Введение

Нестабильность надколенника является распространенным заболеванием, с которым часто сталкиваются травматологи-ортопеды, занимающиеся проблемами коленного сустава (КС) [1]. Это заболевание может развиться как результат травмы или при наличии деформаций и дисплазии структур КС [2]. Доля нестабильности надколенника среди всех случаев травм и заболеваний сустава составляет около 11,8%, однако до 80% случаев такой нестабильности возникают после травмы на фоне дисплазии или деформации конечности [3]. Диагностика этого состояния представляет собой сложный процесс, т.к. диагноз подтверждается в менее чем 10% случаев [4]. В основном нестабильность надколенника наблюдается у женщин в молодом возрасте, но в некоторых случаях хирургическое лечение может потребоваться уже после закрытия эпифизарной пластинки кости [5]. После проведения правильного лечения нестабильность надколенника возникает лишь в 17% случаев после первичного вывиха, но при повторном вывихе этот показатель может возрастать до 50% [6].

Стабильность в области пателлофеморального сустава (ПФС) обеспечивается как активными (динамическими), так и пассивными стабилизаторами. К пассивным стабилизаторам относятся такие элементы, как капсула сустава, связки и костные структуры, например форма надколенника и межмыщелковая борозда. Активную роль в стабилизации ПФС играет мышечный комплекс [7—8].

Нестабильность коленной чашечки часто коррелирует с ее диспластическим строением, особенно при типах III, IV и V по классификации, описанной G. Wiberg и F. Baumgartl. При таких формах дисплазии риск нестабильности коленной чашечки достигает 67%. Кроме того, у пациентов с подобными аномалиями вероятность повторного латерального вывиха возрастает в 2,3 раза [9].

Высокое (patella alta) или низкое (patella baja) расположение коленной чашечки также может способствовать ее нестабильности, причем низкое положение встречается гораздо реже [10].

Предрасположенность к нестабильности коленной чашечки может быть связана с латеральной позицией бугристости большеберцовой кости (БББК), диспластическими изменениями в виде торсии большеберцовой или бедренной кости, а также с вальгусной деформацией конечности. Изменение структур КС приводит к смещению вектора силы мышцы в сторону, вызывая болевой синдром и нестабильность коленной чашечки [11—12]. Согласно международным исследованиям, в 80% случаев рецидивирующий вывих коленной чашечки происходит из-за врожденных изменений структур КС [13].

В настоящее время известно свыше 150 хирургических методов для лечения нестабильности надколенника. Однако даже с таким разнообразием подходов осложнения и рецидив после операций происходят в 36,1% случаев, что подчеркивает отсутствие универсального метода лечения латеральной нестабильности надколенника и необходимость индивидуального подхода к каждому пациенту [14—15].

Современные исследования все чаще обращают внимание на варусирующую дистальную феморальную остеотомию как на метод лечения нестабильности надколенника. Основной принцип этой операции заключается в нормализации анатомических параметров, таких как угол Q и вальгусная деформация. Работа K.W. Nha и соавт. демонстрирует положительные результаты медиальной открытой дистальной феморальной остеотомии с артроскопическим пателлолатерорелизом у 23 пациентов, включая 8 пациентов, ранее подвергшихся мягкотканным стабилизирующим операциям. Исследователи отмечают значительное улучшение функции КС, уменьшение боли, отсутствие рецидива нестабильности и повышение стабильности опоры в тазобедренном суставе в течение 2 лет после операции, что указывает на перспективность метода варусирующей дистальной феморальной остеотомии [16].

I. Swarup и соавт. также сообщают о хороших результатах латеральной открытоугольной дистальной феморальной остеотомии с пателлолатерорелизом [17]. Однако в этих исследованиях не учитывалась оценка высокого или низкого положения надколенника. Для коррекции таких аномалий часто применяют транспозицию БББК (ТБББК), что позволяет восстановить физиологическое положение надколенника в межмыщелковой вырезке бедренной кости, улучшая его стабильность и функциональность [18].

Цель работы — анализ серии клинических случаев лечения 8 пациентов с латеральным остеоартритом КС, вальгусной деформацией и нестабильностью ПФС при выполнении медиальной закрытоугольной дистальной феморальной остеотомии в сочетании с ТБББК.

Материал и методы

Лечение пациентов проводили на базе кафедры травматологии и ортопедии Медицинского института РУДН в отделении травматологии и ортопедии ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.М. Буянова Департамента здравоохранения города Москвы». Восемь КС пациентов с латеральным остеоартритом КС, вальгусной деформацией и нестабильностью ПФС, которым одномоментно выполняли медиальную закрытоугольную дистальную феморальную остеотомию с ТБББК. Одному пациенту с другой стороны произведена изолированная ТБББК. Основные жалобы пациентов: постоянный вывих надколенника при сгибании в КС более 90° и боли в переднем отделе сустава после вывиха. Медиана возраста пациентов составила 28,5 (24,5—32,5) года в диапазоне от 23 до 39 лет. Женщин было 5 (62,5%), мужчин — 3 (37,5%). У 5 (62,5%) пациентов прооперировали правый КС, у 3 (37,5%) пациентов — левый. Медиана индекса массы тела у пациентов составила 24,15 (21,5—27,5) кг/м² в диапазоне от 21 до 29 кг/м².

