Атопический дерматит (АтД) является самым ранним проявлением атопии и занимает основное место в структуре аллергопатологии детского возраста [1]. Среди провоцирующих факторов ведущим является пищевая аллергия. Механизмы развития пищевой аллергии, а также других заболеваний, обусловленных пищевыми продуктами, вызывают большой интерес.

Отсутствие иммунного ответа к пищевым антигенам может возникать, если их доступ к иммунной системе через кишечную стенку невозможен вследствие деструкции антигенных изотопов пищеварительными ферментами, невозможно преодоление антигенами интестинального эпителия, что предупреждает контакт молекул с антигенпредставляющими клетками [2—4]. Однако незначительное количество пищевых антигенов, обнаруживаемых в сыворотке крови уже через несколько минут после еды, способствует развитию оральной толерантности [5].

Толерантность к пищевым антигенам обусловливается особенностями иммунной системы слизистой оболочки, которая заключается в супрессии иммунного ответа. Под энтеральной толерантностью понимают состояние активной иммунологической ареактивности к антигену [6]. Нарушения оральной толерантности к пищевым аллергенам вызывают развитие пищевой аллергии, целиакию и другие энтеропатии [7, 8].

Оральная толерантность представляет собой активный иммунный процесс, обусловленный разными механизмами. На его развитие оказывают влияние следующие факторы [2, 3]:

1) генетические;

2) возраст, начало и длительность грудного вскармливания, перехода к искусственному и дефинитивному питанию;

3) антигенная структура и композиция пищевых белков;

4) структурная и функциональная состоятельность барьера слизистой оболочки кишки;

5) степень совершенности иммунной системы слизистых оболочек.

Для детей раннего возраста с АтД, обусловленным пищевыми аллергенами, характерно вовлечение в патологический процесс органов пищеварения. Гастроинтестинальная аллергия диагностируется у 89% детей, больных АтД [9, 10]. У детей 1-го года жизни гастроинтестинальная аллергия носит характер аллергической энтеропатии или аллергического колита и чаще всего проявляется болями в животе (коликами), метеоризмом, срыгиванием, рвотой. У детей раннего возраста приступообразные боли в животе нередко связаны с аллергией к белкам коровьего молока [7].

Имеющиеся нарушения процессов пищеварения неизбежно взаимосвязаны с измененной кишечной микрофлорой. Согласно собственным данным и результатам исследований других авторов [10], частота выявления дисбактериоза кишечника у детей раннего возраста с пищевой аллергией составляет более 90%.

Цель исследования — оптимизация лечебного питания и его влияния на микрофлору кишечника у детей с АтД, обусловленным пищевой аллергией.

Обследованы 160 детей (80 мальчиков — 55,6%; 71 девочка — 44,4%) в возрасте от 2 мес до 3 лет (из них 140 — больные АтД, 20 — практически здоровые) и 172 женщины (140 — кормящие, больные АтД, 32 — практически здоровые). Согласно возрастной периодизации, они были разделены на три группы: до 4,5—6,7—12 мес (табл. 1).

Диагноз АтД и клинические его формы (табл. 2)

У обследованных больных (n=140) были выделены две клинические формы — экссудативная (n=79) и эритематозно-сквамозная (n=61, см. табл. 2), отмечались сильный зуд, типичная морфология и локализация кожного процесса, характерные для каждого возраста, белый стойкий или бледно-розовый дермографизм.

В ходе иммунологических исследований у всех обследуемых в периферической крови определяли процентное содержание антигенсвязывающих лимфоцитов (АСЛ), специфически сенсибилизированных относительно тканевых антигенов (ТА) кишечника, печени, почек и мозга. Тканеспецифичные антигены из ткани перечисленных органов получали по методу H. Werner [11]. Процентное содержание АСЛ к ТА органов определяли методом Ф.Ю. Гариб и М.В. Залялиевой [12]. Статистическую обработку материала с вычислением средней арифметической, среднего квадратичного отклонения, а также достоверности различий проводили с помощью компьютерных программ. Различия считали достоверными при p<0,05.

Антигенсвязывающие лимфоциты к тканевым антигенам (АСЛ к ТА) в каждой возрастной группе у практически здоровых детей проведены однократно и у больных — трехкратно — при поступлении, через 3—4 мес после начала лечения, при рецидиве — аналогично.

