение 51% [17], T. Sumsion (1998) — 70% [18], B. Green и соавт. (1999) — 80% [19], а ряд авторов выступает против установления порогового значения в процентном выражении [16].
Метод номинальных групп проводится в очном формате и включает в себя 4 этапа: генерация идей, обмен идеями, дискуссия и голосование. Этот метод позволяет исследователям достаточно быстро получить необходимые результаты. Кроме того, для данного метода необходимо небольшое количество экспертов — по отдельным данным рекомендуется участие до 7 человек [10, 13]. Смешанный метод соответствия представляет собой симбиоз методов Дельфи и номинальных групп: после детального изучения литературы по проблемному вопросу участники заполняют опросник Дельфи с последующим очным обсуждением результатов (первый раунд) и переоценкой обсуждаемых положений (2-й раунд) [10, 13]. Конференция по выработке консенсуса была предложена Национальным институтом здоровья США в 1970-х гг. и заключается в разработке совместного решения при личном общении экспертов. На результат достижения консенсуса может повлиять множество факторов: способ постановки задачи (выбор вопросов, направленность задачи, полнота информации), подбор участников (выбор экспертов, степень однородности группы, их происхождение, количество), отбор и представление научной информации (формат, степень ее качества и содержания), построение взаимодействия с экспертами (количество раундов, обеспечение равного участия, физическая среда для собраний) и метод синтеза отдельных суждений (определение согласия, правила, регулирующие резко отличающиеся значения, методы агрегации данных) [9]. В 1991 г. Национальным институтом здоровья США была проведена конференция, посвященная разработке консенсуса, по результатам которой было опубликовано положение о бариатрической и метаболической хирургии, отражающее экспертную оценку имеющихся на тот момент знаний в этой области. Согласно данному консенсусному заявлению, показаниями к бариатрической хирургии являлось значение индекса массы тела (ИМТ) ≥40 кг/м2 для пациентов без сопутствующих заболеваний и ≥35 кг/м2 для коморбидных пациентов [20].
С момента публикации данного консенсуса появилось большое количество исследований, посвященных опыту метаболической и бариатрической хирургии, что расширило понимание проблемы ожирения и принципов лечения. О необходимости создания нового международного консенсуса свидетельствовало появление локальных консенсусных документов [21—24]. Положение консенсуса 1991 г. было обновлено в 2022 г. консенсусом Американского общества метаболической и бариатрической хирургии и Международной федерации хирургии ожирения и метаболических нарушений, в котором были расширены показания к хирургическому лечению. Согласно новому консенсусу, метаболическая и бариатрическая хирургия показана людям с ИМТ ≥35 кг/м2, независимо от наличия, отсутствия и тяжести сопутствующих заболеваний, а также пациентам с ИМТ от 30 до 34,9 кг/м2 и наличием метаболического синдрома [25]. Помимо описанных выше основополагающих консенсусов по лечению ожирения в литературе имеются публикации других консенсусных документов, отвечающих на вопросы стандартизации ведения пациентов с ожирением [26]. В 2018 г. в Нью-Дели было организовано Всемирное консенсусное совещание по стандартизации бариатрических операций, на которое были приглашены эксперты в области бариатрической и метаболической хирургии. Были предложены стандартные варианты каждой операции. Консенсус определялся как согласие ≥70% экспертов. После двух туров голосования 22 из 25 (88,0%) вариантов, выставленных на рассмотрение в качестве стандартов, достигли консенсуса. Данное совещание стало шагом в разработке стандартных бариатрических операций с целью сравнения процедур и отчетности о результатах [27]. В связи с увеличением количества бариатрических операций возникла необходимость в создании рекомендаций по периоперационному ведению пациентов. В колоректальной хирургии для этой цели были созданы протоколы ускоренного восстановления после операции (ERAS). Введение подобных протоколов в отношении бариатрической и метаболической хирургии было утверждено консенсусами бариатрических хирургов в Канаде, Италии [28, 29].