Медиана длительности заболевания до операции пациентов составила 240 (240—245) мес в диапазоне от 27 до 300 мес.

Для определения степени и уровня деформации всем пациентам выполняли топографию с нагрузкой собственным весом (стоя), магнитно-резонансную томографию и рентгенографию КС в двух проекциях (рис. 1, 2). Также при артроскопии осуществляли пателлолатерорелиз.

Рис. 1. Топограмма нижних конечностей пациента К.

а — определение референсных углов (HKA, LDFA, LPTA); б — определение угла Q.

Рис. 2. Определение индекса Catton—Deschamps и индекса Insall—Salvati по магнитно-резонансной томограмме и боковой рентгенограмме до операции: а — правый КС; б — левый КС.

Функцию КС оценивали по шкалам KOOS [19], KSS [20] и Kujala [21], а болевой синдром — по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) [22]. Предоперационные клинико-функциональные данные пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Данные клинико-функциональных результатов пациентов до операции

Предоперационные рентгенологические данные пациентов представлены в табл. 2.

Таблица 2. Рентгенологические данные предоперационного обследования пациентов

Техника операции

При выявлении вальгусной деформации нижней конечности за счет дистального отдела бедренной кости более 5° и нестабильности надколенника с формированием болевого синдрома в ПФС на фоне высокого или низкого стояния надколенника мы выполняли медиальную закрытоугольную дистальную феморальную остеотомию и ТБББК.

При этом заболевании во время артроскопии КС осуществляли пателлолатерорелиз вапором — рассекали латеральную капсулу сустава от верхнего заворота до нижнего полюса надколенника. Использование вапора позволяет уменьшить кровотечение из зоны рассеченной капсулы в послеоперационном периоде.

Операцию проводили под спинномозговой анестезией в положении на спине с боковым упором. Для снижения кровопотери использовали пневматический турникет, который накачивали после «обескровливания» конечности эластичным жгутом. Давление в пневмотурникете 220 мм рт.ст. Первым этапом выполняли артроскопию КС из стандартных доступов для визуализации положения надколенника и оценки состояния хряща. В конце артроскопии производили пателлолатерорелиз вапором. После артроскопии и внутрисуставных манипуляций выполняли кожный разрез размером до 10 см на 2—3 см выше суставной щели по внутренней поверхности нижней трети бедра. Тупо при помощи зажима осуществляли межмышечный доступ к дистальному отделу бедренной кости. Затем под контролем электронно-оптического преобразователя проводили 2 параллельные спицы на 7—8 см проксимальнее линии сустава в направлении зоны перехода кортикальной кости в губчатую по латеральной поверхности, после чего выполняли распил бедренной кости до внутреннего кортикального слоя и не доходя до него 0,5—1 см. Клин выпиливали по специальному направителю для закрытоугольной остеотомии (Neosteo, Франция), устанавливаемому в первичный распил. Далее спицы, направитель и выпиленный клин удаляли из зоны остеотомии и производили «закрытие» клина. Зону остеотомии фиксировали пластиной Tomofix (Synthes) или Neosteo (Франция). У 5 пациентов зону остеотомии фиксировали пластиной Tomofix (Synthes) и у 3 больных — пластиной Neosteo (Франция). После окончания остеосинтеза производили контроль при помощи электронно-оптического преобразователя и оценивали функцию КС путем максимального разгибания и сгибания в КС.

Далее из разреза размером 7—8 см по передней поверхности в верхней трети голени в проекции собственной связки надколенника с мобилизацией последней при помощи осцилляторной пилы производили остеотомию БББК. БББК проксимализировали и фиксировали двумя канюлированными винтами 3,5 мм.

Послеоперационный период

После операции иммобилизацию в ортезе с шарнирами проводили в положении полного разгибания в течение 2 нед, далее увеличивали амплитуду движений на 30° в неделю, через 6 нед после операции иммобилизацию отменяли. Ходьба на костылях без нагрузки на оперированную конечность составляла 8 нед, далее с дозированной нагрузкой до 20 кг в течение 2 нед, далее с тростью. Ходьбу без дополнительной опоры разрешали через 12 мес после операции и после контрольных рентгенограмм КС. Удаление металлоконструкций выполняли через 2,5 года.

Результаты

Статистическая обработка данных выполнена с использованием программы Statistica 10 (StatSoft, США). Для анализа распределения данных в выборке применялся критерий Колмогорова—Смирнова с поправкой Лиллиефорса, основанный на законе нормального распределения. Критический уровень статистической значимости установлен на отметке 5% (p=0,05), при этом различия при значениях p<0,05 считались статистически значимыми.

Данные клинико-функциональных результатов пациентов до операции, через 6 мес, 12 мес и 18 мес после операции приведены в табл. 3.

