Пиодермии — гнойничковые заболевания кожи (греч. pyon — гной, derma — кожа). Основные возбудители пиодермий — стафилококки и стрептококки, значительно реже клинически значимыми являются условно-патогенные кокки или полимикробные ассоциации: протеи, энтерококки, синегнойная или кишечная палочки, бактероиды, грибы родов Candida, Malassezia. По международной классификации пиодермии включены в гетерогенную группу инфекций кожи и мягких тканей (ИКМТ). Пациенты с ИКМТ могут наблюдаться у дерматовенерологов, хирургов, терапевтов, педиатров, гинекологов и врачей других специальностей. Так, ИКМТ занимают лидирующие позиции не только в структуре заболеваний дерматологического профиля (от 17 до 43%), но и на общем амбулаторном приеме (до 38%) и среди первичных обращений к хирургу (до 70%) [1, 2].

Обсемененность кожи различными микроорганизмами (качественный и количественный состав микробиоты) зависит от возраста, индивидуальных особенностей кожи, поведенческих особенностей, традиций, условий жизни и других факторов [3, 4].

По этиологическому фактору все пиодермии можно разделить на пять групп:

— стафилодермии;

— стрептодермии;

— стрептостафилодермии — пиодермии, вызванные ассоциацией стафилококков и стрептококков;

— пиодермии, вызванные другими возбудителями;

— атипичные формы (генерализация, MRSA-пиодермия, микробная экзема, атипичное течение).

В клинической практике наиболее часто используется классификация в зависимости от наиболее часто встречающегося возбудителя и глубины поражения (табл. 1).

По клиническому течению выделяют острые и хронические формы заболевания, по механизму возникновения — первичные пиодермии (с гноеродным возбудителем в качестве этиологического фактора) и вторичные, возникшие в результате вторичного инфицирования на фоне уже существующего воспаления (атопический дерматит, экзема, чесотка). В любом случае для развития пиодермии необходимо сочетание трех факторов: вид патогена и его вирулентность, состояние макроорганизма, а также разнообразные эндогенные и экзогенные предрасполагающие факторы, снижающие барьерную и защитную функции кожи, при этом при первичных пиодермиях воспаление является следствием, а при вторичном инфицировании — условием (фон) для возникновения.

В патогенезе первичных пиодермий ведущая роль отводится вирулентности микроорганизма. Возбудителями ИКМТ наиболее часто становятся стафилококки (Staphylococcus аureus, Staphylococcus epidermidis) и β-гемолитические стрептококки (Streptococcus pyogenes). Высокая вирулентность стафилококков и стрептококков связана с выработкой широкого спектра иммуномодулирующих белков, включая токсины (эксфолиатины, энтеротоксины), экзоэнзимы (коагулаза, лейкоцидин, стрептокиназа, гиалуронидаза стрептолизина, гемолизин и т. д.), которые облегчают проникновение патогенов в кожу, приводят к повреждению и нарушению метаболизма в тканях эпидермиса и дермы. Также необходимо отметить роль трансформации сапрофитных форм возбудителя (резидентная микрофлора кожи) в патогенные.

Стафилодермии — наиболее часто встречающаяся в практике дерматолога группа гнойничковых заболеваний кожи. Частота выявления носительства стафилококков приближается к 90% у пациентов с атопическим дерматитом и составляет до 30% у практически здоровых людей [5]. Особенно обсемененными являются кожные складки, подногтевые щели (область гипонихия), слизистые оболочки носа и зева, межпальцевые складки стоп. Стафилококки вызывают преимущественно гнойное воспаление, стрептококки — серозное.

Считается, например, что эксфолиативный дерматит Риттера-фон-Ритерсхайна представляет собой не что иное, как вариант синдрома Лайелла, при котором гиперергическая реакция развивается на токсины стафилококка. Наибольшей способностью вызывать эксфолиацию обладают стафилококки второй фагогруппы, так как только они образуют эксфолиативный токсин. Они лизируются фагами 3А, 3 В, 3С, 55, 71. Этот токсин повреждает десмосомы в зернистом слое эпидермиса, с образованием щелей и пузырьков [6].