С увеличением количества выполняемых бариатрических операций появились и новые проблемы, связанные с недостаточным снижением веса или его повторного набора [30]. В связи с этим возникла потребность в стандартизации выбора повторной операции. В 2019 г. американским обществом бариатрических хирургов достигнут консенсус в отношении билиопанкреатического шунтирования с выключением двенадцатиперстной кишки после продольной резекции желудка у пациентов, страдающих сверхожирением (96,7%) или вторым этапом после продольной резекции желудка у комплаентных пациентов с недостаточной потерей веса (88,5%) [31]. В 2020 г. опубликован международный консенсусный документ по повторным бариатрическим операциям с использованием метода Дельфи. В мероприятии приняли участие 70 экспертов из 27 стран. Был достигнут консенсус в отношении того, что решение о повторных вмешательствах должно быть индивидуальным (100,0%) и мультидисциплинарным (92,8%), а также достигнуто соглашение о возможных видах повторных оперативных вмешательств после той или иной операции [32]. В 2021 г. комитетом из 54 экспертов в бариатрической хирургии проведен консенсус по аспектам выполнения продольной резекции желудка с использованием метода Дельфи. Согласие или несогласие среди ≥70,0% экспертов расценивалось как консенсус. После двух туров голосования комитет достиг консенсуса в отношении согласия (n=71) или несогласия (n=7) по 78 из 97 предложенных утверждений [33]. В 2022 г. опубликовано первое международное консенсусное заявление с использованием протокола Дельфи по лапароскопической хирургии желудочно-кишечного тракта. В консенсусе приняли участие 38 международных экспертов в области лапароскопической хирургии желудочно-кишечного тракта. Для голосования предложили 149 утверждений, голосование проходило в два тура в соответствии с протоколом Дельфи. Консенсус был достигнут по 133 утверждениям после двух туров голосования [34].
До настоящего времени в России не проводилось консенсусов относительно вопросов стандартизации в бариатрической хирургии.
Материал и методы
В марте 2023 г. в Барнаул состоялась первая Консенсус-конференция по бариатрической хирургии. Семьдесят три врачей-хирургов приняли участие в опросе, из них 65 врачей, выполняющих бариатрические операции, и 8 врачей без опыта в бариатрической хирургии. Из 65 врачей 16 с опытом выполнения 50 и менее операций, 16 с опытом от 50 до 100 операций и 29 с опытом выполнения более 100 оперативных вмешательств. Пять хирургов занимались бариатрической хирургией менее 2 лет, 13 — от 2 до 5 лет, 47 — более 5 лет.
Был предложен перечень вопросов в рамках 6 блоков: общие вопросы бариатрической хирургии, продольная резекция желудка, одноанастомозное желудочное («минижелудочное») шунтирование, шунтирование по Ру, SADI и другие варианты билиопанкреатического шунтирования и редко выполняемые бариатрические операции. Консенсус считался достигнутым при наличии 70% голосов.
Результаты
Консенсус был достигнут по 51 из 96 вопросам (табл. 1—6).
