Одним из маркеров злокачественных новообразований являются паранеопластические заболевания. Они встречаются с частотой 4—60% у больных с онкопроцессами, чрезвычайно разнообразны, обусловлены аутоиммунными реакциями, нарушением обменных, биохимических реакций, наследственной предрасположенностью [1].

Паранеоплазии или паранеопластические синдромы (ПС) (синоним: неспецифические синдромы злокачественного роста) — разнообразные патологические проявления, которые обусловлены доброкачественными или злокачественными новообразованиями. ПС способен развиваться раньше, чем возникает основное заболевание. Таким образом, ПС часто не диагностируют при жизни пациента, и поэтому больной не получает необходимое лечение, что в свою очередь ухудшает и без того серьезный прогноз [1]. Описано более 70 возможных паранеопластических заболеваний [1—3].

Современное учение о паранеопластических заболеваниях является одним из самых молодых в онкологии, несмотря на то что первые сообщения в литературе о связи неонкологических заболеваний и злокачественных опухолей появились более 100 лет назад (французский терапевт Труссо, 1861 г.; австрийский дерматолог Гебра, 1868 г.). В учении о паранеоплазиях остается еще много спорного и неясного, касающегося не только патогенеза, механизмов развития паранеоплазии, но и бесспорности самого факта отнесения ряда болезней в разряд потенциально паранеопластических заболеваний. Однако знание практическими врачами различных специальностей возможности сочетания тех или иных доброкачественных «банальных» заболеваний со злокачественными опухолями представляется в высокой степени важным. Термин «паранеопластический синдром» введен в медицинскую практику в 1948 г. [1, 4].

Учитывая, что кожа пациента является объектом визуального обследования для клиницистов разных специальностей, возрастает ценность преклинической диагностики висцеральных бластом, основанной на знании паранеопластических дерматозов — неонкологических заболеваний кожи, имеющих неспецифический характер, возникающих в результате опосредованного влияния злокачественного новообразования на организм и часто предшествующих клиническим проявлениям опухолевого процесса той или иной локализации [1].

Результаты анализа публикаций по данной проблеме свидетельствуют о том, что у 15—63% больных злокачественными опухолями обнаруживаются те или иные паранеопластические синдромы, из которых около 70% составляют кожные поражения [1]. Однако описаны и случаи, когда при паранеопластическом процессе на коже расширенный онкопоиск не выявлял онкологической патологии у пациента. Так, описан случай сочетания болезни Девержи и синдрома Лезера—Трела без сопутствующих злокачественных новообразований [5].

Синдром Лезера—Трела (эруптивный себорейный кератоз) — факультативный паранеопластический дерматоз, характеризующийся внезапным появлением быстро увеличивающихся в размерах и количестве себорейных кератом [2, 6—8]. Признак впервые описан в 1890 г. немецким хирургом E. Leser и французским хирургом U. Trelat [9]. Встречается примерно с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Распространенность этого признака выше у лиц старшего возраста [10]. Этиология и патогенез окончательно не изучены. В настоящее время синдром Лезера—Трела рассматривают как паранеопластический процесс, он чаще сочетается с аденокарциномой желудочно-кишечного тракта (47,7%), реже со злокачественными новообразованиями легких, грудной железы, простаты, печени, а также с грибовидным микозом, синдромом Сезари. Синдрому Лезера—Трела могут сопутствовать черный акантоз, гемангиомы, веснушки [3]. Кератомы появляются на тех же участках, что и обычные опухоли, но иногда они располагаются в виде дуг [11]. Множественные очаги себорейного кератоза располагаются в области спины и груди (76%), на конечностях (38%), лице (21%), животе (15%), шее (13%), в подмышечных впадинах (6%), паховых складках (3%). При этом они нередко (у 43%) сопровождаются зудом [2]. Больные отмечают появление множества новых кератотических высыпаний в течение нескольких недель или месяцев. Альтернативным вариантом является периферический рост уже имеющихся очагов себорейного кератоза. Высыпания, клинически и гистологически идентичные сенильному себорейному кератозу, обычно локализуются на спине, груди, конечностях. Клиническая картина может быть пестрой из-за вкраплений актинического кератоза, лентигинозных пятен, гемангиом [2]. Кожные проявления могут быть обнаружены за год до обнаружения злокачественного новообразования, которое нередко имеет агрессивное течение, или после этого [1].

Пациентка Т., 60 лет, жительница Сургута, обратилась к дерматовенерологу с жалобами на высыпания на коже всего тела, сопровождающиеся интенсивным зудом.

Анамнез заболевания. cчитает себя больной с октября 2015 г., когда впервые начали появляться высыпания на коже туловища. Появление высыпаний пациентка ни с чем не связывает. Самостоятельно не лечилась.

