Введение
В ряде обстоятельств в хирургии верхних отделов желудочно-кишечного тракта может потребоваться перевязка магистральных артерий печени в расчете на то, что коллатеральный кровоток обеспечит ее адекватное кровоснабжение. К таким ситуациям относятся перевязка или эмболизация общей печеночной артерии (ОПА) и/или чревного ствола (ЧС) при травмах и опухолях печени, аррозивных кровотечениях из печеночных артерий после резекции поджелудочной железы (ПЖ) и ряде других экстренных причин. Самым частым «плановым» поводом для использования коллатерального кровотока в печень является дистальная резекция поджелудочной железы с резекцией ЧС (DP-CAR) с удалением желудка (операция Appleby) [1] или с его сохранением (модифицированная операция Appleby, mAppleby) [2, 3] при опухолях ПЖ.
В настоящее время DP-CAR признана радикальным и безопасным вмешательством при раке тела ПЖ с вовлечением ЧС [4—15], а некоторые авторы считают ее обоснованной, в том числе при расположении рака тела ПЖ вблизи ЧС [4]. Анатомо-хирургическим обоснованием этой операции служит способность панкреатодуоденальной аркады обеспечить адекватный коллатеральный кровоток в печень и желудок от верхней брыжеечной артерии (ВБА) через гастродуоденальную артерию (ГДА) в собственную печеночную артерию (СПА) и правую желудочно-сальниковую артерию (ПЖСА) после перевязки ОПА и/или ЧС. Это делает возможным выполнение операции без реконструкции ОПА и левой желудочной артерий (ЛЖА) [16].
Нерешенной проблемой DP-CAR являются ее специфические осложнения: ишемические повреждения печени и желудка, которые могут быть летальными или приводить к длительному пребыванию пациентов в стационаре и сокращению выживаемости. Существующие клинические данные не объясняют механизмы развития этих осложнений, и большинство авторов связывают их с недостаточностью коллатерального кровотока после перекрытия основного, не вдаваясь в детали [4—18]. Вопрос определения адекватности кровотока в печень и желудок после DP-CAR остается актуальным, так как это определяет тактику хирурга: решение может варьировать между расчетом на адекватность коллатерального кровотока и выполнением артериальной реконструкции ОПА и/или ЛЖА. Для интраоперационного исследования адекватности коллатерального кровотока в желудке и печени используются различные методы [19—26], а также их комбинации, однако однозначных рекомендаций, на основании которых какой-либо из способов был бы приоритетным, нет. Одним из простых методов интраоперационного контроля адекватности коллатерального кровотока в печени при данном вмешательстве является интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ), изучению надежности которого для этой цели и посвящена настоящая работа.
Материал и методы
Характеристика пациентов
В период с мая 2009 по декабрь 2024 г. на базах НМИЦ хирургии им А.В. Вишневского, Университетской клиники Российского университета медицины (ранее МГМСУ им. А.И. Евдокимова), ГКБ им. братьев Бахрушиных и Ильинской Больницы проведен проспективный интраоперационный анализ гемодинамических изменений кровоснабжения печени после временной артериальной блокады магистрального печеночного кровотока (ВАБМПК) у 135 пациентов, которым выполнялись радикальные операции по поводу опухолей ПЖ, печени и желудка. Критерием включения в исследование стала целесообразность выполнения ВБАМПК во время операции. В исследование вошли 44 сегментарные и субсегментарные резекции печени, 29 гастрэктомий с дистальной резекцией ПЖ, 17 дистальных резекций ПЖ и 45 дистальных резекций ПЖ с иссечением ЧС.
Методика
Целесообразность временного пережатия магистральных артерий печени — ОПА, добавочной (дЛПА) или замещающей (зЛПА) левых печеночных артерий — при резекциях печени обусловливалась артериальным компонентом приема Прингла для уменьшения кровопотери при разделении паренхимы, при раке желудка, врастающем в тело-хвост ПЖ, а также при раке тела ПЖ, ВАБМПК обусловливалась возможностью выполнения операции Appleby или mAppleby в связи с близким расположением опухоли к ЧС/ОПА, при DP CAR ВАБМПК была частью методики выполнения операции (рис. 1).
Рис. 1. Схема временного пережатия артерий.
