Несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости сифилисом в Российской Федерации, проблема эпидемиологии заболевания сохраняет актуальность. Отмечается преобладание скрытых форм, регистрируются случаи врожденного сифилиса, растет число случаев нейросифилиса как в России в целом, так и в отдельных субъектах, в том числе в Москве [1].

Значимое место в контроле над распространением сифилитической инфекции занимает диагностика, осуществляемая лабораторными методами. Она особенно важна при скрытых формах заболевания, при необходимости раннего установления диагноза, предупреждения развития врожденного сифилиса, а также поздних форм инфекции.

В России в настоящее время абсолютный приоритет в диагностике сифилиса занимают серологические методы исследования, среди которых выделяют нетрепонемные (НТТ) и трепонемные (ТТ) тесты.

Все современные НТТ представляют собой флоккуляционные тесты, в качестве антигена в которых применяют кардиолипин-лецитин-холестероловый комплекс, представляющий собой антиген нетрепонемного происхождения.

НТТ — реакция микропреципитации с плазмой и инактивированной сывороткой (РМП), тест быстрых плазменных реагинов (RPR), тест исследовательской лаборатории венерических заболеваний (VDRL) и др. — применяют для скрининга населения на сифилис, контроля эффективности терапии (по титру антител в парных сыворотках, полученных до и после лечения) и определения активности инфекции (по высоте титра антител).

В ТТ применяют антиген трепонемного происхождения — патогенную бледную трепонему как цельноклеточную, так и в виде рекомбинантных белков или синтетических пептидов.

Современные ТТ — иммуноферментный анализ (ИФА), реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА) и ее аналоги, реакцию иммунофлюоресценции (РИФ), иммуноблоттинг (ИБ), иммунохемилюминесценцию (ИХЛ), простые быстрые тесты у постели больного (ПБТ), реакцию иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) — применяют для подтверждения положительных результатов НТТ и скрининга населения на сифилис (ИФА, РПГА, простые быстрые тесты).

Поскольку серологическая диагностика сифилиса является в настоящее время наиболее востребованной и включает спектр разнообразных методов исследования, при их использовании возникает ряд проблем, нередко ставящих в тупик дерматовенерологов. Среди них можно выделить три основные группы:

1. ошибки диагностики, допускаемые на различных этапах выполнения исследования;

2. ложноположительные (ЛПР) или биологические ложноположительные реакции (БЛПР);

3. несовпадение результатов отдельных исследований.

Ошибки диагностики, допускаемые на различных этапах выполнения исследования, как правило, связаны с нарушениями, допускаемыми на преаналитическом, аналитическом и постаналитическом этапах исследования. В настоящее время установлено, что до 60—70% ошибок диагностики совершается на преаналитическом этапе исследования ^​1​᠎ , за который отвечают в основном работники клиники (врачи, медицинские сестры) [2—7].

Ошибки, допускаемые на преаналитическом этапе, могут быть связаны с неправильной подготовкой больного к исследованию или с тестированием сывороток крови, не пригодных к исследованию.

Следует помнить о том, что кровь от больного с подозрением на сифилис должна быть получена натощак. Накануне исследования больной не должен употреблять алкоголь, лекарственные и наркотические препараты. Не производят забор крови от лихорадящих больных, женщин в период менструации и в первую неделю после родов.

Запрещается использовать для исследования сыворотки крови с признаками гемолиза, бактериального пророста, а также хилезные (жирные, молочно-белого цвета) сыворотки, так как их исследование может привести к ложным результатам.

На аналитическом этапе исследования ^​2​᠎ , за который несут ответственность работники лаборатории, причиной ошибок может стать:

— низкая квалификация сотрудников лаборатории и несоблюдение инструкций по применению наборов реагентов;

— отсутствие внутрилабораторного контроля качества исследований и практики внешнего контроля качества исследований в лаборатории;

— неправильное хранение биологического материала (сыворотки крови до исследования на сифилис должны храниться в условиях бытового холодильника при температуре 4–8°С не более 74 ч; более длительное хранение возможно при температуре –15°С и ниже; при этом допускается лишь однократное замораживание/размораживание замерзших сывороток крови перед исследованием);

— неправильное хранение наборов реагентов до проведения исследования — на наборах реагентов (в инструкциях или коробках для наборов) указывается срок годности, условия хранения (в условиях бытового холодильника, при комнатной температуре, замороженными при низкой температуре). Нарушение этих условий приводит к порче наборов и потере диагностической активности.

