Беспигментные новообразования кожи — большая группа как доброкачественных, так и злокачественных опухолей кожи, как правило лишенных пигмента и не имеющих дерматоскопических признаков пигментных новообразований кожи.
Дерматоскопические признаки пигментных новообразований кожи включают [1]:
— пигментнуюя сеть (типичная, атипичная) и/или псевдосеть (на лице);
— негативную сеть;
— бесструктурные гиперпигментные области (гомогенная голубая пигментация в голубом невусе);
— точки и глобулы (типичные, атипичные);
— полосы (радиальная лучистость, псевдоподы);
— параллельные полосы (для ладоней, подошв и слизистых оболочек);
— сочетание вышеуказанных признаков (комплексный или мультикомпонентный паттерн).
Бόльшую часть беспигментных злокачественных новообразований кожи составляет базальноклеточный рак (БКР). Наиболее распространенными клинико-морфологическими формами БКР кожи являются [2]:
1) узловой (нодулярный) БКР;
2) поверхностный;
3) микронодулярный (мелкоузелковый);
4) пигментный;
5) склерозирующий/морфеаподобный;
6) базосквамозный (метатипический);
7) инфильтративный;
8) фиброэпителиома Пинкуса.
Клинически узловой БКР представлен узлом красного цвета с древовидно ветвящимися сосудами на поверхности, который нередко эрозируется (изъязвляется) и контактно кровоточит. Локализуется такой узел чаще всего на лице, шее, реже на туловище и конечностях. Поверхностная форма имеет вид воспалительного пятна, склонного к периферическому росту и эрозированию. Микронодулярный БКР клинически проявляется узелком розового или красного цвета диаметром около 0,5 см и локализуется главным образом на лице. Пигментный БКР встречается реже и характеризуется наличием пигментного пятна или бляшки коричневого цвета, мимикрирует под пигментное новообразование/меланому. В данном случае часто помогает дерматоскопия, позволяющая установить верный диагноз. Морфеаподобный БКР напоминает рубец или морфеа, при этом сохраняется высокоспецифичный для базалиомы признак в виде древовидно ветвящихся сосудов. Базосквамозный БКР клинически не отличается от узлового или микронодулярного, диагноз устанавливается гистологически. Инфильтративный БКР склонен поражать значительные анатомические области, сопровождаясь изъязвлением, рубцеванием и кровотечениями. Фиброэпителиома Пинкуса чаще всего представлена полушаровидным узелком красного цвета, отчасти напоминает фибропапиллому и локализуется чаще всего на туловище.
Дерматоскопические симптомы для диагностики БКР [3] (рис. 1):
Рис. 1. Дерматоскопические симптомы БКР.
1 — эрозия, 2 — древовидно ветвящиеся сосуды, 3 — скопления серо-голубых овоидных структур и глобул, 4 — листовидные структуры, 5 — структуры по типу колеса со спицами, 6 — блестящие белые зоны (хризалиды), 7 — милиумоподобные кисты.
— древовидно ветвящиеся сосуды;
— листовидные структуры;
— скопления серо-голубых овоидных структур, глобул;
— структуры по типу колеса со спицами;
— эрозии;
— милиумоподобные кисты;
— блестящие белые зоны (хризалиды).
Дифференциальную диагностику следует проводить с дискоидной красной волчанкой, карциномой Меркеля, себорейным дерматитом, морфеа.
Наиболее сложной для диагностики злокачественной опухолью кожи является беспигментная, или амеланотическая, меланома. За последние 10 лет в России заболеваемость меланомой кожи выросла в 1,5 раза и по состоянию на 2021 г. составила 70,4 случая на 100 тыс. населения [4]. Меланома занимает первое место по летальным исходам среди всех опухолей кожи [5]. Амеланотическая (беспигментная) меланома — редкая форма меланомы кожи, с отсутствием или незначительной продукцией меланина в невусных «опухолевых» клетках. Примерно 2—8% всех меланом являются амеланотическими, хотя их фактическая распространенность может быть выше из-за сложностей диагностики.
Амеланотическая меланома делится на 2 подтипа: истинно амеланотическая меланома и гипомеланотическая меланома [6]. Истинно амеланотическая меланома не имеет заметного образования меланина и не проявляет пигментации ни при визуальном осмотре, ни при дермоскопической оценке. Гипомеланотическая меланома характеризуется низким уровнем образования меланина, клинически не проявляет явной пигментации, но демонстрирует частичную или незначительную пигментацию при дермоскопическом исследовании.
