Введение
Несостоятельность анастомоза (НА) является одним из наиболее серьезных осложнений в колоректальной хирургии. Частота НА варьирует при разных вариантах резекций и может достигать 19% и выше [1]. Выявлено много факторов риска НА, большинство из которых относится к немодифицируемым [1, 2]. Признанным условием полного заживления кишечных анастомозов является адекватная перфузия. В настоящее время выбор уровня пересечения толстой кишки после полной мобилизации и перевязки магистральных сосудов, независимо от типа хирургического вмешательства, обусловлен опытом и мнением оперирующего хирурга. Кровоснабжение кишки обычно оценивают по цвету кишечной стенки, видимой перистальтике, кровотечению из маргинальной артерии после пересечения кишки и тактильному обнаружению пульсации сосудов. Однако клиническая оценка перфузии кишки с использованием этих классических методов весьма субъективна и не обладает достаточной прогностической точностью [3].
За последнее десятилетие накопились данные о возможности, безопасности и преимуществах применения флюоресцентной ангиографии с использованием индоцианина зеленого (ICG-FA) в колоректальной хирургии с целью более безопасного формирования анастомоза.
При видимой простоте применения ICG-FA сохраняется сложность ее использования в отсутствие единых критериев оценки при слабой флюоресценции или неясной демаркационной линии [4].
Решением данной проблемы может быть оценка количественных параметров перфузии при использовании ICG-FA. Количественная оценка флюоресценции обычно выполняется путем расчета параметров изменения интенсивности флюоресценции с использованием компьютерного алгоритма и преобразования их в кривую флюоресценции в зависимости от времени. Интерес к возможностям метода ICG-FA в оценке перфузии толстой кишки для выбора наилучшей зоны формирования анастомоза [5—8] определил цель настоящего исследования.
Цель исследования — изучить возможности системы флюоресцентной детекции в качественной и количественной оценке перфузии кишки на этапе принятия решения об уровне ее пересечения при выполнении колоректальной резекции.
Материал и методы
В период с мая по август 2023 г. проведено одноцентровое пилотное поперечное неослепленное исследование с включением 18 больных (61% мужчин, 39% женщин, средний возраст 72,9 года) раком толстой кишки (левой половины — 12, правой — 6). Всем пациентам выполнена лапароскопическая колоректальная резекция с экстракорпоральным этапом пересечения кишки. Набор пациентов проведен сплошным методом согласно критериям включения и невключения в исследование.
Критерии включения в исследование:
1) возраст ≥18 лет;
2) техническая возможность проведения флюоресцентной ангиографии;
3) хирургическое лечение по поводу колоректального рака с резекцией толстой кишки и формированием анастомоза;
4) подписанное информированное добровольное согласие на выполнение любой процедуры, обязательной для исследования.
Критерии невключения:
1) отказ пациента от участия в исследовании;
2) аллергия или повышенная чувствительность к ICG или препаратам йода;
3) предшествующие колоректальные операции;
4) тиреотоксикоз различного генеза;
5) беременность или период лактации.
Критерий исключения: отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании.
Оценку ICG-перфузии кишки проводили на этапе выбора места пересечения кишки (кишок) после завершения диссекции брыжейки. Исследование выполняли с использованием флюоресцентного ангиографа МАРС (ООО «Криптомед», Россия) (рис. 1).
Рис. 1. Флюоресцентный ангиограф МАРС (ООО «Криптомед», Россия).
Для проведения ICG-перфузии применяли флюорофор ICG (ООО «Лайф Сайнсес ОХФК», Россия), который после внутривенного введения быстро связывается с белками плазмы, не подвергаясь внепеченочной и кишечной циркуляции. ICG захватывается гепатоцитами и секретируется в желчь. Нормальный биологический период полувыведения 2,5—3,0 мин. Согласно инструкции, во флакон с содержанием 25 мг ICG вводится 5 мл воды для инъекций.
