Заболевания, обусловленные у человека дрожжеподобными грибами рода Candida spp., нередко относят к разряду оппортунистических микозов [1—3]. В роде Candida насчитывается около 200 видов, но вызывать кандидоз у человека могут только 20 [4]. Основными являются C. albicans, C. tropicalis, C. pa-rapsilosis, C. glabrata. Реже верифицируют C. krusei, C. kefur, C. guilliermondii, C. lusitaniae, C. dubliniensis. Как единичные находки выявляются другие виды кандид [5]. В настоящее время причиной урогенитального кандидоза только в 43% случаев является C. albicans, а доля C. glabrata достигает 36% [6, 7]. В России этиологическим фактором все чаще становятся виды C. nonalbicans (C. glabrata, C. krusei, С. tropicalis, C. parapsilosis) [8—11].

Дрожжеподобные грибы С. albicans по патогенности превосходят все остальные виды и вызывают около 90% случаев поверхностного и 50—70% глубокого кандидоза [12, 13]. В связи с этим заболевания, вызываемые ими, занимают особое место в медицинской практике и имеют междисциплинарное значение. Колонизации организма человека дрожжеподобными грибами рода Candida spp. способствует иммуносупрессия, причиной которой являются многочисленные эндо- и экзогенные факторы [5]. Значимую роль играют рецидивирующие формы кандидаинфекции — КК, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевой и половой систем и т. д. [14—16]. Микотическая инфекция нередко отягощает течение различных заболеваний. Условно-патогенная микрофлора становится агрессивной и приводит к развитию самостоятельных заболеваний, отягощению имеющихся болезней и развитию осложнений [17—19]. Инфицирование грибами рода Candida spp. может сопровождаться усилением активности основного возбудителя, нарушать целостность кожного покрова и, как следствие, способствовать возникновению и/или персистированию бактериальных инфекций.

Проблема кандидоза кожи (КК) и кандидоза слизистых оболочек (КСО) актуальна для дерматовенерологов. Отмечен рост заболеваемости населения данной патологией [5, 20]. Дрожжеподобные грибы рода Candida spp. достаточно часто выявляются у практически здоровых лиц [5, 21]. Установлен факт обмена генетической информацией между различными видами грибов [22, 23]. Условно-патогенная дрожжевая микрофлора, сочетаясь нередко с бактериальной инфекцией, усиливает ее патогенные свойства [20, 22, 24—26]. В условиях микстинфекции возрастает сенсибилизация организма, происходит хронизация основного процесса [22, 27—32]. Ассоциация дрожжей со стафилококками приводит к антибиотикорезистентности, лизоцимной, гемолитической, ДНК-азной активности бактериальной микрофлоры [27]. При микстинфекции усиливается патогенное действие стафилококков и дрожжей рода Candida spp. Колонизация зева и носа одновременно St. aureus и C. albicans сопровождается более тяжелым течением микробной экземы и кандидозного баланопостита (КБП) [33]. Отмечено снижение эффективности специфического лечения или полное ее отсутствие при применении обычных доз антибактериальных препаратов за счет наличия грибов С. albicans [22, 27, 32, 34].

Таким образом, патогенность Candida spp. об-условлена многочисленными факторами [5, 35]:

1) способность к адгезии на органах и клетках организма хозяина с последующей трансформацией в псевдомицелий, инвазирующий ткани хозяина и вызывающий их повреждение с помощью синтеза гидролитических энзимов, таких как секретируемые аспартилпротеиназы и фосфолипазы;

2) потенцирование аллергических реакций;

3) фенотипическая изменчивость, которая может играть роль в процессах адаптации грибов к различным анатомическим нишам организма хозяина и приобретении резистентности к антифунгальным препаратам;

4) иммуномодуляторные эффекты, снижающие эффективность антимикробной резистентности хозяина;

5) токсигенность за счет синтеза гемолизина и эндотоксинов;

6) подавление облигатной микрофлоры слизистых оболочек хозяина и формирование микст-инфекции.

