Рак молочной железы (РМЖ) занимает 1-е место среди злокачественных новообразований у женщин. РМЖ впервые выявлен в 2022 г. в России у 68 297 женщин, при этом I стадия диагностирована у 30,3% пациенток, II стадия — у 43,5%, III стадия — у 18%, IV стадия — у 7,9% пациенток [1].
Современный подход в лечении РМЖ предполагает назначение системной лекарственной терапии, начиная с локализованных стадий для некоторых биологических типов. В целом комбинированное/комплексное лечение резектабельных форм включает хирургический этап, химиотерапию, таргетную терапию, гормонотерапию и при наличии показаний — лучевую терапию (ЛТ).
Число пациенток с РМЖ, которым показана неоадъювантная терапия (НАТ), неуклонно растет.
При агрессивных типах РМЖ, к которым относится тройной негативный (ТН) тип и нелюминальный/люминальный HER2-позитивный тип, лечение начинают с НАТ, так как системная терапия позволяет достичь высокого процента полного патоморфоза (pCR) по сравнению с другими подтипами РМЖ, а при достижении полного патоморфоза улучшаются результаты общей выживаемости пациенток, что было продемонстрировано в ряде научных публикаций [2—5].
Два крупных метаанализа с включением 12 и 49 исследований (соответственно 11 955 и 18 772 пациенток со II–III стадией РМЖ независимо от биологического типа) продемонстрировали, что достижение полного ответа на НАТ коррелирует со значительным снижением частоты рецидива и случаев смерти, а прогностическая ценность этого показателя является наибольшей при агрессивных подтипах РМЖ: ТН и HER2-позитивном [6, 7]. К факторам, способствующим увеличению шанса достижения pCR, относят возраст пациенток (младше 40 лет), размер опухолевого узла (менее 2 см), степень злокачественности (G3), гистологический тип опухоли, высокую пролиферативную активность Ki-67, ИГХ-подтипы (агрессивные подтипы).
Согласно текущим клиническим рекомендациям, характер ответа на предоперационное лекарственное воздействие также определяет вариант последующей терапии при HER2-позитивном и ТН-типе РМЖ.
В зависимости от достижения степени лечебного патоморфоза добавление трастузумаба эмтанзина (TDM1) увеличивает общую и безрецидивную выживаемость [8—10].
Таким образом, цель исследования — определение клинико-морфологических предикторов, влияющих на достижение pCR у больных резектабельным РМЖ после НАТ, а также оценка онкологических результатов в группах с НАТ и без нее.
Материал и методы
Проведено одноцентровое ретроспективное нерандомизированное исследование с включением 984 пациенток с РМЖ I–IIB-стадии (cT1-2N0-1M0), пролеченных в МНИОИ им. П.А. Герцена с 2014 по 2022 г., у которых хирургический этап включал подкожную/кожесохранную мастэктомию с одномоментной реконструкцией. Перед хирургическим этапом часть больных получала НАТ, режим которой зависел от биологического типа РМЖ.
Пациентки были разделены на 2 группы:
— 1-я группа — получившие на 1-м этапе курсы НАТ (n=276),
— 2-я группа — лица, которым на 1-м этапе выполнено хирургическое лечение (n=708).
В 1-й группе оказалось 12 пациенток с первично-множественным синхронным раком (ПМСР), а во 2-й группе — 24.
В 1-й группе ИГХ-исследование в обеих молочных железах совпало у 5 пациенток, у 7 различалось.
Средний возраст в совокупной популяции достиг 42±1,2 года.
На основании клинико-инструментальных методов исследования распределение по стадиям в совокупной популяции представлено в табл. 1. Биопсия сторожевого лимфатического узла выполнена 122 (44%) больным в 1-й группе и 430 (61%) во 2-й группе.