Поскольку меланин обычно наблюдается при амеланотической меланоме гистологически, некоторые авторы используют более строгий критерий для определения истинно амеланотической меланомы: пигментация отсутствует клинически и дерматоскопически, наличие меланина менее чем в 5% опухолевых клеток при гистологическом исследовании.
Клинически амеланотическая меланома может быть представлена пятном, папулой или узлом красного или синюшно-красного цвета (рис. 2). В зарубежной литературе можно встретить правило трех R (Red, Raised, Recent change): красное, возвышающееся, недавно возникшее [7].
Рис. 2. Клинические варианты амеланотической меланомы.
а — папула телесного цвета с коркой на носу, б — папула розового цвета на правой щеке, в — пятно красного цвета на правой щеке, г — пятно розово-коричневого цвета на латеральной поверхности правой коленки, д — узел синюшно-красного цвета на коже живота, е — узел синюшно-красного цвета на коже спины, ж — пятно красного цвета на задней поверхности правой голени.
Характерными дермоскопическими признаками амеланотической меланомы являются [8, 9] (рис. 3):
Рис. 3. Дерматоскопические варианты амеланотической меланомы (соответствуют клиническим фото на рис. 2).
а — немеланоцитарное бесструктурное образование с коркой, б — немеланоцитарное бесструктурное образование с точечными сосудами и чешуйкой на розовом фоне, в — бесструктурное образование розово-коричневого цвета, отдельные милиумоподобные кисты, г — бесструктурное образование розово-коричневого цвета, подчеркнут кожный рисунок, д — бесструктурное образование синюшно-красного цвета, корки, хризалиды, е — бесструктурное образование красного цвета, хризалиды, извитые сосуды, ж — бесструктурное образование красного цвета с полиморфными сосудами.
— неравномерная пигментация (если таковая имеется);
— неправильные точки или глобулы (в пигментированных областях);
— полиморфный сосудистый рисунок (точечные нерегулярные сосуды и линейные нерегулярные сосуды);
— молочно(бело)-красные участки;
— ретикулярная депигментация (негативная сеть);
— белые линии.
Предлагались различные алгоритмы дерматоскопической диагностики амеланотической меланомы [10].
Отрицательные признаки:
— более 3 милиумоподобных кист;
— сосуды по типу запятой, характеризующиеся правильным распределением;
— сосуды по типу запятой как преобладающий тип;
— симметричная пигментация;
— неправильные или множественные сине-серые глобулы.
Положительные признаки:
— атипичные коричневые точки/глобулы;
— множественные сине-серые точки;
— зоны депигментации неправильной формы;
— бело-голубая вуаль;
— более одного оттенка розового цвета;
— сосуды, преимущественно расположенные в центре;
— точечные+неправильные линейные сосуды и сосуды по типу шпилек для волос;
— депигментация по типу рубца;
— светло-коричневые бесструктурные области по периферии, занимающие более 10%.
Мы наблюдали 31 пациента с амеланотической меланомой. По анамнестическим данным, новообразования существовали от 5 до 15 лет, в течение последних 3—5 мес пациенты отмечали быстрое увеличение опухоли в размерах, кровоточивость, появление корочек.
Согласно полученным результатам, наиболее часто амеланотическая меланома имела следующие анатомические локализации:
— нижняя конечность — 9 (29%) пациентов (локализация на коже голени у 5 пациентов);
— верхняя конечность — 6 (19,3%) пациентов (локализация на коже плеча у 3 пациентов);
— область спины — 11 (36%) пациентов;
— голова, лицо — 5 (16%) пациентов.
Преобладала узловая форма беспигментной меланомы, клинически представленная узлом синюшно-красного или розового цвета (табл. 1, 2). Дерматоскопически в образованиях толще 1,5 мм (папулезных или узловых) чаще встречались бело-красные области с полиморфными сосудами, хризалиды, зоны гиперпигментации по периферии. В образованиях тоньше 1,5 мм наиболее часто описывали бесструктурные области (коричнево-красные, бело-красные), полиморфные, линейные и точечные сосуды, хризалиды (табл. 3).