Анамнез жизни. Наследственность не отягощена. Туберкулез, описторхоз, вирусные гепатиты отрицает. Состоит на диспансерном учете у онколога с диагнозом «меланома кожи II пальца левой стопы и метастазы в паховые лимфоузлы слева T4bN2M0 IIIС стадия. Состояние после экзартикуляции II пальца левой стопы, операции Дюкена слева от 24.02.14 г. 6 курсов ПХТ, 6 курсов МХТ (темодал, последний от 06.04.15). Стабилизация процесса от 04.15 г. Прогрессирование заболевания от 10.15 г. — метастазирование в запирательные лимфоузлы слева. Состояние после иммунотерапии (с 11.15 по 03.16 г.). Прогрессирование заболевания от 03.16 г. — продолженный рост запирательных лимфоузлов слева. 2-я клиническая группа (С43.7)».

ПГИ: выявлена активирующая мутация в 15-м экзоне гена BRAF типа V600E, предполагающая чувствительность меланомы к терапии таргетными препаратами.

Травмы в прошлом отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,5 °С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ритм правильный. Пульс 74 удара в минуту. АД 120/75 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, край безболезненный. Стул ежедневный, оформленный. Симптом поколачивания справа, слева — отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отеки, пастозность отсутствуют.

Патологический кожный процесс носит распространенный характер, на коже лица (преимущественно в периорбитальной области, задней поверхности шеи) представлен множественными папилломатозными образованиями на ножке размером до 3 мм. На коже лица, спины, груди, верхних конечностей — многочисленные себорейные кератомы грязновато-серого цвета размером до 2,5 см в диаметре (рис. 1, 2).

II палец левой стопы ампутирован, послеоперационный рубец в области стопы чистый, бледно-розовой окраски, без признаков воспаления и опухолевого роста. Послеоперационный рубец в левой паховой области чистый, бледно-розовой окраски, без признаков воспаления и опухолевого роста. Периферические лимфоузлы не увеличены.

При дерматоскопии элементов кожной сыпи признаков дисплазии не выявлено. На основании жалоб, анамнеза, клинических изменений поставлен диагноз: «себорейный кератоз. Синдром Лезера—Трела».

Начато обследование больной по программе онкопоиска.

Назначено лечение антигистаминными препаратами для купирования выраженного зуда. Учитывая значимый косметический дефект из-за обилия себорейных кератом (особенно на коже лица), проведена криодеструкция отдельных наиболее крупных элементов с предварительным дерматоскопическим обследованием образований кожи (рис. 3, а, б).

Результаты клинико-лабораторного обследования. Гемограмма (17.10.15): лейкоциты 12,6·10⁹/л (палочкоядерные 0%, сегментоядерные 87,9%, эозинофилы 0,3%, моноциты 2,5%, лимфоциты 9%, базофилы 0,3%), эритроциты 4,55·10¹²/л, тромбоциты 492·10⁹/л, гемоглобин 106 г/л, СОЭ 26 мм/ч.

Общий анализ мочи (17.10.15): плотность 1015, белок, эритроциты, глюкоза отрицательно; эпителий единичный в поле зрения, лейкоциты 0—3 в поле зрения; кетоновые тела, соли отрицательно.

Биохимия крови (17.10.15): аланинаминотрансфераза 35 ЕД/л, аспартатаминотрансфераза 37,4 ЕД/л, креатинин 42,9 мкмоль/л, холестерин 4,1 ммоль/л, общий белок 83,5 г/л, щелочная фосфатаза 291,01 ЕД/л, общий билирубин 10,64 мкмоль/л, глюкоза 5,70 ммоль/л.

Рентгенография органов грудной клетки (22.06.15): без патологии.

Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (09.03.16): без патологии.

Маммография (07.07.15): фиброзно-жировая мастопатия.

УЗИ органов брюшной полости (03.02.16): диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Конкременты желчного пузыря. УЗИ органов забрюшинного пространства (03.02.16): кисты обеих почек. Ангиомиолипома левой почки. УЗИ органов малого таза (03.06.16): гиперплазия эндометрия. Объемное образование малого таза (в полости таза визуализируется объемное образование, с неровными нечеткими контурами, размером 53×50 мм, неоднородное по структуре, с диффузным кровотоком при цветовом допплеровском картировании). УЗИ послеоперационных рубцов левой стопы и бедра (03.02.16): без патологии. УЗИ периферических лимфоузлов (03.02.16): без патологии. УЗИ щитовидной железы (03.02.15): узел левой доли щитовидной железы размером 11,6×14,8 мм. Цитологическое исследование (12.02.15): цитограмма зоба, преимущественно клеточного. Атипических клеток не обнаружено.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза (05.05.15): МРТ-картина миоматозных узлов. В сравнении с МРТ-картиной от 28.01.15 — без отрицательной динамики. МРТ органов малого таза (21.10.15): увеличенный запирательный лимфоузел размером 41,5×30,3 мм, рядом с ним — неувеличенный размером 11×8 мм. Оба лимфоузла с ограничением диффузии на DWI. Послеоперационный рубец в левой паховой области без признаков продолженного роста. Заключение: признаки вторичного поражения запирательных лимфоузлов слева. Отрицательная динамика к 05.05.15 (миоматозные узлы матки). МРТ левой стопы (07.05.15): при контрастном усилении патологического накопления препарата не отмечалось. Без признаков продолженного роста, метастазирования. КТ органов малого таза (01.03.16): слева от матки определяется мягкотканное образование размером 67×50×61 мм с довольно четкими контурами, примыкающие к телу левой подвздошной кости. В сравнении с МРТ-картиной от 21.10.15 — размеры увеличились. Заключение: КТ-картина характерна для метастатического поражения запирательной лимфоузловой полости таза слева, отрицательная динамика.

