Введение

На сегодняшний день, несмотря на значительный прогресс в реконструктивной хирургии молочных желез с помощью имплантатов, многие пациенты отдают предпочтение реконструкции с использованием аутологичных тканей. Общепризнанным является то, что реконструкция с помощью лоскутов обеспечивает долгосрочный и естественный результат и высокую степень удовлетворенности пациенток [1—2]. «Золотым стандартом» реконструкции груди с использованием аутологичных тканей принято считать лоскут передней брюшной стенки — DIEAP-лоскут [3—5]. Однако ранее выполненные операции на передней брюшной стенке или антропометрические данные пациентки могут препятствовать использованию данной донорской зоны. В таких случаях в качестве альтернативы возможно использование лоскутов из области бедер, ягодиц и спины, таких как SGAP-лоскут (Superior Gluteal Artery Perforator) или IGAP-лоскут (Inferior Gluteal Artery Perforator) и PAP-лоскут (Profunda Artery Perforator); лоскут широчайшей мышцы спины (musculus latissimus dorsi).

Одно время были популярны лоскуты из бассейнов верхней и нижней ягодичных артерий (SGAP или IGAP) [6—9]. Впервые SGAP-лоскут был использован как кожно-мышечный в 1974 г. для коррекции аплазии молочной железы [8]. Однако многие авторы сходятся во мнении, что использование этого лоскута сопряжено с трудностями выделения донорских сосудов, короткой ножкой и значительным дефектом донорского участка. Пионерами в использовании свободного кожно-жирового SGAP-лоскута для реконструкции молочной железы после мастэктомии являются R.J. Allen и C. Tucker (1995) [6]. Годы спустя, в 2004 г., A.B. Guerra и соавт. опубликовали первые результаты реконструкции груди IGAP-лоскутом [9]. К очевидным его плюсам можно отнести возможность свободного моделирования благодаря достаточной длине ножки, возможность билатеральной реконструкции и довольно плотную текстуру — схожую с имплантатом. Явные минусы — это чрезвычайная техническая сложность, связанная с особенностями венозной топографии сосудистого пучка, и необходимость поворота пациентки. Отличительным недостатком IGAP-лоскута является неизбежное обнажение седалищного нерва в процессе более обширной диссекции тканей, способное привести к дизестезии в течение 12 нед после операции [7, 9, 10]. К другим проблемам данных лоскутов можно отнести выраженную деформацию в донорской зоне и невозможность носить белье в дальнейшем. В связи с этим на данный момент вышеописанные лоскуты имеют преимущественно историческую ценность.

Распространенным альтернативным лоскутом является перфорантный лоскут торакодорзальной артерии (TDAP-лоскут), лоскут широчайшей мышцы спины. Техника использования кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины для реконструктивной пластики молочной железы была впервые внедрена N. Olivari, W. Mühlbauer и R. Olbrisch в 1970-х годах [11, 12]. Такой метод реконструкции является оптимальным для молочной железы небольшого и среднего объема. Он позволяет получить достаточное количество кожи для коррекции дефекта кожи после мастэктомии. Стоит отметить короткий восстановительный период и минимальный урон, наносимый донорской зоне. Выделение сосудов лоскута не представляет собой технической сложности ввиду постоянства сосудистой анатомии. Однако основным недостатком TDAP-лоскута является то, что в подавляющем большинстве случаев одного объема лоскута недостаточно для адекватного возмещения утраченного размера молочной железы. Это почти всегда требует использования экспандера или имплантата, что неприемлемо для определенной группы пациенток. Кроме того, использование TDAP-лоскута не всегда возможно после лимфаденэктомии и зачастую противопоказано в случаях, когда проводилась лучевая терапия на переднюю грудную стенку. Также существенным недостатком данного метода является контраст кожи спины и грудной стенки.

