Введение
За более чем 40-летнюю историю лапароскопической хирургии отношение к ней менялось от начального осуждения пионеров метода (K. Semm, 1980; E. Muhe, 1985) до утверждения о будущем выполнении большинства операций минимально инвазивно (J. Wickham, 1987) через последующие сомнения, что далеко не все болезни лучше лечить при помощи минимально инвазивной техники и далеко не все хирурги могут овладеть эндоскопическими операциями (M. Arregui, 1995), до все большего убеждения в необходимости отбора пациентов для ее применения [1—4].
На сегодняшний день доказаны преимущества лапароскопических операций перед открытыми вмешательствами в меньшей интраоперационной кровопотере, уменьшении послеоперационной боли, улучшении функции легких в послеоперационном периоде, более быстром восстановлении функции кишечника, более коротком пребывании в стационаре, более низкой частоте послеоперационных грыж и в более быстром восстановлении трудоспособности. Однако технические сложности по сравнению с плановой хирургией, более тяжелое состояние пациентов, более высокий уровень диагностической неопределенности, организационные проблемы в вечернее и ночное время суток, отсутствие специализированной хирургической подготовки и разный уровень хирургических навыков в дежурной бригаде, ограничивают распространение лапароскопической хирургии в условиях неотложной помощи [5].
В настоящее время лапароскопический доступ предлагается с высшей степенью рекомендаций при остром холецистите, остром аппендиците, перфоративной гастродуоденальной язве, гинекологических заболеваниях и неспецифической боли в животе. В остальных случаях неотложной хирургической помощи, а также при травмах живота роль лапароскопии все еще остается предметом дискуссий [6]. Тем не менее использование минимально инвазивной хирургии широко варьирует, что приводит к потенциальному неравенству в доступности хирургической помощи [7].
В Российской Федерации общенациональные данные по неотложным лапароскопическим операциям регистрируются с 2018 г. в системе ежегодной отчетности главному хирургу Министерства здравоохранения. Цель исследования — определить текущее состояние и основные факторы, влияющие на уровень неотложной лапароскопической хирургии в РФ.
Материал и методы
В ретроспективный общенациональный анализ включены пациенты 18 лет и более с острым холециститом (ОХ), острым аппендицитом (ОА), перфоративной язвой (ПЯ) и острой спаечной кишечной непроходимостью (ОСКН), при которых наиболее часто применяли лапароскопический доступ. Использована база данных главного хирурга Минздрава России за 2018—2022 гг., включающая 2335 больниц всех регионов страны. Для исследования возможных причин, влияющих на частоту применения неотложных лапароскопических операций, в период с августа по декабрь 2023 г. проведен онлайн-опрос медицинских организаций, подключенных к системе электронной отчетности. Анкета включала разделы: уровень больницы (I, II, III); число лапароскопических хирургических систем (ЛХС), доступных для выполнения общехирургических операций, с указанием года приобретения и предназначения для плановой или неотложной хирургии; производитель оборудования (отечественный, зарубежный); количество наборов инструментов; число работающих в медицинской организации хирургов и число хирургов, владеющих лапароскопической техникой выполнения операций.
Данные представлены в виде абсолютных значений с процентами или средних значений с минимальным и максимальным уровнями. Полный статистический анализ проведен с использованием статистической программы Statistica 10 (Statsoft Inc., США). Для определения зависимости между рядом показателей проведен регрессионный анализ с вычислением коэффициента регрессии r. Статистическая значимость различий в группах проводилась при помощи критерия χ2, при необходимости применялся критерий Фишера и критерий Уэлча. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Динамика применения неотложных лапароскопических операций
В России наблюдается рост использования лапароскопической хирургии при острых заболеваниях органов брюшной полости (рис. 1). Особенно значимый рост за 5 лет достигнут при ОХ и ОА на 17,9 и 15,9% соответственно. С 2018 по 2022 г. при ОХ операции выполнены у 476 744 человек, в том числе лапароскопические операции (ЛСО) — у 303 469 (63,7%) человек; при ОА — 810 194 и 255 139 (31,5%) соответственно; при ПЯ — 86 757 и 9588 (11,1%); при ОСКН — 78 715 и 6054 (7,7%). Однако уровень неотложной лапароскопической хирургии, достигнутый в РФ, уступает опубликованным данным зарубежных национальных исследований (табл. 1).