ЧС — чревный ствол; ПВ — портальная вена; ОПА — общая печеночная артерия; ЛЖ — левая желудочная артерия; СА — селезеночная артерия; СВ — селезеночная вена; ГДА — гастродуоденальная артерия; ВБА — верхняя брыжеечная артерия; ПДА — панкреатодуоденальные артерии; ПЖСА — правая желудочно-сальниковая артерия. Остальные объяснения в тексте.
Основными вопросами были следующие:
1) в каких случаях и при какой степени снижения кровотока в артериях ГДС ВАБМПК приводит к исчезновению пульса на ГДС, исчезновению интрапаренхиматозного печеночного артериального кровотока и к ишемическим изменениям печени;
2) можно ли, зная предоперационные диаметры артерий целиакомезентериального бассейна, прогнозировать вероятность ишемии печени, исчезновение пульса на ГДС и ориентировочную степень снижения линейной скорости кровотока (ЛСК) в артериях ГДС.
Для анализа использовали следующие данные: пол, возраст, тип артериальной архитектуры по Michels, определение пульсации над ГДС, линейная скорость артериального кровотока в паренхиме печени и артериях ГДС, определенные с помощью ИОУЗИ в режиме допплерографии до и после ВАБМПК, а также диаметры основных артерий целиакомезентериального бассейна до операции.
Ишемические осложнения после DP-CAR определяли как осложнения в области органов брюшной полости вследствие нарушений кровоснабжения, вызванных операцией — послеоперационные абсцессы печени, некрозы, нарушения кровоснабжения, определяемые на компьютерной томограмме (КТ) или магнитно-резонансной томограмме. Признаками инфаркта печени считали следующие: 1) обнаружение на бесконтрастной КТ участка паренхимы с низкой плотностью; 2) отсутствие усиления контрастирования в артериальной и/или венозной фазах; 3) поражение более 1% тканей от рассчитанного объема печени (с использованием системы анализа 3D-изображений). Ишемические изменения желудка в этой работе не рассматриваются.
При наличии показаний к операции критериями исключения пациентов из исследования служил отказ от временного пережатия артерий.
В исследование не были включены пациенты, у которых в ходе предоперационного обследования на КТ был выявлен контакт более 180° с гастродуоденальной, панкреатодуоденальной, верхней брыжеечной артериями и/или аортой.
Все пациенты в предоперационном периоде проходили комплексное обследование и необходимую медикаментозную и нутритивную подготовку в соответствии с клиническими рекомендациями. В послеоперационном периоде также проводились необходимая терапевтическая поддержка и коррекция метаболических нарушений.
Методика временной артериальной блокады магистрального печеночного кровотока (ВАБМПК)
В процессе мобилизации органов, до их пересечения, после выделения ОПА, ПЖСА и ЛЖА на эти артерии накладывали сосудистые зажимы («бульдог») на 15 мин. Предполагается, что в таком случае артериальный кровоток в печень осуществляется за счет панкреатодуоденальной аркады (см. рис. 1). ПЖСА пережимали, исходя из предположения о том, что при функционирующей ЛЖА и мощной системе коллатералей желудка ПЖСА может быть дополнительным источником кровоснабжения печени при блоке ОПА.
До пережатия артерий, сразу и через 15 мин после пережатия как хирург, так и ассистент определяли пульсацию на ГДС пальпаторно; с помощью ИОУЗИ (ультразвуковая допплерография) определяли скорость линейного артериального кровотока в паренхиме печени и в области ГДС. Оценивали максимальную систолическую (Vs, м/с) скорость кровотока. Интраоперационные гемодинамические изменения в бассейне печеночных артерий определяли с помощью ИОУЗИ до и после пережатия основных артерий, посредством трехкратного измерения ЛСК на одной из печеночных артерий, проходящих в левой половине ГДС (собственной, левой или средней печеночной артерии), а также определением наличия и вида артериального кровотока в паренхиме V и III сегментов печени.