Критичными факторами, приводящими к возникновению ошибок на постаналитическом этапе³ исследования, являются:

— низкий уровень подготовки работников клиники, которые не знают о современных тестах на сифилис и не умеют их правильно интерпретировать;

— отсутствие или низкое качество системы менеджмента качества в учреждении, когда возможны ошибки вследствие неправильной маркировки пробирок, неправильного заполнения бланков с результатами исследований, ошибки при занесении результатов исследований в лабораторный журнал, историю болезни или амбулаторную карту, утрата результатов исследований.

ЛПР или БЛПР могут быть связаны с низким качеством диагностикумов (низкой чувствительностью и специфичностью), но могут быть также обусловлены и другими причинами.

Одной из вероятных причин ложноположительных тестов на сифилис являются технические погрешности, сопровождающие сбор, доставку, хранение образцов сыворотки крови и постановку серологических реакций на сифилис; нарушения, связанные с хранением ингредиентов реакций, несоблюдением инструкций при выполнении исследований и работе на соответствующем оборудовании.

БЛПР, регистрируемые у лиц, не страдающих сифилисом, с помощью НТТ, возможны при ВИЧ-инфекции, гепатите C, беременности, в пожилом возрасте пациентов, при тяжелой соматической патологии (в том числе эндокринной, онкопатологии, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, легких, при некоторых дерматозах) [8—16].

БЛПР можно разделить на острые (регистрируются в сроки до 6 мес с момента выявления) и хронические (более 6 мес). Острые БЛПР наблюдаются, как правило, при острых инфекциях вирусной и бактериальной природы, после вакцинации. Хронические БЛПР могут наблюдаться при заболеваниях аутоиммунной, эндокринной природы, онкологических процессах, лепре, хронических заболеваниях печени, других (как правило, хронических) заболеваниях, при инъекционном применении наркотиков, в старческом возрасте.

ЛПР обнаруживаются также при эндемичных трепонематозах и спирохетозах. Однако эти случаи вряд ли можно отнести к «ложноположительным». Трепонематозы и спирохетозы вызываются бактериями, относящимися к группе спирохет, включающей Borrelia, Spirochaeta, Leptospira, Treponemа pertenue (фрамбезия/фрамбезия тропическая), T. carateum (пинта), Т. pallidum подвид endemicum (беджель). Антитела к возбудителям при этих заболеваниях по своему составу близки к антителам к T. рallidum и определяются теми же методами [17].

Для дифференциации ложного и истинного характера серопозитивности НТТ применяются ТТ.

Однако серологические ЛПР на сифилис могут наблюдаться и при постановке Т.Т. Так, положительные результаты ИФА и РПГА отмечены у пациентов с инфекционным мононуклеозом, у наркоманов, больных коллагенозами, у лиц со злокачественными новообразованиями, у пациентов с эндокринной патологией. В этих случаях отличить истинные реакции и ложные бывает затруднительно, потому что сифилис может сочетаться с вышеперечисленными заболеваниями. Положительные результаты ТТ могут также наблюдаться у пациентов пожилого возраста [18—21].

Для дифференциальной диагностики между БЛПР и ранним скрытым сифилисом (РСС) могут быть использованы следующие подходы:

— проведение комплекса лабораторных исследований (НТТ, несколько ТТ);

— получение полноценных сведений о пациенте и его половых партнерах, включая не только клинико-анамнестические, но и социально-эпидемиологические данные;

— проведение новых, высокотехнологичных исследований.

Для дифференциальной диагностики между БЛПР и РСС могут быть использованы дифференциально-диагностические критерии, включающие как серологические и клинико-анамнестические показатели, так и социально-эпидемиологическую характеристику пациентов [22].

Так, для БЛПР более характерна регистрация низких титров НТТ (≤1:4), отрицательные или слабоположительные результаты ТТ, колебания значений тестов при их повторении в одной лаборатории, спонтанное (без антибиотикотерапии) снижение титров или негативация серореакций; из клинико-анамнестических показателей — отсутствие анамнестических указаний на высыпания в области гениталий в пределах 2 лет до обращения, отсутствие увеличенных паховых лимфоузлов, отсутствие указаний на сифилис и объективных данных, свидетельствующих о сифилисе у полового партнера; из социально-эпидемиологических показателей — возраст пациентов старше 40 лет, наличие соматической патологии, поздний сексуальный дебют (после 20—25 лет), моногамные половые отношения, наличие постоянной работы.

