На сегодняшний день основной объем контингента пациентов со злокачественными образованиями формируется из больных со злокачественными образованиями молочной железы (в 2021 г. — 18,3% случаев).
В 2021 г. было выявлено 1758 случаев carcinoma in situ молочной железы, что составляет 2,5% от всех локализаций. Удельный вес злокачественных новообразований молочной железы, выявленных в I стадии, составляет 27,7%, во II стадии — 44,8%, в поздних (III—IV) стадиях — 27,1% [1].
Современным стандартом лечения больных с ранними стадиями рака молочной железы (РМЖ) являются органосохраняющие хирургические вмешательства с исследованием сторожевых лимфатических узлов и с последующей лучевой терапией [2—5].
Согласно данным крупных рандомизированных исследований с большими когортами, выживаемость [2—5] и качество жизни [6, 20, 40] больных, которым было проведено органосохраняющее лечение, выше, чем выживаемость и качество жизни больных, которым была выполнена радикальная мастэктомия.
По данным M. Blichert-Toft и соавт., 10-летняя безрецидивная выживаемость и 20-летняя общая выживаемость не имеют существенных различий в результатах между органосохраняющей операцией и мастэктомией (p=0,95 и p=0,10 соответственно). Характер рецидивов при органосохраняющем хирургическом лечении и радикальной мастэктомии существенно не различался, независимо от места (p=0,27). Выборка составляла 1133 человека. Долгосрочные данные показывают, что органосохраняющее хирургическое лечение у правильно подобранных больных оказывается столь же эффективным, как и мастэктомия, в отношении местного контроля опухоли [17].
С 80-х годов XX века начали предприниматься активные попытки внедрения принципов пластической хирургии в лечение РМЖ — во многом усилиями таких хирургов, как Мелвин Сильверстайн, Гейл Лебович и Скотт Спир (США), Кришна Клаф (Франция), Вернер Одретч (Германии), Цицерон Урбан (Бразилии) [7—10]. Ими была создана концепция хирургического лечения больных РМЖ, при которой удовлетворительный эстетический результат сочетается с онкологической безопасностью. Были разработаны варианты возмещения удаленной ткани молочной железы как после мастэктомии, так и после ее резекции [11—13].
Впервые была предложена симметризирующая операция на контралатеральной молочной железе для получения лучшего эстетического результата [14]. Внедрение новых методик привело к появлению понятия «онкопластическая хирургия», предложенного Werner Audretsch в 1993 г. [15]. Данный термин можно определить как совокупность методик хирургического лечения больных РМЖ, которые сочетают в себе онкологические и реконструктивно-пластические хирургические подходы. В более широком смысле это философия, включающая в себя предоперационную оценку анатомических особенностей пациентки, удовлетворенность пациентки своими молочными железами, планируемый объем удаления ткани молочной железы, а также последующие хирургические коррекции с целью получения оптимального эстетического результата и повышения качества жизни пациентки [6, 20, 40].
Предпринималось множество попыток создания классификации онкопластической хирургии, но наиболее применимы в клинической практике две классификации: по выбору методики резекции молочной железы (циркумареолярная, радиальная резекция по типу эллипса, вертикальная по типу инвертированного «T», методика Batwing и Hemibatwing) [12]; по объему резецированной ткани.
Согласно предложенной K.B. Clough классификации, онкопластические резекции подразделяются на два уровня: первый — при котором удаляется не более 20% первоначального объема молочной железы, второй — при котором удаляется более 20% первоначального объема молочной железы [16].
Широкое внедрение онкопластических резекций позволило получить данные, подтверждающие безопасность и эффективность онкопластических резекций. В настоящее время проводится множество исследований с большой выборкой больных, которым были проведены онкопластические резекции.
При оперативных вмешательствах, требующих восполнения объема резецированной молочной железы, у пациенток с малым и средним объемом желез, адекватной эластичностью местных тканей и без наличия значительного птоза приоритетным вариантом является использование аутологичных тканей, в том числе с применением местно-регионарных лоскутов [19—22].