Вид артериального кровотока в паренхиме печени определяли как магистральный, если ЛСК в сосуде колебалась в пределах 79—105 см/с, показатель RI (индекс резистентности, resistive index) находился в пределах 0,55—0,81, акселерация >5 м/с2, показатель time-to-peak менее 70 мс. Кровоток считали коллатеральным, если ЛСК в артерии была менее 40 см/с, RI менее 0,55, акселерация менее 5 м/с2, показатель time-to-peak — более 70 мс. При коллатерализации спектральная кривая кровотока для артерии с низким периферическим сопротивлением из типичной превращалась в кривую типа «tarsus-parvus» (tarsus-parvus waveform).
Исчезновение и последующее появление пульса в течение 15 мин считали сохранением пульса. Измерение линейной, а не объемной скорости кровотока, было выбрано как наиболее точное, поскольку ошибки при повторном измерении диаметра артерии ГДС приводили к неприемлемой погрешности.
Компьютерную томографию с внутривенным контрастированием использовали до операции и после DP-CAR для определения следующих параметров:
1) степени контакта опухоли и сосудов;
2) типа анатомии артерий по Michels [16];
3) типа панкреатодуоденальной аркады (открытая, закрытая);
4) диаметров ОПА, ГДА, ПДА и ПЖСА на расстоянии 5 мм от их образования или непосредственно перед делением. В отсутствие СПА (трифуркация, аберрантный тип) определяли диаметры средней или левой печеночной артерий как при компьютерной томографии, так и при ИОУЗИ. Компьютерную томографию выполнял не менее чем за 3 нед до операции, на 3—31-й дни после DP-CAR и 5—96-й дни после других операций для выявления инфарктов печени и артериального кровотока, а также признаков раннего рецидива.
Точность КТ для определения малых диаметров (от 1 мм) сосудов обеспечивалась использованием метода сегментации сосудистых структур и их интегральных измерений. Для сегментации сосудов применяли «level set method». Сегментация выполнялась одновременно в два этапа: полуавтоматическая сегментация методом быстрого хода и окончательная сегментация методом активных геодезических контуров.
В течение первых трех послеоперационных дней выполняли трансабдоминальное УЗИ, включая допплеровскую сонографию. Функциональные тесты печени проводили на 1, 2, 7 и 14-й дни. Все пациенты после резекции ПЖ получали аналоги соматостатина подкожно 200 мкг 3 раза в день в течение недели и ингибиторы протонной помпы в течение 3 мес. Все пациенты после резекций ПЖ выписаны с дренажом, который удаляли на 12—26-й день. Послеоперационное наблюдение заключалось в осмотре, лабораторных исследованиях и компьютерной томографии брюшной и грудной полостей с внутривенным контрастированием каждые 3 мес после операции в течение первых 2 лет и каждые 6 мес в последующем. При последнем контроле в декабре 2024 г. ни один пациент не был потерян для наблюдения.
В связи с тем что данные ИОУЗИ при DP-CAR были подтверждены послеоперационными КТ, выполнено сравнение данных группы DP-CAR (n=45) с данными ИОУЗИ при других операциях (n=90) и анализ данных общей группы (n=135).
Статистическая обработка данных
Для создания первичной базы данных для анализа использовали редактор электронных таблиц Microsoft Excel (Office, 2021, Microsoft Corporation). Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью программы SPSS Statistics 27 (IBM).
При обработке количественных данных использовали параметрические методы статистики: среднее арифметическое, стандартное отклонение, минимальное и максимальное значение, а также непараметрические статистики (квартили распределения). Визуальный анализ количественных переменных проводили с помощью гистограммы и бокс-диаграмм. Проверку распределений на нормальность выборки осуществляли с использованием критерия Шапиро—Уилка, а также анализа показателей описательной статистики.
Результаты исследования представлены методами параметрической статистики в виде Mean±SD — среднее и стандартное отклонение (минимум; максимум) и непараметрической статистики в виде Me [Q1; Q3] — медиана с указанием 1-го и 3-го квартилей распределения.
Сравнение количественных показателей между группами проведено с помощью параметрического критерия t Стьюдента и непараметрического критерия Манна—Уитни.
Анализ взаимосвязей между категориальными переменными проводили с помощью непараметрического критерия независимости хи-квадрат Пирсона и точного теста Фишера для таблиц сопряженности 2×2.
Анализ взаимосвязей между количественными показателями проводили с помощью построения диаграммы рассеяния и вывода парных коэффициентов корреляции (параметрического Пирсона и непараметрического Спирмена).