Для больных РСС более характерны высокие титры НТТ (≥1:8), резко положительные результаты ТТ в полном комплексе, стабильные (положительные) значения тестов, снижение титров или негативация серореакций после специфической терапии; из клинико-анамнестических показателей — анамнестические указания на высыпания в области гениталий в пределах 2 лет до обращения, наличие увеличенных паховых лимфоузлов (чаще одностороннее), данные конфронтации — половой контакт с больным сифилисом; из социально-эпидемиологических показателей — возраст пациентов моложе 20 лет, отсутствие соматической патологии, ранний (до 13—15 лет и раньше) сексуальный дебют, беспорядочные половые связи, множество половых партнеров, отсутствие постоянной работы.

Несовпадение результатов отдельных исследований . Данная проблема волнует дерматовенерологов достаточно давно, и связана в первую очередь с комплексностью серодиагностики сифилиса. В особенности же она обострилась после того как в практику дерматовенерологических учреждений стали внедрять реверсионный алгоритм диагностики сифилиса, начинающийся с использования ТТ (в отличие от традиционного алгоритма, начинающегося с НТТ) [23]. При этом появилась масса необъяснимых случаев с расхождением результатов отдельных тестов. В основном же это касалось случаев с положительными результатами ТТ и с отрицательными НТТ, которые регистрировались среди категорий пациентов, не относящихся к так называемым «ядерным» ^​4​᠎ группам (соматические больные, беременные, доноры).

Так чем же может быть обусловлено расхождение результатов серологических тестов?

Одной из причин расхождения результатов серологических реакций на сифилис могут быть различия сроков их позитивации и негативации, связанные с особенностями развития иммунного ответа при сифилисе (рисунок).

Как известно, первыми в крови больных сифилисом начинают обнаруживаться трепонемоспецифические антитела, относящиеся к IgМ. Они появляются в рамках развития первичного иммунного ответа, начиная со 2-й недели после заражения, могут регистрироваться уже в периоде инкубации, далее их количество нарастает, достигая максимума на 6—9-й неделе после заражения, после чего постепенно падает [24—26]. Трепонемоспецифические IgM регистрируются в таких реакциях, как ИФАIgM, РИФIgM, 19SIgM-FTAabs, IgM-иммуноблоттинг.

Трепонемоспецифические IgG начинают появляться в крови больного сифилисом примерно с 4-й недели после заражения. Количество их достигает максимума при вторичном сифилисе, а также при РСС, и может оставаться на высоком уровне в течение всей оставшейся жизни пациента, когда-либо перенесшего сифилис, что служит основанием для ретроспективной диагностики сифилиса. Трепонемоспецифические IgG определяются в таких реакциях, как ИФАIgG, IgG-иммуноблоттинг, РПГА, РИТ, РИФ.

РИБТ — один из старейших, «классических» тестов сифилидологии, до сих пор используемый в России, становится позитивным примерно со второй половины первичного периода сифилиса и далее может остаться положительным всю оставшуюся жизнь у пациента, перенесшего сифилис, в особенности начиная со вторичной стадии [27].

Антитела, определяемые в НТТ (антитела против липоидных антигенов бледной трепонемы), также как и в РИБТ, определяются в крови со второй половины первичного периода сифилиса; их концентрация достигает максимума при вторичном и РСС, а далее, при продвижении сифилиса к поздним стадиям (третичный, висцеральный, поздний нейросифилис), могут спонтанно элиминироваться, а НТТ — стать отрицательными.

В этой связи нет ничего удивительного в том, что результаты отдельных серологических тестов на разных стадиях сифилитической инфекции могут не совпадать.

Существует эффект (или период) так называемого серологического окна, известный для многих инфекций [28, 29]. При сифилисе он включает период инкубации и начала первичного сифилиса, когда твердый шанкр в виде эрозии или язвы уже появился, а серологические реакции, регистрирующие наличие антител-реагинов к липоидным антигенам бледной трепонемы, еще отрицательные. Однако положительными при этом могут быть другие трепонемные «ранние» реакции, в частности, ИФАIgM, РИФIgM, 19SIgM-FTAabs, IgM-иммуноблоттинг, а также (у некоторых пациентов) — РИФ.