Протокол исследования:
1. Установить камеру флюоресцентного ангиографа параллельно в 30 см от органа. Не смещать камеру и зону интереса на протяжении всей процедуры.
2. В режиме NIR включить запись видео; болюсно (в течение 5—10 с) ввести раствор ICG (0,1 мг препарата на 1 кг массы тела), отметить в программе время введения ICG; далее ввести дополнительно 10 мл физиологического раствора.
3. Выполнить запись исследования в течение 2—5 мин.
Оценка перфузии кишки методом ICG-FA проведена с применением качественных и количественных параметров. Качественная оценка выполнена у 18 пациентов (19 исследований, у 1 пациента дважды). Пилотный характер исследования предполагал решение ряда задач, одна из которых состояла в разработке протокола проведения ICG-FA у пациентов при выборе зоны резекции толстой кишки. Работа над данной задачей привела к потере количественных параметров некоторых исследований, в связи с чем в финальный анализ включены 8 пациентов (табл. 1) и 9 исследований (у 1 больного дважды).
Таблица 1. Характеристика пациентов, которым проведен количественный анализ показателей ICG-перфузии
| Показатель | Пациенты (n=8) |
| Возраст, годы (min; max) | 75,7 (58; 85) |
| Мужчины/женщины, n (%) | (6/2) 75/25 |
| Рак, n (%) | 8 (100) |
| Вид операции, n (%) | |
| правосторонняя гемиколэктомия | 2 (25) |
| левосторонняя резекция с низкой перевязкой артерии | 3 (37,5) |
| левосторонняя резекция с высокой перевязкой артерии | 3 (37,5) |
Качественная (визуальная) оценка перфузии толстой кишки выполнена в режиме реального времени в ходе проведения ICG-FA: визуально оценивали наличие/отсутствие и интенсивность флюоресценции в области предполагаемого пересечения, дистально и проксимально. При необходимости возможна повторная визуальная оценка перфузии кишки по сохраненному видео.
Количественная оценка кровотока кишки осуществлена путем расчета количественных параметров перфузии в зонах интереса, расположенных с интервалом 1 см дистально и проксимально от намеченной хирургом линии пересечения (рис. 2).
Рис. 2. Оценка ICG-флюоресценции толстой кишки в ходе экстракорпорального этапа левосторонней гемиколэктомии с высокой перевязкой нижней брыжеечной артерии после диссекции брыжейки перед пересечением кишки.
Зоны интереса для оценки количественных параметров кровотока толстой кишки: 0 — место пересечения, выбранное оперирующим хирургом; 1 — 1—2 см проксимально от предполагаемой линии резекции; 2 — >2 см проксимально от предполагаемой линии резекции; 3 — 1—2 см дистально от предполагаемой линии резекции; 4 — >2 см дистально от предполагаемой линии резекции.
Количественно оценивали временные параметры и интенсивность флюоресценции: Tstart — время появления минимальной флюоресценции в зонах интереса после введения ICG (с); Tmax — время достижения максимальной интенсивности флюоресценции после введения ICG (с); Tmax—start — временной интервал между Tstart и Tmax, Imax — уровень максимальной интенсивности флюоресценции (I) (рис. 3).
Рис. 3. Параметры количественной оценки перфузии толстой кишки методом ICG-флюоресценции.
T0 — время введения ICG; Tstart — время появления минимальной флюоресценции в зонах интереса после введения ICG (с); Tmax — время достижения максимальной интенсивности флюоресценции после введения ICG (T0) (с); Tmax—start — временной интервал между Tstart и Tmax (с), Imax — уровень максимальной интенсивности флюоресценции (отн. ед.).
В соответствии с операциями пациентов разделили на 3 группы:
— правосторонняя гемиколэктомия (6 пациентов);
— левосторонняя резекция с высокой перевязкой нижней брыжеечной артерии (7 пациентов);
— левосторонняя резекция с низкой перевязкой нижней брыжеечной артерии (5 пациентов).