Для проверки гипотез за основу был взят уровень значимости p<0,05. Полученные результаты при уровне значимости от 0,05 до 0,1 интерпретировали как наличие тенденции, для доказательства которой требуется больший объем выборки пациентов.
Специального согласия, кроме согласия на операцию с указанием возможности временного (кроме DP-CAR) пережатия печеночных артерий, не требовалось.
Исследование одобрено межвузовским комитетом по этике от 28.01.2016 и этическим комитетом Ильинской больницы от 14.01.2020.
Использованная в данной работе, методика DP-CAR описана в работе [27].
Результаты
Оценка отдаленных результатов операций не была целью данной работы. Они доступны в работах [27, 28].
Характеристика пациентов, перенесших DP-CAR (n=45), и исходы этих операций
DP-CAR выполнена при протоковой аденокарциноме ПЖ (n=39), раке желудка (n=3), нейроэндокринных опухолях (n=2) и лимфоме ПЖ (n=1). Все пациенты с опухолями ПЖ имели III стадию, все больные раком желудка — IVB стадию болезни (UICC, 8th edition). Во всех случаях при раке желудка потребовалась тотальная гастрэктомия. В одном случае выполнена панкреатэктомия в связи с положительным краем резекции ПЖ. При лимфоме операция была экстренной в связи с кровотечением после повторной биопсии опухоли. Ни в одном случае не было реконструкции ОПА или ее предоперационной эмболизации. В двух случаях была сохранена ЛЖА. В одном случае выполнена резекция и реконструкция одной тонкокишечной артерии, в двух случаях вместе с резекцией ЧС выполнена резекция ВБА, которая в одном случае была реплантирована в аорту, в другом операция завершена без реконструкций артериального русла. В 7 наблюдениях вместе с ЧС и ОПА были резецированы печеночные артерии без реконструкции: четырежды левая печеночная артерия (Michels III (n=1) и Michels II (n=3)), дважды правая печеночная (Michels I (n=2)), левая, средняя печеночные артерии и ГДА — в одном случае (Michels IV) [29]. Резекция воротной и/или верхней брыжеечной вены выполнена у 16 (35,5%) пациентов. Не отмечено ишемических осложнений в области печени и случаев печеночной недостаточности. Послеоперационный уровень АЛТ/АСТ >100 ед/л отмечен в 10 (22%) случаях резекций вен (максимальный уровень 1440 ед/л). У всех пациентов уровень трансаминаз в крови значительно снизился ко 2—3-му послеоперационному дню. Ишемическая гастропатия развилась у 5 пациентов и проявлялась отеком и изъязвлением слизистой оболочки желудка, гастростазом и перфорацией желудка в одном случае, излеченной консервативно. Продолжительность пребывания больных в стационаре составила 13,6±6,6 (от 6 до 44) дня. Осложнения и летальность после DP-CAR приведены в табл. 1.
Таблица 1. Осложнения и летальность после DP-CAR (n=45)
| Параметр | Абс. число | % |
| Осложнения C—D >III | 5 | 11 |
| POPF Grade B/C | 10/3 | 22/6,6 |
| Диарея | 10 | 22 |
| Лимфорея | 5 | 11 |
| Летальность 30/90-й день | 2/1 (4/4) | 2,2 (6,6) |
| Ишемическая гастропатия (n=42) | 5 | 12 |
| Ишемия печени | 0 | |
| Кровотечения после операции | 3 | 6,6 |
| Повторная операция | 3 | 6,6 |
| Повторная госпитализация | 3 | 6,6 |
Примечание. Здесь и в табл. 2: C—D — классификация хирургических осложнений по Clavien—Dindo; POPF — послеоперационная панкреатическая фистула.
Причиной смерти 3 пациентов были кровотечение вследствие аррозии ГДА и воротной вены, инфаркт миокарда и молниеносный сепсис, соответственно, на 28, 8 и 44-й послеоперационные дни.