Известен так называемый феномен, или эффект прозоны, когда у больного с «цветущим» сифилисом (вторичный, РСС) наблюдается отрицательный результат серологических реакций на сифилис (в частности, НТТ) ввиду конкуренции антител с разной валентностью за сайты связывания с антигеном; при этом может наблюдаться блокада антигенных детерминант и парадоксально отрицательный результат реакции [30—35]. Выходом из данной ситуации является разведение сыворотки крови и ее повторное тестирование в разведениях (титры).

Отрицательные результаты серологических тестов (всех или частично) на сифилис могут быть обусловлены иммуносупрессией, сопровождающей ВИЧ-инфекцию, а также другие заболевания/состояния, связанные с развитием иммуносупрессии (например, получение больным химиотерапии по поводу онкологического заболевания) [36]. Выход в данной ситуации заключается в подробном изучении анамнеза пациента, их обследовании на ВИЧ-инфекцию, постановке более чувствительных серологических реакций и применении прямых методов исследования.

Несовпадение результатов серологических реакций может наблюдаться ввиду разной аналитической чувствительности тестов ^​5​᠎ . К настоящему времени разработаны серологические тесты, обладающие очень высокой аналитической чувствительностью: например, диагностикумы для иммуноблоттинга и РПГА, чувствительность которых, по данным литературы, значительно выше, чем у РИФабс., которая считается общепризнанной реакцией-арбитром [37].

Наконец, несовпадение результатов серологических реакций может наблюдаться ввиду разной природы и состава входящих в них антигенов и соответственно определяемых антител. Так, например, в НТТ мы определяем антитела к кардиолипиновому антигену — антифосфолипидные иммуноглобулины, в ИФА — антитела к антигенам белковой природы или липопротеинам. При одновременной постановке результаты исследований в разных реакциях могут не совпадать.

В клинической практике могут встречаться различные сочетания результатов НТТ и ТТ, интерпретация которых иногда вызывают затруднение.

Итак, классические сочетания. Когда это может наблюдаться?

НТТ — отрицательный, ТТ — положительный. Такое сочетание значений тестов может наблюдаться:

— в начале первичного периода сифилиса — в период «серологического окна», т. е. в первые 2—3 нед после появления твердого шанкра, когда НТТ еще не позитивировались, а ТТ (в особенности IgM-варианты тестов) уже положительные;

— в случае позднего нелеченного сифилиса, если НТТ спонтанно негативировались (это происходит в 20—40% случаев);

— при раннем сифилисе, успешно пролеченном (может наблюдаться всю оставшуюся жизнь пациента, в особенности, если он получал лечение по поводу сифилиса вторичного или РСС);

— при ложноположительном результате ТТ; в этом случае наблюдается, как правило, низкий уровень серопозитивности ТТ; следует повторить исследование в той же лаборатории с той же тест-системой.

НТТ и ТТ положительные. Казалось бы, это совершенно понятная ситуация, свидетельствующая о наличии у пациента сифилиса. Однако возможны и другие варианты. Данная ситуация также может наблюдаться:

— после получения больным сифилисом адекватного лечения раннего сифилиса (в пределах 1—1,5 лет после окончания лечения сифилиса, как правило, при замедленной негативации серологических реакций), но может сохраняться и всю оставшуюся жизнь пациента, в особенности, если он получал лечение по поводу сифилиса вторичного или РСС;

— в случае пролеченного позднего сифилиса (серологические реакции при этом могут навсегда остаться положительными);

— при трепонематозах и спирохетозах (пинта, педжель, боррелиоз, возвратный тиф), если инфекции вызваны возбудителями, имеющими антигенное сходство с T. pallidum;

— в случае регистрации ложноположительных результатов серологических реакций (злокачественные новообразования, аутоиммунные заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта, тяжелые хронические инфекции); при этом регистрируют, как правило, низкие титры серореакций, но могут быть и высокие.

НТТ — положительный, ТТ — отрицательный. Как правило, это классическая ситуация для ложноположительных результатов НТТ на сифилис. Вместе с тем такое сочетание возможно при первичном сифилисе (когда использовался IgG вариант ТТ, например, РПГА, РИБТ, которые еще не успели позитивироваться) и в случае пролеченного сифилиса при низкой концентрации антитрепонемных антител.

НТТ и ТТ отрицательные. Данная ситуация может наблюдаться:

— если пациент никогда не болел сифилисом;

— в период инкубации и в начале первичного периода сифилиса;

— при сифилисе у пациента с выраженной иммуносупрессией (ВИЧ-инфекция, предшествующая химиотерапия по поводу злокачественного новообразования);

— в случае эффекта «прозоны» у больного вторичным, РСС (множество антител, конкурирующих за сайты связывания с антигеном);

— пациент получил лечение по поводу первичного сифилиса.

