Введение
Рак молочной железы является наиболее распространенным злокачественным новообразованием у женщин как в мире, так и в России [1]. При этом необходимо отметить, что в последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости раком молочной железы [2].
На сегодняшний день хирургический этап остается основным этапом как в комплексном, так и в комбинированном лечении при раке молочной железы [3].
В настоящее время применяются три группы методов одномоментной реконструкции молочной железы: реконструкция имплантатами, собственными тканями, а также их комбинации. Двухэтапные операции с установкой экспандера и последующей заменой его имплантатом или одномоментные реконструкции с использованием имплантата входят в первую группу методов. Во вторую группу методов входят одномоментные реконструкции собственными тканями, такими как торакодорзальный лоскут (ТДЛ), ТРАМ-лоскут, DIEP-лоскут, SIEP-лоскут. Операции, при которых в дополнение к собственным тканям используют имплантаты, относятся к третьей группе методов [3].
Важным фактором, влияющим на эстетические результаты, является лучевая терапия.
Таким образом, при выборе тактики реконструкции молочной железы перед хирургом стоит задача в высокой степени сложная и комплексная, требующая оценки возможных послеоперационных осложнений, ухудшающих окончательные результаты.
Цель настоящего исследования — оценка частоты послеоперационных осложнений у пациенток, получивших комплексное лечение по поводу рака молочной железы, которым выполнена одноэтапная и двухэтапная операция по реконструкции молочной железы, с учетом факторов риска.
Материал и методы
В ходе нашего исследования методом сплошной выборки были отобраны 92 женщины, проходившие стационарное лечение в 2019—2023 гг. по поводу рака молочной железы. Всем пациенткам выполнялась подкожная/кожесохраняющая мастэктомия с реконструкцией молочной железы имплантатом и последующая лучевая терапия. В зависимости от выбранной лечебной тактики пациентки были разделены на две группы: в исследуемой группе на первом этапе проводилась подкожная/кожесохраняющая мастэктомия с реконструкцией молочной железы имплантатом; в контрольной группе проводилась подкожная/кожесохраняющая мастэктомия с реконструкцией молочной железы экспандером с последующей заменой экспандера имплантатом. Количество женщин в исследуемой группе составило 42 (45,7%) человека, в контрольной группе — 50 (54,3%) человек. В группах проводилась сравнительная оценка антропометрических и анамнестических данных пациенток, коморбидного фона, результатов патоморфологического типирования опухоли, лечебной тактики и осложнений.
Результаты и обсуждение
Одноэтапная реконструкция молочной железы приобретает все большую популярность, что обусловлено накопленным мировым опытом ее применения, показывающим высокие эстетические результаты [4].
Но тем не менее продолжаются споры о результатах реконструкции молочной железы прямой имплантацией (direct-to-implant — DTI) по сравнению с двухэтапным подходом с использованием экспандера/имплантата.
Американскими коллегами было проведено исследование с применением логистического регрессионного анализа для оценки предоперационных и интраоперационных факторов, связанных с возникновением протрузии, капсулярной контрактуры, инфекции ложа имплантата. В исследование вошли 1612 пациенток с проведенной одноэтапной реконструкцией DTI со средним возрастом 50,8±10,7 года и индексом массы тела 26,9±6,3 кг/м2. Частота хирургических осложнений составила 9%. Многофакторный регрессионный анализ выявил ожирение (ОШ=1,54; p=0,03), активное курение (ОШ=1,60; p=0,044) и увеличение времени операции (>1 SD выше среднего) (ОШ=1,88; p=0,002) [5].
Данное исследование указывает на необходимость тщательного отбора пациенток для применения того или иного метода хирургического лечения.
Около 10 лет назад были опубликованы результаты исследования риска воспаления ложа имплантата, которое привело к потере имплантата, после одномоментной реконструкции молочной железы. В исследование коллег из Американского хирургического колледжа вошли 14 585 пациенток со средним возрастом 50,9±10,6 года. Многофакторный регрессионный анализ определил, что возраст (>55 лет) (отношение шансов (ОШ) 1,66; p=0,013; оценка риска = 1), ожирение II степени (ОШ 3,17; p<0,001; оценка риска = 3), III степень ожирения (ОШ 2,41; p=0,014; оценка риска = 3), активное курение (ОШ 2,95; p<0,001; оценка риска = 3), двусторонняя реконструкция (ОШ 1,67; p=0,007; оценка риска = 1) и реконструкция с прямой имплантацией (DTI) (ОШ 1,69; p=0,024; оценка риска = 1) были связаны с ранним отторжением имплантата. Резюмируя результаты, можно сказать, что данное осложнение представляет собой сложный, многофакторный процесс, связанный с идентифицируемыми предоперационными факторами риска. Это исследование показало, что лучевая терапия в анамнезе, возраст, ожирение, курение, двусторонние процедуры и реконструкция DTI связаны с повышенным риском потери имплантата [6].
Вместе с тем данные нашего исследования показали значительную частоту возникновения послеоперационных осложнений (30,4%; 28/92) в обеих группах. Послеоперационные осложнения существенно снижают качество лечения, препятствуют выздоровлению и в целом подвергают опасности жизнь и здоровье пациента. В таблице представлено распределение осложнений по методам реконструкции молочной железы.
