Введение

В последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости грыжами передней брюшной стенки [1—3], при этом в общей популяции населения грыжи выявляют в основном у лиц трудоспособного возраста, что делает вопрос их социально-трудовой реабилитации особенно актуальным [1—5]. Ущемление грыж брюшной стенки является жизнеугрожающим состоянием и показанием к экстренному оперативному лечению в течение первых 2 ч от момента госпитализации [2, 6—9]. По данным Департамента здравоохранения Москвы, за период с 1993 по 2020 г. ежегодно выполняется около 3000 операций пациентам с ущемленной грыжей брюшной стенки [1, 2, 6, 8, 9], при этом летальность составляет 2% [8, 9].

Методики хирургического лечения пациентов с грыжами включают открытые и лапароскопические способы пластики брюшной стенки [2, 4, 6, 8, 10]. В недавнем времени ущемление грыжи передней брюшной стенки было абсолютным противопоказанием к использованию лапароскопических методик [4, 6, 9]. Однако современные научные исследования и хирургическая практика доказывают, что лапароскопия может быть методом выбора как при проведении диагностики, так и при хирургическом лечении пациентов с ущемленными грыжами [11—15]. Краеугольным камнем также является вопрос об использовании сетчатого имплантата при лапароскопической пластике брюшной стенки у этой категории пациентов [9, 10, 16—18]. Эти проблемы активно обсуждаются на страницах медицинской научной печати, что актуализирует поиск инновационных методик хирургического лечения пациентов с ущемленными грыжами передней брюшной стенки и четких показаний к их использованию.

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность применения современных лапароскопических методик лечения пациентов с ущемленными грыжами передней брюшной стенки.

Материал и методы

За период с 2017 по 2020 гг. в ГБУЗ «ГКБ им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ» с использованием лапароскопического доступа пролечены 182 пациента с ущемленными грыжами передней брюшной стенки, в том числе 102 (56%) — с паховыми грыжами, 50 (27%) — с первичными срединными грыжами (ПСВГ), 30 (16%) — с послеоперационными срединными вентральными грыжами (ПОВГ). Средний возраст пациентов общей группы составил 53,2±7,9 года (от 42 до 62 лет), мужчин было 122 (67%), женщин — 60 (33%).

В группе пациентов с ущемленными паховыми грыжами было 82 (80%) мужчины и 20 (20%) женщин, средний возраст составил 42,3±5,4 года (от 36 до 47 лет), средний срок грыженосительства до развития ущемления — 2,1±0,7 года (от 1 до 3 лет). В группе пациентов с ущемленными ПСВГ было 25 (50%) мужчин и 25 (50%) женщин, средний возраст составил 45,4±5,6 года (от 40 до 50 лет), средний срок грыженосительства — 3,1±1,5 года (от 1 года до 4 лет). В группе пациентов с ущемленными ПОВГ было 15 (50%) мужчин и 15 (50%) женщин, средний возраст составил 55,3±6,4 года (от 49 до 62 лет), средний срок грыженосительства — 4,2±1,5 года (от 3 до 6 лет).

Для определения типа грыжи передней брюшной стенки применена классификация Европейского общества герниологов для паховых, первичных срединных грыж и ПОВГ [19, 20]. Пациентам с ущемленными грыжами передней брюшной стенки проведен комплекс обследований в соответствии с приказом Департамента здравоохранения Москвы №150 от 21.02.23 «Об инструкции по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы» [21]. У пациентов с ущемленными ПОВГ с целью определения размера грыжевых ворот, ущемленного органа, наличия или отсутствия явлений кишечной непроходимости использовали компьютерную томографию (КТ) брюшной полости с внутривенным контрастированием.

Противопоказаниями к лапароскопическому вмешательству были флегмона грыжевого мешка, декомпенсированная кишечная непроходимость у больных с выраженным коморбидным фоном, необходимость в предоперационной подготовке, а также длительность ущемления органа более 6 ч. При выявлении сегментарного некроза ущемленной кишки и показаний к резекции органа выполняли конверсию доступа. Такие больные исключены из исследования.