Характеристика пациентов, перенесших операции, отличные от DP-CAR (n=90), и исходы этих операций
Сорок четыре сегментарных и субсегментарных резекций печени были предприняты по поводу колоректальных метастазов. Все 29 гастрэктомий с дистальной резекцией ПЖ были выполнены по поводу неметастатического рака желудка IVB стадии с врастанием в тело-хвост ПЖ. Все 17 дистальных резекций ПЖ были сделаны по поводу протоковой аденокарциномы ПЖ IIA и IIB стадий. Летальных исходов не было, не отмечено ишемических осложнений в области печени и желудка. Послеоперационный уровень АЛТ/АСТ >100 ед/л выявлен только у пациентов после резекций печени (максимальный — 260 ед/л). У всех пациентов уровень трансаминаз в крови значительно снизился ко 2-му послеоперационному дню. Продолжительность пребывания в стационаре составила 9,6±5,3 (от 6 до 14) дня. Осложнения и летальность после операций, отличных от DP-CAR, приведены в табл. 2.
Таблица 2. Осложнения и летальность после операций, отличных от DP-CAR (n=90)
| Параметр | Абс. число | % |
| Осложнения C—D >III | 4 | 4,4 |
| POPF Grade B (n=46) | 6 | 13 |
| Диарея (n=46) | 7 | 15 |
| Лимфорея (n=46) | 7 | 15 |
| Летальность 30/90-й день | 0 | 0 |
| Ишемическая гастропатия (n=63) | 0 | 0 |
| Ишемия печени | 0 | 0 |
| Кровотечения после операции | 1 | 1,1 |
| Повторная операция | 2 | 2,2 |
| Повторная госпитализация | 1 | 1,1 |
Средний возраст пациентов составил 60±10,5 года, женщины было 52%. В 98 (73%) случаев наблюдался классический тип ангиоархитектуры по Michels, в 8 случаях — тип 2, в 10 — тип 3, в 3 — тип 4, в 7 — тип 5, в 2 — тип 7, в 3 — тип 8a, в 2 — тип 8b и в 2 — тип 9. После временного пережатия основных артерий, кровоснабжающих печень, кровоток в паренхиме печени остался магистральным в 104 (77%) случаях, пульс на артериях ГДС исчез и не появился через 15 мин в 11 (8%) случаях, исчез и появился — в 12 и в 112 наблюдениях не исчезал ни на секунду. В группе DP-CAR пульс исчез в 5 (11%) случаях, при других операциях — в 6 (6,6%). Ни в одном случае артериальный кровоток в паренхиме печени не переставал регистрироваться и ни в одном случае ЛСК в артериях паренхимы печени не была ниже 20 см/с, несмотря на исчезновение пульса на артериях ГДС. Необходимо отметить, что при всех типах ангиоархитектуры (кроме Michels IX) с наличием замещающих артерий (Michels II, III, IV, VIII), артериальный кровоток в паренхиме печени после временного пережатия основных артерий, кровоснабжающих печень, сохранился в обеих долях печени во всех случаях (табл. 3).
Таблица 3. Параметры пульса, линейной скорости кровотока на ГДС и тип кровотока
| Параметр | Строение по Michels, % | PS исчез, абс. (%) | Тип кровотока после пережатия, % | Среднее снижение ЛСК на ГДС, % | ||
| тип I | типы II—IX | магистральный | коллатеральный | |||
| Все 135 | 73 | 27 | 11 (8) | 77 | 23 | –21,4 |
| DP-CAR | 74 | 26 | 5 (11) | 80,4 | 19,6 | –18,5 |
| Не DP-CAR | 72 | 28 | 6 (6,6) | 75,3 | 24,7 | –24,6 |
Примечание. ГДС — гепатодуоденальная связка; ЛСК — линейная скорость артериального кровотока.
После разделения групп на DP-CAR и неDP-CAR статистически значимых различий по возрасту, распределению полов, ангиоархитектуре по Michels и скорости линейного кровотока не выявлено. При исследовании зависимости исчезновения пульса от диаметра артерий и соотношений их диаметров после ВАБМПК оказалось, что вероятность исчезновения пульса статистически значимо зависела от диаметра ГДА, но в большей степени — от отношения диаметров ОПА/ГДА (табл. 4).