Эксфолиативные токсины являются серинпротеазами, которые связывают человеческий десмоглеин 1. В результате возникает функциональная несостоятельность десмосом, и это приводит не только к акантолизу, но и внутриэпидермальному расщеплению в зернистом слое, что обусловливает генерализованную отслойку поверхностных слоев эпидермиса [7]. Эксфолиативное стафилококковое поражение кожи включает три нозологии: пузырчатку новорожденных, буллезное импетиго, скарлатиноподобную сыпь.

Стафилококки способны образовывать ассоциации с другими микроорганизмами [8]:

1) с микоплазмами — характерно более быстрое размножение каждого из микроорганизмов, чем при моноинфекции, и более тяжелые поражения (экссудативный компонент, язвенно-некротические процессы на фоне расстройств микроциркуляции и коагулопатии);

2) со стрептококками — поражение кожи с характерной клинической картиной;

3) стафилококковое инфицирование сифилитических элементов — возникновение болезненности, возможен синергизм поражения тканей стафилококком и бледной трепонемой;

4) с синегнойной палочкой и протеем – назокомиальные инфекции.

Решающую роль в развитии гнойничковых заболеваний играет снижение местной и общей резистентности организма.

Факторами агрессии стафилококков являются капсула, белок А, тейхоевые кислоты, гиалуронидаза, ДНК-аза, М-протеин (угнетает хемотаксисные нейтрофилы), экзотоксины (α, β, γ, G). Ряд веществ клеточной стенки и цитоплазмы стафилококка обладают иммунодепрессивными свойствами: протеин А, экзотоксин, тейхоевые кислоты. Лизоцим и гиалуронидаза стафилококков хотя и оказывают стимулирующее действие на Т-лимфоциты человека, однако такая стимуляция касается почти исключительно пула Т-супрессоров, а параллельно с этим происходит угнетение гуморального иммунитета [9].

Резистентность стафилококков к антибиотикам связана с плазмидами; это внехромосомные ДНК-содержащие структуры, автономно реплицирующиеся в цитоплазме бактерий. Они являются факторами быстрой адаптации. Эти структуры несут гены устойчивости к антибиотикам (даже последние поколения, к сульфаниламидам, фторхинолонам, гликопептидам). Передача плазмид осуществляется при конъюгации, непосредственной или опосредованной фагами [6]. Другие типы резистентности стафилококков: микрокапсула, капсула иммуноглобулинового покрытия, β-лактамаза, L-трансформация.

При хронических пиодермиях возникает явление персистенции стафилококков кожи и имеет место преимущественно незавершенный фагоцитоз, формируются микроабсцессы из лимфоцитов и макрофагов [8].

Стрептококковые заболевания кожи (стрептодермии — streptodermia) — заболевания, которые в классическом варианте особенно часто протекают поверхностно. Стрептококки как факультативные анаэробы чаще поражают области кожи с минимальной аэрацией — кожные складки, на коже груди. Однако из этого правила есть и исключения: у детей стрептококковое поражение чаще локализуется на лице [10]. Токсины стрептококка — экзотоксины α, β, γ, G. Эти токсины оказывают цитотоксическое, иммуносупрессивное, пиогенное действие. К группе экзотоксинов стрептококка относятся гемолизин, лейкотоксин, некротоксин, фибринолизин, токсин летальности, эритрогенный токсин. К подгруппе гемолизинов относятся стрептолизины S, O, G. Ферменты стрептококков: дезоксирибонуклеаза, рибонуклеаза, гиалуронидаза, стрептокиназа (растворяет сгусток плазмы), амилаза (гидролиз гликогена), протеиназа. Стрептодермии характеризуются преимущественно поверхностным поражением гладкой кожи и складок, а также склонностью к периферическому росту очагов поражения. Придатки кожи не поражаются.