Практика показывает, что в Российской Федерации для диагностики сифилиса наиболее часто применяют технологию ИФА в сочетании с НТТ (РМП, RPR). Это обусловлено наличием большого выбора ИФА-тест-систем, предлагаемых отечественными и зарубежными производителями, удобством проведения исследований методом ИФА «на потоке», в крупных лабораториях (централизованных и лабораториях кожно-венерологических диспансеров). Вместе с тем использование различных вариантов ИФА (с определением суммарных антител ИФАсат, а также ИФА-IgM, ИФА-IgG) нередко приводит к трудностям в интерпретации получаемых результатов. Поэтому остановимся на наиболее часто встречающихся ситуациях.

Начальный период сифилитической инфекции. В ранней стадии инфекции (инкубация, начало первичного сифилиса) у пациентов может быть зарегистрирована как положительная (как правило, в низком титре), так и отрицательная РМП, позитивный результат определения суммарных антител (САТ) и IgM методом ИФА. Результат определения IgG-антител может быть при этом положительным в низком титре (с низким коэффициентом позитивности), либо отрицательным. Результаты серологического тестирования при этом могут выглядеть следующим образом: РМП ±, ИФАсат +; М+; G ±.

Начальный период сифилитической инфекции характеризуется, как правило, выработкой «ранних» трепонемоспецифических IgM-антител и может быть пропущен при отрицательном результате РМП и отсутствии должной настороженности со стороны дерматовенеролога. Важным моментом, позволяющим избежать ошибку, может стать постановка ИФА по клинико-эпидемиологическим показаниям (указание на половой контакт с больным заразной формой сифилиса, наличие первичного аффекта), а также повторение исследования через 5—7 дней с новой порцией крови. Воспроизведение полученных результатов либо позитивация РМП и IgG–ИФА будут в этом случае дополнительным подтверждением в пользу сифилиса.

Период «разгара» инфекции . Имеется в виду вторичный сифилис, когда в крови больного сифилисом регистрируют антитела, определяемые в ТТ и НТТ. Как правило, этот период сомнений не вызывает, сопровождается клиническими проявлениями и следующей серологической картиной: РМП+; ИФАсат +; М+; G+.

При недостаточно высокой чувствительности ИФА-IgM-тест-систем могут наблюдаться следующие результаты серологических тестов: РМП+; ИФАсат +; М–; G+.

В редких случаях при переизбытке антител, может наблюдаться «феномен прозоны» — парадоксально отрицательный результат, как правило, НТТ. В этом случае может быть получен следующий вариант серологического тестирования: РМП–; ИФАсат +; М+; G+.

В такой ситуации следует поставить РМП в разведениях сыворотки крови с определением титра.

Дифференциальная диагностика РСС и БЛПР. Наиболее трудным для диагностики, особенно при отсутствии манифестных проявлений инфекции, низких титрах РМП, низком коэффициенте позитивности ИФАсат, отрицательном IgM-ИФА, а также невозможности тестирования на содержание IgG-АТ и «отрицательном» (в плане сифилиса) анамнезе пациентов является следующее сочетание результатов: РМП+; ИФАсат+; М–; G+.

В данном случае должна осуществляться дифференциальная диагностика между РСС и БЛПР. Диагностическим для РСС при этом будет высокий титр трепонемоспецифических IgG (≥1:1600) [22]. Существенную помощь при установлении диагноза могут оказать клинико-анамнестические данные.

Поздний сифилис. Ретроспективный диагноз. В позднем периоде инфекции РМП может быть отрицательной, слабоположительной, либо положительной в низком титре; ИФА же, напротив, обычно бывает положительным. При этом мы вправе ожидать позитивных результатов при определении методом ИФА суммарных антител, а также IgG в высоком титре или с высоким коэффициентом позитивности. Уровень IgM-антител с переходом инфекции в позднюю стадию, как правило, падает, в связи с чем ожидаемым будет следующее сочетание: РМП–; ИФАсат+; М–; G+, высокий титр (высокий коэффициент позитивности).

Аналогичная комбинация результатов исследований может наблюдаться и в случае леченного сифилиса, при необходимости подтвердить ретроспективный диагноз. Вместе с тем ввиду проведенного лечения титры IgG (и коэффициент позитивности) могут быть средними или низкими, либо вообще реакция на IgG-антитела будет отрицательной. Ожидаемый результат при этом будет выглядеть следующим образом: РМП–; ИФАсат±; М–; G± (средний, низкий титр или коэффициент позитивности).

