В последнее время отмечается существенный рост числа пациентов с хроническими воспалительными дерматозами, осложненными вторичной инфекцией. Также в течение последнего десятилетия в практике отмечается увеличение количества больных, страдающих одновременно несколькими кожными заболеваниями. Эти эпидемиологические волны предопределяет пропедевтическая триада факторов: взаимосвязь нарушения функций организма больного человека, эволюции свойств микроорганизмов, а также изменения факторов окружающей среды, приводящие, в частности, к снижению защитных свойств кожного барьера и повышению пенетрабельности кожи для раздражающих агентов, грибов, бактерий и вирусов [1, 2]. Наружные лекарственные препараты являются неотъемлемым компонентом как этиопатогенетического, так и аддитивного (симптоматического) лечения таких процессов, причем сегодня ощутимые преимущества получают комбинированные средства, назначаемые с учетом комплексной этиологии ряда дерматозов, характера патологического кожного процесса и его инфекционных осложнений бактериального и/или микотического характера [3]. Кроме того, зачастую в условиях амбулаторного приема выбор в пользу данной группы препаратов врач осуществляет эмпирически, что является правильной тактикой при ведении больных со стероидчувствительными дерматозами различных локализаций, предположительно контаминированных вторичной инфекцией.
Следует отметить, что стоимость лечения несколькими отдельными препаратами (антибактериальным, противогрибковым, противовоспалительным) почти всегда будет выше, чем при использовании комбинированного средства. Кроме того, необходимость применения нескольких препаратов негативно отражается на комплаентности пациентов, что приводит к снижению эффективности лечения, увеличению его продолжительности, расхода препаратов и койко-дней, если речь идет о стационарных пациентах [4, 5].
Мы имеем многолетний успешный опыт клинического применения препарата Пимафукорт (крем, мазь), отличающегося сбалансированной комбинацией мягкого наружного кортикостероида (гидрокортизон микронизированный), эффективного противогрибкого средства (натамицин) и антибиотика широкого спектра (неомицин).
Согласно официальной инструкции, показаниями к применению Пимафукорта являются дерматозы, поддающиеся глюкокортикостероидной терапии, осложненные вторичной бактериальной и/или грибковой инфекцией (особенно вызванной грибами рода Candida). Сюда могут быть отнесены прежде всего разновидности простого и аллергического контактного дерматита (особенно осложненные вторичным инфицированием), атопический дерматит, ограниченный нейродермит; экзема во всех своих проявлениях; различные варианты дерматомикозов (дерматофитии, кандидоз, разноцветный лишай), сопровождаемые воспалительными изменениями различной выраженности, а также отомикозы.
Таким образом, Пимафукорт широко используют в качестве препарата выбора при лечении как дерматозов, осложненных бактериальной и микотической инфекцией (микробная экзема, атопический дерматит и другие зудящие дерматозы, осложненные вторичной пиодермией, заеды, хейлит, экзема наружного слухового прохода и другие), так и собственно кожных инфекций — пиодермий и микозов, протекающих с явлениями экзематизации (грибковые поражения кожных складок, кандидозные опрелости, микозы и микробные поражения стоп, кистей, баланит, баланопостит грибковой или смешанной природы и другие). Особенно следует отметить высокую эффективность Пимафукорта в комплексной терапии трофических язв нижних конечностей, протекающих с явлениями паратравматической экземы, на фоне сенсибилизации микробными и/или грибковыми компонентами [6—9].
Успешное применение Пимафукорта при ряде дерматозов у больных с сахарным диабетом (розацеа, фолликулит, экзема, псориаз и другие) [5, 7]. Согласно нашему опыту, данный препарат в виде крема при лечении пcориаза складок имеет ряд существенных преимуществ перед другими многокомпонентными средствами, прежде всего вследствие входящего в его состав гидрокортизона микронизированного, обладающего хорошим профилем безопасности, что позволяет проводить длительную терапию, в том числе поддерживающую, достаточную для адекватного контроля за данным заболеванием.