Вторым условием для развития ИКМТ является реактивность макроорганизма, состоятельность его адаптивных и регуляторных систем, нарушения в которых могут быть обусловлены перенесенными в преморбидный период соматическими заболеваниями или быть нарушенными в результате хронического соматического заболевания. В первую очередь это касается иммунной и эндокринной систем, нарушения в которых, как правило, носят вторичный (приобретенный) характер и формируются на фоне сопутствующих заболеваний (метаболический синдром, сахарный диабет, недостаточная активность гипофизарно-надпочечниковой системы, щитовидной, половых желез), что прежде всего способствует снижению механизмов адаптивного иммунитета. Немаловажное значение в развитии ИКМТ имеют очаги хронических инфекций в различных органах: пародонтоз, кариес, гингивит, тонзиллит, фарингит, инфекции урогенитального тракта, дисбактериоз, кишечные интоксикации, снижающие антибактериальную резистентность организма и способствующие развитию специфической сенсибилизации. Особое эпидемиологическое значение имеет периодическое носительство S. epidermidis и S. pyogenes vax. аureus, которое отмечается у 60% здорового населения на коже и слизистых оболочках. При этом доказано, что штаммы S. аureus, обитающие на слизистой оболочке носоглотки, более патогенны, чем находящиеся на коже, так как у постоянных носителей здесь происходит накопление наиболее вирулентных и резистентных к антибиотикам штаммов с дальнейшей диссеминацией на кожные покровы [11]. Существенную роль в хронизации процесса играют нарушения в центральной и вегетативной нервной системах, стрессы, эмоциональное или физическое перенапряжение, которые приводят к истощению резервных возможностей организма и снижают защитные свойства. В то же время при хронической пиодермии безусловна роль различных врожденных или приобретенных иммунодефицитных состояний (ВИЧ-инфекция, прием глюкокортикостероидов, цитостатиков и иммунодепресантов), затрагивающих различные звенья антибактериальной защиты организма.

Третьим фактором в развитии первичных ИКМТ является неблагоприятное воздействие окружающей среды, реализующееся через нарушение целостности жиро-рогового слоя и ощелачивания поверхности кожи, что способствует размножению микробов и создает «входные ворота» для проникновения инфекции. Основными неблагоприятными внешними факторами являются перегревание с повышением потоотделения или длительное охлаждение, способствующее нарушению микроциркуляции и снижению пото- и салоотделения, повышенная влажность, приводящая к мацерации кожи, повышенное загрязнение, в том числе профессиональными факторами (маслами, цементом, угольной пылью), вызывающее микротравматизацию кожи.

От своевременного и адекватного этиопатогенетического лечения пиодермий во многом зависит эффективность проводимой терапии и прогноз заболевания. Основные клинические рекомендации по лечению пиодермий представлены в табл. 2.

Этиотропное лечение больных ИКМТ подразумевает назначение антибиотиков. При острых поверхностных нераспространенных процессах (импетиго, фолликулиты, паронихии) терапия может быть ограничена местным применением антибиотиков и антисептиков. Показаниями для назначения системной антибиотикотерапии являются:

— глубокие формы пиодермий фурункулы (особенно с локализацией на лице и шее), карбункул, гидраденит, рожистое воспаление, целлюлит;

— наличие симптомов общей интоксикации в виде лихорадки, головной боли, слабости, а также развитием регионарных осложнений (лимфаденит, лимфангит);

— распространенный процесс;

— длительное хроническое рецидивирующее течение.

На сегодняшний день одной из основным проблем, влекущих за собой неэффективность терапии, является антибиотикорезистентность, которая носит лабильный характер и меняется с течением времени, что в клинической практике ведет к ухудшению прогноза и торпидности течения. В этой связи клинические наблюдения по эффективности применения антибиотиков у больных пиодермией являются весьма актуальными.

Миноциклин (Минолексин, ЛП-001666) — полусинтетический антибиотик из группы тетрациклинов. Оказывает бактериостатическое действие на клетки чувствительных штаммов микроорганизмов за счет обратимого ингибирования синтеза белка на уровне 30S-субъединиц рибосом. Обладает широким спектром антибактериальной активности, высокой липофильностью, не вызывает повышенную фоточувствительность.

Цель настоящей работы — изучение эффективности применения системного антибиотика миноциклин (Минолексин) у пациентов с различными клиническими формами пиодермии.

Критерии включения в исследование: диагностированная клинически пиодермия, клинические формы пиодермии, требующие назначения системной антибиотикотерапии, возраст старше 18 лет, чувствительность возбудителя к миноциклину, отсутствие противопоказаний для назначения миноциклина, заболевания почек и печени.