Таблица 1. Распределение пациенток с РМЖ по стадиям
| Стадия | Количество, абс. (%) |
| 0 | 7 (0,7) |
| I | 431 (42,3) |
| IIA (Т1N0М0) | 143 (14) |
| IIA (Т2N0М0) | 252 (24,7) |
| IIB (Т2N1М0) | 187 (18,3) |
Морфологические формы опухоли распределились следующим образом: cancer in situ — 7 (0,7%), инвазивный рак без признаков специфичности — 818 (80,2%), инвазивный дольковый рак — 105 (10,3%), комбинированный рак — 40 (3,9%), редкие формы — 50 (4,9%) случаев.
Мультицентричность опухолевых узлов диагностирована в 19,2±1,3%.
Распределение по иммуногистохимическим типам РМЖ соответствовало общепопуляционным: люминальный тип B HER2-негативный выявлен у 342 (33,8%), люминальный тип A — у 267 (26,5%), ТН-тип — у 197 (19,4%), люминальный тип B HER2-позитивный — у 120 (11,8%), нелюминальный HER2- позитивный — у 86 (8,5%) пациенток.
НАТ включала следующие схемы лечения и число курсов: 4АС+4Т, 6ТСН, 6ТСНР, при ТН-типе — 4АС+4 паклитаксел/карбоплатин.
Подкожная мастэктомия с реконструкцией выполнена у 617 (60,5%), кожесохранная мастэктомия — у 403 (39,5%) пациенток.
Адъювантная полихимиотерапия реализована у 40%, ЛТ — у 62,3%, таргетная терапия — у 17,2%, гормональная терапия — у 70,1%, выключение функции яичников проведено 8,3% пациенток.
Число хирургических вмешательств составило 1020 в исследуемых группах, так как у 36 пациенток выполнено двустороннее вмешательство из-за ПМСР.
Для реконструкции молочной железы использовали аутологичные лоскуты и искусственные материалы (экспандеры/имплантаты). При использовании экспандеров выполняли одномоментную двухэтапную реконструкцию молочной железы.
Результаты
Полная регрессия опухолевого узла/лимфатических узлов при патоморфологическом исследовании после лекарственной терапии является «маркером» более высоких онкологических результатов, а именно характеризуется снижением частоты развития местных рецидивов и отдаленных метастазов, т.е. увеличением бессобытийной выживаемости.
При анализе 276 больных, получивших НАТ, полный патоморфологических ответ (pCR) по данным морфологического исследования операционного материала был достигнут в 141 (49%) случае (4-я степень лечебного патоморфоза по классификации Г.А. Лавниковой).
Проведен анализ влияния на достижение лечебного патоморфоза следующих клинико-морфологических факторов:
— иммуногистохимических типов РМЖ;
— стадий РМЖ;
— гистологических форм РМЖ;
— наличия лимфоваскулярной инвазии;
— наличия опухолевой эмболии;
— степени дифференцировки (G);
— уровня Ki-67;
— статуса регионарных лимфатических узлов;
— возраста больных на момент выполнения хирургического лечения;
— наличия мутаций BRCA1,2.
Максимальные уровни pCR были достигнуты при нелюминальном HER2-позитивном подтипе — 64,3% и ТН-подтипе — 61,6%. Наиболее низкий уровень pCR был зафиксирован при люминальном A и B типах (24—25%) (табл. 2).
Таблица 2. Частота достижения pCR в зависимости от ИГХ-типов РМЖ, 1-я группа
| ИГХ-подтип | pCR | |
| всего | в том числе, абс. (%) | |
| Люминальный A | 12 | 3 (25) |
| Люминальный B | 71 | 17 (24) |
| Люминальный B HER2-позитивный | 50 | 25 (50) |
| Нелюминальный HER2-позитивный | 42 | 27 (64,3) |
| Тройной негативный | 112 | 69 (61,6) |
| Всего | 288* | 141 (49) |
Примечание. * — число пациенток 276, из которых у 12 ПМСР, число анализируемых ИГХ 288.
При однофакторном анализе при I стадии РМЖ достижение pCR выявлено у 70% пациенток, а при IIB стадии — у 40,2% (табл. 3).