Рис. 1. Динамика частоты применения лапароскопических операций в неотложной общей хирургии (2018—2022).
Таблица 1. Национальные показатели частоты применения лапароскопических операций в неотложной хирургии (%)
| Страна, первый автор, дата публикации | Холецистэктомия | Аппендэктомия | Ушивание язвы | Адгезиолизис |
| Россия | ||||
| А.Ш. Ревишвили (2024) | 70,5 | 41,0 | 13,2 | 8,5 |
| Англия | ||||
| T. Wiggins (2019) [9] W. Al-Khyatt (2017)1[10] P. Coe (2022)2 [11] P. Pucher (2021)3 [12] | 65,0 | 53,61 | 26,02 | 9,83 |
| США | ||||
| M. Arnold (2020) [13] | 95,0 | 3,0 | 37,0 | 11,0 |
| Новая Зеландия | ||||
| J. Kirkpatrick (2023) [14] | 96,0 | 95,0 | Н/д | 60,0 |
| Италия | ||||
| F. Agresta (2016) [15] G. Costa (2023)1 [16] | 70,2 | 64,7 | 49,01 | Н/д |
| Швейцария | ||||
| M. Schneider (2021) [17] | 88,1 | 68,5 | Н/д | Н/д |
Примечание. Н/д — нет данных.
Послеоперационная летальность за исследуемый период при ОХ после открытых операций составила 5708 (3,29%) случаев, после лапароскопических — 642 (0,21%); при ОА — 1132 (0,20%) и 53 (0,02%) соответственно; при ПЯ –9802 (12,70%) и 121 (1,26%) соответственно; при ОСКН — 6159 (8,48%) и 54 (0,89%) соответственно. Динамика летальности по годам представлена на рис. 2.
Рис. 2. Динамика летальности при острых абдоминальных заболеваниях в зависимости от хирургического доступа (2018—2022).
Послеоперационная летальность при использовании лапароскопической техники оказалась значительно ниже, чем при открытых операциях по всем включенным в исследование заболеваниям. Тем не менее более низкую летальность в лапароскопической хирургии по сравнению с открытыми операциями обычно объясняют отбором пациентов по срокам заболевания, возрасту, коморбидности [8]. Не выявлено снижения частоты неотложных ЛСО во время пандемии COVID-19 (2020—2022), что прогнозировалось на начальном ее этапе. Наоборот, их удельный вес вырос. В то же время в период пандемии увеличилась летальность после лапароскопических операций при ПЯ и ОХ, но снизилась при ОСКН (табл. 2). Однако статистически значимых различий в динамике летальности не обнаружено (p>0,05).
Таблица 2. Динамика летальности при неотложных лапароскопических операциях (%)
| Операция | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | p |
| Холецистэктомия | 0,22 | 0,19 | 0,20 | 0,24 | 0,21 | 0,266 |
| Аппендэктомия | 0,02 | 0,01 | 0,02 | 0,02 | 0,03 | 0,109 |
| Ушивание язвы | 1,1 | 1,1 | 1,5 | 1,6 | 1,1 | 0,307 |
| Адгезиолизис | 1,6 | 1,2 | 0,5 | 0,6 | 0,6 | 0,073 |
Доступность неотложной лапароскопической хирургии
В проведенных исследованиях в США и в Швейцарии показаны значительные социально-экономические, географические и демографические различия в доступности неотложной лапароскопической хирургии, что признается глобальным явлением [7, 17].