Правосторонняя гемиколэктомия. Во всех случаях выполняли лапароскопическую медиолатеральную мобилизацию правой половины ободочной кишки с экстракорпоральным формированием илеотрансверзоанастомоза бок в бок антиперистальтически с использованием линейного сшивающего аппарата 75 мм и дополнительной аугментацией линии узловыми серозно-мышечными швами. Особое внимание уделяли погружению стыка степлерных линий. Особенностью проведения ICG-FA при правосторонней гемиколэктомии является оценка перфузии как в толстой, так и в тонкой кишке (см. рис. 2). В отличие от этой тактики при левосторонней гемиколэктомии оценка перфузии проводилась только в толстой кишке, а именно в проксимальном компоненте анастомотической пары, представленной ободочной кишкой.
ICG-FA проводили перед пересечением кишки до формирования анастомоза непосредственно после диссекции брыжеек тонкой и толстой кишок. Обе кишки располагали параллельно, как для анастомозирования (см. рис. 2). Нитью 1/0 и поверхностной коагуляцией имитировали линию планируемого пересечения. По технологии формирования анастомоза первоначально формировали большую часть анастомоза степлером по типу бок в бок антиперистальтически, а затем пересекали обе кишки по намеченной ранее линии. Таким образом, при правосторонней резекции проводилось измерение перфузии как проксимального (тонкая кишка), так и дистального (толстая кишка) компонентов анастомоза на этапе «до пересечения».
Левосторонняя резекция. Методика измерения отличалась. Формировали интракорпоральный анастомоз конец в конец с использованием циркулярного степлера 29 или 31 мм. Использовали две техники обработки сосудов: высокую и низкую перевязку нижней брыжеечной артерии. Низкое пересечение выполняли преимущественно при дистальном расположении опухоли (ректосигмоидный отдел, прямая кишка). В 1 случае высокой перевязки удалось сохранить дублирующую дугу по левой ободочной артерии в соответствии с оригинальной методикой [9]. В этом случае исследование выполняли дважды: при временном клипировании и после снятия клипсы с дублирующей дуги — левой ободочной артерии. После медиолатеральной мобилизации в минилапаротомную рану выводили только проксимальный компонент анастомотической пары, представленный левой половиной ободочной кишки. Измерение проводили перед пересечением кишки с использованием кисетного шва для погружения головки циркулярного сшивающего аппарата. Нитью 1/0 и поверхностной коагуляцией имитировали линию планируемого пересечения. Таким образом, при левосторонней резекции измеряли перфузию только проксимального компонента анастомотической пары.
Результаты
Качественная (визуальная) оценка ICG-перфузии
Проведено 19 исследований ICG-FA у 18 пациентов (у 1 пациента дважды). Случаев негативных реакций, связанных с диагностическим исследованием, не было.
Во всех случаях удавалось получить типичную картину распределения флюоресценции с началом снижения ее интенсивности от зоны деваскуляризации и последующим более существенным падением в зоне кишки, лишенной кровоснабжения от брыжейки (рис. 4). Кровоснабжение в деваскуляризированной части осуществлялось по интрамуральным коллатералям. Согласно качественной оценке флюоресценции при правосторонних резекциях, внутриорганное кровоснабжение толстой кишки обеспечивало перфузию более протяженных участков скелетизированной части органа, чем для тонкой кишки. Это означает, что демаркационный переход был более плавным в толстой кишке и более резким — в тонкой (см. рис. 4).
Рис. 4. Оценка ICG-флюоресценции толстой и тонкой кишок в ходе экстракорпорального этапа правосторонней гемиколэктомии после диссекции брыжеек перед пересечением кишок.
Красная линия — выбор уровня резекции хирургом до исследования; темно-серый градиент цвета — перфузия отсутствует; белый, светло-серый градиент цвета — перфузия сохранена.