Таблица 3. Клинико-морфологические факторы, оцененные в отношении достижения рСR, 1-я группа
| Фактор | pCR, n (%) | non pCR, n (%) | Всего |
| Возраст больных, лет | |||
| до 40 | 71 (52,2) | 65 (47,8) | 136 |
| 40 и старше | 69 (49,3) | 71(50,7) | 140 |
| Стадия РМЖ: | |||
| I | 21 (70) | 9 (30) | 30 |
| IIA | 70 (52,2) | 64 (47,8) | 134 |
| IIB | 49 (40,2) | 73 (59,8) | 122 |
| Гистологический тип РМЖ: | |||
| протоковый | 134 (50,8) | 130 (49,2) | 264 |
| дольковый | 4 (25) | 12 (75) | 16 |
| комбинированный | 1 (33,3) | 2 (66,7) | 3 |
| редкие формы | 1 (33,3) | 2 (66,7) | 3 |
| Степень дифференцировки: | |||
| G2 | 50 (38,2) | 81 (61,8) | 131 |
| G3 | 87 (60) | 58 (40) | 145 |
| Состояние регионарных лимфатических узлов: | |||
| N0 | 77 (56,2) | 60 (43,8) | 137 |
| N1 | 63 (42,3) | 86 (57,7) | 149 |
| Лимфоваскулярная инвазия: | |||
| есть | 1 (8,3) | 11 (91,7) | 12 |
| нет | 140 (50,7) | 136 (49,3) | 276 |
| Уровень Ki-67: | |||
| менее 50 | 51 (38,6) | 81 (61,4) | 132 |
| более 50 | 90 (58,4) | 64 (41,6) | 154 |
| Наличие опухолевой эмболии: | |||
| есть | 1 (6,3) | 15 (93,7) | 16 |
| нет | 140 (51,5) | 132 (48,5) | 272 |
| Наличие мутаций BRCA1, 2: | |||
| есть | 66 (59) | 46 (41) | 112 |
| нет | 75 (45,7) | 89 (54,3) | 164 |
Установлена статистически значимая положительная корреляция между пролиферативным индексом Ki-67 и лечебным патоморфозом, т.е. с повышением уровня K-i67 отмечается увеличение шанса достичь pCR (p<0,05). При уровне Ki-67 менее 50% достижение pCR диагностировано в 38,6±4,2% случаев, при уровне более 50% — в 58,4±4,0% (p<0,0007, критерий T=3,41).
При наличии измененных лимфатических узлов достижение pCR выявлено в 42,3±4% случаев, при cN0 — в 56,2±4,2% (p=0,017, критерий T=2,4).
Интересна крайне низкая частота достижения pCR при инвазивном дольковом раке. В нашей работе она составила 25%, что согласуется с данными других авторов. Именно поэтому в последние годы прослеживается четкая тенденция к отказу от неоадъювантной полихимиотерапии при этой гистологической форме РМЖ при наличии в опухоли рецепторов стероидных гормонов и отсутствия гиперэкспрессии/амплификации гена HER2.
На основании проведенного однофакторного анализа установлено, что статистически значимая корреляция отмечена между степенью дифференцировки РМЖ и достижением pCR, при G3 — 60%, а при G2 — 38,2% (p<0,05).
Также статистическую значимость продемонстрировали опухолевая эмболия и лимфоваскулярная инвазия, при наличии которых отмечается корреляция со снижением шанса достижения полного лечебного патоморфоза. Наличие мутаций в генах BRCA1, 2 увеличивает на 13,3% получение pCR.
Местные рецидивы в 1-й группе выявлены у 2,4% пациенток, при этом в подгруппе с pCR рецидивы отмечены у 2,1%, в подгруппе с non pCR рецидив диагностирован у 2,7%. Во 2-й группе (без НАТ) рецидивы зафиксированы у 4,8% пациенток.
Дополнительно проанализированы факторы, которые могут влиять на частоту рецидива: ЛТ, возраст, стадия, ИГХ-тип РМЖ.
Так, у пациенток, получивших ЛТ, в 1-й группе рецидивы выявлены у 2,2%, а при отсутствии ЛТ частота локальных рецидивов увеличилась до 3,5% (табл. 4).