Широкое использование антибиотиков, кортикостероидов, гормональных контрацептивов способствовало трактовке кандидоза как одного из серьезных инфекционных осложнений медикаментозной терапии [5, 14, 36]. Установлена устойчивость дрожжей рода Candida spp. к ряду антимикотиков, в том числе современных [8, 9, 14, 33, 37—39]. Микозы, вызываемые дрожжеподобными грибами рода Candida spp., играют важную роль в возникновении внутрибольничной инфекции, уверенно вытесняя бактериальную микрофлору с лидирующих позиций [40]. В структуре грибковых инфекций у пациентов, госпитализированных в отделения интенсивной терапии, доля инвазивного кандидоза достаточно высока и составляет 20,4—45% [40, 41]. Особенно актуальна проблема КК и/или КСО для лиц, инфицированных ВИЧ [42].

Учитывая специфику данной статьи, мы акцентируем внимание на КБП. Существенно, что для их возникновения необходимо сохранение анатомической целостности крайней плоти, что обеспечивает повышенную влажность, характерную для любой слизистой оболочки [43]. На долю баланопоститов в целом приходится 47% заболеваний кожи полового члена и 11% обращений пациентов в клиники и кабинеты урогенитальных инфекций [44]. Дрожжеподобные грибы рода Candida spp. вызывают 30—35% инфекционных баланопоститов [45]. Данные бактериологического обследования больных с данной патологией свидетельствуют, что этот этиологический фактор выявляется у каждого пятого пациента [46], а молекулярно-биологическими методами — только у 11,1% [11].

Врач, назначая лечение больному, должен ответить на несколько вопросов. Как правильно, клинически и лабораторно диагностировать кандидоз? Как правильно выбрать и назначить эффективный антимикотик? Каким антимикотикам отдать предпочтение — системным или топическим? Как после терапии предотвратить рецидив заболевания, учитывая оппортунистический характер кандидоза?

Отвечая на первый вопрос, врач должен учитывать, что КБП может развиваться как самостоятельное заболевание, так и передаваться половым путем. КБП часто сочетается с кандидозным уретритом или возникает в результате заноса возбудителя из заднего прохода и рта [47], что типично для приверженцев половых перверсий. Возможно заражение КБП от женщин, не имеющих клинических проявлений кандидозного вульвовагинита. Доказано, что у 20—25% женщин кандида присутствует во влагалище как комменсальный организм, который при определенных условиях приобретает патогенные свойства [45, 48]. КБП развивается крайне редко у лиц, перенесших обрезание [45].

Клиническая картина КБП определяется в первую очередь реактивностью макроорганизма. Заболевание начинается с умеренной гиперемии головки полового члена и легкого поверхностного шелушения. Обычно в процесс вовлекается и крайняя плоть. На коже сначала появляются папулы, затем мелкие пузырьки, позднее пустулы и эрозии, окаймленные белой полоской мацерированного эпидермиса. Сливаясь, они образуют очаги с полициклическими очертаниями. Значительно реже визуализируется белый налет, чаще на внутреннем листке крайней плоти. При тяжелом течении заболевания могут появляться длительно сохраняющиеся эрозии, изъязвления, инфильтрация, трещины крайней плоти, фимоз и даже фиброзные и склеротические изменения. Острые (молниеносные, ульцеративные формы) КБП описаны у больных сахарным диабетом [13, 45, 49]. КБП может протекать по типу хронической атрофической формы с периодическими обострениями [5]. Тщательные гигиенические процедуры могут стирать типичную картину КБП. В этом случае следует обратить внимание на характерную для кандидоза розовую окраску с белесоватым оттенком и бархатистую фактуру воспаленной крайней плоти с наличием микроэрозий. Дополнительным и решающим клиническим признаком является типичное кандидозное поражение паховых складок с папулезными периферическими отсевами [50]. Если женщина страдает кандидозным вульвовагинитом, то у мужчины после половой связи могут возникать преходящая посткоитальная эритема и жжение [51]. Следовательно, можно выделить несколько клинических форм КБП — эритематозный, эрозивный, экссудативный, инфильтративный, язвенный, папулезный, атрофический, склеротический, осложненный (вторичная пиодермия, парафимоз, фимоз).