Ранний врожденный сифилис. ЛПР новорожденных. Классическая комбинация результатов серореакций при раннем врожденном сифилисе будет следующей:

РМП+; ИФАсат+; М+; G+ (M и G-высокий титр или коэффициент позитивности)

Ввиду недостаточной чувствительности тест-систем, выявляющих IgM-антитела, результат их определения может оказаться отрицательным, что еще не исключает ранний врожденный сифилис у ребенка. Помочь в установлении диагноза при этом могут результаты определения титров IgG-антител в динамике и сопоставление результатов обследования ребенка с результатами матери [38].

Высокие титры РМП и IgG-ИФА без тенденции к снижению в течение ближайших 6 мес после родов, превышающие аналогичные показатели матери, свидетельствуют в пользу раннего врожденного сифилиса. Комбинация результатов при этом может выглядеть следующим образом: РМП+; ИФАсат+; М–; G+ (высокий титр или коэффициент позитивности без тенденции к снижению в течение 6 мес после рождения, титры антител у ребенка выше, чем у матери).

Низкие титры или слабоположительные результаты РМП наряду с отрицательными данными IgM-ИФА, низким титром или низким коэффициентом позитивности IgG-ИФА, сопровождающимися спонтанной негативацией в течение 6 мес после родов и более низкими значениями, чем у матери, свидетельствуют в пользу ложной позитивности серореакций у ребенка. Комбинация результатов при этом будет выглядеть следующим образом: РМП+(слабо+; низкие титры); ИФАсат+; М–; G+ (низкие титры, низкий коэффициент позитивности; спонтанная негативация РМП в течение 6 мес. после рождения; титры АТ у ребенка ниже, чем у матери).

Рецидив, реинфекция. Возникновение клинико-серологического, либо только серологического рецидива после пролеченной инфекции сопровождается возвратом прежних симптомов, к числу которых относится прежде всего положительная сероконверсия. Комбинация результатов серореакций при этом выглядит следующим образом: РМП+; ИФАсат+; М–; G+ — рецидив.

В случае реинфекции картина скорее всего будет следующей: РМП+; ИФАсат+; М+; G+ — реинфекция.

Дифференцировать рецидив и реинфекцию можно на основании клинико-анамнестических и серологических критериев (таблица).

Клинико-серологический контроль после лечения сифилиса . Основным критерием качества терапии сифилиса в настоящее время является интенсивность снижения титров РМП в течение первого года наблюдения [23]. Об эффективности терапии свидетельствует 4-кратное снижение титров РМП в сравнении с первоначальными (до лечения) данными. Результаты ИФА при этом не учитываются.

Об удовлетворительных результатах лечения могут говорить следующие сочетания:

— РМП–; ИФАсат–;

— РМП–; ИФАсат+; М–; G-;

— РМП–; ИФАсат+; М–; G+

Комбинация: РМП+; ИФАсат+; М–; G+ у леченного пациента с постепенным снижением титров РМП (в течение 1,5—2 лет после лечения) говорит в пользу замедленной негативации серореакций и целесообразности наблюдения за больным без активного вмешательства в его судьбу (т.е. без дополнительного лечения антибиотиками).

Аналогичное сочетание у леченного пациента при неизменном титре РМП, отсутствии IgM-АТ и наличии IgG-АТ может свидетельствовать о следовом характере процесса (иммунологическая память, идиотип-антиидиотипические взаимодействия) и не требует подключения антибиотиков [39].

Сочетание РМП+; ИФАсат+; М+; G+ у леченного пациента при неизменном титре РМП, наличии определяющихся IgM и IgG-АТ может свидетельствовать о сохранении в организме пациента патогенной бледной трепонемы и требует подключения антибиотиков.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что проблемы в серологической диагностике сифилиса существуют. Это обусловлено многообразием применяемых тестов, различиями в их чувствительности и специфичности, комплексностью диагностики и другими причинами. Вместе с тем эти проблемы нельзя считать неразрешимыми. Залогом успешного решения проблем серодиагностики сифилиса является знание закономерностей иммунологического ответа при данной инфекции, а также знание особенностей различных тестов, тактики их использования, правильность интерпретации и, несомненно, наличие клинического мышления у специалистов-дерматовенерологов и врачей клинической лабораторной диагностики.