Решение о правильности выбора пересечения кишки принимали на основании сопоставления намеченной линии с границей перепада интенсивности флюоресценции (демаркационной линии). В тех случаях, когда существенное снижение интенсивности флюоресценции происходило в зоне предполагаемого удаления, считали выбор уровня пересечения корректным. Если демаркационная линия располагалась в зоне сохраняемой части кишки, рассматривали вопрос о перемещении уровня пересечения кишки (рис. 5).
Рис. 5. Визуальная оценка перфузии толстой кишки с применением ICG-флюоресценции.
Левосторонняя гемиколэктомия (представлена ободочная кишка). Градиент цвета от белого (наилучшая перфузия) к серому (перфузия отсутствует). Красная линия проведена через зону запланированной резекции толстой кишки, где визуально отмечается темно-серый градиент цвета — указывает на выраженное снижение перфузии. В данном случае необходимо рассмотреть вопрос о смещении зоны резекции (красная стрелка).
У большинства (83,3%) пациентов при визуальной качественной оценке флюоресценции перфузия в зоне предполагаемой резекции признана хорошей. В 3 (16,6%) случаях отмечены неудовлетворительные цветовые характеристики кровотока в зоне предполагаемой резекции. Визуальный анализ интенсивности флюоресценции указал на целесообразность смещения линии планируемой резекции на 0,5—2 см у 3 пациентов (в 1 случае при правосторонней гемиколэктомии, в 2 — при левосторонней гемиколэктомии) (см. рис. 5, рис. 6, а).
Рис. 6. Оценка ICG-перфузии в различных зонах интереса у пациента с рекомендацией об изменении уровня пересечения: правосторонняя гемиколэктомия (представлены ободочная кишка и подвздошная кишка).
а — визуальная оценка, красный квадрат установлен в области линии предполагаемой резекции; синий, зеленый квадраты — зоны сохраненной брыжейки, желтый, серый квадраты — зоны, лишенные брыжейки; б — графическая оценка. Визуально — темно-серый градиент цвета (а) и по количественным данным — уровень Imax 41 усл.ед., Tmax 51 с (б) — можно предположить неудовлетворительную перфузию в области предполагаемой линии резекции (красный квадрат) и необходимости смещения линии резекции кишки для формирования анастомоза проксимально в области синего и желтого квадратов: визуально (а) — в белый цвет, по количественным характеристикам (б) — Imax 220 усл.ед., Tmax 39 с.
Количественная оценка ICG-перфузии
В группу количественной оценки перфузии (8 пациентов) включены 3 пациента с существенно сниженной интенсивностью флюоресценции в зоне резекции по данным визуальной качественной оценки. Оценка количественных показателей подтвердила их снижение в зоне обозначенного красного квадрата (красная зона) (табл. 2). При двух левосторонних резекциях временные параметры в зоне резекции (красный квадрат) по сравнению с зоной на 1—2 см проксимальнее от нее существенно не различались, однако при сравнении данных зон отмечалось снижение уровня Imax в 2—4 раза. При правосторонней гемиколэктомии с рекомендацией изменения линии пересечения в зоне запланированной резекции наблюдались изменения как временных параметров (увеличение), так и параметра интенсивности свечения Imax (снижение в 6 раз) по сравнению с сегментом благоприятной зоны (рис. 6, б).