Мы также подтвердили взаимосвязь между низкой доступностью неотложной лапароскопической хирургии и проживанием населения в сельской местности. Удельный вес неотложных ЛСО при каждом из четырех исследованных заболеваниях, как и их общий уровень (табл. 3), статистически значимо ниже (p<0,001) в больницах, расположенных в сельской местности (I уровень).
Таблица 3. Удельный вес лапароскопических операций в зависимости от уровня больницы* (РФ, 2022)
| Операция | I | II | III | p |
| Холецистэктомия | 41,3 | 65,4 | 80,7 | <0,001 |
| Аппендэктомия | 8,0 | 32,2 | 67,2 | <0,001 |
| Ушивание язвы | 2,6 | 7,8 | 25,2 | <0,001 |
| Адгезиолизис | 1,1 | 4,0 | 16,9 | <0,001 |
| Всего | 14,8 | 40,2 | 67,7 | <0,001 |
Примечание. I уровень — районная больница, центральная районная больница; II уровень — межрайонная больница, городская больница; III уровень — областная (краевая, окружная) больница, городская клиническая больница, университетская клиника.
Низкий уровень лапароскопии в экстренной хирургии может быть связан с несовершенством организационной системы, дефицитом хирургов, обладающих навыками в минимально инвазивной хирургии, дефицитом оборудования и индивидуальными предпочтениями хирурга [5, 7], но по-прежнему обусловлен и отсутствием качественных доказательств, демонстрирующих потенциальные преимущества лапароскопического подхода [12].
Мы исследовали два ведущих, по нашему мнению, фактора, влияющих на доступность неотложных лапароскопических операций: оснащение больниц лапароскопическим оборудованием и наличие владеющих лапароскопической техникой хирургов.
Характеристика оснащения больниц ЛХС
Данные онлайн-анкетирования, в котором приняли участие 1982 (84,9%) медицинские организации из 2335 включенных в базу данных, подтвердили значимые различия в оснащении ЛХС по уровням больниц (табл. 4). Все больницы III уровня оснащены лапароскопическим оборудованием. На одну больницу приходится 2,9 (0,95% доверительный интервал (ДИ) 2,7—3,1) ЛХС и 6,4 (0,95% ДИ 5,8—7,10) набора инструментов. На II уровне 92,7% больниц имеют ЛХС при среднем показателе 1,6 (0,95% ДИ 1,5—1,7) системы на больницу и 2,5 (0,95% ДИ 2,3—2,6) набора инструментов. Среди больниц I уровня только 35,2% имеют ЛХС, при среднем показателе 1,1 (0,95% ДИ 1,1—1,2) и 1,5 (0,95% ДИ 1,3—1,7) набора инструментов. На всех уровням ЛХС в большинстве своем (58%) предназначены для плановых операций. В больницах I уровня оборудование чаще размещено в единой операционной, что можно объяснить его дефицитом. Средний срок эксплуатации ЛХС составил 9,4 года, при значимых различиях по уровням больниц (p<0,001): I уровень — 9,9 года (0,95% ДИ 9,3—10,5), II уровень — 9,7 года (0,95% ДИ 9,4—10,1), III уровень — 8,4 года (0,95% ДИ 8,0—8,8).
