Несмотря на достижения медицинской науки, значительно расширившей арсенал терапевтических возможностей для коррекции рубцовых изменений, эта проблема не утратила своей актуальности, что обусловлено такими факторами, как распространенность данной патологии (25% в общей структуре обращаемости в дерматокосметологические учреждения), возросшие требования пациентов и врачей к эстетическим результатам, выраженное отрицательное влияние на психоэмоциональную сферу, социальный статус и общественную адаптацию больных. За последние 20 лет появилось много публикаций, которые значительно дополнили представления об особенностях формирования, клинического проявления и коррекции рубцов [1—8].

Согласно современным представлениям, рубец относится к группе вторичных высыпных элементов и является результатом новообразования соединительной ткани на месте поврежденной кожи и более глубоких тканей. Рубцы могут быть как результатом травм, ожогов, хирургических вмешательств, так и следствием перенесенных заболеваний кожи (вульгарные угри, пиодермии, васкулиты, туберкулез кожи и другие дерматозы). Характер рубцов зависит от многих причин, главными из которых являются глубина и площадь повреждения и полноценность репарационных механизмов, участвующих в процессах заживления.

В настоящее время считают, что основную роль в образовании патологических рубцов играет трансформирующий фактор роста-β — TGF-β, который индуцирует синтез в фибробластах коллагена, фибронектина и протеогликана, уменьшает продукцию коллагеназы и усиливает синтез ингибиторов коллагеназы, чем тормозит деградацию матрикса. Пролиферация фибробластов и гиперпродукция коллагена, индуцированные рядом цитокинов и факторов роста (фактор роста эндотелия сосудов, основной фактор роста фибробластов и тромбоспондин), сопровождаются активной миграцией эндотелиальных клеток к месту травмы и образованием новых сосудов. Изменение экспрессии матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов приводит к онтогенетическому переходу от заживления ран репарацией к заживлению путем формирования рубцовой ткани. В норме апоптоз играет важную роль в трансформации грануляционной ткани в постоянную рубцовую. Так, в период формирования рубца фибробласты, клетки, участвующие в воспалении, эндотелиальные клетки и, что особенно важно, миофибробласты подвергаются апоптозу [5, 9, 10].

Одним из этиологических факторов является наследственная отягощенность. Келоиды и гипертрофические рубцы (ГР) генетически (аутосомно-доминантный или аутосомно-рецессивный типы наследования) связаны с HLA-B14, HLA-B21, HLA-Bw16, HLA-Bw35, HLA-DR5, HLA-DQw3, и группой крови А. У взрослых образуются менее заметные рубцы, чем в детском и юношеском возрасте. Расовая принадлежность в определенной мере также может повлиять на характер рубцов: келоиды возникают у людей с темной кожей [11, 12].

Самой распространенной клинической формой патологических рубцов является гипертрофическая, по данным литературы, частота встречаемости которой, например, после оперативных вмешательств, варьирует от 39 до 68%, а после ожоговой травмы — от 33 до 91% [2, 6, 8]. В то же время, согласно данным A. Nemeth [13], при рубцовых поражениях келоиды могут составить до 16%. ГР представляют собой плотные, выступающие над уровнем окружающей кожи опухолевидные образования с умеренно или слабо бугристой блестящей поверхностью, иногда покрытые шелушащимся эпидермисом, ярко-красного или желто-белого цвета. Наиболее часто ГР располагаются на спине, плечах или в области грудины. Нередко в местах натяжения на рубце образуются поперечные трещины, и его участки, подвергающиеся давлению или трению, могут изъязвляться. ГР формируются в течение 4—10 мес после эпителизации ран, заживающих вторичным натяжением, при образовании в них избыточных грануляций с последующим грубым фиброзированием. К формированию ГР предрасполагают большие размеры раневого дефекта и постоянная травматизация, особенно если рубцы расположены параллельно направлению сокращения мышц. Гистологические исследования ГР показывают, что они состоят исключительно из беспорядочно расположенных плотных коллагеновых волокон разного размера, большинство из которых расположено в горизонтальной плоскости. Придатки кожи полностью разрушены, эластические волокна отсутствуют или встречаются редко. Сосудистая сеть крайне скудная — картина резко выраженного фиброза. Отмечаются недостаточное созревание рубцовой ткани, т.е. наличие остатков грануляций, присутствие миофибробластов, большое количество клеток, что отличает ГР от келоидных рубцов (КР), характеризующихся чрезмерной аккумуляцией внеклеточного матрикса. Присутствие макрофагов и фибробластов в этих рубцах определяет высокий уровень TGF-β, который повышен в 3 раза по сравнению с нормотрофическими рубцами [11, 12].