Исследования кишечной микрофлоры до и после лечения (1,5—2,0 мес) проводили с учетом методических рекомендаций Н.М. Грачевой и соавт. (1986) в бактериологической лаборатории МСО при МЗ РУз. Идентификацию выделенной аэробной и анаэробной флоры проводили по культуральным, морфологическим и тинкториальным свойствам унифицированными методами. Результаты выражали в логарифмах на 1 г фекалий.

Коррекцию нарушений микробиоценоза кишечника осуществляли на основании принципов рациональной терапии, которая включала бифидо-, лактобактерии производства Института микробиологии АН РУз, бактериофаги (при выявлении патогенных микроорганизмов), энтеросорбенты, ферменты, витамины, функциональное питание.

При обследовании больных подробно собирался анамнез, особое внимание обращали на наличие (отсутствие) заболеваний у родителей и близких родственников, течение беременности и родов, характер и продолжительность вскармливания, время введения прикорма, болезни после рождения, аллергические проявления и другие, состояние органов желудочно-кишечного тракта.

Во всех сериях экспериментов, а также в клинических исследованиях количественные показатели были подвергнуты статистической обработке по Стьюденту—Фишеру. Достоверными считали различия, удовлетворяющие р<0,05.

Согласно анамнезу, у большинства детей раннего возраста с АтД выявляется взаимосвязь первых проявлений заболевания, а также последующих обострений кожного процесса с введением в рацион новых продуктов, чаще всего на основе коровьего молока. Большинство больных (74%) до обращения в клинику длительно (иногда до 9—11 мес) наблюдались с диагнозом «дисбактериоз кишечника» и получали лечение, направленное только на улучшение состояния кишечного биоценоза, при этом аллергологическое обследование не проводилось. В многократных повторных анализах кала на дисбактериоз выявляли различные нарушения в составе кишечного биоценоза, что влекло за собой назначение очередных курсов пробиотикотерапии. Однако лишь у 8,1% детей наблюдался временный положительный эффект лечения — уменьшались проявления АД. В 37,8% случаев такая терапия была неэффективной, у 54,1% больных отмечалось прогрессирование кожного процесса. У 31,1% детей резкое обострение заболевания можно было связать с назначением повторных курсов бактериофагов, препаратов, содержащих бифидо- и лактобактерии. Прогрессирование заболевания у детей данной группы следует объяснить отсутствием патогенетически обоснованной диетотерапии: диета не назначалась, или в некоторых случаях давались неадекватные рекомендации по питанию, такие как перевод ребенка на вскармливание исключительно кефиром или другими кисломолочными продуктами. Данное наблюдение подтверждает мнение о том, что нарушение кишечного биоценоза у детей с пищевой аллергией носит вторичный характер, в связи с чем диетотерапия и медикаментозное лечение должны строиться в первую очередь, исходя из аллергологических позиций.

Диетотерапия детей с АтД и дисбактериозом кишечника должна обеспечить:

— элиминацию из питания причинно-значимых аллергенов (выявленных клинически и лабораторными методами); продуктов, обладающих повышенной сенсибилизирующей активностью, содержащих экстрактивные вещества, консерванты и красители;

— адекватное питание, которое осуществляется полноценной заменой исключенных продуктов и созданием рациона, соответствующего возрастным потребностям, а также функциональному состоянию органов пищеварения ребенка;

— «функциональное» питание, подразумевающее использование продуктов с модифицированным составом, способствующим улучшению состояния здоровья ребенка, в том числе и нормализации кишечного биоценоза.

Одновременная коррекция режима питания и выявленных соматических нарушений кормящих матерей основывалась на общеклинических данных и АСЛ к ТА внутренних органов.

Первым продуктом дополнительного источника питания служат безлактозные смеси, при непереносимости белков коровьего молока — соевые или смеси на основе изолятов козьего молока. Затем безлактозные смеси постепенно заменяются на частично гидролизованные смеси, гипоаллергенные, безмолочные, соевые каши. До кормления каждый раз детям назначали пробиотики из местных штаммов (лакто- и бифидумбактерин) и во время или после еды — ферменты поджелудочной железы (в минимикросферах).

Медикаментозная терапия включала антигистаминные и десенсибилизирующие препараты, энтеросорбенты, антиоксиданты, микроэлемент Zn и местно негормональные, а при тяжелых формах АтД — негалогенизированные мази и кремы. Длительность патогенетически обоснованной диеты определяли на основании стойкости ремиссии. Эффективность лечения оценивали по длительности ремиссии, которая наблюдалась у 91% пациентов. Параллельно с улучшением состояния кожных покровов отмечали отчетливую положительную динамику интестинальных проявлений заболевания.