Лабораторная диагностика кандидоза в настоящее время в большинстве случаев проводится бактериоскопически. Стандартом диагностики патологического процесса является обнаружение псевдомицелия из неветвящихся нитевидных клеток, разделенных перетяжками, в области которых начинают отпочковываться дочерние клетки. Обнаружение грибов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) или культурально при отсутствии клинических симптомов, анамнестических данных и бактериоскопического выявления псевдомицелия расценивается как бессимптомная колонизация (кандиданосительство). Лечение при этом не назначают [52, 53]. Бактериологическая диагностика КБП основана на обнаружении грибов рода Candida spp. в диагностически значимом количестве (свыше 104 КОЕ/см²).

Чтобы ответить на вопрос: «Каким антимикотикам отдать предпочтение — системным или топическим?», врач должен знать, что системные антимикотики чаще назначаются при инвазивном кандидозе, топические — при неинвазивном процессе. КБП — классический пример неинвазивного кандидоза. Об этом свидетельствует отсутствие антигена маннана — основного белка клеточной стенки C. albicans — в сыворотке крови больных, даже при наличии кандидоза кишечника, КК и/или КСО. В этом случае целесообразно использовать только топические антимикотики [24, 33, 54—56].

Не менее значим вопрос: «Как правильно выбрать и назначить эффективный антимикотик?» Наличие в аптечной сети множества топических антимикотиков различных групп создает определенные трудности при выборе врачом тактики лечения КБП. Решая эту проблему, врач должен учитывать особенности клинической картины заболевания и возможность сочетания микотической и бактериальной микрофлоры. Не секрет, что КБП нередко осложняется вторичной инфекцией, в связи с чем протекает торпидно и труднее поддается лечению. В этих случаях при лечении актуально использовать топические монопрепараты, обладающие одновременно выраженным антимикотическим, антибактериальным и противовоспалительным действием. Одним из таких средств является крем сертаконазола (Залаин) [57—59] (рис. 1). Активность сертаконазола изучена в отношении сотен штаммов разных дрожжевых грибов. Активность сертаконазола в отношении многих видов Candida оказалась выше, чем у флуконазола, бифоназола и тербинафина, при этом сертаконазол действовал на C. albicans в 5 раз активнее, чем бифоназол, в 10 раз — чем тербинафин, а в сравнении с эконазолом потребовались в 3 раза меньшие концентрации [59].

С другой стороны, наличие процесса с выраженной экссудацией обосновывает целесообразность использования перед нанесением крема подсушивающих средств. Анилиновые красители на основе этилового спирта (фукарцин, бриллиантовый зеленый) при использовании в области головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти вызывают чувство жжения. Альтернативой этим препаратам является универсальный антисептик — водный раствор повидон-йода (Бетадин), спектр специфической активности которого достаточно широк (рис. 2).

Для предотвращения рецидивов КБП врач должен учитывать оппортунистический характер кандидоза и возможность повторного инфицирования от полового партнера. Обязательным условием ведения больных при лечении КБП является соблюдение определенного режима питания. Из рациона больного исключаются продукты, обладающие бродильным эффектом и способствующие размножению дрожжевой флоры. Подробные рекомендации диетолога приведены нами ранее [60, 61]. При наличии КБП, особенно рецидивирующего, обязательным условием является обследование полового партнера и его специфическое или профилактическое лечение. Это связано с тем, что к 25 годам половина женщин имели хотя бы один эпизод кандидозного вульвовагинита, подтвержденный врачом, а у женщин репродуктивного возраста, по данным анамнеза, этот показатель был в 3 раза выше (75%) [62].

Цель настоящего исследования — изучение частоты регистрации КБП в РФ по результатам двух многоцентровых исследований в РФ (2009—2010 и 2012—2013 гг.) и оценка эффективности его лечения топическим антимикотиком сертаконазолом (Залаином) и универсальным антисептиком повидон-йодом (Бетадином).

Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней с курсом косметологии Института медико-социальных технологий Московского государственного университета пищевых производств в рамках кафедральной НИР «Инфекционные заболевания кожи» под патронажем фармацевтического завода «Эгис» (Венгрия). Первое исследование «Асклепий», проведенное в 2010—2011 гг., позволило оценить реальную практику регистрации поверхностных микозов кожи, КК и/или КСО, КБП у амбулаторных больных в РФ. В исследовании приняли участие 19 регионов РФ, 42 медицинских учреждения, 61 врач. На всех больных КК и/или КСО врачи заполняли унифицированную анкету, позволяющую детализировать диагноз. Второе исследование «Изучение реальной практики регистрации и лечения больных микозами в РФ», проведенное в 2012—2013 гг., позволило изучить структуру и частоту нозологических форм КК и /или КСО у амбулаторных больных. Для этого проанализировано 1126 анкет, заполненных 174 врачами из 97 медицинских учреждений в 50 регионах РФ [63].