КР — представляют собой плотное бугристое опухолевидное разрастание соединительной ткани, чаще располагающееся в области грудины, на латеральных поверхностях верхних конечностей, плечах, спине, шее, мочке уха. Цвет может варьировать от темно-красного до коричневого при полном отсутствии микрорельефа кожи и пор. Толстые, блестящие, резко возвышающиеся дольчатые фиброзно-келоидные бляшки плотно сидят на коже и имеют выраженную тенденцию к рецидивированию после удаления. Старые рубцы приобретают еще большую плотность и цианотичный или коричневый оттенок. Развитие келоидной ткани происходит по эмбриональному типу, при котором наблюдается выпадение начальной стадии коллагенообразования, за счет чего процесс рубцевания приобретает патологический характер. Основную роль в образовании келоида отводят нарушению соотношения между распадом и синтезом коллагена в сторону усиления последнего. При КР выявляют участки активного синтеза и дистрофии (гиалиноз) коллагеновых волокон. Коллагеновые волокна дезориентированы, имеют спиралевидную, узелковую или пучковую организацию. Цикл изменений многократно повторяется, и равновесие между образованием клеток, количеством сосудов, структур и синтезом основного вещества соединительной ткани отличается от соотношения, присущего обычному рубцу. Развитие КР начинается через несколько недель или месяцев после заживления раны и продолжается до нескольких лет. Характерен зуд, что, вероятно, связано с наличием большого количества тучных клеток. КР способны проникать в подкожную клетчатку, но очень редко изъязвляются [14, 15].

Очевидно, что только комплексное лечение пациентов с разными рубцовыми поражениями позволяет получить оптимальный эстетический результат, удовлетворяющий и врача, и пациента, поскольку ни один из разработанных методов лечебного воздействия не является универсальным для достижения оптимальной коррекции рубцов [1, 5, 8]. Весьма важно, чтобы выбор адекватного комплекса лечебно-профилактических мероприятий был осуществлен с учетом особенностей клинического проявления рубцов, давности заболевания, наличием анатомо-функциональных нарушений [9, 10, 16].

Появление новых лечебных технологий всегда вызывает большой интерес у клиницистов, а многосторонняя оценка качества медицинских услуг в сфере терапевтической и хирургической косметологии показывает, что появились обнадеживающие результаты высокоэффективного лечения больных с рубцовыми деформациями. При этом они хорошо вписываются в практику амбулаторно-поликлинических учреждений, а их внедрение в значительной степени повышает эффективность терапевтических мероприятий.

Наиболее универсальным средством воздействия при патологии соединительной ткани является фермент гиалуронидаза, поскольку деполимеризация гликозаминогликанов — основного вещества соединительной ткани, препятствует также и образованию коллагеновых волокон. Однако препараты на основе гиалуронидазы при лечении патологических состояний соединительной ткани не достаточно эффективны, так как при парентеральном пути введения быстро инактивируются ингибиторами сыворотки крови, и, кроме того, достаточно часто вызывают аллергические реакции.