Таблица 1. Общие вопросы бариатрической хирургии (69 респондентов)
| 1 | Предпочтительным доступом для бариатрической операции является лапароскопический? | Да 98,6% (n=68) | Консенсус достигнут |
| 2 | Игла Вереша является допустимым способом наложения карбоксиперитонеума при бариатрических операциях? | Да 73,9% (n=51) | Консенсус достигнут |
| 3 | Оптический троакар является предпочтительным способом наложения карбоксиперитонеума при бариатрических операциях? | Да 78,3% (n=54) | Консенсус достигнут |
| 4 | Для безопасного выполнения операции необходимо использование либо ультразвуковой, либо смарт-биполярной энергии? | Да 100% (n=69) | Консенсус достигнут |
| 5 | Окончательный гемостаз скрепочных швов возможен клипированием? | Да 91,3% (n=63) | Консенсус достигнут |
| 6 | Окончательный гемостаз скрепочных швов возможен монополярной коагуляцией? | Нет 87% (n=60) | Консенсус достигнут |
| 7 | Наиболее надежный гемостаз скрепочных швов достигается ушиванием? | Да 90% (n=62) | Консенсус достигнут |
| 8 | Хирург должен пройти специализированное обучение по бариатрической хирургии перед тем, как начать выполнять бариатрические операции? | Да 98,6% (n=68) | Консенсус достигнут |
| 9 | Для бариатрической практики необходим опыт в хирургии верхних отделов ЖКТ, ГЭРБ, ГПОД? | Да 94,2% (n=65) | Консенсус достигнут |
Примечание. Здесь и в табл. 3, 4: ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; ГПОД — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Таблица 2. Продольная резекция желудка (72 респондента)
| 1 | Продольная резекция желудка наиболее безопасная и чаще всего выполняемая бариатрическая операция? | Да 81,9% (n=59) | Консенсус достигнут |
| 2 | Курение не является противопоказанием к выполнению продольной резекции желудка? | Да 75% (n=54) | Консенсус достигнут |
| 3 | Продольная резекция желудка более показана пациентам с низкой комплаентностью, чем шунтирующие вмешательства? | Да 76,4% (n=55) | Консенсус достигнут |
| 4 | В случае интраоперационного обнаружения выраженного жирового гепатоза и больших размеров печени, приводящих к техническим трудностям при экспозиции печени, дна желудка и угла Гиса, следует | Отложить выполнение операции и отправить пациента на предоперационную подготовку 75% (n=54) | Консенсус достигнут |
| 5 | Рекомендуемый размер калибровочного зонда при продольной резекции желудка | 36—40 Fr 82% (n=59) | Консенсус достигнут |
| 6 | Прошивания в пилорическом отделе желудка выполнять кассетой, обеспечивающей закрытие скобок для тканей с толщиной в диапазоне | 2,0—3,3 мм 93% (n=67) | Консенсус достигнут |
| 7 | В области тела и дна желудка предпочтительнее использование кассет с высотой закрытия | 1,8—2,4 мм 88,9% (n=64) | Консенсус достигнут |
| 8 | Укрепление степлерной линии должно производиться | На всем протяжении 87,5% (n=63) | Консенсус достигнут |
Таблица 3. Одноанастомозное желудочное («минижелудочное») шунтирование (70 респондентов)
| 1 | Одноанастомозное желудочное («минижелудочное») шунтирование — операция выбора при сахарном диабете 2 типа у пациентов с морбидным ожирением? | Да 85,7% (n=60) | Консенсус достигнут |
| 2 | Наличие ГЭРБ и (или) ГПОД является противопоказанием к выполнению одноанастомозного желудочного («минижелудочного») шунтирования? | Нет 84,3% (n=59) | Консенсус достигнут |
| 3 | Одноанастомозное желудочное («минижелудочное») шунтирование может использоваться как повторная (ревизионная) бариатрическая операция при ГЭРБ после продольной резекции желудка? | Да 84,3% (n=59) | Консенсус достигнут |
| 4 | Рекомендуемая длина «малого желудочка» при одноанастомозном желудочном («минижелудочном») шунтировании | 15—18 см 77,1% (n=54) | Консенсус достигнут |
| 5 | Нужно ли проводить полное измерение всей длины тонкой кишки при одноанастомозном желудочном («минижелудочном») шунтировании? | Нет 71,4% (n=50) | Консенсус достигнут |
| 6 | Оптимальный диаметр анастомоза при одноанастомозном желудочном («минижелудочном») шунтировании должен быть | 3—4 см 72,9% (n=51) | Консенсус достигнут |
| 7 | Есть ли необходимость в рутинном рассечении большого сальника при одноанастомозном желудочном («минижелудочном») шунтировании? | Нет 91,4% (n=64) | Консенсус достигнут |