При всех вышеуказанных дерматозах целесообразно использовать плавный режим дозирования препарата, назначая его аппликации от 1 до 4 раз в сутки в зависимости от интенсивности кожного поражения. При выборе лекарственной формы и места аппликации следует руководствоваться общими принципами терапии экзематозного процесса, а также возможностью безопасного нанесения препарата на лицо, шею, кожные складки и наружные половые органы у взрослых в силу комплаентности терапии, обусловленной его составом.
Цель настоящей публикации — анализ клинических особенностей как распространенных, так и редких дерматозов, развивающихся с участием факторов сочетанной этиологии и представляющих собой показания для назначения Пимафукорта, в том числе с позиций современных клинических рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины.
В клинических рекомендациях по ведению больных атопическим дерматитом указано, что современные комбинированные топические средства должны купировать местные воспалительные реакции, устранять или уменьшать зуд, способствовать восстановлению эпидермального барьера, восстанавливать его защитные свойства, а также устранять дисбаланс микрофлоры кожи.
С современных позиций, использование комбинированных топических препаратов имеет ряд существенных преимуществ: обеспечение прямого контакта с патогенными микроорганизмами, воздействие на широкий спектр патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, эффективность малых доз, тем не менее значительно превышающих минимальные ингибирующие концентрации и позволяющих избежать нежелательные системные эффекты. С учетом того, что при обострении атопического дерматита, особенно при бесконтрольном использовании топических глюкокортикостероидов кожа пациента в 80–100% случаев обсеменена различными микроорганизмами, количество которых значительно выше, чем на коже здоровых лиц. У больных атопическим дерматитом традиционно обнаруживают грамположительные бактерии (Staphylococcus spp., ведущую роль среди которых играет S. aureus, почти всегда обнаруживаемый в очагах острого воспаления: Streptococcus spp.; Micrococcus spp.; пропион- и коринеформные бактерии); грамотрицательные бактерии (Proteus spp., Klebsiella spp., Escherichia spp., Pseudomonas spp.); а также дрожжеподобные грибы (Candida, Malassezia, Rhodotorula). Эти микроорганизмы запускают каскад иммунологических реакций, приводящих к повреждению эпидермальных клеток, тем самым еще более усугубляя нарушение эпидермального барьера [4, 10].
Обычно заболевание дебютирует в раннем детском возрасте, чаще во втором полугодии жизни. Заболевание может продолжаться долгие годы, характеризуясь ремиссиями в основном в летний и рецидивами в осенний периоды года. Со временем острота заболевания слабеет, и в возрасте 30—40 лет у большинства больных наступает спонтанное излечение. В течении заболевания выделяют три фазы — младенческую (до 3 лет), детскую (с 3 до 7 лет) и взрослую — характеризующиеся различными клиническими проявлениями. В младенческой и детской фазах чаще наблюдаются очаговые эритематозно-сквамозные высыпания со склонностью к экссудации (везикуляция, мокнутие) на коже лица, ягодицах, конечностях, в крупных складках кожи.
Во взрослой фазе доминируют зудящие эритематозно-лихеноидные высыпания на сгибательных поверхностях конечностей, на шее, с развитием лихенизации (кожа становится утолщенной, грубой на ощупь, кожный рисунок резко выражен). Степень выраженности и распространенности процесса может быть различной — от ограниченных (периоральных) до обширных поражений кожного покрова по типу эритродермий.
В типичных случаях поражение кожи локализуется на лице, шее, верхней части груди и частично на спине, в локтевых и коленных сгибах, на сгибательной поверхности лучезапястных суставов, тыле кистей. Очаги поражения располагаются симметрично, имеют нечеткие границы и неправильные очертания. На фоне неостровоспалительной эритемы и лихенификации нередко появляются мелкие бледно-розовые папулезные элементы, иногда пруригинозного характера с точечными экскориациями и геморрагическими корочками. Доминирующий характер высыпаний (эритематозный, лихеноидный, папулезный, пруригинозный или их сочетания) индивидуален. На лице отмечаются слабовыраженная эритема, шелушение. Веки отечны, утолщены, выражены периорбитальная складчатость и некоторая пигментация кожи, губы сухие, растрескивающиеся (атопический хейлит), в углах рта часто образуются заеды. Характерен белый дермографизм, особенно выраженный в периоды обострения болезни. У отдельных больных отмечаются другие проявления атопии (бронхиальная астма, поллиноз и др.). Субъективно высыпания всегда сопровождаются зудом, который может предшествовать морфологическим изменениям на коже. У части больных, склонных к невротическим реакциям, зуд бывает мучительным, приводя к многочисленным расчесам.
