Введение

В 2020 г. рак молочной железы (РМЖ) был диагностирован у 2,3 млн женщин, при этом в мире было зарегистрировано 685 000 случаев смерти от этой болезни. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на конец 2020 г. в живых оставались 7,8 млн женщин, у которых за последние 5 лет был диагностирован рак молочной железы [1]. В Российской Федерации, по данным за 2020 г., первично выявлены 65,4 тыс. пациенток с РМЖ, что делает данную патологию ведущей в структуре онкологических заболеваний. Лечение РМЖ комплексное, в России 35,4% пациенток проходят хирургическое лечение в качестве первого этапа медицинской помощи [2, 3]. Несмотря на эволюцию хирургической техники для лечения РМЖ, определенное количество пациенток подвергаются радикальному удалению молочной железы. По данным национального онкологического регистра Швеции, одномоментные реконструкции груди составляют всего около 14% от всех операций, проведенных по поводу этой нозологии [4]. В Соединенных Штатах Америки в 2021 г. отмечена тенденция к выбору радикального удаления молочной железы в случае выявления рака [5, 6]. Многим пациенткам выполняется радикальная мастэктомия в сочетании с различными видами реконструкции. И сохранение сосково-ареолярного комплекса (САК) является одной из ключевых опций в придании необходимого эстетического вида молочной железе [7]. Несмотря на длительную историю применения пересадки САК, данный метод не находит массового применения в хирургии РМЖ [8, 9]. Основными методами восстановления САК остаются реконструкция местными тканями, татуаж или их сочетание [10, 11]. На сегодняшний день не раскрыты проблемы онкологической безопасности метода, влияния различных вариантов эндопротезирования на приживаемость трансплантата, воздействия химиотерапии и лучевой терапии на перемещенный САК.

Материал и методы

В период с июня 2021 г. по июль 2023 г. в Санкт-Петербургской клинической больнице Российской академии наук выполнено 16 свободных пересадок САК у пациенток с РМЖ, подвергшихся проведению радикальной мастэктомии с различными вариантами одномоментной реконструкции (рис. 1). В 13 (81,2%) случаях пациентки прошли неоадъювантную химиотерапию (НХТ) перед выполнением оперативного вмешательства. Возраст пациенток колебался от 35 до 74 лет (в среднем 51,1 год). С люминальным В-подтипом РМЖ было 7 (43,7%) пациенток, с люминальным А-подтипом РМЖ — 2 (12,5%) пациентки, с тройным негативным подтипом РМЖ — 4 (25%) пациентки, с люминальным HER2-позитивным В-подтипом РМЖ — 3 (18,7%) пациентки. IA стадия РМЖ имела место у 1 (6,3%) пациентки, IIA, IIB стадии — у 8 (50%) пациенток, IIIA стадия — у 3 (18,8%) пациенток, IIIB стадия — у 4 (25%) пациенток. В качестве эндопротезов у 9 (56,2%) пациенток использовались имплантаты с полиуретановым покрытием, у 5 (31,2%) пациенток установлены текстурированные имплантаты, у 2 (12,6%) пациенток — тканевые экспандеры. В одном случае выполнена пересадка верхней части САК в связи с распространением опухоли до проведения неоадъювантной химиотерапии. Все эндопротезы установлены субпекторально в различных модификациях. Трансплантат ареолы не отделялся от препарата непосредственно до выполнения пересадки (рис. 2). Снятие компрессионных повязок с оценкой результата проводилось через 8 дней с последующим применением увлажняющего крема с репаративными свойствами в течение недели (рис. 3).

Рис. 1. Вариант одномоментной реконструкции с использованием деэпидермизированного лоскута.

Рис. 2. Общий вид препарата удаленной железы.

Рис. 3. Вид сосково-ареолярного комплекса через 8 дней после пересадки.