Таблица 4. Частота рецидивов РМЖ в группе с рСR и non рCR зависимости от проведения ЛТ
| Фактор ЛТ | pCR | Non pCR | Итого | В том числе, абс. (%) | ||
| Всего | В том числе, абс. (%) | Всего | В том числе, абс. (%) | |||
| С ЛТ | 115 | 2 (1,7) | 116 | 3 (2,6) | 231 | 5 (2,2) |
| Без ЛТ | 26 | 1 (3,8) | 31 | 1 (3,2) | 57 | 2 (3,5) |
| Всего | 141 | 3 (2,1) | 147 | 4 (2,7) | 288 | 7 (2,4) |
ЛТ назначалась при наличии неблагоприятных прогностических факторов (степень злокачественности опухоли G3, неблагоприятные ИГХ- подтипы опухоли, молодой возраст пациенток, наличие мультицентричности, R1, поражение лимфатических узлов).
Влияние ЛТ на риск рецидива в 1-й группе составило RR 0,617 (CI 0,123—3,099). RR — вероятность события в исследуемой группе, при RR<1 событие менее вероятно в группе лечения, при RR=1 вероятность события одинакова в группе лечения и контрольной группе, при RR >1 событие может произойти в группе лечения.
В совокупной популяции 1-й группы по сравнению со 2-й рецидивы отмечены в 2,4 и 4,6%, при этом фактор проведения ЛТ снижал риск рецидива в обеих группах. Наиболее выраженный негативный эффект отсутствия ЛТ и повышенный риск развития рецидива выявлен во 2-й группе 6,7% против 3,5% в 1-й группе (табл. 5).
Таблица 5. Частота рецидивов РМЖ в 1-й (совокупная популяция) и 2-й группах в зависимости от проведения ЛТ
| Фактор ЛТ | 1-я группа | 2-я группа | Итого | В том числе, абс. (%) | ||
| Всего | В том числе, абс. (%) | Всего | В том числе, абс. (%) | |||
| С ЛТ | 231 | 5 (2,2) | 382 | 11 (2,9) | 613 | 16 (2,6) |
| Без ЛТ | 57 | 2 (3,5) | 350 | 23 (6,7) | 407 | 25 (6,1) |
| Всего | 288 | 7 (2,4) | 732 | 34 (4,6) | 1020 | 41 (3,4) |
Среди пациенток с РМЖ в возрасте до 40 лет риск рецидива оказался выше (RR 1,490 (CI 0,818—2,716)) по сравнению с возрастом после 40 лет (RR 0,671 (CI 0,368—1,223)) (табл. 6).
Таблица 6. Частота рецидивов РМЖ в 1-й (совокупная популяция) и во 2-й группах в зависимости от возраста
| Возраст, лет | 1-я группа | 2-я группа | Итого | В том числе, абс. (%) | ||
| Всего | В том числе, абс. (%) | Всего | В том числе, абс. (%) | |||
| До 40 | 136 | 3 (2,2) | 225 | 16 (7,1) | 361 | 19 (5,3) |
| 40 и старше | 140 | 4 (2,9) | 483 | 18 (3,7) | 623 | 22 (3,5) |
| Всего | 276 | 7 (2,5) | 708 | 34 (4,8) | 984 | 41 (4,2) |
При анализе взаимосвязи стадий РМЖ и риска рецидива в 1-й группе наименьший процент выявлен при IIB-стадии — 1,6%, во 2-й группе наименьший процент рецидива установлен при IIA-стадии, разница статистически недостоверна (табл.7).
Таблица 7. Рецидивы РМЖ в 1-й и во 2-й группах в зависимости от стадии (n=984*)
| Стадия РМЖ | 1-я группа | 2-я группа | р | ||
| Всего | В том числе, абс. (%) | Всего | В том числе, абс. (%) | ||
| I Т1N0М0 | 30 | 1 (3,3±3,3) | 401 | 25(6,2±1,2) | 0,40 |
| IIA Т1N1М0 | 27 | 1 (3,7±3,7) | 116 | 5(4,3±1,9) | 0,88 |
| IIA Т2N0М0 | 107 | 3 (2,8±1,6) | 145 | 2(1,4±1) | 0,45 |
| IIB Т2N1М0 | 122 | 2 (1,6±1,1) | 65 | 2(3,1±2,1) | 0,52 |
| Всего | 286 | 7 (2,4±0,9) | 727 | 34(4,7±0,8) | 0,056 |
Примечание. Звездочка — в 7 случаях диагностирована 0 стадия, данная стадия не включена в анализ табл.7.