Нередко атопический дерматит осложняется присоединением вторичной пиококковой (фурункулез, гидраденит и др.) или несколько реже вирусной инфекции (герпетиформная экзема Капоши).
Высокая эффективность и безопасность препарата Пимафукорт при различных вариантах атопического дерматита подтверждена данными как отечественных (С.С. Кравченя, И.А. Игонина, А.Л. Бакулев, 2011 г.), так и зарубежных исследований [4, 9].
Дерматиты — воспалительные поражения кожи, возникают в результате непосредственного воздействия на нее внешних факторов. Различают простые (артифициальные) и аллергические (сенсибилизационные) дерматиты.
Дерматиты простые возникают у всех людей при воздействии на кожу облигатных (обязательных) раздражителей, которые могут быть химическими (концентрированные минеральные кислоты, щелочи, кипяток), физическими (ультрафиолетовые лучи, высокая и низкая температуры и др.), биологическими (борщевик), механическими (трение, длительное давление). Степень выраженности воспалительных явлений зависит от силы раздражителя и времени его воздействия на кожу, в связи с чем в развитии простого дерматита выделяют три стадии (формы): эритематозную, везикулобуллезную и некротически-язвенную. Воспалительные изменения по площади строго соответствуют месту воздействия раздражителя и возникают без скрытого периода. Чаще развиваются в результате несчастного случая (ожоги, отморожения).
К патологическим процессам, при которых механическое раздражение играет ведущую роль, дополняемую вторичным инфицированием, следует отнести опрелость (интертриго). Это воспаление кожи, главным образом, в ее складках, возникающее при мацерации и трении. Заболевание чаще наблюдается при сахарном диабете, ожирении, подагре, себорее, гипергидрозе, у новорожденных при плохом гигиеническом уходе, у тучных людей. При торпидно протекающей опрелости почти всегда обнаруживают дрожжеподобные грибы или стрептококки.
Процесс локализуется под молочными железами, в межъягодичной, подмышечной, пахово-мошоночной складках. Поражаются межпальцевые складки стоп, кистей, области живота, подмышечных ямок, у новорожденных — ягодицы, складки шеи. На пораженных участках отмечаются эритема с разлитыми краями, мацерация, трещины. Субъективные ощущения выражены в разной степени (зуд, при трещинах — болезненность). При длительном существовании опрелости формируется ограниченная пигментация.
Дерматиты аллергические возникают под влиянием факультативных раздражителей (сенсибилизаторы) у лиц с повышенной чувствительностью к ним и патогенетически представляют собой аллергическую реакцию замедленного типа. Наиболее часто аллергический дерматит развивается в результате повторных воздействий на кожу синтетических стиральных порошков, косметических средств, инсектицидов, медикаментозных средств и других агентов. Изменения кожи при аллергическом дерматите, в отличие от простого, возникают после скрытого периода (от 7—10 дней до 1 мес и дольше). Клиническая картина аллергического дерматита сходна с таковой при острой экземе, в связи с чем в его течении различают эритематозную, везикулезную, мокнущую, корковую и сквамозную стадии. Процесс сопровождается зудом. Воспалительные явления могут выходить за пределы участка кожи, где наносится раздражитель, и также осложняться вторичным инфицированием.
При локализации очагов экземы на волосистой части головы, в ушных раковинах, ареолах, в крупных и мелких складках кожи, а также в генитальной и перианальной области, лечение изначально целесообразно начинать с крема или мази Пимафукорт: на этих участках инфицирование возникает особенно часто и быстро в силу наличия обильной кокковой и дрожжеподобной флоры. Пимафукорт показан также при микробной экземе.