Таблица 2. Количественные показатели ICG-перфузии в разных зонах кишки
| Tstart (0) | Tmax (0) | Tmax—start | Imax | Tstart (1+) | Tmax (1+) | Tmax—start | Imax | Tstart (2+) | Tmax (2+) | Tmax—start | Imax | Tstart (1–) | Tmax (1–) | Tmax—startt | Imax |
| 25 | 54 | 29 | 174 | 25 | 54 | 29 | 173 | 25 | 47 | 22 | 129 | 25 | 98 | 73 | 87 |
| 22* | 71* | 49* | 40* | 18 | 45 | 27 | 228 | 17 | 39 | 22 | 229 | 24 | 47 | 23 | 7 |
| 14 | 42 | 28 | 217 | 12 | 32 | 20 | 217 | 13 | 38 | 25 | 219 | 11 | 90 | 79 | 185 |
| 28 | 50 | 22 | 186 | 27 | 38 | 11 | 204 | 26 | 42 | 16 | 187 | 28 | 50 | 22 | 48 |
| 21 | 55 | 34 | 134 | 22 | 91 | 69 | 158 | 21 | 86 | 65 | 134 | 21 | 54 | 33 | 41 |
| 27 | 90 | 63 | 105 | 27 | 90 | 63 | 111 | 27 | 90 | 63 | 94 | 36 | 90 | 54 | 15 |
| 10* | 89* | 79* | 27* | 10 | 89 | 79 | 58 | 10 | 89 | 79 | 55 | 10 | 89 | 79 | 12 |
| 35* | 93* | 58* | 28* | 35 | 93 | 58 | 51 | 35 | 93 | 58 | 110 | 35 | 93 | 58 | 17 |
Примечание. 
— 2 операции правосторонней гемиколэктомии; 
— 3 операции левосторонней гемиколэктомии с высокой перевязкой артерий; 
— 3 операции левосторонней гемиколэктомии с низкой перевязкой артерий; * — результаты исследований в области с неудовлетворительными визуальными характеристиками перфузии в зоне планируемой резекции кишки — рекомендовано смещение зоны резекции на 1—2 см проксимально.
Красные столбцы — зона предполагаемой резекции; синие — 1—2 см в сторону зоны сохраненной брыжейки; зеленые — >2 см в сторону зоны сохраненной брыжейки; желтые — 1—2 см в сторону скелетированной кишки.
У остальных 5 пациентов без рекомендации об изменении уровня пересечения не было существенного отклонения количественных показателей в красной зоне по сравнению с синей и зеленой зонами хорошего кровоснабжения. Показатели в желтой зоне (кишка, лишенная брыжейки) закономерно демонстрировали снижение интенсивности флюоресценции (Imax), в то время как временные параметры (Tmax—start) оказались увеличенными лишь у 3 из 5 пациентов.
При сравнении параметров кровообращения при высокой и низкой перевязке нижней брыжеечной артерии не удалось продемонстрировать выраженные различия количественных показателей ICG-флюоресценции. Отмечена тенденция к снижению показателей интенсивности флюоресценции, а также зафиксирован факт частых ошибок выбора линии пересечения именно у пациентов с низкой перевязкой НБА.
У 1 пациента, перенесшего левостороннюю резекцию, применение ICG-FA проводилось дважды: при использовании временной клипсы на левую ободочную артерию (дублирующая коллатераль) и после ее снятия. Tstart после наложения клипсы составило 14 с, Tmax — 52 с, Tmax—start — 38 с, после ее снятия: Tstart — 15 с; Tmax — 33 с, Tmax—start — 18 с.
Анализ количественных параметров ICG-FA показал, что при наложении клипсы флюоресценция также присутствовала в зоне предполагаемой резекции кишки с некоторым увеличением показателей времени. Однако главное изменение заключалось в уровне флюоресценции (Imax), который был снижен в 7—10 раз по сравнению с проксимальным сегментом анализируемой области кишки. После снятия клипсы уровень интенсивности флюоресценции в период Tmax был одинаково высоким во всех зонах интереса — перфузия в кишке улучшилась.
Обсуждение
В нашем исследовании впервые представлена методология количественной оценки перфузии с использованием отечественного флюоресцентного ангиографа МАРС. В работе удалось продемонстрировать технику количественной оценки перфузии на этапе выбора уровня резекции при различных типах колоректальных вмешательств. Разработана и представлена методика многоуровневой оценки перфузии на разных участках кишки. Показано, что происходит постепенный перепад интенсивности перфузии в сторону ее уменьшения в зоне деваскуляризации.