Частота осложнений в исследуемой и контрольной группах пациенток
| Признак | Исследуемая группа (n=42) | Контрольная группа (n=50) | p | V | ОШ (95% ДИ) |
| Капсулярная контрактура (9—9,8%) | 6 (14,3%) | 3 (6,0%) | 0,183 | 0,139 | 0,38 (0,09—1,64) |
| Воспаление ложа имплантата (5—5,4%) | 1 (2,4%) | 4 (8,0%) | 0,236 | 0,123 | 3,57 (0,38—33,2) |
| Протрузия имплантата (1—1,1%) | 0 | 1 (2,0%) | 0,357 | 0,096 | — |
| Протрузия в область п/о раны (1—1,1%) | 0 | 1 (2,0%) | 0,357 | 0,096 | — |
| Реоперация (12—13,0%) | 5 (11,9%) | 7 (14,0%) | 1,0 | 0,031 | 1,21 (0,35—4,12) |
Одним из наиболее часто выявляемых осложнений является капсулярная контрактура (рис. 1). В нашем исследовании капсулярная контрактура выявлена у 6 (14,3%) пациенток в основной группе и у 3 (6%) пациенток в контрольной группе. Медиана наблюдения составила 12 мес после завершения лучевой терапии.
Рис. 1. Капсулярная контрактура после лучевой терапии.
Воспаление ложа имплантата (рис. 2) в нашем исследовании наблюдалось у пяти женщин: у 1 (2,4%) — в исследуемой группе и у 4 (8%) — в контрольной группе. Полученные данные согласуются с другими исследованиями. Так, согласно исследованию J.H. Song и соавт., двухэтапные операции связаны с бóльшим риском развития инфекционных осложнений послеоперационного периода, протрузии (рис. 3), что может быть обусловлено более высоким риском развития восходящей инфекции от эндогенной флоры кожи во время процедуры раздувания экспандера [7].
Рис. 2. Воспаление ложа имплантата.
Рис. 3. Протрузия экспандера.
Недавнее исследование, выполненное М.А. Моногаровой и соавт., с участием 200 женщин в возрасте от 29 до 65 лет показало следующие факторы риска развития послеоперационных осложнений у больных раком молочной железы после немедленных реконструктивно-пластических операций: лучевая терапия, индекс массы тела >25 кг/м2, наличие сахарного диабета, курение, аксиллярная лимфодиссекция, возраст >55 лет, использование двухпросветного эндопротеза. Авторы сообщают, что у больных люминальным раком молочной железы применение биопсии сигнальных лимфоузлов по сравнению с аксиллярной лимфодиссекцией способствует снижению риска развития лимфореи и протрузии эндопротеза при немедленных реконструктивно-пластических операциях [2].
По результатам международного совещания по онкопластической хирургии, проведенного в Милане в 2017 г., мультидисциплинарная экспертная панель в составе 19 лидеров в области онкологии, реконструктивной хирургии и радиологии в рамках ответов на ключевые вопросы по данной теме в качестве факторов риска обозначила курение и сопутствующие заболевания пациентки [8]. Помимо этого, обзор научных публикаций на тему одномоментных реконструкций с использованием имплантата и реконструкций с использованием экспандера, подготовленный J.H. Yun и соавт. и опубликованный в Cancer Control в 2018 г., показал, что риск развития капсулярной контрактуры, инфицирования или протрузии имплантата может достигать 7% у пациенток, получивших послеоперционную лучевую терапию, по сравнению с теми пациентками, которые ее не получали [9].
Изложенное свидетельствует о наличии существенных различий во мнениях ученых относительно факторов риска послеоперационных осложнений при одномоментных и двухэтапных операциях [10].
Результаты нашего исследования свидетельствуют о предпочтительности одноэтапной реконструкции молочной железы, поскольку статистически значимая разница между исследуемыми группами по частоте возникающих осложнений не выявлена. Полученные данные приведены в таблице.
При этом одноэтапная реконструкция молочной железы позволяет значительно повысить качество жизни женщин путем улучшения их физического и психологического состояния. При данном виде реконструкции требуется только одно хирургическое вмешательство. Очевиден тот факт, что подобная тактика лечения сокращает совокупную длительность операций, продолжительность анестезии и время нахождения пациентки в стационаре. Ввиду указанных положительных особенностей данный вид реконструкции удобен для пациентки, а также экономически выгоден для системы здравоохранения.
Согласно данным нашего исследования, из 92 пациенток, возраст которых составил >55 лет, только у одной после реконструктивной операции присутствовала капсулярная контрактура и у одной — воспаление ложа имплантата. Количество пациенток с индексом массы тела >25 кг/м2 в нашей выборке составило 22, при этом послеоперационные осложнения выявлены только у пяти из них: капсулярная контрактура — у двух, воспаление ложа имплантата — у двух, протрузия имплантата — у одной. В числе исследуемых женщин только одна пациентка является курящей и одна страдает сахарным диабетом, при этом в ходе их лечения каких-либо осложнений не выявлено. Все пациентки получили лечение методом дистанционной лучевой терапии после реконструктивной операции.
Заключение
На сегодняшний день отсутствуют достаточные исследования в области связи различных факторов с послеоперационными осложнениями при одномоментной реконструкции молочной железы имплантатом. Вместе с тем исследование данной темы открывает возможность предварительной оценки факторов риска послеоперационных осложнений, что, в свою очередь, позволит минимизировать частоту их возникновения и персонализировать выбор методики лечения. Учитывая тенденцию к выполнению одноэтапных реконструкций, в данном направлении будут проводиться дальнейшие исследования и разработка профилактических мер для уменьшения частоты осложнений.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Funding. The study had no sponsorship.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.