Осложнение различных вариантов псориаза вторичной инфекцией относительно невелико по сравнению с атопическим дерматитом или группой экземоподобных заболеваний, однако существенно увеличивается при коморбидности с соматическими заболеваниями, прежде всего сахарным диабетом (А.Н. Хлебникова, 2011). Это прежде всего относится к псориазу складок, а также процессу, протекающему с поражением гениталий.
Относительно редкий генодерматоз, клинически проявляющийся плоскими дряблыми пузырями, преимущественно на боковых поверхностях шеи и крупных складках, — хроническая доброкачественная семейная пузырчатка Гужеро—Хейли—Хейли. На протяжении 4 лет мы наблюдаем пациентку 62 лет с болезнью Гужеро—Хейли—Хейли, у которой ремиссия поддерживалась за счет локального применения крема Пимафукорт на очаги на область межъягодичной складки и в подмышечной области. Причиной заболевания считают генетически детерминированное нарушение синтеза тонофибрилл кератиноцитов, приводящее к дисфункции и гибели десмосом. Наследуется заболевание по аутосомно-доминантному типу. Формированию пузырей способствуют различные провоцирующие воздействия. Акантолитические клетки, лучше всего определяемые в препаратах-отпечатках с эрозий, отличаются от акантолитических клеток истинной пузырчатки отсутствием дегенеративных изменений.
Заболевание обычно проявляется в возрасте 20—35 лет с высыпания плоских пузырей на боковых поверхностях шеи, в подмышечных ямках, паховых складках, под молочными железами, в области промежности, на внутренней поверхности бедер, вокруг пупка. Их вялая покрышка легко разрывается, обнажая розово-красные эрозии. В результате группировки и слияния друг с другом, а также отложения инфильтрата, эрозии трансформируются в эритематозные бляшки фестончатых или причудливых очертаний, с резкими границами. В окружности бляшек видны изолированные пузыри и эрозии. Бляшки и эрозии по периферии могут быть окаймлены воспалительным ободком и бахромкой отслаивающегося эпидермиса. В складках поверхность бляшек мацерирована, покрыта желтоватыми корками и прорезана глубокими извилистыми трещинами типа мозговых извилин, патогномоничными для этого заболевания. Симптом Никольского положителен редко. Болезнь длится годами, рецидивы (обычно летом) перемежаются с полными или частичными ремиссиями в холодное время года.
Заеды представляют собой эрозии и линейные трещины углов рта. Наиболее часто встречается стрептококковая заеда как разновидность стрептококкового импетиго. Кандидоз углов рта (кандидозная заеда) возникает главным образом у детей в результате распространения заболевания со слизистой оболочки рта, однако может быть изолированным. Встречаются заеды и у взрослых людей с нарушенным прикусом. Поражаются, как правило, оба угла рта; в глубине переходной складки, имеющей серовато-белую окраску, почти всегда расположена сочная эрозия или трещина, покрытая беловатым, легко удаляющимся налетом. По периферии очага проходит бахрома отслаивающегося рогового слоя. Хейлит кандидозный нередко сочетается с заедами; характеризуется отечностью и синюшностью красной каймы губ и скудным ее шелушением тонкими пластинчатыми чешуйками сероватого цвета. Субъективно отмечается небольшое жжение.
Заеда, возникающая вследствие гипорибофлавиноза, протекает длительно, может сопровождаться симптомами недостаточности витамина В
Кандидоз кожи (кандидамикоз) — заболевание кожи, слизистых оболочек и внутренних органов, обусловленное патогенным воздействием дрожжеподобных грибов рода Candida, относящихся к аэробным условно-патогенным микроорганизмам.
У подавляющего большинства больных кандидоз представляет собой аутоинфекцию. Этим можно объяснить его многоочаговость и хроническое рецидивирующее течение. Предрасполагающими факторами являются нарушение барьерных механизмов и снижение защитных сил заболевшего вследствие экзогенных причин: микротравм и химических повреждений, мацерации кожи, особенно в складках, побочного действия антибиотиков, имидазолов, цитостатиков, кортикостероидов, антидиабетических средств, оральных контрацептивов, а также состояний эндогенной природы: несостоятельности клеточного иммунитета; наличия сахарного диабета; гиповитаминоза, дисбактериоза кишечника; общих тяжелых заболеваний, прежде всего онологических; хронических инфекций (особое место занимает ВИЧ-инфекция); беременности; гинекологических заболеваний. Несомненное значение имеет возраст больных. Существуют различные клинические варианты кандидоза (кандидоз полости рта, слизистой оболочки половых органов, углов рта, складок, кандидозная паронихия и онихия, кандидоз гладкой кожи, хронический генерализованный кандидоз и др.).