Подходы к восполнению недостатка объема резецированной части молочной железы эволюционировали от применения классического торакодорзального лоскута, при использовании которого образуется значительный донорский дефект, до использования кожно-фасциальных лоскутов на ножке, доступных в грудном отделе, таких как лоскут перфоранта торакодорзальной артерии (Thoracodorsal Artery Perforator — TDAP) [33], лоскут перфоранта межреберной артерии (Intercostal Artery Perforator — ICAP) [24], лоскут перфоранта латеральной межреберной артерии (Lateral Intercostal Artery Perforator — LICAP), лоскут перфоранта латеральной грудной артерии (Lateral Thoracic Artery Perforator — LTAP) и лоскут перфоранта медиальной межреберной артерии (Medial Intercostal Artery Perforator — MICAP) [25].
Данные отечественных и зарубежных авторов указывают на то, что использование вышеперечисленных лоскутов является вариантом выбора для восполнения дефицита объема резецированной части молочной железы [20, 21, 28].
Несмотря на то что классический торакодорзальный лоскут имеет ряд преимуществ, таких как надежная васкуляризация и больший объем тканей, его использование влечет за собой определенный ряд осложнений, включая серому, гематому, выраженный болевой синдром и ограничение движения плеча [23, 24, 26].
Использование кожно-жирового лоскута, получающего питание от перфорантов межреберных артерий, впервые описано в 70-х годах ХХ века [27].
Большинство авторов рекомендуют выполнять предоперационную идентификацию перфорантов при помощи портативного доплера [22, 49] или цветного доплеровского исследования и ангиографии [26, 33, 34].
Предоперационное сосудистое картирование необходимо для выбора адекватного перфоранта. Современными стандартами сосудистого картирования являются методики компьютерной томографической ангиографии или магнитно-резонансной ангиографии [50].
Все методики картирования перфорантов рекомендовано использовать при положении пациента, идентичном его положению на операционном столе [35].
На сегодняшний день существует большое количество методик, такие как Z-пластика и S-пластика, главным недостатком которых является перераспределение объема молочной железы, а не восполнение ее утраченного объема. Следствием применения данных методик при исходно симметричных молочных железах является необходимость выполнения симметризирующих операций на контралатеральной стороне [14, 18]. Попытки решения проблемы восполнения объема молочной железы эволюционировали от кожно-мышечных лоскутов до универсальных кожно-фасциальных лоскутов, впервые описанных M. Hamdi и соавт.
LICAP-лоскут
LICAP-лоскут был представлен M. Hamdi и соавт. в качестве кожно-фасциального лоскута при реконструкции боковых дефектов молочной железы после резекции латеральных квадрантов молочной железы [26, 29].
LICAP-лоскут представляет собой кожно-жировой лоскут с осевым типом кровоснабжения, основой питающей ножки которого является перфоранты латеральной межреберной артерии с достаточно стабильными точками выхода. Краниальной границей LICAP-лоскута является субмаммарная складка. Ширина лоскута зависит от необходимого объема, растяжимости кожи и избытка подкожной жировой клетчатки субмаммарной области. При классическом дизайне LICAP-лоскута соотношение длины и ширины не превышает 1:4 [28]. Согласно исследованиям диссекции, проведенным M. Hamdi и соавт., обычно имеется от двух до пяти латеральных межреберных перфораторных артерий в пределах 6—8 см от средней подмышечной линии [29].
Преимуществами LICAP-лоскута являются адекватная длина питающей ножки, возможность ее ротации на 180° без нарушения кровоснабжения [29, 30], а также отсутствие необходимости использования микрохирургической техники. Кроме того, немаловажным фактором является отсутствие необходимости выделения перфоранта в межреберном промежутке; отсутствие мышечной составляющей позволяет сохранить весь объем движений плечевого пояса, а также сопряжено со значительно меньшей травматизацией и меньшим болевым синдромом в послеоперационном периоде [28].