У большинства больных полностью нормализовался характер стула. Клинические признаки кишечной дисфункции сохранялись в виде склонности к запорам (у 7 детей) и неустойчивого стула (у 5) в основном при неполной клинической ремиссии заболевания.

Исследования АСЛ к ТА у матерей и детей позволяют установить следующие закономерности (табл. 3):

— в подавляющем большинстве случаев они носят однотипный характер;

— характер и количество изменений у матери и ребенка соответствуют степени и тяжести АтД.

При оценке состояния кишечной микрофлоры у детей при поступлении выявлены значительные изменения основных показателей: выраженное снижение индигенной флоры (в первую очередь лакто- и бифидофлоры) и значительное увеличение условно-патогенной (стафилококки, кандида, клепсиелла и др.).

У большинства детей на фоне ремиссии баланс аэробного и анаэробного компонента микробиоценоза находился на близком к норме уровне, обращало на себя внимание существенное снижение частоты выделения патогенной и условно-патогенной флоры — S. aureus, Klebsiella, грибы рода Candida, не выявлялся эпидермальный стафилококк и протей.

В периоде ремиссии не обнаруживались S. aureus, грибы рода Candida имелись в количестве, меньшем 10⁴ КОЕ/г. Степень выраженности дисбактериоза зависит от полноты ремиссии: у детей с частичной ремиссией сохранялись более значительные изменения состава микрофлоры, тогда как при полной клинической ремиссии преобладали эубиоз и I степень дисбактериоза.

Нормализация АСЛ к ТА у матерей и пациентов отмечена нами в среднем через 3,0—3,5 мес терапии (см. табл. 3). Прежде всего она зависела от степени выраженности и давности основного процесса, сопутствующей патологии. Наиболее часто, согласно АСЛ к ТА, структурно-функциональные повреждения наблюдались в кишечнике, почках, печени. В связи с этим лечение занимало достаточно много времени, а выраженный и стойкий эффект требовал усилий и терпения.

Пищевая аллергия у детей раннего возраста с АтД является доминирующей. Тщательный сбор анамнеза, включение в комплексное обследование матери и ребенка с АтД метода АСЛ как высокочувствительного, позволяет нам получить более подробную информацию о состоянии органов и систем. На основании полученных данных мы обоснованно и рационально корректировали выявленные изменения, что позволяет сократить как период обострения, так и продлить ремиссию. Патогенетически обоснованная коррекция АтД у детей раннего возраста позволяет реально увеличить период ремиссии, что снижает возможность перехода острой стадии болезни в хроническую. Значительную роль в скорейшем выздоровлении детей играет характер питания и состояние желудочно-кишечного тракта, который с момента рождения постоянно контактирует с массой антигенов разного рода. Толерантность к пищевым антигенам имеет наиболее важную роль при АтД, так как пищевая аллергия у большинства больных с АтД сохраняется всю жизнь, а при распространенных и тяжелых случаях имеет поливалентный характер. Однако исключение из рациона многих продуктов питания при АтД не решает проблемы. Возникающий дефицит жизненно необходимых пищевых веществ (витамины, минералы, углеводы, клетчатка и др.) создает благоприятные условия для скорейшей манифестации, но уже с более тяжелой клинической картиной. Одновременное обследование детей 1-го года жизни с АтД и их матерей, соответствующая коррекция питания с полноценной заменой пищевых аллергенов, длительное назначение пробиотиков, ферментов поджелудочной железы, микроэлемента Zn, устранение сопутствующей патологии позволяют повысить эффективность терапии. Длительная ремиссия у детей при выполнении наших рекомендаций указывает на значительное преимущество перед традиционными методами лечения и профилактики [10, 13]. Наблюдения за детьми с АтД, обусловленным пищевой сенсибилизацией, показывает, что назначение элиминационной диеты и пробиотиков приводит к положительной динамике состояния кишечной микрофлоры. Нормализация эндоэкологии восстанавливает иммунобарьерные свойства слизистой оболочки и также предупреждает поступление антигенов во внутреннюю среду организма.

Повышение АСЛ к ТА кишечника, печени, почек при АтД свидетельствует о вовлечении в патологический процесс соответствующих органов, изменении состава кишечной микрофлоры, увеличении антигенной нагрузки на органы и системы.

Диетотерапия элиминационного принципа, использование в питании детей с пищевой аллергией продуктов с пробиотическими и пребиотическими свойствами, ферментов поджелудочной железы, а также при необходимости бактериофагов позволяет добиться регрессии проявлений АтД, нормализации кишечного биоценоза и длительной ремиссии.