Результаты

Всем пациенткам выполнена радикальная мастэктомия с одномоментной пересадкой САК. Среднее время операции составило 118 мин. В 14 (87,5%) случаях получены хорошие результаты с полным приживлением САК, в 1 (6,3%) случае развился центральный некроз соска (рис. 4), в 1 (6,3%) случае произошла гипопигментация и полная инволюция САК. В одном случае нами была совершена техническая ошибка при деэпидермизации донорского места с повреждениями дермального слоя кожи. У одной пациентки не был выявлен длительный факт курения при сборе анамнеза. В послеоперационном периоде всем пациенткам проводилась антибактериальная терапия и орошение трансплантата ареолы водным раствором антисептика 2 раза в день. У 4 (25%) пациенток в период от 4 до 6 нед после операции была проведена лучевая терапия. У 2 (12,6%) пациенток через 14 мес и 6 мес после проведения первого этапа реконструкции с пересадкой САК была выполнена замена тканевых экспандеров постоянными имплантатами. Максимальный период наблюдения после выполнения пересадки составил 27 мес (рис. 5). Местных рецидивов не выявлено в течение всего срока наблюдения. Системное прогрессирование диагностировано у одной пациентки с IIIA стадией и тройным негативными подтипом опухоли спустя 2 мес после проведения оперативного вмешательства.

Рис. 4. Некроз соска.

Рис. 5. Вид сосково-ареолярного комплекса через 6 мес после пересадки и проведенной лучевой терапии.

Обсуждение

В нашем исследовании выполнено сохранение САК после радикальной мастэктомии у 16 пациенток путем свободной пересадки. Данная методика не имеет широкого распространения в России и в мире из-за сомнений в онкологической безопасности [10, 13]. В некоторых работах приводятся данные о возможности определения опухолевых клеток в субареолярной зоне в 5,6% случаев, что однозначно приводит к отказу от этой техники [13]. Однако следует иметь в виду, что свободная пересадка САК при выполнении радикальной мастэктомии не является аналогом кожесберегающей мастэктомии. Научным путем уставлена связь между толщиной ткани в подсосковой зоне и процентом нахождения в ней опухолевых клеток. При уменьшении толщины тканей до 5 мм риск нахождения там опухолевых клеток снижается до менее 5%, при этом риск развития рака в остаточной ткани под соском и ареолой чрезвычайно мал [14]. В нашем исследовании выполнена свободная пересадка САК без использования фиброгландулярной питающей ножки, таким образом, толщина трансплантата варьировала от 1 мм до 1,5 мм. Между тем, реально оценивая риск развития местного рецидива, мы выполняли рутинное гистологическое исследование тканей субареолярной зоны, при этом случаев обнаружения опухолевых клеток не выявлено. На сегодняшний день, по данным мировой литературы, получены результаты, свидетельствующие об отсутствии статистически значимой разницы в показателях смертности и безрецидивной выживаемости у пациенток с положительным и отрицательным краем после проведенного оперативного лечения, включая пациенток после проведения неоадъювантной химиотерапии [15, 16]. Учитывая эти данные, на наш взгляд, возможны любые оперативные приемы для достижения оптимального результата. Другим сдерживающим фактором для широкого использования данной техники является количество осложнений. К наиболее частым осложнениям ряд авторов относят некроз соска, частичную потерю пигмента, некроз трансплантата САК, местное развитие инфекционного процесса [10, 17]. В нашем исследовании осложнения имели место у 2 (12,6%) пациенток, однако все они были обусловлены той или иной степенью ятрогении. При соблюдении отбора пациенток и техники пересадки САК процент осложнений можно свести к минимальным величинам. Возможно, благоприятное воздействие на питание трансплантата оказывает его длительное нахождение на органе без отделения, что снижает время ишемии ткани. В современной онкологии на течение и исход РМЖ влияют такие факторы, как стадия заболевания, возраст пациенток, гистологические характеристики и иммуногистохимический подтип опухоли, а не объем хирургического вмешательства на молочной железе, поэтому в борьбе за качество жизни пациенток сложно представить наличие объективных аргументов в пользу неиспользования всего арсенала хирургических методов лечения [18].

Заключение

Первичные результаты показывают, что стадия онкологического заболевания, неоадъювантная химиотерапия и тип имплантата не влияют на приживаемость трансплантата сосково-ареолярного комплекса. Пересаженные аутологичные ткани удовлетворительно переносят экспансию для создания необходимого объема с целью проведения второго этапа реконструкции. Современная лучевая терапия не является ограничением для выполнения свободной пересадки ареолы. При соблюдении правил сбора анамнестических данных и техники переноса сосково-ареолярного комплекса процент неудовлетворительных результатов будет незначительным.

Участие авторов:

Дизайн исследования, набор пациентов, анализ результатов — Скурихин С.С.

Обзор литературы — Ситников А.Е.

Окончательная правка рукописи, обсуждение —Чагунава О.Л.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.