Принципиально новый препарат Лонгидаза представляет собой конъюгат протеолитического фермента гиалуронидазы с высокомолекулярным носителем из группы производных N-оксида поли-1,4-этиленпиперазина. Лонгидаза обладает всем спектром фармакологических свойств, присущих лекарственным средствам с гиалуронидазной активностью. Специфическим субстратом гиалуронидазы являются гликозам и ногликаны (гиалуроновая кислота, хондроитин, хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6-сульфат) — «цементирующее» вещество соединительной ткани. В результате гидролиза (деполимеризации) уменьшается вязкость гликозаминогликанов, способность связывать воду и ионы металлов, и, как следствие, увеличивается проницаемость тканей, улучшается их трофика, уменьшаются отеки, рассасываются гематомы, повышается эластичность рубцово-измененных участков, устраняются контрактуры и спайки. Эффект наиболее выражен на начальных стадиях патологического процесса [17, 18].

Клинический эффект препарата Лонгидаза значительно выше, чем нативной гиалуронидазы. Конъюгация повышает устойчивость фермента к действию температуры и ингибиторов, увеличивает его активность и приводит к пролонгированию действия. Помимо этого, в препарате сохраняются и фармакологические свойства носителя, обладающего хелатирующей, антиоксидантной, противовоспалительной и иммуномодулирующей активностью. Лонгидаза способна связывать освобождающиеся при гидролизе гликозаминогликанов ионы железа — активаторы свободнорадикальных реакций, ингибиторы гиалуронидазы и стимуляторы синтеза коллагена, и тем самым подавлять обратную реакцию, направленную на синтез компонентов соединительной ткани. Политропные свойства препарата Лонгидаза реализуются в выраженном противофиброзном действии, экспериментально доказанном результатами биохимических, гистологических и электронно-микроскопических исследований на модели пневмофиброза. Препарат Лонгидаза регулирует (повышает или снижает в зависимости от исходного уровня) синтез медиаторов воспаления (интерлейкин-1 — ИЛ-1, фактор некроза опухоли-α — ФНО-α), способен ослаблять течение острой фазы воспаления, повышать гуморальный иммунный ответ и резистентность организма к инфекции [17, 18].

Лонгидаза при совместном подкожном или внутримышечном введении увеличивает всасывание препаратов, ускоряет обезболивание при введении местных анестетиков. Лонгидаза относится к практически нетоксическим соединениям, не нарушает нормального функционирования иммунной системы, не обладает мутагенным и канцерогенным действием. Экспериментально доказано, что в препарате Лонгидаза снижены раздражающие и аллергизирующие свойства фермента гиалуронидазы.

Применительно к патологическим рубцовым изменениям механизм действия Лонгидазы представлен на рис. 1.

В клинических условиях в 2005—2013 гг. под нашим наблюдением находились 168 пациентов (106 (63,1%) женщин; 62 (36,9%) мужчины) с гипертрофическими (68,5%) и келоидными (31,5%) рубцовыми изменениями с разной локализацией и давностью патологического процесса. Средний возраст участников исследования составил 34,5±2,6 года.

В 1-ю группу вошли пациенты с ГР (115 человек), которые в свою очередь были распределены на две подгруппы: подгруппу 1А составили пациенты с давностью заболевания 2—6 мес, подгруппу 1Б — с давностью заболевания от 6 мес до 2 лет. Пациенты с КР (53 человека) с давностью заболевания от нескольких месяцев до 5 лет составили 2-ю группу и также были распределены на две подгруппы: в подгруппу 2А вошли пациенты, у которых размер КР не превышал 5 см², подгруппу 2Б — с КР более 5 см².