Таблица 4. Показатели оснащения лапароскопическим оборудованием по уровням больниц (данные анкетирования)
| Показатель | I | II | III | p |
| Количество больниц, заполнивших анкету (%) | 1064 (82,4) | 711(88,5) | 207 (86,3) | — |
| Доля больниц, оснащенных ЛХС (%) | 374 (35,2) | 659 (92,7) | 207 (100,0) | <0,001 |
| Количество ЛХС | 422 | 1059 | 601 | — |
| Среднее количество ЛХС на одну оснащенную больницу | 1,1 | 1,6 | 2,9 | — |
| ЛХС для плановых операций (%) | 245 (58,1) | 617 (58,3) | 347 (57,7) | 0,979 |
| ЛХС для неотложных операций (%) | 96 (22,7) | 333 (31,4) | 213 (35,4) | <0,001 |
| ЛХС для плановых и неотложных операций (%) | 81 (19,2) | 109 (10,3) | 41 (6,8) | <0,001 |
| Количество наборов инструментов | 572 | 1629 | 1330 | — |
| Среднее количество наборов инструментов на одну больницу | 1,5 | 2,5 | 6,4 | <0,001 |
| Средний срок эксплуатации ЛХС (лет) | 9,9 | 9,7 | 8,4 | <0,001 |
По указанному в анкете времени приобретения лапароскопического оборудования представлена динамика оснащения 1240 больниц за 22 года (рис. 3). Максимальное количество оборудования приобретено в период реализации Программы модернизации здравоохранения в субъектах РФ (2011—2012). Последние 5 лет оснащение больниц ЛХС превосходит первые 10 лет начала века, но показателям 2012 г. значительно уступает. Отсюда и преобладающая доля оборудования с большим сроком эксплуатации.
Рис. 3. Динамика оснащения ЛХС больниц всех уровней в 2000—2022 гг.
Аналогичная динамика приобретения оборудования по больницам разных уровней (рис. 4—6).
Рис. 4. Динамика оснащения ЛХС больниц I уровня в 2000—2022 гг.
Рис. 5. Наличие лапароскопического оборудования в стационарах II уровня в 2000-2022 гг.
Рис. 6. Наличие лапароскопического оборудования в стационарах III уровня в 2000-2022 гг.
В больницах I уровня преобладает отечественное оборудование (66,8%), что имеет, прежде всего, экономическое обоснование. Противоположное соотношение в больницах III уровня (табл. 5).
Таблица 5. Распределение лапароскопического оборудования по производителю
| Производитель оборудования | I, n=422* (%) | II, n=1059 (%) | III, n=601 (%) | p |
| Российский | 282 (66,8) | 442 (41,7) | 131 (21,8) | <0,001 |
| Зарубежный | 105 (24,9) | 494 (46,6) | 411 (68,4) | <0,001 |
| Смешанный | 35 (8,3) | 123 (11,6) | 59 (9,8) | 0,143 |
Примечание. * — количество ЛХС.
Обучение лапароскопическим операциям
Для освоения лапароскопического метода необходимо выполнить определенное количество операций, чтобы пройти так называемую кривую обучения, а в последующем иметь возможность для закрепления навыков. Формальное обучение в среднем приравнивается к 20—30 самостоятельно выполненным операциям. Далее увеличивается опыт, что сопровождается улучшением хирургических результатов [18].
Большинство хирургов, согласно исследованию немецких авторов [19], осваивают лапароскопические навыки на рабочем месте, на что ранее указывали и отечественные данные [20]. Эффективнее обучение происходит там, где, кроме наличия специальных программ и оборудования, выполняется большой объем операций при наличии опытных наставников. Например, при освоении лапароскопической аппендэктомии в большинстве исследований профессионализм достигался в среднем после 30 процедур при диапазоне 20—107, в зависимости от первоначального опыта хирурга. Кроме того, хирургу необходимо постоянно выполнять плановые операции, чтобы оставаться компетентным в неотложной лапароскопической хирургии [5, 18].
В сельской местности объем лапароскопических операций может быть недостаточным для безопасного достижения необходимой квалификации и преодоления кривой обучения, что поднимает острую проблему начальной подготовки и непрерывного обучения хирургов и хирургических бригад [17].
Данные нашего анкетирования показали, что даже в больницах III уровня лапароскопической техникой выполнения операций владеют только 73,8% общих хирургов, в сельских больницах — лишь 34,0% (табл. 6). Из 10 558 хирургов больниц всех уровней, принявших участие в анкетировании, доля владеющих лапароскопическим методом составила 60,7%.