Эффективность лечения КБП сертаконазолом (Залаином) оценена авторами у 34 больных, обратившихся на прием в многопрофильную клинику «Астери-Мед». Диагноз кандидоза подтверждался бактериоскопически. Результат считался положительным при обнаружении псевдомицелия.

Специфическую терапию неосложненного КБП (рис. 3) проводили 2% кремом сертаконазола (Залаин). Препарат наносили 2 раза в сутки (утром и вечером). При наличии экссудативных проявлений, таких как мацерация, везикулы, пустулы, эрозии, опрелость (рис. 4, а, б, в), их тушировали раствором повидон-йода (Бетадин). Подсыхание высыпаний в очаге поражения наступало в течение 3—5 дней. Затем лечение продолжали кремом Залаин 2 раза в сутки до полного разрешения высыпаний. При наличии фимоза и парафимоза (см. рис. 4, г, д) к лечению добавляли комбинированный топический кортикостероид в виде крема — гидрокортизона 17бутират + натамицин + неомицин (пимафукорт). Этот крем наносили 2 раза в день до стихания острого воспалительного процесса. При наличии кандидоза крупных складок использовали крем сертаконазола (Залаин) 2 раза в день. Свечи сертаконазола хорошо зарекомендовали себя при лечении кандидозного вульвовагинита у женщин [64—66]. Существенно, что сертаконазол является препаратом выбора при лечении острого кандидозного вульвовагинита, независимо от штамма возбудителя [62, 66]. Половым партнершам мужчин с КБП рекомендовали использовать свечи сертаконазола (Залаина), эффективность и удобство применения которых доказаны результатами многочисленных исследований (рис. 5).

Эффективность лечения оценивали по динамике клинических проявлений заболевания и бакте-риоскопически. Сроки повторного обращения к врачу были индивидуальными и зависели от динамики клинической картины заболевания и переносимости лечения больным.

Результаты первого многоцентрового исследования показали, что в структуре поверхностных микозов кожи у амбулаторных больных доля КК и/или СО составляет 12,1% [63]. Диапазон колебаний данного показателя в регионах РФ был значительным от 1% (Киров, Брянск) до 30,3% (Волгоград). Причем только в 4 (21%) регионах из 19 он был выше 20% (Краснодар, Иваново, Красноярск, Волгоград). По результатам второго многоцентрового исследования в РФ, проведенного в 2012—2013 гг., поверхностный КК и КСО выявлен у 1126 (22,4%) больных. Различия во встречаемости КК и/или КСО при выполнении двух исследований (12,1 и 22,4%) связаны с использованием разных классификаций. В первом исследовании учет вели по МКБ-10, включающей КК и ногтей (В37.2), кандидозный стоматит (В37.0), кандидоз вульвы и вагины (В37.3), кандидоз других урогенитальных локализаций (В37.4). Во втором исследовании использована отечественная классификация кандидоза (А.М. Ариевич и З.Г. Степанищева, 1965). Она включает различные нозологические формы заболевания: кандидоз СО (полость рта и вагинальный), КК (крупных и мелких складок, баланит и баланопостит, заеда и хейлит, межпальцевая эрозия), кандидоз придатков кожи (паронихия, онихия). Были включены и новые формы кандидоза (кандидный фолликулит и кандидоз ладоней и подошв) [13]. Естественно, что такой подход позволил врачам сделать акцент на всех существующих формах поверхностного кандидоза, что значительно увеличило число зарегистрированных больных. По результатам второго исследования установлено, что доля КБП в структуре поверхностного кандидоза составляла 47,7% (рис. 6). Интересно отметить, что у больных с кандидозом крупных складок нозологические формы поверхностного КК других локализаций зарегистрированы более, чем в половине случаев (53,5%) (рис. 7). У мужчин лидировал КБП (87,5%) [67].