| 8 | Впередиободочное расположение петли тонкой кишки для формирования анастомоза при одноанастомозном желудочном («минижелудочном») шунтировании является стандартным? | Да 88,6% (n=62) | Консенсус достигнут |
| 9 | Нужно ли ушивать брыжеечное пространство при одноанастомозном желудочном («минижелудочном») шунтировании? | Нет 80% (n=56) | Консенсус достигнут |
| 10 | Является ли прием витаминов после одноанастомозного («минижелудочного») шунтирования пожизненным? | Да 82,9% (n=58) | Консенсус достигнут |
Таблица 4. Шунтирование по Ру (57 респондентов)
| 1 | Идентификация пищеводно-желудочного перехода необходима для правильного формирования малого желудочка? | Да 98,2% (n=56) | Консенсус достигнут |
| 2 | Первое аппаратное прошивание проводится в поперечном направлении? | Да 98,2% (n=56) | Консенсус достигнут |
| 3 | Первое аппаратное прошивание производится дистальнее вхождения в желудок первой ветви левой желудочной артерии (ориентировочно — между первой и второй кардиальными ветвями) для обеспечения адекватного кровоснабжения пауча (малого желудочка)? | Да 98,2% (n=56) | Консенсус достигнут |
| 4 | Вертикальное прошивание при формировании малого желудочка проводится при введенном в желудок калибровочном зонде? | Да 91,2% (n=52) | Консенсус достигнут |
| 5 | Гастрошунтирование по Ру является операцией выбора при ревизионных вмешательствах? | Да 75,4% (n=43) | Консенсус достигнут |
| 6 | Необходимо убедиться в полном разделении малого желудочка и выключенного желудка? | Да 100% (n=57) | Консенсус достигнут |
| 7 | Для подсчета петель тонкой кишки необходима идентификация связки Трейца? | Да 98,2% (n=56) | Консенсус достигнут |
| 8 | Какое расположение алиментарной петли Вы считаете предпочтительным при выполнении желудочного шунтирования по Ру? | Впередиободочное 70,2% (n=40) | Консенсус достигнут |
| 9 | Допустимо ли формирование ручного гастроэнтероанастомоза? | Да 100% (n=57) | Консенсус достигнут |
| 10 | Допустимо ли формирование аппаратного гастроэнтероанастомоза? | Да 93% (n=53) | Консенсус достигнут |
| 11 | При формировании ручного гастроэнтероанастомоза может использоваться однорядный шов? | Да 91,2% (n=52) | Консенсус достигнут |
| 12 | При формировании ручного гастроэнтероанастомоза необходимо использование рассасывающихся шовных материалов? | Да 89,5% (n=51) | Консенсус достигнут |
| 13 | Формирование энтероэнтероанастомоза может быть аппаратное или ручное? | Да 100% (n=57) | Консенсус достигнут |
| 14 | Закрытие брыжеечных пространств при желудочном шунтировании по Ру является обязательным? | Да 84,2% (n=48) | Консенсус достигнут |
| 15 | Желудочное шунтирование по Ру показано пациентам с тяжелым эзофагитом степени C и D или пищеводом Барретта? | Да 82,5% (n=47) | Консенсус достигнут |
| 16 | Желудочное шунтирование по Ру является операцией выбора при ГЭРБ? | Да 77,2% (n=44) | Консенсус достигнут |
Таблица 5. SADI* и другие варианты билиопанкреатического шунтирования (53 респондента)
| 1 | Считаете ли Вы выбор SADI либо другие модификации БПШ оптимальным в качестве первичной бариатрической операции? | Нет 73,6% (n=39) | Консенсус достигнут |
| 2 | Считаете ли Вы принципиальными условиями для выполнения SADI и других видов БПШ согласие пациента на пожизненную витаминно-минеральную поддержку, регулярный лабораторный мониторинг, активный контроль со стороны Вашей бариатрической команды? | Да 96,2% (n=51) | Консенсус достигнут |
| 3 | При выполнении SADI либо других вариантов БПШ в качестве повторной операции после Sleeve Gastrectomy будете ли Вы корректировать объем желудка? | Да, если объем желудка увеличен 77,4% (n=41) | Консенсус достигнут |
| 4 | Будете ли Вы выполнять SADI или другой вариант БПШ пациентам с диарейным синдромом? | Нет. Предложу на первом этапе продольную резекцию желудка в чистом виде, либо другую операцию 92,5% (n=49) | Консенсус достигнут |
| 5 | Какой зонд при формировании желудочной трубки Вы будете использовать при операции SADI? | 36—40 Fr 84,9% (n=45) | Консенсус достигнут |
Примечание. * — модификация лапароскопического билиопанкреатического шунтирования, в которой мальабсорбтивный эффект — уменьшение всасывания калорий в тонкой кишке — является основным.