Таблица 4. Зависимость исчезновения пульса от диаметров артерий и их соотношений
| Показатель | Пульс | p | |
| нет | есть | ||
| ОПА, мм | 5,44±0,88 5,60 [5,00; 5,80] | 5,09±1,18 5,00 [4,30; 6,00] | 0,220 |
| ГДА, мм | 3,04±1,35 2,60 [2,30; 3,70] | 3,52±0,94 3,45 [2,80; 4,14] | 0,022 |
| ПДА, мм | 1,93±0,79 1,50 [1,50; 2,18] | 2,10±0,85 1,85 [1,50; 2,55] | 0,549 |
| ОПА/ГДА | 1,95±0,45 2,00 [1,89; 2,25] | 1,51±0,41 1,44 [1,22; 1,75] | 0,001 |
| ОПА/ПДА | 3,09±0,92 3,11 [2,33; 3,60] | 2,74±1,09 2,66 [1,87; 3,33] | 0,162 |
Примечание. ОПА — общая печеночная артерия; ГДА — гастродуоденальная артерия; ПДА — панкреатодуоденальная артерия.
Для оценки прогностической способности отношения диаметров ОПА/ГДА для исчезновения пульса была построена ROC-кривая и оценена площадь под ней — AUC (рис. 2). Показатель AUC составил 0,802 с 95% доверительным интервалом от 0,640 до 0,965, что характеризуется высокой прогностической точностью. Вероятность исчезновения пульса в зависимости от отношения ОПА/ГДА представлена в табл. 5.
Рис. 2. ROC-кривая отношения диаметров ОПА/ГДА для прогнозирования вероятности исчезновения пульса.
ОПА — общая печеночная артерия; ГДА — гастродуоденальная артерия.
Таблица 5. Зависимость исчезновения пульса от соотношения ОПА и ГДА
| Пульс | ОПА/ГДА | |
| <1,89 | ≥1,89 | |
| Нет | 2 (1,9%) | 9 (32,1%) |
| Есть | 105 (98,1%) | 19 (67,9%) |
| Всего | 107 (100%) | 28 (100%) |
Примечание. p<0,001 (тест хи-квадрат независимости Пирсона). ОПА — общая печеночная артерия; ГДА — гастродуоденальная артерия.
При отношении диметров ОПА/ГДА больше 1,9 показатель отношения шансов исчезновения пульса оказался в среднем выше в 5,3 раза, т.е. при отношении диаметров ОПА/ГДА близком к 2, вероятность исчезновения пульса на ГДС повышается более чем в 5 раз по сравнению со случаями, при которых это соотношение диаметров меньше 1,9.
Исследование возможного влияния типа анатомии артерий (по Michels) на вероятность исчезновения пульса после ВАБМПК (табл. 6) выявило отсутствие этого влияния (p=0,992; тест хи-квадрат независимости Пирсона).
Таблица 6. Зависимость исчезновения пульса от типа анатомии артерий по Michels
| Пульс | Тип | Всего | |
| классический | аберрантный | ||
| Нет | 8 (8,2%) | 3 (8,1%) | 11 (8,1%) |
| Есть | 90 (91,8%) | 34 (91,9%) | 124 (91,9%) |
| Всего | 98 (100%) | 37 (100%) | 135 (100%) |
После временного пережатия основных артерий, кровоснабжающих печень, отсутствовала связь между степенью снижения ЛСК и диаметрами ОПА, ГДА и ПДА, а также между снижением ЛСК и отношением диаметров ОПА/ГДА и ОПА/ПДА (табл. 7).
Таблица 7. Коэффициенты корреляции Спирмена между степенью снижения ЛСК и диаметрами артерий
| Показатель | Коэффициент корреляции | p |
| ОПА, мм | –0,033 | 0,706 |
| ГДА, мм | 0,094 | 0,278 |
| ПДА, мм | 0,155 | 0,073 |
| ОПА/ГДА | –0,178 | 0,039 |
| ОПА/ПДА | –0,191 | 0,027 |
Примечание. ЛСК — линейная скорость артериального кровотока.
Статистически значимых корреляций, подтверждающих связь с ОПА, ГДА и ПДА, нет. Отношения слабо коррелируют при уровне значимости 0,039 и 0,027 соответственно.
Степень снижение ЛСК в артериях ГДС после ВАБМПК статистически значимо влияла на тип кровотока в паренхиме печени: магистральный или коллатеральный. Из 31 пациента с коллатеральным типом пульс исчез у 11, у 104 с магистральным типом пульс на ГДС сохранился во всех случаях. При исчезновении пульса на ГДС в паренхиме печени регистрировался только коллатеральный тип артериального кровотока (табл. 8).