Таблица 6. Удельный вес хирургов, владеющих лапароскопической техникой операций, в зависимости от уровня больниц
| Показатель | I, n=1064 | II, n=711 | III, n=207 | p* |
| Общее количество хирургов | 2289 | 4855 | 3414 | – |
| Число хирургов, владеющих лапароскопией (%) | 778 (34,0) | 3113 (64,1) | 2519 (73,8) | <0,001 |
| Среднее число хирургов, владеющих лапароскопией, на одну больницу | 0,7 0,95% ДИ 0,7—0,8 | 4,4 0,95% ДИ 4,0—4,7 | 12,2 0,95% ДИ 11,1—13,3 | <0,001 |
Примечание. * — используемый метод: F-критерий Уэлча.
По данным нашего исследования, осваивать и поддерживать лапароскопические навыки при всех четырех острых заболеваниях можно только в больницах III уровня (табл. 7). Возможностей освоения и выполнения лапароскопических операций на II уровне достаточно при остром аппендиците и остром холецистите. В больницах I уровня объема неотложных операций для освоения лапароскопического метода явно недостаточно.
Таблица 7. Среднее количество операций при острых заболеваниях органов брюшной полости на одну больницу в РФ (2022)
| Операция | I, n=1292 | II, n=803 | III, n=240 |
| Аппендэктомия | 18,3 0,95% ДИ 17,0—19,5 | 90,0 0,95% ДИ 83,1—97,0 | 224,9 0,95% ДИ 125,9—323,9 |
| Холецистэктомия | 6,3 0,95% ДИ 5,5—7,1 | 56,0 0,95% ДИ 50,0—62,1 | 189,4 0,95% ДИ 115,5—263,3 |
| Ушивание язвы | 1,8 0,95% ДИ 1,6—1,9 | 10,3 0,95% ДИ 9,6—11,1 | 24,2 0,95% ДИ 16,2—32,1 |
| Адгезиолизис | 1,7 0,95% ДИ 1,5—1,8 | 10,0 0,95% ДИ 9,0—11,1 | 26,1 0,95% ДИ 19,6—43,6 |
Однако больницы I уровня неоднородны по численности прикрепленного населения, коечной мощности, количеству работающих хирургов и оснащению, отсюда доступность лапароскопических операций также различна. Мы разделили больницы I уровня по численности населения района на три подуровня — Iа (менее 10 тыс. человек), Iб (от 10 тыс. до 20 тыс. человек), Iв (свыше 20 тыс. человек) и проанализировали основные факторы, влияющие на доступность неотложной лапароскопической хирургии (табл. 8).
Таблица 8. Характеристики больниц I уровня в зависимости от численности обслуживаемого населения
| Показатель | Iа, n=245 | Iб, n=522 | Iв, n=525 | p |
| Количество холецистэктомий на одну больницу | 2,6 | 6,9 | 31,2 | <0,001 |
| Количество аппендэктомий на одну больницу | 5,3 | 11,5 | 31,0 | <0,001 |
| Количество операций при ПЯ на одну больницу | 0,3 | 1,1 | 3,2 | 0,048 |
| Количество операций при ОСКН на одну больницу | 0,3 | 0,9 | 3,0 | 0,062 |
| Больницы, в которых выполняются ЛСО (%) | 5,3 | 19,2 | 47,4 | 0,001 |
| Больницы с оборудованием, но ЛСО не выполняются (%) | 4,5 | 8,8 | 9,1 | 0,068 |
| Больницы, в которых выполняется только диагностическая ЛС (%) | 0 | 10,9 | 18,8 | 0,095 |
В сельских районах с численностью населения более 20 тыс. человек в среднем выполняется 31 (0,95% ДИ 27—35) плановая и неотложная холецистэктомия и такое же среднее количество аппендэктомий — 31 (0,95% ДИ 29—33), что позволяет внедрять, согласно рекомендациям по кривой обучения, лапароскопические операции. При иных условиях — меньшей численности населения, меньшем количестве операций, близком расположении больницы II или III уровня — внедрение ЛСО проблематично. К сожалению, предоставленное в свое время лапароскопическое оборудование районным больницам по программе модернизации здравоохранения или при организации на их базе травмацентров, во многих случаях не использовалось, что подтверждают данные анкетирования. Только в 28,0% больниц I уровня (n=362) выполняются лапароскопические операции. Еще в 8,1% больниц I уровня (n=105) имеются ЛХС и 36,8% работающих в этих больницах хирургов (n=78) обучены лапароскопии, но лапароскопические операции не проводятся. Диагностическая лапароскопия из числа этих больниц выполняется только в 14 (13,3%). Имеющееся оборудование должно использоваться, по крайней мере, с диагностической целью, или передаваться в другие медицинские организации.