Критерии невключения в исследование: противопоказания для назначения миноциклина, прием антибиотиков менее чем за 2 мес до исследования, поверхностные формы пиодермии, низкая комплаентность пациентов.

Противопоказания для применения миноциклина: гиперчувствительность к миноциклину, тетрациклинам и другим компонентам препарата, порфирия, тяжелая печеночная недостаточность, тяжелая почечная недостаточность, лейкопения, системная красная волчанка, одновременный прием с изотретиноином, беременность, период лактации, детский возраст до 8 лет, дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция.

На этапе скрининга под наблюдением находились 55 пациентов. Всем пациентам перед назначением системной терапии проводился бактериальный посев на чувствительность к миноциклину. После исследования чувствительность была выявлена у 46 (83,6%) пациентов, которые и составили группу наблюдения.

В дальнейшем под нашим наблюдением находились 46 пациентов в возрасте от 18 до 67 лет — 24 (52,2%) мужчины и 22 (47,8%) женщины. У 25 (54,3%) пациентов процесс возник впервые (длительность до 2 мес) и носил острый воспалительный характер, у 21 (45,7%) длился более 2 мес (хроническое воспаление). Были диагностированы следующие клинические формы пиодермий: вульгарное импетиго — 6 (13%) случаев, фурункулы — 10 (21,7%), околоногтевая фликтена — 9 (19,6%), пиодермия крупных складок — 11 (23,9%), рожистое воспаление — 10 (21,7%) (рис. 1).

Начальная доза препарата Минолексин составляла 200 мг (2 капсулы по 100 мг или 4 капсулы по 50 мг), в дальнейшем пациенты принимали по 100 мг (1 капсула по 100 мг или 2 капсулы по 50 мг) каждые 12 ч (2 раза в сутки). Прием препарата не зависел от приема пищи. Длительность антибиотикотерапии составляла 7 дней, при рожистом воспалении — 10 дней. В качестве топической терапии в зависимости от остроты процесса пациенты использовали анилиновые красители, антисептические препараты.

В результате комплексной терапии при острой пиодермии клиническое выздоровление было констатировано у 22 (88%) пациентов, у 2 (8%) с пиодермией крупных складок и у 1 (4%) с рожистым воспалением на 3-и сутки эффект был расценен как недостаточный, в связи с чем им была изменена тактика лечения (рис. 2).

Побочные эффекты в виде тошноты и субъективных ощущений отмечались у 4 (8,7%) пациентов, однако эти явления носили проходящий характер и не требовали отмены препарата. Аллергических реакций не было отмечено ни в одном клиническом случае.

Безопасность миноциклина оценивалась по данным клинического анализа крови и мочи, биохимического анализа крови, мониторинг которых показал отсутствие отрицательной динамики со стороны изучаемых показателей. Также при назначении препарата в летний период не отмечено повышенной фоточувствительности.

Таким образом, Миноцинклин обладает широким спектром антимикробного действия, высокой бактериостатической активностью по отношению чувствительных к нему инфекций, минимумом побочных эффектов и удобным режимом приема. Следовательно, препарат отвечает современным требованиям рациональной антибиотикотерапии и может быть рекомендован в клиническую практику для эффективного лечения различных клинических форм пиодермий. Рекомендованный курс: начальная доза препарата Минолексин составляла 200 мг (2 капсулы по 100 мг или 4 капсулы по 50 мг), в дальнейшем — по 100 мг (1 капсула по 100 мг или 2 капсулы по 50 мг) каждые 12 ч (2 раза в сутки). Прием препарата не зависит от приема пищи. Длительность антибиотикотерапии составляет 7 дней, при рожистом воспалении 10 дней. Препарат обладает хорошим профилем безопасности, что подтверждается отсутствием значимой отрицательной динамики показателей клинического анализа крови и мочи, биохимического анализа крови. Для Миноциклина характерна высокая липофильность и дерматотропность, позволяющие достигать оптимальных терапевтических концентраций внутри воспалительных элементов кожи и отсутствие повышения фоточувствительности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹e-mail: kruglovals@mail.ru
²e-mail: iphk@iphk.ru