В ходе выполнения резекции хирург должен принять решение об уровне пересечения кишки. В случаях, когда измерение проводится после скелетизации брыжейки, возможностей для существенного смещения линии резекции без дополнительной диссекции брыжейки нет. Поэтому на первом этапе метод позволяет оценить, насколько данный уровень пересечения обеспечивает удовлетворительную перфузию. Если перфузия на уровне пересечения признается недостаточной, необходимо сместиться в зону более благоприятного кровоснабжения. Однако нужно понимать, что такое смещение потребует дополнительной диссекции брыжейки и существенно изменит перфузионную карту в целом. Именно поэтому необходимо повторно провести измерение.
Анализируя данные литературы и собственный опыт, мы выделяем два уровня информации о состоянии перфузии: факт наличия перфузии и количественная оценка перфузии. Первый уровень методики позволяет предотвращать грубые технические дефекты (повреждение основной параколической дуги Друммонда), которые практически не оставляют шанса на благоприятный исход анастомозирования. Второй уровень — более сложный: попытаться сформулировать показатели, оценка которых позволит достоверно снизить вероятность несостоятельности вследствие нарушения кровообращения.
Анализируемая когорта пациентов с учетом выполненных им оперативных вмешательств гетерогенна. Выделены 3 группы операций: правосторонняя гемиколэктомия, левосторонняя резекция с высокой перевязкой нижней брыжеечной артерии, левосторонняя резекция с низкой перевязкой нижней брыжеечной артерии.
Правосторонняя гемиколэктомия характеризуется низким риском НА. Данный тип операций отличает хорошие анатомические параметры кровоснабжения: в результате диссекции брыжейки как для толстой, так и для тонкой кишки удается сохранить широкую брыжейку не только с околокишечной дугой, но и с дублирующими сосудами. Основная перемещаемая часть — тонкая кишка при достаточном (>15 см) отступе от илеоцекального угла, имеет хорошо развитую сеть питающих сосудов. В отношении второго компонента анастомоза — поперечной ободочной кишки — обычно не требуется дополнительной диссекции брыжейки для достижения дополнительной мобильности. Отличительная особенность данной группы — это оценка и приводящего, и отводящего компонентов анастомоза. Измерения показали, что интрамуральные коллатерали толстой кишки имеют большие возможности для обеспечения кровообращения лишенного брыжейки участка кишки. Для тонкой кишки мы наблюдали более резкий перепад интенсивности флюоресценции. Уже на расстоянии 1 см от границы оставленной брыжейки флюоресценция практически отсутствует, в то время как для толстой кишки этот переход выглядит плавным и продолжительным. В клиническом плане это свидетельствует о важности недопущения оставления значительных участков тонкой кишки, лишенных брыжейки и питающих сосудов. Это условие технически проще реализуется именно при латеролатеральных анастомозах, когда конец тонкой кишки можно пересечь под визуальным контролем практически по линии прикрепления брыжейки или дополнительно инвагинировать серозно-мышечными швами, переместившись из потенциально опасной зоны. При формировании концевого для тонкой кишки анастомоза от хирурга требуется безукоризненное исполнение, чтобы не допустить протяженного участка тонкой кишки, лишенного брыжейки и питающих сосудов.
При левосторонней резекции удалось оценить перфузию только проксимального отдела анастомозируемой пары. Следует отметить, что именно на данном участке риск нарушения кровообращения наиболее велик. В результате удаления сегмента кишки, а также вследствие диссекции и лигирования сосудов для обеспечения мобильности и перемещения кишки возникает риск существенного снижения ее перфузии.