Диагностическая лапароскопия выполнена всем 182 пациентам, в том числе у 102 пациентов с ущемленными паховыми грыжами использована ее оригинальная методика с последующей трансабдоминальной преперитонеальной протезирующей пластикой (TAPP). У 51 пациента группы с ущемленными паховыми грыжами произошло вправление грыжевого выпячивания во время транспортировки, однако абдоминальный болевой синдром и явления кишечной непроходимости сохранялись во всех случаях.

Методика диагностической лапароскопии была следующей: после формирования карбоксиперитонеума и введения первого троакара осматривали органы верхнего этажа брюшной полости (печень, желчный пузырь, переднюю стенку желудка, поперечную ободочную кишку, большой сальник, селезенку), далее осматривали петли кишечника, выявляя сопутствующие патологические изменения. При отсутствии вправления ущемленного органа при максимальном карбоксиперитонеуме (17—18 мм рт.ст.) рассекали паховое кольцо ультразвуковым скальпелем с внутренним расположением ножа, чтобы предохранить ущемленные органы от травмы. При ущемлении кишки оценивали ее жизнеспособность (наличие перистальтики, краевой пульсации сосудов, цвет кишки). При ущемлении сальника выполняли его резекцию. Далее выполняли ТАРР, для чего делали разрез брюшины с использованием монополярного L-образного электрода П-образной или полуовальной формы, огибающий медиальную и латеральную паховые ямки; брюшину тупым и острым путем отсепаровывали книзу с выделением грыжевого мешка до уровня бедренной ямки, начиная от латерального края как наиболее безопасной зоны. При косой паховой грыже от грыжевого мешка отделяли семенной проток и яичковую артерию. При прямой грыже элементы семенного канатика не были сращены с грыжевым мешком, что значительно упрощало данный этап операции. Мобилизацию от париетальной брюшины продолжали до уровня подвздошных сосудов. Выкраивали сетчатый имплантат размерами 15×10 см с дальнейшей фиксацией его к лонному бугорку герниостеплером. Ушивание брюшины выполняли синтетической рассасывающейся нитью 2/0.

Выбор тактики хирургического лечения первичных срединных грыж и ПОВГ зависел от ширины грыжевых ворот (W) и локализации грыжевого дефекта (M). У 50 пациентов с ущемленными первичными эпигастральными (M1) и пупочными (M2) срединными грыжами выполнена интраабдоминальная перитонеальная пластика сетчатым имплантатом (IPOM+) и трансабдоминальная преперитонеальная протезирующая пластика (ТАРР+).

Пластику IPOM+ при отсутствии вправления ущемленного органа выполняли после рассечения ущемляющего кольца и оценки жизнеспособности кишки и сальника. При ущемлении сальника и нарушении его жизнеспособности выполняли его резекцию. В дальнейшем ушивали грыжевые ворота нерассасывающимися или длительно рассасывающимися нитями. Сетчатый имплантат, перекрывающий край грыжевых ворот более чем на 5 см, фиксировали трансапоневротически с использованием адгезивных скрепок в 4 точках по методике двойной короны, отступив на 2 см от края имплантата. При выполнении TAPP+ пластики подразумевалось формирование преперитонеальной площадки с отступлением на 5 см от грыжевых ворот с последующим их ушиванием нитью V-loc и расположением сетчатого имплантата в преперитонеальном пространстве с фиксацией брюшины нерассасывающейся нитью.

У 15 пациентов с ущемленными ПОВГ (M1-5; W1-W2) выполнили диагностическую лапароскопию и трансапоневротическую реконструктивную ретромускулярную протезирующую пластику (TARM). Формирование ретромускулярного пространства, выделение на всем протяжении заднего листка прямой мышцы до спигелиевой линии и реберных дуг и пространства Ретциуса выполняли под визуальным контролем. Задний листок влагалища прямых мышц непрерывно ушивали рассасывающейся нитью с насечками. После выкраивания и расположения сетчатого имплантата аналогично ушивали передний листок.

В остальных случаях (15 пациентов с ПОВГ и ущемлением сальника, M1-M5, W1) выполняли диагностическую лапароскопию по описанной ранее методике и интраабдоминальную перитонеальную пластику с ушиванием грыжевых ворот IPOM+ с использованием сетчатых имплантатов с антиадгезивным покрытием и антиадгезивными скрепками по ранее описанной методике.