Патоморфологическое исследование № 13296−303 (04.03.14): «злокачественная меланома кожи, с инвазией опухоли в подкожную клетчатку — V уровень инвазии по методу Кларка, с максимальным вертикальным размером опухоли 15 мм, с изъязвлением опухоли. В крае резекции в мягких тканях, на границе дермы и подкожной клетчатки, имеется фокус опухолевых клеток. Метастатическое поражение злокачественной меланомой трех региональных лимфатических узлов из 7 обнаруженных. pT4b pN2b pMх.».

КТ органов грудной клетки (09.03.16): без патологии.

Маммография (07.07.15): фиброзно-жировая мастопатия.

УЗИ органов малого таза (03.02.16): диффузные изменения печени и поджелудочной железы; конкременты желчного пузыря.

УЗИ органов забрюшинного пространства (03.02.16): кисты обеих почек; ангиомиолипома левой почки.

УЗИ органов малого таза (03.06.16): гиперплазия эндометрия. Объемное образование малого таза (в полости таза визуализируется объемное образование, с неровными нечеткими контурами, размером 53×50 мм, неоднородное по структуре с диффузным кровотоком при цветовом допплеровском картировании).

УЗИ послеоперационных рубцов левой стопы и бедра (03.02.16): без патологии.

УЗИ периферических лимфоузлов (03.02.16): без патологии.

УЗИ щитовидной железы (03.02.15): узел левой доли щитовидной железы размером 11,6×14,8 мм. Цитологическое исследование (12.02.15): цитограмма зоба, преимущественно клеточного. Атипичных клеток не обнаружено.

МРТ органов малого таза (05.05.15): МРТ-картина миоматозных узлов. В сравнении с МРТ-картиной от 28.01.15 — без отрицательной динамики.

МРТ органов малого таза (21.10.15): увеличенный запирательный лимфоузел размером 41,5×30,3 мм и рядом с ним неувеличенный размером 11×8 мм. Оба лимфоузла с ограничением диффузии на DWI. Послеоперационный рубец в левой паховой области без признаков продолженного роста.

Заключение: МРТ-признаки вторичного поражения запирательных лимфоузлов слева. Отрицательная динамика (05.05.15): миоматозные узлы матки.

МРТ левой стопы (07.05.15): при контрастном усилении патологического накопления препарата не отмечалось. Без признаков продолженного роста, метастазирования.

КТ органов малого таза (01.03.16): слева от матки определяется мягкотканное образование размером 67×50×61 мм с довольно четкими контурами, примыкающие к телу левой подвздошной кости. В сравнении с МРТ-картиной от 21.10.15 размеры увеличились. Заключение: КТ-картина характерна для метастатического поражения запирательной лимфоузловой полости таза слева, отрицательная динамика.

Рекомендовано:

1) наблюдение у дерматовенеролога в кожно-венерологическом диспансере по месту жительства; 2) продолжить онкопоиск (маммография, колоноскопия, УЗИ малого таза) в поликлинике по месту жительства.

При колоноскопии в сигмовидной кишке было обнаружено опухолевидное образование, диаметром около 3 см, красного цвета, с бугристой поверхностью, неправильной формы. При патоморфологическом исследовании данной экзофитно растущей опухоли были обнаружены признаки умеренно-дифференцированной аденокарциномы. Больная направлена на дообследование и лечение к онкологу.

Таким образом, синдром Лезера—Трела является факультативным паранеопластическим заболеванием. При быстром возникновении множественных кератом требуется онкопоиск. При этом особое внимание следует обращать на состояние желудочно-кишечного тракта, а также исключать лимфопролиферативные заболевания. Кроме того, необходимо учитывать, что упорное течение, торпидность к проводимой терапии при паранеопластических кератодермиях отражают прогрессирование злокачественного процесса, а своевременно начатое лечение способствует положительной динамике в течении паранеопластического дерматоза.

В связи с тем, что паранеопластические синдромы часто опережают онкологические заболевания, предоставляется возможность их более раннего выявления в дерматологических учреждениях и направления больных в специализированные онкологические диспансеры [1, 3].

Е.Н. Ефанова — orcid.org/0000−0003−1355−3125

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.