В табл. 8 проанализирован риск развития рецидива в зависимости от ИГХ-типов РМЖ в исследуемых группах. Следует отметить, что проанализированы результаты наблюдения за пациентками за 10 лет, поэтому часть пациенток с HER2-позитивным и ТН-типом на 1-м этапе начинали лечение с хирургического вмешательства (199 пациенток), что соответствовало текущим на тот момент клиническим рекомендациям. При люминальном A и B типах различий в группах обнаружено не было. При агрессивных ИГХ-подтипах (HER2-позитивный и ТН) риск рецидива был выше во 2-й группе пациенток, начинавших лечение с хирургического этапа, особенно при люминальном/нелюминальном HER2-позитивном подтипе.
Таблица 8. Рецидивы РМЖ в 1-й (совокупная популяция) и во 2-й группах в зависимости от иммуногистохимического подтипа
| ИГХ-подтип | 1-я группа | 2-я группа | р | ||
| Всего | В том числе, абс. (%) | Всего | В том числе, абс. (%) | ||
| Люминальный A | 12 | 1(8,3±8,3) | 255 | 13 (5±1,4) | 0,69 |
| Люминальный B | 71 | 1 (1,4±1,4) | 271 | 9 (3,3±1) | 0,27 |
| Люминальный B HER2-позитивный | 50 | 1(2±2) | 70 | 6 (8,6±3,3) | 0,08 |
| Нелюминальный HER2-позитивный | 42 | 1 (2,3±2,3) | 44 | 3 (6,8±3,8) | 0,31 |
| Тройной негативный | 112 | 3 (2,7±1,5) | 85 | 3 (3,5±2) | 0,74 |
| Всего | 276 | 7 (2,5±0,6) | 708 | 34(4,8±0,8) | 0,02* |
Примечание. * — разница статистически достоверна (p<0,05).
Относительный риск (RR) развития рецидива РМЖ составил в 1-й группе 0,528 (CI 0,237—1,177), а во 2-й группе увеличился в 3,8 раза до 1,962 (CI 0,880—4,375).
При однофакторном анализе положительная корреляция выявлена при достижении pCR в 1-й группе и частотой метастазов в зависимости от стадии РМЖ, ИГХ-типов, возраста и наличия мутаций (табл. 9).
Таблица 9. Клинико-морфологические факторы и частота отдаленных метастазов РМЖ в 1-й (по подгруппам pCR) и во 2-й группах
| Фактор | 1-я группа | 2-я группа | |||||
| pCR | non pCR | Всего | В том числе, абс. (%) | ||||
| Всего | В том числе, абс. (%) | Всего | В том числе, абс. (%) | ||||
| Стадии: | |||||||
| I | 21 | 0 | 9 | 0 | 401 | 13 (3,2) | |
| IIA | 70 | 1 (1,4) | 64 | 6 (9,4) | 261 | 18 (6,9) | |
| IIB | 49 | 2 (4) | 73 | 6 (8,2) | 65 | 7 (10,8) | |
| ИГХ-типы: | |||||||
| люминальный A | 3 | 0 | 9 | 1 (11) | 255 | 12 (4,7) | |
| люминальный B | 17 | 1(5,9) | 54 | 4 (7,4) | 271 | 17 (6,3) | |
| люминальный B HER2-позитивный | 50 | 0 | 25 | 3 (12) | 70 | 3 (4,3) | |
| нелюминальный HER2-позитивный | 27 | 2(7,4) | 15 | 2 (13,3) | 44 | 2 (4,5) | |
| тройной негативный | 69 | 0 | 43 | 2 (4,7) | 85 | 4 (4,7) | |
| Гистологические типы: | |||||||
| протоковый рак | 134 | 3 (2,2) | 130 | 12 (11,5) | 554 | 28 (5,1) | |
| дольковый рак | 4 | 0 | 12 | 0 | 89 | 4 (4,5) | |
| комбинированный рак | 1 | 0 | 2 | 0 | 37 | 5 (13,5) | |
| редкие формы | 1 | 0 | 2 | 0 | 47 | 1 (2,1) | |
| Возраст больных, лет: | |||||||
| до 40 | 71 | 2 (2,8) | 65 | 8 (12,3) | 232 | 11 (4,7) | |
| 40 и старше | 69 | 1 (1,4) | 71 | 4 (5,6) | 476 | 27 (5,7) | |
| Наличие мутаций: | |||||||