У 122 (67%) пациентов с явлениями компенсированной и субкомпенсированной кишечной непроходимости эндоскопически устанавливали назогастральный зонд за связку Трейтца с целью декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В этой группе пациентов выполняли контрольное КТ брюшной полости с двойным контрастированием через 24 ч после операции для исключения сегментарной ишемии и продолжающейся кишечной непроходимости.

Результаты лечения пациентов оценивали по наличию ранних осложнений, количеству койко-дней, проведенных в стационаре. Наличие осложнений со стороны послеоперационной раны подтверждалось ультразвуковым исследованием. У больных со значительными раневыми поверхностями (например, с послеоперационными грыжами) осложнением считали скопление жидкости величиной более 5 см.

Статистическая обработка выполнена на персональном компьютере с помощью программы Statistica for Windows 10. Методы описательной статистики включали в себя определение медианы, среднего арифметического (M) и ошибки среднего значения (m).

Результаты

Интраоперационных осложнений у больных исследуемых групп не было. В процессе выполнения диагностической лапароскопии признаки нарушения жизнеспособности кишки после вправления грыжевого содержимого не наблюдались. У 122 пациентов интраоперационно диагностирована компенсированная или субкомпенсированная кишечная непроходимость, возникшая преимущественно за счет эластического ущемления без признаков нарушения жизнеспособности кишки.

В раннем послеоперационном периоде гематомы послеоперационных ран без показаний к дренированию под ультразвуковым наведением наблюдались у 3 (3%) пациентов с ущемленными паховыми грыжами, иных осложнений у пациентов этой группы не было. Количество койко-дней у пациентов с неосложненным ранним послеоперационным течением составило 2,0±1,2 сут (от 1 до 4 сут), у пациентов с развившимися осложнениями — 5,0±1,6 сут (от 4 до 7 сут), что укладывается в стандарты оказания экстренной хирургической помощи.

Методика IPOM+ применена у 25 пациентов с ущемленными первичными грыжами с локализацией M1 и W ≤4 см. Осложнений у пациентов данной группы в раннем послеоперационном периоде не было, количество койко-дней составило 3,0±1,8 сут (от 2 до 5 сут). Остальным 25 пациентам с ущемленными первичными грыжами с локализацией грыжи M1-2 и W1-2 после диагностической лапароскопии выполняли TAPP+. В раннем послеоперационном периоде гематома (≤1 см) раны наблюдалась у 1 (2%) пациента, в связи с этим потребовался динамический ультразвуковой контроль. Иных осложнений у этих пациентов не было.

В раннем послеоперационном периоде у больных с ущемленными ПОВГ раневые осложнения (объемом ≥5 см), при которых требовалось дренирование под ультразвуковым наведением, наблюдалось у 3 (10%) пациентов. Количество койко-дней при неосложненном течении составило 4,1±1,8 сут (от 3 до 6 сут), что укладывается в стандарты оказания экстренной хирургической помощи у данной категории пациентов, а при развитии осложнений — 5,0±1,7 сут (от 4 до 7 сут).

У пациентов всех групп инфекционных раневых и иных послеоперационных осложнений не было. Летальных исходов также не было.

Обсуждение

Наше исследование подтвердило, что оптимизированный комплексный подход к лечению пациентов с ущемленными грыжами брюшной стенки во всех ситуациях должен включать диагностическую лапароскопию для оценки жизнеспособности ущемленного органа (перистальтика, цвет кишечной стенки), тяжести кишечной непроходимости и определения дальнейшей хирургической тактики (рисунок). Преимуществом лапароскопического доступа также является возможность ревизии органов брюшной полости, визуализации медиальной и латеральной паховых ямок на противоположной стороне для исключения двусторонней грыжи и пристеночного рихтеровского ущемления. Особую роль лапароскопическая диагностика играет у пациентов с сохраняющимся болевым синдромом, поступивших с вправившейся паховой грыжей, когда длительность ущемления превышает 2 ч и есть вероятность некроза ущемленного органа.