В подгруппе 1А применяли Лонгидазу методом ультрафонофореза в сочетании с локальной компрессионной терапией. Ультрафонофорез проводили с помощью отечественного сертифицированного аппарата УЗТ-1.01 Ф с использованием излучателя площадью 1 см², в непрерывном режиме. Интенсивность воздействия зависела от локализации процесса: 0,2 Вт/см² — при локализации на лице и шее, 0,4—0,6 Вт/см² — на туловище и конечностях. Время воздействия — по 1—5 мин на поле, общее время воздействия — до 15 мин, на курс — 15 процедур, которые проводили 5 раз в неделю. Перед озвучиванием разведенную в 1—2 мл воды для инъекций или 5 мл геля для ультразвукового воздействия Лонгидазу наносили на очаги поражения, затем сразу осуществляли воздействие ультразвуком по контактно-лабильной методике. Пациентам подгрупп 1Б, 2А и 2Б Лонгидазу вводили по внутрирубцовой методике, по показаниям в сочетании с Букки-терапией (3–5 сеансов) или перед хирургическим иссечением при КР. Объем разведения препарата Лонгидаза выбирали в зависимости от количества точек введения, но не более 3 мл. Схема введения: 1 раз в 5 дней, до 15 инъекций (в зависимости от площади поражения кожи, давности образования рубцовых изменений возможно чередование внутрирубцового и внутримышечного введения 1 раз в 5 дней в дозировке 3000 ME курсом до 20 инъекций). Пациентам с КР после стабилизации рубцового процесса по эстетическим показаниям выполняли хирургическое иссечение с обязательным повторным курсом вспомогательной терапии в раннем послеоперационном периоде для предупреждения рецидива поражения (ультрафонофорез Лонгидазы по описанной методике).

Критерии оценки эффективности коррекции патологических рубцов определялись с помощью балльной системы (от 0 — отсутствие признака до 3 баллов — сильно выраженный признак) с исследованием следующих показателей: конфигурация — уменьшение рубцового образования вплоть до формирования эстетически привлекательного рубца; очерченность — устранение видимого различия с окружающей тканью; рельеф — выравнивание и оседание рубца; окраска — уменьшение интенсивности цвета; размер — уменьшение объема; консистенция — размягчение рубца; подвижность — устранение в зоне рубцового поражения стеснения или скованности тканей. Максимальный достижимый эстетический результат оценивали по следующим критериям: коррекция контура (очерченности) путем устранения видимого различия между рубцовой и окружающей тканями; изменение рельефа поверхности сглаживанием имеющихся неровностей по отношению к прилегающей неповрежденной коже, размягчение рубца; устранение разницы в цвете между рубцовой и окружающей тканями; устранение выступания рубца и/или значительного его сужения вплоть до тонкой линии; устранение в зоне рубцового поражения ограничения подвижности тканей (табл. 1 и 2).

Сравнительный анализ разности средних арифметических показателей (М) по оценке всех клинических признаков рубцовых изменений до и после лечения показал, что как в 1-й, так и во 2-й группе, вычисленные критерии достоверности для уровня вероятности p=0,95 больше значения, представленного в таблице (t_D >2,01, где 2,01 — значение критерия достоверности по Стьюденту—Фишеру при p=0,95 и числе степеней свободы (ν), равном 49), что подтверждает терапевтическую эффективность Лонгидазы для коррекции патологических рубцовых изменений. Клинические примеры эффективности Лонгидазы представлены на рис. 2 и 3.

Общая терапевтическая эффективность применения разных методик введения Лонгидазы определялась в соответствии со следующими критериями: приостановление активного роста; регрессирование (полное, частичное); минимизация разницы в цвете между рубцовой и окружающей тканями, предупреждение развития рецидива после предшествующей хирургической коррекции; отсутствие побочных эффектов и осложнений, требующих дополнительного лечебного воздействия. По изменению выраженности клинических параметров они подразделялись на очень хорошие (3 балла), хорошие (2), удовлетворительные (1) и неудовлетворительные (0) (рис. 4).

Анализ субъективной оценки пациентом эффективности Лонгидазы выявил достаточно высокую удовлетворенность результатами лечения (табл. 3).

Таким образом, накопленные клинические наблюдения позволили сделать некоторые обобщения и предложить стандартизированные схемы лечебно-профилактических мероприятий для разных групп пациентов. Пациентам с ГР с длительностью процесса до 6 мес показан курс ультрафонофореза Лонгидазы, при длительности процесса более 6 мес целесообразно вводить Лонгидазу внутриочаговым методом. При КР вне зависимости от площади и давности поражения показан курс внутриочагового введения Лонгидазы. После хирургического иссечения келоида целесообразно проводить курс ультрафонофореза комбинированного препарата.