Еще одной альтернативой для аутологичной реконструкции груди является лоскут задней внутренней поверхности бедра (PAP-лоскут). Впервые PAP-лоскут был использован для реконструкции дефектов нижних конечностей и пролежней в 1993 г. [13]. В реконструкции молочных желез PAP-лоскут был описан R.J. Allen и соавт. [14]. На сегодняшний день данный лоскут является надежной и эффективной опцией с довольно низкой частотой осложнений. Достаточная длина ножки, которая может достигать 9,6 см, предоставляет возможность свободного моделирования. Основным отрицательным аспектом PAP-лоскута является его ограниченный объем — около 325 см². T. Jo и соавт. в своем исследовании обращают внимание на то, что средний индекс массы тела пациенток, чья грудь была реконструирована PAP-лоскутом, статистически значимо ниже среднего индекса массы тела пациенток, чья грудь была реконструирована с использованием DIEP-лоскута. Стоит отметить, что среднее отношение веса лоскута к весу резецированной молочной железы превысило 100% в случаях реконструкции и одиночным, и двойным (сложенным) PAP-лоскутом [15]. Как двойные (сложенные), так и одиночные PAP-лоскуты могут обеспечить достаточный объем у правильно отобранных пациенток. При этом средняя площадь тканей, которую ножка лоскута способна кровоснабжать, может достигать 95 см² [16].

Значительным недостатком PAP-лоскута является возможная миграция рубца ниже ягодичной борозды. Возможным решением проблемы миграции рубца может быть предложенный P. Hupkens и соавт. способ геометрически модифицированного PAP-лоскута [17].

В силу отрицательных аспектов всех перечисленных выше лоскутов, связанных с выраженными проблемами в донорской области или с недостаточным объемом, на сегодняшний день продолжается поиск оптимальной донорской зоны.

В представленном нами клиническом примере мы столкнулись с ситуацией, когда пациентке была показана реконструкция молочных желез собственными тканями. При этом передняя брюшная стенка была скомпрометирована выполненной ранее эстетической абдоминопластикой. С учетом анамнестических и антропометрических данных, а также пожеланий пациентки нами был выбран вариант реконструкции, при котором мы смогли бы выполнить билатеральное восстановление молочных желез и коррекцию проведенной ранее абдоминопластики. В качестве донорской области нами была рассмотрена область спины с билатеральным забором LAP-лоскута (Lumbar Artery Perforator). Это довольно редкий вариант восстановления молочных желез ввиду технической сложности забора и ограниченных показаний. Нами не найдено источников в отечественной литературе, описывающих данный комплекс тканей не только для реконструкции груди, но и для закрытия дефектов другой локализации. В связи с чем считаем необходимым поделиться нашим клиническим наблюдением с описанием всех технических нюансов.

Клиническое наблюдение

Пациентка А., 52 года, обратилась в отделение пластической и реконструктивной хирургии клиники «Ланцетъ» Института пластической хирургии и косметологии с жалобами на дискомфорт, связанный с наличием инородного тела в области проекции молочных желез, на продолжительные боли в послеоперационном периоде, связанные с образованием капсулярной контрактуры. Все это вызывало эстетический и психологический дискомфорт, существенно влияющий на качество жизни.

Из анамнеза. Со слов пациентки, считает себя больной с января 2021 г., когда самостоятельно обнаружила уплотнение в области правой молочной железы. Пациентка обратилась в онкологический центр, где в результате обследования был поставлен диагноз: C50.4. BRCA1-ассоциированный рак правой молочной железы T2N0M0, IIA стадия. На основании клинико-анамнестических данных в 2021 г. пациентке была выполнена подкожная мастэктомия справа и профилактическая подкожная мастэктомия слева с одномоментной реконструкцией молочных желез имплантатами от 2021 г. Пациентке была назначена гормонотерапия летрозолом. Также в анамнезе пациентки абдоминопластика в 2015 г.