Клиническая картина кандидоза складок весьма своеобразна и типична: обширные эрозивные участки имеют малиновый цвет с фиолетовым, синюшным или ливидным оттенком; их влажная поверхность имеет характерный лаковый блеск. Чаще всего поражаются межпальцевые складки кистей, крупные складки.
Кандидоз гладкой кожи развивается, как правило, вторично, при распространении процесса со складок, слизистых оболочек или пораженных ногтей и околоногтевых валиков, отличается большим разнообразием клинических проявлений. При типичных вариантах заболевание начинается чаще всего с появления обильных мелких пузырьков с вялой покрышкой, отличающихся большей стойкостью, чем аналогичные пузырьки при локализации процесса в складках.
В лечении ключевое значение имеет устранение факторов, способствующих развитию кандидоза; диета с ограничением углеводов. При легких вариантах достаточный эффект обеспечивает местное лечение, в том числе с использованием трехкомпонентных препаратов, например Пимафукорта. При распространенном кандидозе, тяжелом и упорном его течении, а также при неудачах наружной терапии показано системное лечение.
Эритразма — это поверхностный псевдомикоз, вызываемый Corynebacterium minutissimum и, следовательно, являющийся бактериальным заболеванием. Контагиозность невелика. Болеют чаще мужчины. В патогенезе заболевания определенную роль играет повышенное потоотделение; редкое или слишком частое мытье, особенно с мылом, что приводит к ослаблению «кислотной мантии» кожи; трение одеждой; высокая температура и повышенная влажность окружающей среды. Эритразма — болезнь кожных складок с наиболее частым поражением пахово-бедренных складок, подмышечных ямок, соприкасающихся поверхностей под молочными железами у женщин, складок кожи живота у тучных, перианальной (особенно у мужчин) области. Вместе с тем очаги эритразмы могут быть на туловище, в межпальцевых складках, на лице. Клинически эритразма представляет собой мономорфную сыпь из резко отграниченных пятен коричневатого цвета, но оттенки могут варьировать от светло-желтого до кирпично-красного. Нередко края пятен окрашены интенсивнее, чем центр. При их слиянии образуются крупные — до ладони и более — очаги с фестончатыми контурами; со временем присоединяется слабое шелушение мелкими чешуйками. При поскабливании ногтем шелушение усиливается, но не приобретает характер феномена Бенье (пластинчатые чешуйки не выявляются). Субъективные ощущения отсутствуют. Под влиянием повышенной влажности, трения, присоединения вторичной инфекции очаги в области складок, особенно летом, осложняются опрелостью.
Баланит — это острое или хроническое воспаление кожи, покрывающей головку полового члена; часто сочетается с воспалением внутреннего листка крайней плоти (баланопостит). Значимую этиологическую роль в заболевании играют травматические факторы (фрикционное травмирование, раздражение смегмой, мочой, одеждой и др.) или инфекционными агентами (бактерии, дрожжи, фузоспириллезный симбиоз и др.) на фоне снижения общей и местной сопротивляемости, сахарного диабета, длинной и узкой крайней плоти, несоблюдения гигиенических норм. Течение может быть длительным и рецидивирующим (при сохранении неспецифических причин воспаления и реинфицировании).