Алгоритм лапароскопической тактики у больных ущемленными грыжами передней брюшной стенки.

Еще одним важным выводом является положение о необходимости владения широким арсеналом хирургических методик и дифференцированного их применения в лечении ущемленных грыж передней брюшной стенки. В частности, при отсутствии явлений декомпенсированной кишечной непроходимости, требующей назоинтестинальной интубации, операцией выбора у пациентов с ущемленной паховой грыжей считаем TAPP, в том числе с лапароскопической резекцией сальника при его ущемлении и признаках нежизнеспособности без флегмоны грыжевого мешка. Золотым стандартом считаем выполнение TAPP также при рецидивных паховых грыжах и повторных ущемлениях при отсутствии противопоказаний, о которых сказано выше. Для укрепления брюшины рекомендовано использовать только нерассасывающиеся нити для исключения возникновения спаек и развития повторной кишечной непроходимости.

У больных ущемленными срединными грыжами могут быть применены различные лапароскопические методики в зависимости от вида грыжи и размера грыжевых ворот. Так, у больных с ущемленными первичными эпигастральными срединными грыжами мы применяли лапароскопическую протезирующую методику IPOM+, либо TAPP+ (как правило, у пациентов с грыжей пупочной области). Хирургическая тактика зависела от размера грыжевых ворот и степени натяжения тканей при ушивании. В этой связи допустимым поперечным размером грыжевых ворот при IPOM+ считали 5 см, а при TAPP+ — 10 см. IPOM+ выполняли лишь с использованием сетчатых имплантатов с антиадгезивным покрытием и длительно адсорбируемых скрепок. У пациентов с послеоперационными вентральными грыжами использовали как лапароскопическую протезирующую методику IPOM+, так и TARM-пластику (у больных с ущемлением сальника без явлений кишечной непроходимости и размерах грыжевых ворот W1).

В качестве обязательного послеоперационного обследования всем пациентам, у которых были явления кишечной непроходимости, через 24 ч после оперативного вмешательства необходимо выполнять КТ с двойным контрастированием с целью исключения сегментарного тромбоза кишки и оценки пассажа водорастворимого контраста по желудочно-кишечному тракту. При сохраняющихся явлениях кишечной непроходимости спустя 6—12 ч после введения водорастворимого контраста считаем показанной релапароскопию, однако в настоящем исследовании подобных больных не было.

Мы не отметили серьезных осложнений у больных исследуемых групп: при раневых осложнениях в ряде случаев (3%) потребовалось дренирование под ультразвуковым наведением и несколько увеличились сроки послеоперационного лечения. Показанием к дренированию были выраженные клинические проявления (болевой синдром, снижение уровня гемоглобина) и величина жидкостного образования.

Выводы

1. Появление современных методик — диагностической лапароскопии, компьютерной томографии с двойным контрастированием, релапароскопии дает повод для расширения показаний к использованию новых лапароскопических протезирующих методик у пациентов с ущемленными грыжами брюшной стенки.

2. Использование лапароскопических реконструктивных протезирующих методик у пациентов с ущемленными грыжами брюшной стенки эффективно и сопровождается малой частотой развития осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Коркотян А.Г., Юрасов А.В., Покровский К.А., Шестаков А.Л.

Сбор и обработка материала — Коркотян А.Г., Боева И.А., Тарасова И.А., Шахбанов М.Э.

Статистический анализ данных — Коркотян А.Г., Боева И.А., Шахбанов М.Э.

Написание текста — Коркотян А.Г., Боева И.А., Шестаков А.Л.

Редактирование — Коркотян А.Г., Покровский К.А., Шестаков А.Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution:

Study design and concept — Korkotyan A.G., Yurasov A.V., Pokrovsky K.A., Shestakov A.L.

Data collection and processing — Korkotyan A.G., Boeva I.A., Tarasova I.A., Shakhbanov M.E.

Statistical analysis — Korkotyan A.G., Boeva I.A., Shakhbanov M.E.

Text writing — Korkotyan A.G., Boeva I.A., Shestakov A.L.

Editing — Korkotyan A.G., Pokrovsky K.A., Shestakov A.L.