Status localis. Грудная клетка ассиметричная, нормостеническая. Молочные железы отсутствуют. Определяются контурная деформация мягких тканей в проекции молочных желез, горизонтально ориентированные послеоперационные гипертрофические рубцы в области субмаммарных складок, спаянные с подлежащими тканями, безболезненные при пальпации. Сосково-ареолярный комплекс обычного размера и положения, отделяемого нет. Пальпаторно мягкие ткани в области проекции молочных желез плотные, умеренно болезненные. Периферические регионарные лимфоузлы не пальпируются. При осмотре передней брюшной стенки: кожные покровы нормальной окраски, тонус снижен. В гипогастральной области определяется нормотрофический рубец, спаянный с подлежащими тканями, безболезненный при пальпации. Также определяется нависание кожно-жирового фартука над рубцом (рис. 1).

Рис. 1. Предоперационные фото пациентки.

На основании клинико-анамнестических данных, данных объективного осмотра и пожеланий пациентки было принято решение о билатеральной реконструкции молочных желез LAP-лоскутами.

В качестве предоперационной подготовки с целью визуализации сосудистых сетей донорской зоны лоскута и глубоких нижних надчревных сосудов для вставки были выполнены компьютерная томографическая (КТ)-ангиография поясничной области и магнитно-резонансная томографическая (МРТ)-ангиография передней брюшной стенки (рис. 2).

Рис. 2. КТ-ангиография люмбарных перфорантов справа и слева.

Далее была выполнена предоперационная разметка лоскута с отметкой ориентировочного расположения перфорантов поясничной артерии, питающей LAP-лоскут, справа и слева (рис. 3, 4). Непосредственно перед операцией в положении пациентки на животе для более точной маркировки ориентировочного расположения перфорантов был использован портативный аппарат ультразвуковой доплерографии.

Рис. 3. Предоперационная разметка LAP-лоскутов с ориентировочным расположением перфорантов.

Обведенными крестиками обозначены два перфоранта, обнаруженные с помощью ультразвуковой доплерографии. Они находятся на расстоянии около 7,5 см от средней линии, краниальнее линии проекции подвздошного гребня.

Рис. 4. Укладка пациентки на операционном столе на этапе забора LAP-лоскутов.

Операция началась с правой стороны. Первым этапом был выполнен окаймляющий разрез по верхней линии разметки в правой поясничной области (рис. 5а). Тупым и острым путем кожно-жировой лоскут был мобилизован в надфасциальной плоскости в направлении предположительной точки выхода перфоранта, предварительно отмеченной при доплеровском исследовании. Потенциально эта точка соответствует условной линии, проведенной между мышцами, выпрямляющими позвоночник (musculus erector spinae), и квадратной мышцей поясницы (musculus quadratus lumborum). Далее тупым и острым путем с использованием биполярной коагуляции по ходу перфоранта были рассечены ткани и выделена сосудистая ножка максимально возможной длины (рис. 6). Согласно интраоперационному замеру, ее длина составила 4,5 см. Сосуды клипированы, лоскут отсепарирован (рис. 7а). Был установлен дренаж. Рана была послойно ушита узловыми швами на подкожно-жировую клатчатку нитью Monocryl 3-0 и непрерывным интрадермальным швом на кожу нитью Monocryl 4-0. Аналогичным образом был выделен лоскут слева (рис. 5б, 8а).

Рис. 5. Этапы операции.

а — забор лоскутов на перфорантных сосудах поясничной артерии; б — донорская зона после ушивания; в — забор интерпозиционных графтов из глубоких нижних надчревных сосудов; г — префабрикация LAP-лоскутов; д — погружение деэпидермизированных LAP-лоскутов.

Рис. 6. Выделение сосудистой ножки правого LAP-лоскута.

Рис. 7. а — правый кожно-жировой LAP-лоскут на питающей ножке поясничных сосудов; б — интерпозиционный графт из правых глубоких надчревных сосудов.

Рис. 8. а — левый кожно-жировой LAP-лоскут на питающей ножке поясничных сосудов; б — интерпозиционный графт из левых глубоких надчревных сосудов.