| есть | 66 | 1 (1,5) | 46 | 2 (4,3) | 96 | 5 (5,2) | |
| нет | 75 | 2 (2,7) | 89 | 10 (11,2) | 612 | 33 (5,4) | |
При сравнении частоты метастазов в 1-й и 2-й группах в зависимости от стадий, при IIA и IIB был отмечен более низкий процент отдаленных метастазов в 1-й группе.
При сочетании агрессивных подтипов РМЖ и возраста до 40 лет в 1-й группе частота метастазов увеличилась до 7,4% по сравнению со 2-й группой 4,7% (p<0,05), полученные данные свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе течения РМЖ в группе пациенток до 40 лет.
При анализе зависимости частоты метастазов от ИГХ-типов были получены следующие данные: при ТН в 1-й группе частота метастазов составила 1,8%, во 2-й группе — 4,7%, а при люминальном типе B выигрыш от проведения НАТ отмечен не был: частота возникновения метастазов не различалась между группами, составив в 1-й группе 7%, а во 2-й группе — 6,3%.
Вне зависимости от клинико-морфологических характеристик в общей популяции в целом метастазы в 1-й группе развились у 5,4% больных, общая выживаемость составила 98,6%, бессобытийная выживаемость — 92,1%.
Метастазы во 2-й группе выявлены у 5,4% больных, общая выживаемость составила 98,2%, бессобытийная выживаемость — 89,8%.
Среди пациенток 1-й группы при достижении pCR общая бессобытийная выживаемость увеличилась до 94,3% и была существенно ниже в подгруппе non pCR — 87,8%.
Кроме того, проведен анализ течения послеоперационного периода в каждой группе и оценена связь между НАТ и частотой развившихся осложнений.
Общее число осложнений суммарно в обеих группах составило 261 (26,5%). Наиболее значимые осложнения: капсулярная контрактура (КК) III–IV степень 101 (10,3%), протрузия кожных покровов 91 (9,2%) случай. Повторные хирургические вмешательства по поводу протрузии кожных покровов и КК выполнены у 162 (16,5%) пациенток.
Как следует из табл. 10, не выявлено связи между НАТ и послеоперационными осложнениями. Так, частота послеоперационных осложнений в 1-й группе составила 26%, а во 2-й — 26,7%.
Таблица 10. Послеоперационные осложнения в 1-й и 2-й группах больных РМЖ, n=984
| Осложнение | 1-я группа, n=276, абс. (%) | 2-я группа, n=708, абс. (%) |
| Капсулярная контрактура | 31 (11,2) | 70 (9,9) |
| Протрузия кожных покровов | 28 (10,1) | 63 (8,9) |
| Расхождение швов | 2(0,7) | 5 (0,7) |
| Инфицирование | 3 (1) | 10 (1,4) |
| Некроз кожных покровов | 2 (0,7) | 15 (2,1) |
| Разрыв имплантата | 0 | 2 (0,3) |
| Риплинг | 1 (0,4) | 3 (0,4) |
| Red-синдром | 0 | 3 (0,4) |
| Гематома/кровотечение | 2 (0,7) | 6 (0,8) |
| Ротация имплантата | 0 | 3 (0,4) |
| Серома | 3 (1) | 4 (0,6) |
| Пневмоторакс | 0 | 1 (0,1) |
| Венозный стаз лоскута | 0 | 3 (0,4) |
| Потеря лоскута | 0 | 1 (0,1) |
| Всего | 72 (26) | 189 (26,7) |
Дополнительно проведен анализ влияния таргетной терапии на частоту протрузии кожных покровов. Частота протрузии достигла 9,7% у больных, получавших таргетную терапию, и оказалась незначимо ниже при отсутствии таргетных агентов в лечебном режиме — 8,7%.