Таблица. 1. Выявленные клинические формы амеланотической меланомы
| Наиболее часто встречающиеся клинические формы меланомы | Мужчины | Женщины |
| Поверхностно- распространяющаяся | 4 (13%) | 5 (16%) |
| Узловая | 5 (16%) | 13 (42%) |
| Акральная | 1 (3%) | |
| Десмопластическая | 1 (3%) | 1 (3%) |
| По типу лентиго | 1 (3%) |
Таблица 2. Морфологические характеристики амеланотической меланомы (n=31)
| Вид меланомы | Пятно | Папула | Узел | |||
| красное с коричневым венчиком | розового цвета | синюшно-красного оттенка | ярко- красного цвета | синюшно-красного оттенка | светло- розового цвета | |
| Поверхностно- распространяющаяся | 3 (10%) | 1 (3%) | 3 (10%) | |||
| Узловая | 2 (6%) | 12 (39%) | 6 (19%) | |||
| Акральная | 1 (3%) | |||||
| Десмопластическая | 1 (3%) | 1 (3%) | ||||
| По типу лентиго | 1 (3%) | |||||
Таблица 3. Дерматоскопические особенности амеланотической меланомы
| Дерматоскопические критерии | Толщина 1,5 мм и менее | Толщина 1,5 мм и более |
| Коричнево-розовые области | 5 (16%) | 5 (16%) |
| Бело-красные области | 4 (13%) | 10 (32%) |
| Линейные сосуды | 3 (10%) | 3 (10%) |
| Точечные сосуды | 2 (6,5%) | |
| Сосуды в виде клубочков | 1 (3%) | 2 (6,5%) |
| Полиморфные сосуды | 2 (6,5%) | 9 (29%) |
| Зоны пигментации по периферии | 3 (10%) | 6 (19%) |
| Белые линии (хризалиды) | 7 (22,6%) | 9 (29%) |
| Глобулы | 1 (3%) |
Среди доброкачественных беспигментных новообразований наиболее распространенной опухолью является себорейная кератома. Клинически она может быть представлена пигментным пятном, плоской папулой или бляшкой (узлом), которые являются стадиями в процессе развития данной опухоли. Себорейная кератома чаще всего располагается на фотоповрежденных областях и является одним из признаков фотостарения кожи. Клинически наиболее часто встречается плоская бляшка светло-коричневого цвета с кератотической поверхностью.
Дерматоскопическая картина довольно типична. Дерматоскопические критерии диагностики себорейной кератомы [3]:
— милиумоподобные кисты (могут встречаться при БКР и в невусах!);
— комедоноподобные структуры;
— края, «изъеденные молью»;
— мозговидные (мозгоподобные) структуры;
— сетевидные структуры;
— структуры по типу толстых пальцев;
— структуры по типу отпечатков пальцев.
Дифференциальная диагностика проводится с пигментным БКР, меланомой.
На втором месте по частоте встречаемости среди доброкачественных опухолей кожи — сосудистые новообразования кожи. Наиболее часто они представлены телеангиэктатической (пиогенной) гранулемой (ботриомикомой), ангиокератомой. Ботриомикома имеет вид полушаровидной папулы красного или розового цвета, которая кровоточит при малейшей травматизации. Ангикератома может быть представлена папулой или бляшкой красного и синюшно-красного цвета, иногда покрыта чешуйками.
Дерматоскопические критерии диагностики сосудистых новообразований: наличие красных, красно-коричневых лакун или лакун от красного до черного цвета [3, 11].
Мы описали наиболее распространенные беспигментные новообразования кожи, остановились на их клинико-дерматоскопической диагностике. Наиболее сложным и опасным из них является амеланотическая (беспигментная) меланома, которая может мимикрировать под различные как доброкачественные, так и злокачественные опухоли кожи. В наших наблюдениях преобладала узловая форма, представленная узлом синюшно-красного цвета, локализующимся на спине или нижних конечностях, при этом отсутствовали какие-либо специфичные дерматоскопические критерии диагностики. Среди дерматоскопических признаков амеланотической меланомы следует выделить бело-красные области и полиморфные сосуды в сочетании с белыми линиями (хризалидами). Для постановки окончательного диагноза необходимо прибегнуть к гистологическому исследованию, которое следует выполнять при удалении любого беспигментного новообразования кожи.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.