Следующий этап операции был выполнен в положении пациентки на спине двумя бригадами. Первой бригадой было выполнено выделение вставки из глубоких нижних надчревных сосудов (рис. 5в). По предварительной разметке в области передней брюшной стенки выполнен разрез с иссечением послеоперационного рубца. Кожно-жировой лоскут передней брюшной стенки мобилизован до уровня пупочного ствола. Далее была рассечена глубокая фасция по латеральному краю левой и правой прямых мышц живота, выделены правый и левый вставочные сосудистые пучки глубоких нижних надчревных сосудов, пучки клипированы, отсепарированы (рис. 7б, 8б, 9, 10). При заборе глубоких нижних надчревных сосудов слева были обнаружены облитерированная артерия и две состоятельные комитантные вены. Рана была ушита послойно обвивным швом на фасцию нитью PDS 1-0, узловым швом на подкожно-жировую клетчатку нитями Vicryl 1-0 и Monocryl 3-0, непрерывным интрадермальным швом Monocryl 4-0 на кожу.

Рис. 9. Донорская область передней брюшной стенки для забора интерпозиционного графта. Разметка разреза вдоль латеральной границы прямой мышцы живота.

Рис. 10. Выделение интерпозиционного графта из глубоких нижних надчревных сосудов справа. Сосуды расположены латерально от прямой мышцы живота.

Далее вторая бригада на отдельном столе выполнила удлинение донорских ножек лоскутов.

С использованием микрохирургической техники был наложен анастомоз по типу «конец в конец» между ножками LAP-лоскута и интерпозиционной вставкой из глубоких нижних надчревных сосудов. Перфорант правого лоскута был анастомозирован с правой вставочной глубокой нижней надчревной артерией, вена правого лоскута была анастомозирована с правой глубокой нижней надчревной веной. Приблизительная длина ножки правого лоскута составила 10,5 см (рис. 11). В связи с тем, что вставочная глубокая нижняя надчревная артерия была скомпрометирована, нами было принято решение артеризировать венозный трансплантат, наложив анастомоз между перфорантом левого лоскута и одной из левых комитантных глубоких нижних надчревных вен. Вена левого лоскута была анастомозирована с левой вставочной глубокой нижней надчревной веной. Приблизительная длина ножки левого лоскута составила 5 см (рис. 12).

Рис. 11. Анастомоз между ножкой правого лоскута (красная стрелка) и интерпозиционным графтом из правых глубоких надчревных сосудов (черная стрелка).

Рис. 12. Анастомоз между ножкой левого лоскута (красная стрелка) и интерпозиционным графтом из левых глубоких надчревных сосудов (черные стрелки).

Далее было подготовлено реципиентное ложе. По предварительной разметке в области субмаммарной складки справа выполнен разрез с иссечением послеоперационного рубца. Тупым и острым путем рассечены ткани до капсулы эндопротеза. Имплантат удален методом en bloc. Далее осуществлен доступ к реципиентным внутренним грудным сосудам в области третьего межреберья. Аналогичным образом был удален имплантат и осуществлен доступ к реципиентным сосудам слева. Удлиненные ножки LAP-лоскутов были анастомозированы с реципиентными внутренними грудными сосудами. Отмечалось адекватное кровенаполнение лоскутов (рис. 5г). Установлены дренажи. Раны в реципиентной области были временно фиксированы П-образными и узловыми швами. Асептические повязки. Компрессионное боди на донорскую зону.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Жизнеспособность лоскута оценивалась с помощью мониторинга капиллярной реакции (рис. 13). На 4-е сутки после операции под эндотрахеальным наркозом лоскуты были деэпидермизированы и покружены в реципиентное ложе. Раны ушиты П-образными швами (рис. 5д, 14). Асептические повязки. На 4-е сутки после погружения лоскутов пациентка была выписана под амбулаторное наблюдение. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи были удалены, когда суточный объем серозного отделяемого составлял менее 20 см³. Швы были сняты на 14-е сутки. Раны донорской и реципиентной зон зажили первичным натяжением (рис. 15). Жалоб в послеоперационном периоде пациентка не отмечает.