Для улучшения параметров перфузии предложена методика низкой перевязки нижней брыжеечной артерии с сохранением левой ободочной артерии. Это позволяет сохранить участие нижней брыжеечной артерии в обеспечении перфузии проксимальной части анастомозируемой пары толстой кишки. Однако нам не удалось получить подтверждений преимуществ данной методики. Более того, интенсивность флюоресценции в зоне резекции имела тенденцию к снижению именно в этой группе. Кроме того, именно при данном типе операции после проведения исследования сделаны рекомендации о перемещении линии пересечения кишки. Малое количество наблюдений не позволяет сделать убедительные выводы.
Для уменьшения риска снижения перфузии при высокой перевязке мы использовали оригинальную методику сохранения дублирующей коллатерали [9]. В 1 случае мы провели двукратное измерение: первое — с использованием временной клипсы на дублирующую левую ободочную артерию, когда кровообращение осуществлялось исключительно по дуге Друммонда, второе — без клипсы, когда присоединялась функция дублирующего сосуда. Важно, что путь по дублирующему сосуду мог оказаться короче расстояния основной дуги Друммонда, и временные показатели могли измениться. Исследование показало возможность повторных измерений с временным пережатием различных сосудов для принятия решений об их вкладе в регионарный кровоток.
Анализируя данные литературы и собственный опыт, можно отметить некоторые преимущества и недостатки количественных параметров оценки перфузии методом ICG-флюоресценции.
Интенсивность флюоресценции — на данный параметр сильно влияют внешние факторы, такие как угол камеры и расстояние до объекта, фоновое освещение, используемое оборудование и концентрация ICG в крови [7]. Интенсивность флюоресценции обратно коррелирует с расстоянием между камерой и тканью и очень чувствительна к небольшим изменениям этого расстояния. Доказана зависимость уровня флюоресценции от типа системы NIR, от базовых и регулируемых настроек оборудования и используемой программы. Флюоресцентный ангиограф МАРС фиксирует максимальный уровень флюоресценции (228 усл. ед.), выше которого программа не может считывать данные об интенсивности флюоресценции и формирует плато на графике интенсивности флюоресценции. В нашем исследовании отмечен, вероятно, полезный способ применения параметра Imax: отношение интенсивностей разных зон интереса, например отношение I в зоне с максимальным уровнем флюоресценции к Imax в зоне планируемой резекции может служить ориентиром для выбора наилучшей зоны пересечения кишки.
Временные параметры обычно упоминаются в качестве параметров выбора из-за уменьшенного влияния интенсивности флюоресценции. Кроме того, параметры, связанные с временем, позволяют выбирать и измерять области интереса с различными расстоянием и углом камеры. Это выгодно, если при операции необходимо документировать перфузию до и после формирования анастомоза [10].
Tstart — количественный параметр перфузии, основанный на подсчете времени (с) после введения ICG. Tstart — оператор-зависимый параметр, который чувствителен к продолжительности внутривенного введения ICG, уровню системного артериального давления. Принимая во внимание данный факт, требуется унифицировать продолжительность введения препарата, стандартизируя протокол исследования. Tmax — количественный параметр перфузии, основанный на подсчете времени (с) достижения Imax после введения ICG. Вероятно, гипотония или снижение сердечного выброса могут влиять на удлинение Tmax [10]. Tmax—start — количественный параметр перфузии, основанный на подсчете разницы во времени Tmax и Tstart.
Следует также отметить, что, несмотря на автоматизированный подсчет программой количественных параметров (временных, уровня интенсивности флюоресценции), необходимо проводить дополнительный визуальный анализ получаемых диаграмм во избежание использования некорректных данных (артефакты съемки: смещение зон интереса во время исследования, появление под камерой флюоресцентного ангиографа инородных предметов).