Недостатком классического LICAP-лоскута, описанного M. Hamdi и соавт., является необходимость изменения положения пациента на операционном столе, однако в настоящее время используются современные модификации LICAP-лоскута, не требующие указанного маневра, что позволяет выполнять данный тип реконструкции двумя хирургическими бригадами [24, 28].
Также существенным недостатком классического LICAP-лоскута является хорошо заметный послеоперационный рубец, который простирается от латеральной складки молочной железы примерно на 5 см кзади от задней подмышечной линии. В современных модификациях LICAP-лоскута претерпел изменения и сам его дизайн, он стал более вертикальным, что приводит к улучшению эстетического результата [28, 30, 31].
Помимо использования LICAP-лоскута как аутоматериала для увеличения объема резецированной молочной железы данный лоскут можно использовать для восполнения недостатка покровных тканей над эндопротезом при отсутствии возможности использования мышечного лоскута [31].
LICAP-лоскут зарекомендовал себя как безопасный и надежный вариант для реконструкции больших и сложных дефектов боковой поверхности молочной железы [28—31].
TDAP-лоскут
TDAP-лоскут представляет собой кожно-жировой лоскут, основным источником кровоснабжения которого является перфорант вертикальной (нисходящей) ветви торакодорзальной артерии.
Впервые описали методику использования кожно-жировой части классического торакодорзального лоскута без широчайшей мышцы спины в 1995 г. C. Angrigiani и соавт. [32].
Впервые применили и описали методику использования данного лоскута при реконструкции молочной железы у 18 пациентов в 2004 г. M. Hamdi и соавт. В 2008 г. M. Hamdi и соавт. описали результаты использования данного лоскута у 99 пациентов [33].
TDAP-лоскут имеет важные преимущества, такие как длинная, около 18 см, сосудистая ножка. Однако для формирования достаточно длинной питающей ножки необходимо выделить мышечную часть перфоранта, что сопряжено с определенными сложностями [36—40].
Немаловажными преимуществами TDAP-лоскута перед классическим TDL-лоскутом (торакодорзальным на основе широчайшей мышцы спины) являются меньшая травматичность, отсутствие функционального дефекта, меньшая болезненность и меньший донорский дефект в послеоперационном периоде. Указанные преимущества обусловлены отсутствием в составе TDAP-лоскута фрагмента широчайшей мышцы спины [23, 36].
Первый опыт применения TDAP-лоскута с силиконовым эндопротезом для реконструкции молочной железы у четырех пациенток описан M. Hamdi и соавт. в 2008 г. Экспандер или имплантат можно безопасно использовать под TDAP-лоскутом для реконструкции молочной железы. Однако в случае если выделенный перфорант входит в TDAP-лоскут вблизи центра кожной площадки или имеются предпосылки для сдавления перфоранта, авторы рекомендуют добавление фрагмента широчайшей мышцы спины [37].
Описаны также методики «пропеллерного» TDAP-лоскута как модификация оригинальной методики для ее упрощения, так как не требуется выделение перфораторной ветви в мышце до основной сосудистой ножки. Однако непосредственное наблюдение за клиническими результатами показывает, что значительная часть «пропеллерного» TDAP-лоскута остается в подмышечной впадине, поскольку сосудистая ножка короче. Значительная часть объема лоскута не используется для восполнения объема молочной железы и «теряется» в подмышечной впадине. Это может быть недостатком, когда необходимо реконструировать медиальную часть молочной железы.
TDAP-лоскут зарекомендовал себя как надежный кожно-фасциальный лоскут с достаточной стабильной анатомией сосудов и прогнозируемым результатом. Отсутствие функционального дефекта по причине отсутствия необходимости забора фрагмента широчайшей мышцы спины, низкая частота возникновения сером, гематом, менее выраженная болезненность в донорской области привели к широкому внедрению данного лоскута при реконструктивных операциях на молочной железе [32, 34, 35].