Таблица 8. Зависимость снижения ЛСК от типа кровотока в паренхиме печени
| Показатель | Тип кровотока | p | |
| коллатеральный | магистральный | ||
| ЛСК, % | –48,81±18,65 –50,00 [–57,14; –46,43] | –14,65±16,59 –14,40 [–28,29; 0,00] | <0,001 |
Примечание. ЛСК — линейная скорость артериального кровотока.
Пульс на ГДС исчез у 90% пациентов при снижении ЛСК в артериях ГДС ниже 52% (табл. 9).
Таблица 9. Зависимость исчезновения пульса от степени снижения ЛСК
| Пульс | Снижение ЛСК, % | |
| <52 | ≥52 | |
| Нет | 9 (90%) | 2 (1,6%) |
| Есть | 1 (10%) | 123 (98,4%) |
| Всего | 10 (100%) | 125 (100%) |
Примечание. p<0,001 (тест хи-квадрат независимости Пирсона). ЛСК — линейная скорость артериального кровотока.
Изменение магистрального кровотока на коллатеральный в паренхиме печени в 96% случаев произошло при уменьшении ЛСК в артериях ГДС ниже 42% (табл. 10).
Таблица 10. Зависимость перехода кровотока от степени снижения ЛСК
| Тип кровотока | Снижение ЛСК, % | |
| <42 | ≥42 | |
| Коллатеральный | 28 (96,6%) | 3 (2,8%) |
| Магистральный | 1 (3,4%) | 103 (97,2%) |
| Всего | 29 (100%) | 106 (100%) |
Примечание. p<0,001 (тест хи-квадрат независимости Пирсона). ЛСК — линейная скорость артериального кровотока.
Обсуждение
Теоретически наличие мощного коллатерального кровотока после перевязки ОПА и ЛЖА могут обеспечить адекватное кровоснабжение печени и желудка. По этой же причине при выполнении DP-CAR отсутствие реконструкции артерий должно снижать риск, связанный с этой операцией [1, 16]. Перевязка или резекция ЧС и/или ОПА немедленно запускает процесс адаптации за счет формирования новых путей из существующих коллатералей [4, 30]. В абсолютном большинстве случаев этот процесс эффективно компенсирует потерю магистрали: по нашим данным, после ВАБМПК пульс на ГДС исчез только в 8% случаев, а в 77% не исчезал ни на секунду (!). Однако ишемия печени и желудка является специфическим «нежелательным побочным эффектом» этого вмешательства в случае, если адаптация кровотока оказывается недостаточной. Механизм адаптации остается скрытым от нас, и для предотвращения ее неэффективности использовались и используются различные методы, включающие анализ пульсации на артериях ГДС, предоперационную эмболизацию или перевязку ОПА [4, 20, 21, 25], ЛЖА [4], ЧС и его ветвей [4, 18], стентирование аорты для блока ЧС [18], прямое измерение давления в культе печеночной артерии [18], интраоперационное допплеровское ультразвуковое сканирование интрапаренхиматозных артерий печени [22], интраоперационная флюоресцентная ангиография с использованием индоцианина зеленого (ICG) [4] и профилактическая реконструкция печеночной артерии и/или ЛЖА при подозрении на неадекватность коллатерального артериального кровоснабжения печени и/или желудка [10, 12, 18]. Тем не менее, несмотря на использование всех этих методов, ишемические осложнения после DP-CAR возникают с большей или меньшей частотой [4—9, 11—14, 17—24], что подчеркивает важность решения об адекватности коллатерального кровотока и метода, на котором это решение основывается.