В предшествующих исследованиях установлено, что фактором, влияющим на рост числа осложнений и капсулярной контрактуры, является индекс массы тела (ИМТ) пациентки. Так, в нашем исследовании при нормальном ИМТ частота осложнений выявлена в 11,3% случаев, в то время как при избыточной массе увеличилась до 19,6% (рисунок).
Влияние индекса массы тела на риск развития осложнений и капсулярной контрактуры, %.
Оценивая результаты проведенного анализа, можно заключить, что проведение НАТ у больных резектабельными формами РМЖ не препятствует выполнению хирургического вмешательства с одномоментной реконструкцией железы, так как не увеличивает число послеоперационных осложнений в сравнении с выполнением оперативного вмешательства аналогичного объема на 1-м этапе противоопухолевого лечения.
Обсуждение
За последние годы проведение неоадъювантной лекарственной терапии стало распространенным вариантом лечения, основной целью которого является возможность достижения pCR, и как результат — улучшение безрецидивной и общей выживаемости пациенток с РМЖ.
Единственным методом оценки ответа опухоли на НАТ является морфологическое исследование операционного материала, при котором определяют выраженность лечебного патоморфоза. На основании результатов проведенного однофакторного анализа выявлена статистически значимая корреляция между ИГХ-типами РМЖ, стадиями, уровнем Ki-67, степенью злокачественности опухоли и достижением pCR. Наилучшие показатели pCR были получены при нелюминальном HER2-позитивном подтипе — 64,3% и ТН-подтипе — 61,6%.
При сочетании агрессивных подтипов РМЖ и возраста до 40 лет в 1-й группе частота метастазов составила 7,4%, по сравнению со 2-й группой 4,7% (p<0,05).
Важно, что в исследовании при достижении pCR в 1-й группе частота развития метастазов оказалась ниже, что подтверждает выводы других исследователей: достижение полного патоморфологического ответа является маркером снижения частоты метастазов и рецидива. Так, среди 1-й группы пациенток с pCR общая бессобытийная выживаемость составила 94,3%, в группе non pCR достигла лишь 87,8%.
Также частота рецидивов в нашем исследовании выше у пациенток с люминальным и нелюминальным HER2-позитивном подтипе, что коррелирует с данными литературы [11, 12].
Таким образом, достижение pCR после проведения НАТ снижает риск развития метастазов и улучшает показатели общей и бессобытийной выживаемости в первую очередь у пациенток с неблагоприятными прогностическими факторами.
Влияние лекарственной терапии на первом этапе не увеличивает риск осложнений после реконструктивных операций после подкожной или кожесохранной мастэктомии [13].
Заключение
Максимальная частота pCR при проведении НАТ достигается при нелюминальном HER2-позитивном (64,3%) и тройном негативном подтипе РМЖ (61,6%).
Очень значим для достижения pCR влияет уровень Ki-67: при уровне менее 50% pCR диагностирован в 38,6±4,2%, при уровне более 50% pCR — в 58,4±4,0% (p<0,0007, критерий Т=3,41). По нашим данным, отмечена корреляция между поражением лимфатических узлов и лекарственным патоморфозом. При cN+ pCR 42,3±4%, при cN0 pCR 56,2±4,2% (p=0,017, критерий Т=2,4). При достижении pCR показатели выживаемости увеличиваются и, как следствие, улучшается прогноз заболевания.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Зикиряходжаев А.Д.
Сбор и обработка материла, написание текста — Рассказова Е.А., Занозина Е.А.
Редактирование — Болотина Л.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.