Баланит травматический проявляется участками красноты, отека, эрозиями, трещинами, при травме застежкой «молния» — разрывами препуциального мешка, геморрагиями, отеком; могут быть посткоитальные эрозии. Баланит от раздражения возникает вследствие задержки смегмы, несоблюдения гигиены, воздействия дезодорантов, недостаточного высушивания, и проявляется краснотой и отеком головки полового члена; при контактном дерматите в процесс может вовлекаться также ствол полового члена. Баланит ксеротический характеризуется папулами, покрытыми корками или чешуйками. Развивается при хроническом течении болезни Рейтера. Баланит цирцинарный характеризуется поверхностными ярко-красными эрозиями, склонными к слиянию в большие фестончатые и резко отграниченные очаги, иногда изъязвляющиеся. Окружающая кожа может краснеть и инфильтрироваться, напоминая типичное проявление болезни Рейтера.
Баланит кандидозный вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida. Часто сочетается с кандидозным уретритом или возникает в результате заноса возбудителя из прямой кишки, заднего прохода, рта; развивается также при сахарном диабете, кахексии, злокачественных новообразованиях. Слизистая оболочка головки полового члена становится блестящей, с легким шелушением, эрозиями, пустулами, иногда отеком и краснотой. При длительном течении могут появляться трещины крайней плоти, фиброзные и склеротические изменения.
При выраженном воспалительном и пиодермическом компоненте эффективны крем и мазь Пимафукорт.
Наиболее частым проявлением отомикоза (в том числе вызванного плесневыми грибками рода Aspergillus) является поражение кожи наружного слухового прохода в виде гиперемии, инфильтрации, наслоений чешуйко-корок, сопровождающихся сильным зудом, снижением слуха, повышенной чувствительностью при дотрагивании до слухового прохода и ушной раковины. Дополнительно возможны поражения кожи папулезными и везикулезными, инфильтративно-язвенными высыпаниями, а также экзематизацией очагов.
Себорейный дерматит у детей классифицируется как заболевание, характерное для детей грудного возраста. Развивается на первых месяцах жизни, протекает в течение 3—4 мес, затем регрессирует. Выделяют три степени выраженности процесса: легкую, среднюю и тяжелую. Заболевание начинается с гиперемии и небольшой инфильтрации кожи складок (заушных, шейных, подмышечных, пахово-бедренных) с диссеминацией шелушащихся пятнисто-папулезных элементов нуммулярного характера по периферии очагов (легкая степень). Процесс средней тяжести выходит за границы кожных складок, захватывая значительные участки гладкой кожи на волосистой части головы. Характеризуется эритемой, инфильтрацией, шелушением. В тяжелых случаях состояние близко к таковому при десквамативной эритродермии Лейнера—Муссу, но быстрее регрессирует. Характерны диспепсические расстройства: срыгивания 3—4 раза в сутки, жидкий стул. При тяжелой форме поражено не менее 2/3 кожного покрова, на волосистой части головы — «кора» из жирных чешуек на фоне эритемы и инфильтрации кожи.
Заключение
Таким образом, Пимафукорт зарекомендовал себя препаратом с хорошим профилем эффективности и безопасности и может быть рекомендован пациентам для терапии трех разнонаправленных процессов — воспалительных явлений, бактериальной и грибковой инфекции. Пимафукорт служит препаратом выбора для лечения инфицированных дерматозов у пожилых пациентов в связи с высоким риском инфекций смешанной этиологии (грибковой и бактериальной) и наличием инволютивных особенностей кожи, а также у детей с 1 года, что обусловлено минимальной системной абсорбцией и высокой безопасностью входящих в его состав активных компонентов. Включение Пимафукорта в терапевтический алгоритм при большинстве дерматозов позволяет существенно нивелировать возможные врачебные ошибки, возникающие в результате недооценки комплексной этиологии и патогенеза кожного процесса, а также избежать трудоемких и затратных по времени диагностических исследований. Благодаря хорошему профилю эффективности и безопасности препарат Пимафукортде-факто относится к первой линии при наружном лечении инфицированных дерматозов, чувствительных к глюкокортикостероидной терапии у взрослых и детей. Важно, что Пимафукорт является препаратом выбора для эмпирической терапии до микробиологической верификации диагноза. Наличие его в арсенале средств наружного лечения пациентов, страдающих инфицированными дерматозами, чувствительными к глюкокортикостероидной терапии, позволяет повысить общую эффективность лечения, его безопасность и качество жизни пациентов.