Таблица 3. Клинико-функциональные результаты пациентов в динамике

Примечание. ¹ — отличия данных на сроках до операции и через 6 мес после операции; ² — отличия данных на сроках через 6 мес после операции и 12 мес после операции; ³ — отличия данных на сроках через 12 мес после операции и 18 мес после операции. Полужирным шрифтом выделены статистически достоверные результаты.

По шкалам KOOS, KSS1, KSS2, ВАШ и Kujala отмечена статистически значимая положительная динамика до 18 мес. Амплитуда движений в оперированном КС через 18 мес после операции увеличилась в среднем на 2,9° по сравнению с 12 мес после операции, а суммарное снижение амплитуды движений в КС в сравнении с предоперационными данными составило в среднем 1,9°. Дефицит разгибания в течение всего срока наблюдения — до 18 мес после операции статистически достоверно не изменялся.

Рентгенологические результаты оценивали на сроках 6 мес и 18 мес после операции. По результатам топограмм определяли референсные углы (HKA, MPTA, LDFA и угол Q), а сращение зоны остеотомии — по рентгенограммам КС в двух проекциях (табл. 4).

Таблица 4. Рентгенологические результаты пациентов в динамике

Примечание. ˡ — отличия от предоперационного на сроке 6 мес; ² — отличия на сроках 6—18 мес. Полужирным шрифтом выделены статистически достоверные результаты.

На рис. 3 представлены результаты после оперативного лечения пациента К. на рентгенограмме и топограмме.

Рис. 3. Рентгенограммы правого и левого КС (а); топограммы нижних конечностей (б).

Обсуждение

Представленные данные из серии клинических случаев свидетельствуют о том, что при комбинированной дистальной феморальной остеотомии в сочетании с ТБББК могут быть достигнуты положительные клинические результаты, сопровождающиеся значительным уменьшением боли и значительным функциональным улучшением, что приводит к высокой удовлетворенности пациентов. Получено снижение болевого синдрома на фоне разгрузки пораженного латерального отдела сустава и улучшение функции КС в результате достигнутой стабильности надколенника и нормализации его трекинга. Полученные результаты согласуются с немногочисленными данными литературы [23—25].

При оценке рентгенологических результатов получили коррекцию оси конечности (HKA) до (2,4±1,4°) за счет изменения LDFA до (92±0,8°), что незначительно превышает норму. Отсутствие изменений референсных углов на сроках с 6 мес до 18 мес после операции говорит об отсутствии потери коррекции в среднесрочной перспективе.

Для измерения высоты надколенника выбраны следующие рентгенологические показатели: индекс Insall—Salvati, который определяет отношение размеров надколенника к длине собственной связки надколенника, и индекс Catton—Deschamp, показывающий костные взаимоотношения надколенника. Индекс Insall—Salvati до операции составил в среднем 1,36±0,12 (min=1,2, max=1,5), а индекс Catton—Deschamp — 1,35±0,13 (min=0,6, max=1,5); через 6 мес после операции — 1,21±0,11 (min=1,1, max=1,4) и 1,06±0,05 (min=1, max=1,1) соответственно. Через 18 мес после операции во всех случаях отмечали одинаковые данные по высоте стояния надколенника, что говорит об отсутствии потери коррекции. А более значимое изменение индекса Catton—Deschamp, который приблизился к нормальным показателям, в отличие от индекса Insall—Salvati, который менялся в меньшей степени в связи с тем, что при ТБББК не изменяется длина собственной связки надколенника, показывает большую значимость данного индекса определения высоты стояния надколенника в нашем исследовании [26].

Индекс TT-TG и угол Q до операции составили в среднем 25,6±2,6 мм (min=21, max=28) и 18,9±3,1° (min=15,7°, max=24°) соответственно, а через 6 мес после операции — 13,1±2,4 мм (min=10, max=17) и 9,2±1,9° (min=6,8°, max=12°) соответственно. Спустя 18 мес после операции во всех случаях отмечали отсутствие изменений в данных показателях, что говорит об отсутствии потери коррекции.

Данные литературы показывают, что измерение высоты надколенника является важным клиническим показателем при планировании хирургического вмешательства у пациентов с нестабильностью надколенника [27—29]. В работах T.O. Smith и H. Dejour показано, что надежность индекса Catton—Deschamp была выше, чем индекса Insall—Salvati [30], а средний индекс TT-TG (расстояние между ББК и блоком бедренной кости) для группы с нестабильностью надколенника составлял 19,8±1,6 мм, кроме того, было определено расстояние в 20 мм как пороговое значение индекса TT-TG нестабильности надколенника [31].

Заключение

Таким образом, комбинирование ДФО и ТБББК является подходящим методом лечения нестабильности надколенника на фоне вальгусной деформации конечности и изменения высоты стояния надколенника, который позволяет разгрузить наружный отдел сустава и снизить болевой синдром, связанный с латеральным остеоартритом, а также нормализовать трекинг надколенника путем восстановления его анатомически правильного положения в межмыщелковой борозде бедренной кости и улучшить функцию КС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.