Таблица 6. Редко выполняемые бариатрические операции (49 респондентов)
| 1 | Кому, на Ваш взгляд, показана гастропликация? | Стоит отказаться от выполнения 89,9% (n=44) | Консенсус достигнут |
| 2 | Бандажирование желудка является операцией выбора у некомплаентных пациентов? | Нет 98% (n=48) | Консенсус достигнут |
| 3 | Кому, на Ваш взгляд, показана данная операция? | Стоит отказаться от выполнения 81,6% (n=40) | Консенсус достигнут |
В дальнейшем была выполнена стратификация по уровню экспертности: опыт выполнения 50 и менее бариатрических операций принимался за 1 балл, от 50 до 100 операций — 2 балла, более 100 — 3 балла. Кроме того, 1 балл присваивался за опыт выполнения бариатрических оперативных вмешательств менее 2 лет, 2 балла — от 2 до 5 лет, 3 балла — более 5 лет. Данные были получены путем анкетирования до начала голосования. Экспертами считались хирурги, набравшие суммарно 6 баллов. Число хирургов экспертного уровня в области бариатрии составило 25 человек. Было проведено сравнение ответов группы экспертов с ответами всех участников голосования. В отличие от результатов общего голосования среди участников экспертной группы не был достигнут консенсус в отношении следующих вопросов:
1) продольная резекция желудка наиболее безопасная и чаще всего выполняемая бариатрическая операция;
2)продольная резекция желудка более показана пациентам с низкой комплаентностью, чем шунтирующие вмешательства;
3) действия в случае интраоперационного обнаружения выраженного жирового гепатоза и больших размеров печени, приводящих к техническим трудностям при экспозиции печени, дна желудка и угла Гиса;
4) одноанастомозное желудочное («минижелудочное») шунтирование — операция выбора при сахарном диабете 2-го типа у пациентов с морбидным ожирением;
5) рекомендуемая длина «малого желудочка» при одноанастомозном желудочном («минижелудочном») шунтировании;
6) гастрошунтирование по Ру является операцией выбора при ревизионных вмешательствах;
7) какое расположение алиментарной петли Вы считаете предпочтительным при выполнении желудочного шунтирования по Ру?
При этом эксперты достигли консенсуса по ряду вопросов:
1) наличие ГЭРБ и (или) ГПОД не является противопоказанием к выполнению продольной резекции желудка (76,4%);
2) продольная резекция желудка является операцией выбора для пациентов со сверхожирением (ИМТ более 60) (76,4%);
3) мобилизация желудка в области дна должна быть осуществлена до полной визуализации левой ножки диафрагмы (76,4%);
4) заниматься бариатрической хирургией может хирург имеющий опыт более 5 лет стажа в экстренной хирургии (70%);
5) при стандартном течении хода бариатрической операции нет необходимости в дренировании брюшной полости (70%);
6) при формировании малого желудочка необходимо использовать синие кассеты (73,7%).
Заключение
Таким образом, достигнут первый Российский консенсус, который удалось инициировать и провести профессиональным хирургическим сообществом. На наш взгляд, такие конференции позволяют не только объединить и интегрировать профессиональную информацию, но и создать юридическую основу для работы хирурга. Важным моментом является стратификация участников голосования по уровню экспертности, как видно из анализа результатов есть отличия, которые позволяют сформировать по некоторым вопросам более четкие рекомендации. Данные, полученные в результате проведенной консенсус-конференции, позволяют регламентировать хирургические аспекты бариатрических операций. Как известно, основной документ, определяющий действия хирурга, — национальные клинические рекомендации. К сожалению, в них не прописаны технические детали бариатрических процедур, которые зачастую могут быть ключевым моментом при возникновении осложнений у пациента и последующего анализа случившегося события.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.