Согласно полученным нами данным ИОУЗИ является надежным и простым методом контроля адекватности артериального печеночного кровотока при острой блокаде магистральных артерий печени. В настоящей работе для диагностики возможной ишемии печени мы использовали тот же принцип, что и для диагностики ишемии селезенки при выполнении спленосберегающих дистальных резекций ПЖ с резекцией селезеночных сосудов. Основным критерием адекватности артериального кровоснабжения было сохранение кровотока в интрапаренхиматозных артериях, линейная скорость которого была не меньше 20 см/с, даже при исчезновении пульсации на артериях ГДС. Ишемические изменения как печени, так и селезенки не возникали при снижении ЛСК в артериях ворот этих органов на 50% [30]. Отсутствие послеоперационных инфарктов и/или абсцессов печени после DP-CAR служит важным свидетельством эффективности ИОУЗИ для контроля адекватности коллатерального артериального кровоснабжения печени. Указанные ультразвуковые параметры интрапаренхиматозного кровотока оказались достаточными для обеспечения метаболизма печени, даже при исчезновении пульсации на ГДС и дополнительной резекции одной из печеночных артерий при DP-CAR [29]. Сорок пять DP-CAR без эпизодов ишемии печени, во-первых, позволяют сопоставить полученные при ИОУЗИ данные об изменениях гемодинамики с подобными ситуациями, которые моделирует ВАБМПК при других операциях, и тем самым значительно увеличить число наблюдений коллатерализации кровотока в печени. Во-вторых, это может свидетельствовать, что другие события, например избыточная диссекция ГДА, приводящая к ее сужению, а не собственно коллатерализация печеночного кровотока, могут вызывать ишемические повреждения печени [4, 19, 28, 29].
Анализ наших данных не выявил статистически значимой корреляции между дооперационными диаметрами артерий, снижением скорости линейного кровотока в артериях ГДС и вероятностью исчезновения пульса. Судя по полученным данным, после ВАБМПК риск гемодинамически значимого снижения ЛСК и исчезновения пульса на артериях ГДС повышается более чем в 5 раз, если диаметр ОПА в 2 раза и более превышает диаметр ГДА. Однако сохранение адекватного интрапаренхиматозного кровотока в этих случаях, в том числе при исчезновении пульса на ГДС, делает это знание неприменимым для прогнозирования как изменений ЛСК и пульса, так и потенциальной ишемии печени при ВАБМК и DP-CAR. Важнейшим параметром, влияющим на тактику хирурга, остается ультразвуковая оценка интрапаренхиматозного артериального кровотока в обеих долях печени после ВАБМК.
ИОУЗИ используется абсолютным большинством хирургов, выполняющих DP-CAR, но настоящая работа — первое крупное исследование надежности этого метода для оценки артериального кровоснабжения печени после острой блокады ее магистрального кровотока. Важными результатами исследования является демонстрация высокой (в нашем исследовании, абсолютной) способности коллатерального кровотока печени компенсировать блок магистральной артерии (чего, например, не происходит в отношении желудочного кровотока); высокой надежности ИОУЗИ для определения адекватности коллатерального кровоснабжения печени и количественного предела ЛСК в артериях паренхимы печени для этой цели. Возможно, этот предел ЛСК может быть ниже, но, чтобы показать это, нужны дополнительные исследования.
Все перечисленное делает такой простой метод, как ИОУЗИ, незаменимым инструментом для принятия решения о выполнении реконструкции ОПА или отказе от нее в процессе выполнения DP-CAR или перевязке ОПА, ЧС или печеночных артерий по другому поводу.
Надеемся, что наши данные будут полезны гепатопанкреатобилиарным хирургам, в частности при резекциях ПЖ по поводу местнораспространенного рака.
Авторы выражают глубокую благодарность Петрову Роману Валерьевичу, Киму Павлу Петровичу, Уткину Дмитрию Викторовичу, Старостиной Наталии Сергеевне, Аракелян Марине Сергеевне, Саратовой Анне Кириловне, Буллиху Павлу Владимировичу, Шалимовой Инессе Геннадьевне, Сафонову Станиславу Валентиновичу, Ашивкиной Ольге Ильиничне за участие в исследовании и неоценимую помощь в периоперационном ведении пациентов, скрупулезной оценке радиологических и ИОУЗ данных.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Егоров В.И., Сорокин А.С., Григорьевский М.В.
Сбор и обработка материала — Егоров В.И., Сорокин А.С., Григорьевский М.В., Зельтер П., Журенкова Т.В., Журина Ю.В., Петухова М.В.
Статистическая обработка — Сорокин А.С.
Написание текста — Егоров В.И., Сорокин А.С., Григорьевский М.В., Переходов С.Н.
Редактирование — Егоров В.И., Сорокин А.С., Григорьевский М.В., Переходов С.Н.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.