Рис. 13. Фото послеоперационного результата, первые сутки после операции.

Рис. 14. Фото пациентки на операционном столе после погружения деэпидермизированных LAP-лоскутов.

Рис. 15. Фото пациентки через 1 мес после операции.

Обсуждение

Люмбарный лоскут как альтернатива реконструкции молочной железы у пациенток с противопоказаниями к использованию лоскута передней брюшной стенки был первоначально описан в 2003 г. [18]. В течение следующих лет эффективное и безопасное использование данной донорской зоны было продемонстрировано в литературе с подробным описанием анатомии [19—22].

Существуют четыре пары поясничных артерий. Они отходят от заднебоковой стенки брюшной аорты и проходят позади большой поясничной мышцы. Далее верхние три пары проходят позади квадратной мышцы поясницы, а нижняя пара — впереди этой мышцы. Поясничные перфоранты, кровоснабжающие кожу, выходят латерально от мышц, выпрямляющих позвоночник. Часто эти перфоранты отходят от L3 или L4. Они находятся краниальнее гребня подвздошной кости, на расстоянии 7—10 см от средней линии [23, 24] (рис. 16).

Рис. 16. Анатомия LAP-лоскута.

Несмотря на индивидуальную сосудистую анатомию каждого пациента, согласно исследованию M.B. Bissell и соавт., перфоранты четвертой поясничной артерии присутствуют в большинстве случаев и имеют достаточный диаметр и длину ножки для эффективного кровоснабжения лоскута [25]. Более того, согласно H. Kato и соавт., одна поясничная артерия может питать участок кожи размерами от задней срединной линии до латерального края влагалища прямой мышцы живота и не менее чем на 10 см выше передней верхней ости подвздошной кости [24].

Ограничениями LAP-лоскута являются короткая длина питающей ножки и несоответствие диаметра донорских и реципиентных сосудов. В качестве решения используются интерпозиционные графты глубоких нижних надчревных сосудов. Это позволяет избежать обширной поперечной диссекции при заборе ножки LAP-лоскута, тем самым снижается степень дефекта донорской области.

Главным преимуществом LAP-лоскута является плотность тканей, что делает данный лоскут схожим по своей текстуре с имплантатами, которые в сравнении с лоскутом не обладают стабильной формой. Кроме того, LAP-лоскут в отличие от других лоскутов является конусообразным. Это позволяет добиться плавного склона в верхнем полюсе и максимальной проекции в нижнем полюсе, тем самым груди придается естественная форма.

Кроме того, преимуществом хирургической техники реконструкции молочных желез LAP-лоскутом в сравнении с использованием других аутологичных лоскутов является одновременное устранение птоза мягких тканей в поясничной области спины, что также способствует улучшению контуров тела за счет эффекта циркулярной пексии и повышению качества жизни пациентки. В случае комбинации дефектов передней брюшной стенки и необходимости билатеральной реконструкции молочных желез многие авторы сходятся в том, что LAP-лоскут является оптимальным лоскутом выбора [19].

Заключение

Данное клиническое наблюдение демонстрирует эффективное использование свободных перфорантных лоскутов поясничной артерии для двусторонней реконструкции молочной железы аутологичными тканями как альтернативу в случаях, когда DIEP-лоскут противопоказан, и при наличии рубцов на передней брюшной стенке. В случае реконструкции одной железы данный вариант реконструкции требует выполнения симметризирующей коррекции донорской зоны посредством удаления тканей с контралатеральной стороны и/или ее липосакции. В связи с этим мы считаем использование LAP-лоскута в таком случае нецелесообразным. Подводя итоги, следует сказать, что билатеральная реконструкция молочных желез LAP-лоскутами может быть перспективной методикой для группы пациенток со скомпрометированной передней брюшной стенкой, отказывающихся от установки имплантатов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.