LTAP-лоскут
LTAP-лоскут представляет собой кожно-жировой лоскут, основой кровоснабжения которого является прямая кожная ветвь латеральной грудной артерии, которая чаще отходит непосредственно от подмышечной артерии, реже — от торакодорзальной артерии. По своей анатомии данный лоскут близок к LICAP-лоскуту [21, 22, 41]. Перфоранты LTAP-лоскута находятся в 3-м и 4-м межреберьях, в пределах 2 см от латеральной складки молочной железы, тогда как перфоранты LICAP-лоскута чаще обнаруживаются в 5—7-м межреберных промежутках, между 2,5 см и 3,5 см от передней границы широчайшей мышцы спины. Кожная площадка может быть безопасно ротирована на 90° от оси питающей ножки [40].
Согласно данным анатомических исследований, латеральная грудная артерия дает прямую кожную ветвь, которая проходит вертикально вниз по латеральной стенке грудной клетки примерно у 82—85% людей. Там, где она отсутствует, ее заменяет добавочная латеральная грудная артерия, отходящая непосредственно от подмышечной артерии, или добавочная прямая кожная ветвь от торакодорзальной артерии. В случаях, когда латеральная грудная артерия отсутствует, добавочная латеральная грудная артерия или ветвь от торакодорзальной артерии можно использовать в качестве ножки для лоскута. Это позволяет горизонтально ориентировать направление кожной складки с последующим формированием послеоперационного рубца, который легко скрывается бюстгальтером [41—43]. Многие авторы описывают, что использование лоскутов LICAP или LTAP в условиях одномоментной реконструкции является предпочтительным вариантом по сравнению с TDAP-лоскутом [29, 45].
Нет четких ограничений в отношении размера LTAP-лоскута. Высота лоскута обычно ограничивается 8—10 см (хотя может быть и больше), а длина лоскута может достигать 30 см, хотя обычно такая длина не требуется [44—46]. В большинстве случаев лоскуты данного типа представляют собой лоскуты небольшого объема для замещения дефектов объемом менее 100 см3 [49].
Выделение LTAP-лоскута осуществляется от медиального к латеральному направлению. Каудальную и краниальную части лоскута также необходимо мобилизовать для доступа к перфорантам, но следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить латеральную грудную артерию. Однако если интраоперационно обнаруживается, что доминирующим перфорантом является перфорант латеральной межреберной артерии, то рекомендовано использование кожно-фасциального LICAP-лоскута [47—48]. Если используется комбинация перфорантов LTAP и LICAP, то из-за более медиального положения перфорантов LTAP-лоскут почти всегда транспозируется в виде оборотного лоскута [44, 47].
Немаловажным преимуществом LTAP-лоскута является сохранение торакодорзального сосудисто-нервного пучка, что позволяет держать в резерве возможность использования лоскута широчайшей мышцы спины.
Заключение
В статье описаны основные перфорантные кожно-фасциальные лоскуты, которые могут быть надежным инструментом при одномоментной или отсроченной реконструкции молочной железы, в том числе в комбинации с эндопротезом [36, 37]. Основополагающая статья M. Hamdi и соавт. повысила интерес к использованию перфорантных лоскутов грудной стенки в реконструкции частичных дефектов молочной железы, повышающему эстетический результат оперативного лечения.
Отличительным преимуществом реконструкции лоскутами LTAP, LTD (Lateral Thoracodorsal) и LICAP является то, что используется торакодорзальный сосудисто-нервный пучок, это не ставит под угрозу возможность отсроченной реконструкции молочной железы с помощью TDAP-лоскутов или лоскутов широчайшей мышцы спины. Также важным преимуществом использования кожно-фасциальных лоскутов является значительно меньший донорский дефект по сравнению с классическим лоскутом на основе широчайшей мышцы спины. Все большее внедрение данных лоскутов в арсенал онкологов и реконструктивных хирургов привело к накоплению большого клинического и анатомического материала, что позволяет использовать различные варианты перфорантных лоскутов, в том числе их комбинации, для решения конкретных клинических задач.
Анализ приведенной в данной статье литературы позволяет сделать вывод, что применение описанных выше кожно-фасциальных лоскутов зарекомендовало себя как надежный и стабильный вариант реконструкции молочной железы аутологичными тканями.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.