Авторы швейцарского национального исследования считают, что только централизация хирургической помощи в специализированных стационарах может привести в будущем к повышению доступности лапароскопической хирургии для сельского населения [17]. Однако необходимо учитывать, что плотность проживания населения в РФ в 24 раза ниже, чем в Швейцарии, а территория больше в 417 раз (https://population.un.org/). Таким образом, мы должны планировать увеличение доли операций и за счет межрайонных и городских больниц (II уровень).
При анализе причин различного уровня неотложных ЛСО в федеральных округах РФ нами выявлена заметная прямая зависимость от удельного веса обученных хирургов (r=0696; p=0,055) и уровня оснащенности больниц оборудованием (r=0,663; p=0,073). Чем выше доля владеющих лапароскопическими операциями хирургов и выше обеспеченность больниц оборудованием, как в Северо-Западном и Уральском федеральном округах, тем выше оказалась частота применения неотложных ЛСО (рис. 7).
Рис. 7. Частота применения неотложных лапароскопических операций в федеральных округах РФ в зависимости от доли хирургов, выполняющих ЛСО, и оснащенности больниц оборудованием для лапароскопических операций (2022).
Обнаружена умеренная прямая связь (r=0,479; p=0,230) частоты применения ЛСО с плотностью проживания населения. При более высокой плотности в Центральном и Северо-Кавказском федеральных округах частота применения неотложных ЛСО оказалась выше. В то же время с долей городского населения определена слабая прямая связь (r=0,173; p=0,682). Тем не менее чем выше этот показатель, как в Северо-Западном и Уральском федеральном округах, тем выше частота применения неотложных ЛСО (рис. 8).
Рис. 8. Частота применения неотложных лапароскопических операций в федеральных округах РФ в зависимости от доли городского населения и плотности проживания (2022).
Заключение
Таким образом, применение лапароскопических операций в неотложной хирургии на национальном уровне возрастает и сопоставимо с международными данными, однако в отдельных регионах, в городах и сельской местности широко варьирует. На доступность лапароскопической хирургии влияет целый ряд факторов: от обеспеченности оборудованием и подготовленными хирургами до географической удаленности и плотности проживания населения; от уровня больницы, в которой оказывается хирургическая помощь до возможности систематически поддерживать приобретенные навыки и наращивать опыт выполнения операций. Для повышения доступности неотложных лапароскопических операций на территории страны необходимы организационные и экономические решения. Важно оснащение лапароскопическим оборудованием всех больниц II уровня и больниц I уровня в зависимости от численности населения, обеспеченности врачебными кадрами, удаленности территории от медицинских центров. Необходимо увеличение числа хирургов, владеющих лапароскопической техникой за счет развития обучающих программ. Важна организация оптимальной маршрутизации пациентов для получения неотложной хирургической помощи.
Можно согласиться с мнением авторов, утверждающих, что приверженность больницы к минимально инвазивной хирургии необходимо использовать в качестве дополнительного показателя качества хирургической помощи, а ее уровень целесообразно оценивать в контексте национальных достижений [7]. Мы поддерживаем призыв уделять больше внимания развитию специальной подготовки по лапароскопии среди хирургов неотложной помощи [5], как и конечную цель — возможность предложить лапароскопическую операцию большинству пациентов и научить большинство хирургов выполнять ее [19].
Авторы выражают искреннюю благодарность коллегам за участие в данном исследовании и предоставление необходимых материалов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.