Многие наши выводы и противоречия согласуются с результатами других авторов. Анализ рандомизированных и нерандомизированных исследований приведен в обзоре M. Iwamoto и соавт. [7]. С одной стороны, по результатам нерандомизированных исследований отмечено снижение случаев НА, обусловленное изменением линии планируемого пересечения кишки, примерно на 10% (1,6—30,0%). С другой стороны, в ряде исследований не отмечено снижения частоты НА. Включенные в анализ исследования отличались разными подходами в определении НА, целевого заболевания (злокачественное или доброкачественное), типа операции (правосторонняя или левосторонняя резекция толстой кишки или резекция прямой кишки) и других фоновых факторов, связанных с возникновением НА. Отличались также подходы в оценке флюоресценции, включая дозу ICG и используемую систему NIR. Отмечены методологические и статистические ограничения. Не решены вопросы, касающиеся протокола проведения исследования, правильности интерпретации визуальной оценки интенсивности флюоресценции разными исследователями [4], а также применимости данного подхода в отсутствие единых критериев оценки при слабой флюоресценции или неясной демаркационной линии. Отсутствие стандартизации в выборе количественных параметров кровотока при применении ICG-FA, отсутствие достаточных данных о преимуществе их определения по сравнению с визуальной оценкой, а также наличие диагностической ценности в определении адекватного кровотока для выбора зоны резекции и снижения риска НА также остаются открытыми вопросами для исследователей. В целом результаты метаанализов показали статистически значимое влияние метода ICG-флюоресцентной ангиографии с оценкой зоны наилучшей перфузии кишки на снижение частоты несостоятельности колоректального анастомоза.
T. Wada и соавт., L. Goncalves и соавт. описали разнообразие параметров перфузии и методологии в области желудочно-кишечной хирургии и пришли к выводу, что применение визуализации ICG-NIRF необходимо стандартизировать перед внедрением в клиническую практику [6, 10]. Потенциальным средством достижения стандартизации является процесс нормализации, математический способ коррекции колебаний интенсивности флюоресценции, который пока описан только в исследованиях на животных с многообещающими результатами.
В заключение следует подчеркнуть, что настоящая работа имеет существенные ограничения. Исследования проводились в гетерогенной группе пациентов с использованием различных операционных техник. Пациенты не рандомизированы в пределах одной группы. Малое число пациентов не позволило накопить информацию о послеоперационных осложнениях и провести сопоставление интраоперационных данных о перфузии с развитием неблагоприятных событий и, прежде всего, НА. Кроме того, не использованы лучевые методы оценки НА без клинических проявлений.
В работе также не удалось ответить на вопрос о количественных порогах «плохой» и «хорошей» перфузии. Кроме того, оценка интенсивности флюоресценции не абсолютно тождественна оценке перфузии. Так, при нарушении венозного оттока будет наблюдаться гиперфлюоресценция вследствие полнокровия органа. Принимая во внимание различные варианты лигирования венозных сосудов, следует понимать очевидность проблемы стандартизации оценки перфузии. Необходимы дальнейшие исследования для ответа на поставленные вопросы.
Заключение
Интраоперационная оценка перфузии кишки — важный компонент безопасного формирования анастомоза в колоректальной хирургии. Использование метода флюоресценции с индоцианином зеленым позволяет провести качественную и количественную оценку тканевой перфузии кишки с целью обоснования интраоперационных решений.
Количественная оценка флюоресценции предоставляет более объективную информацию о параметрах перфузии. Imax и Tmax—start — наиболее перспективные количественные показатели локальной перфузии кишки. Однако есть необходимость в повышении точности интерпретации количественных показателей перфузии, определяемой методом флюоресценции с индоцианином зеленым.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Кащенко В.А., Джемилова З.Н., Завражнов А.А.
Сбор и обработка материала — Кащенко В.А., Джемилова З.Н., Богатиков А.А., Гущина О.Б.
Написание текста — Кащенко В.А., Джемилова З.Н.
Редактирование — Завражнов А.А., Ратников В.А., Петрова В.В.
Конфликт интересов. З.Н. Джемилова на момент проведения исследования являлась экспертом компании ООО «Криптомед» (Россия) по работе с оборудованием МАРС.