Эффективность лечения КБП изучена у 34 больных, возраст которых колебался от 18 до 45 лет, составляя в среднем 24,3±6,7 года. В браке состояли 2/3 мужчин — 23 (67,6%), остальные (32,4%) вели активную половую жизнь, в том числе с разными партнершами. Рецидивирующее течение заболевания зарегистрировано более чем у половины больных — у 19 (55,8%) человек. Лечение топическими антимикотиками различных групп получали 30 (88,3%) больных. Бактериоскопически диагноз КБП по обнаружению псевдомицелия подтвержден у всех пациентов. При обследовании 22 женщин —половых партнерш мужчин с КБП клинические проявления кандидозного вульвовагинита обнаружены у 16 (72,7%). Лабораторно диагноз урогенитального кандидоза подтвержден у 11 (68,8%). Клинические и лабораторные данные у 5 (31,3%) женщин свидетельствовали о наличии бактериального вагиноза.

Распределение больных КБП с учетом клинической формы заболевания представлено на рис. 8. Преобладали пациенты с эритематозной (23,5%), эрозивной (20,6%) и экссудативной формами КБП (20,6%). Реже наблюдались папулезная (17,6%) и осложненная (11,8%) формы. В структуре осложнений у двух пациентов выявлена вторичная пиодермия, по одному случаю зарегистрированы парафимоз и фимоз. Язвенная форма КБП выявлена у 2 (5,9%) больных. Кандидоз других локализаций обнаружен у 4 (11,4%) пациентов: в двух случаях это был кандидоз паховых складок, по одному пациенту имели кандидозные заеды и кандидозные онихии.

Выздоровление больных с неосложненным КБП наступало в течение 6—10 дней (в среднем 8,8±2,4 сут). Быстрее всех разрешался процесс у пациентов с эритематозной и папулезной формами (от 6 до 8 дней) КБП, несколько дольше — с экссудативной и эрозивной формами (от 7 до 10 дней).

При наличии язвенной (у 2 пациентов) и осложненных форм (у 4) процесс разрешался в течение 12—17 дней (в среднем за 14,2±1,8 сут). В этой группе последовательность выздоровления была следующей: КБП, осложненный вторичной пиодермией; КБП, осложненный парафимозом; язвенный КБП и осложненный фимозом.

Специфическое лечение свечами сертаконазола (Залаина) получили все женщины с кандидозным вульвовагинитом (11 пациенток) и бактериальным вагинозом. Профилактическое лечение прошли 10 женщин.

1. Анализ данных литературы свидетельствует об актуальности проблемы КБП. Дрожжеподобные грибы С. albicans по патогенности превосходят все остальные виды и вызывают около 90% поверхностного и 50—70% глубокого кандидоза. Условно-патогенная дрожжевая микрофлора, сочетаясь с бактериальной инфекцией, усиливает ее патогенные свойства. Грибы рода Candida spp. вызывают 30—35% инфекционных баланопоститов. Бактериологически они выявляются у каждого пятого пациента, а молекулярно-биологическими методами — только у 11,1%. Лечение КБП целесообразно проводить однокомпонентными топическими антимикотиками, обладающими одновременно выраженным антимикотическим, антибактериальным и противовоспалительным действием. К таким препаратам относится сертаконазол (Залаин). Его активность в отношении многих видов Candida выше, чем у флуконазола, бифоназола и тербинафина.

2. При регистрации поверхностного КК по МКБ-10 (первое исследование) его доля в структуре поверхностных микозов кожи составляла 12,1%, а при использовании отечественной классификации (А.М. Ариевич и З.Г. Степанищева, 1965), учитывающей многообразие нозологических форм КК и КСО (второе исследование), этот показатель увеличился почти в 2 раза (22,4%). Доля КБП в структуре поверхностного КК и КСО составляла 47,7%. У мужчин с кандидозом крупных складок КБП выявлен в 87,5% случаев.

3. Доказана высокая эффективность лечения различных клинических форм КБП кремом сертаконазол (Залаин) и универсальным антисептиком повидон-йодом (Бетадин). Выздоровление больных с неосложненным КБП наступало в течение 6—10 дней, составляя в среднем 8,8±2,4 дня. При язвенной и осложненных формах КБП процесс разрешался в течение 12—17 дней (в среднем за 14,2±1,8 сут).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.