По современным представлениям, атопический дерматит (АтД) — хроническое воспалительное заболевание кожи, характерным симптомом которого является выраженный зуд. Локализация и характер элементов сыпи варьируют в зависимости от возраста пациента. Зуд относится к основным диагностическим критериям АтД [1].

АтД является одним из наиболее распространенных заболеваний в структуре дерматологической патологии, занимая в ней, по данным разных источников [2—5], от 20 до 40%. Среди пациентов встречаются лица различной расовой и половой принадлежности, а также разных возрастных групп. За прошедшие 20 лет отмечен рост заболеваемости более чем в 2 раза. Основную возрастную группу пациентов составляют дети, на долю которых приходится до 20% от общего числа случаев. Среди взрослого населения распространенность АтД составляет порядка 3% (по некоторым данным, до 10%).

Инициация и поддержание воспалительной реакции при АтД связаны с иммунными реакциями, обусловленными активированными Th₂-лимфоцитами, вырабатывающими интерлейкины (ИЛ)-4, -5, -13 [6—8].

Установлено, что у пациентов с АтД интенсивность зуда обусловлена выраженностью иннервации кожи из-за увеличения количества нервных волокон в эпидермисе. Это происходит под действием фактора роста нервов и значительно увеличивается под действием ИЛ-1β и фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) [9, 10]. ИЛ-4 и ИЛ-13, вырабатываемые Th₂, усиливают экспрессию рецепторов фактора роста нервов, что также повышает пролиферацию нервных волокон в эпидермисе [10]. Это также способствует выработке амфирегулина, что поддерживает воспалительную реакцию [11].

Антагонистом фактора роста нервов и амфирегулина является семафорин-3А, вырабатываемый кератиноцитами [12]. Экспериментально доказано, что ФНО-α и ИЛ-4 ингибируют синтез семафорина-3А, что в свою очередь способствует пролиферации нервных волокон [13].

Повышенной пролиферации нервных волокон способствует активность циклинзависимых киназ — ферментов, отвечающих за процессы деления клеток и регуляцию клеточного цикла. Активность этих ферментов усиливает убиквитин-C-терминальная гидролаза-1L (PGP9.5) [14]. По данным В.В. Чикина и соавт. [15], повышенный у больных АтД показатель средней интенсивности свечения PGP9.5⁺-нервных волокон в эпидермисе может быть следствием активизации их роста.

По некоторым данным [16], от уровня экспрессии PGP9.5 зависит продолжительность жизни нейронов. В условиях дефицита этого белка угнетение функциональной активности протеасом может привести к гибели нервной клетки. По данным В.В. Чикина и соавт. [15], уменьшение среднего свечения PGP9.5⁺-нервных волокон может ассоциироваться с развитием в них дегенеративных процессов, приводящих к уменьшению выраженности иннервации.

В зависимости от тяжести выделяют среднетяжелое и тяжелое течение АтД. В зависимости от возраста заболевание может иметь младенческую форму (от 2—3 мес до 2 лет), детскую (от 2 до 12 лет) и подростковую (от 13 до 18 лет) [22]. Клинически наиболее тяжелой формой течения АтД является эритродермия Хилла — тотальное поражение кожного покрова. Наиболее часто диагностируется у детей до 3-летнего возраста. Частота встречаемости — до 8% случаев. Описаны случаи развития этой формы у подростков и взрослых [3].

При постановке диагноза используют большие и малые критерии диагностики. К большим критериям относятся: индивидуальная или семейная история атопического заболевания, типичная морфология и локализация высыпаний (лицо, шея, подмышечные впадины, локтевые и подколенные ямки, паховая область, волосистая часть головы, под мочками ушей), зуд при наличии даже малых проявлений на коже, дебют заболевания в возрасте до 3 лет, хроническое рецидивирующее течение. К малым критериям относятся: хейлит, темные круги вокруг глаз, складки Денни—Моргана, симптом псевдо-Хертоге, неспецифические дерматиты рук и ног, гиперлинеарность ладоней и подошв, конъюнктивит, зуд при повышенном потоотделении, шелушение, покраснение, зуд при принятии ванн [17].

Так как заболевание имеет хроническое рецидивирующее течение, возможен переход одной возрастной стадии в другую [18].

По данным А.В. Самцова и соавт. [19], диагностика АтД основывается прежде всего на клинических данных. Дополнительные методы исследования применяются, в основном, в целях дифференциальной диагностики. Особенно актуальны эти методы при подозрении на трансформацию АтД в лимфому кожи, что не признается рядом ученых. На сегодняшний день не описано каких-либо специфических маркеров степени тяжести АтД.

Снижение качества жизни при АтД обусловлено характерными высыпаниями, сопровождающимися мучительным зудом, постоянной потребностью в лечебно-косметическом уходе, материальными и временными затратами, а также невротизацией, тревожностью, депрессией и бессонницей [20].

Одним из редких, но тяжелых осложнений течения АтД является присоединение герпетической инфекции, что в свою очередь приводит к развитию герпетической экземы, протекающей тяжело, а при отсутствии правильно подобранной терапии может стать причиной летального исхода. Для заболевания характерны распространенные высыпания, зуд, повышение температуры тела, увеличение регионарных лимфоузлов, присоединение вторичной инфекции, редко — поражение ЦНС, глаз, сепсис [21].

В зависимости от распространенности поражений выделяют следующие клинические формы атопического дерматита (А.А. Кубанова, 2006):

— ограниченная, при которой в процесс вовлекаются крупные складки, область тыла кистей, лучезапястных суставов, передней поверхности шеи, приступы зуда редкие;

— распространенная, при которой в процесс вовлекается более 5% площади кожного покрова; поражены области шеи, предплечий, лучезапястных суставов, кистей, локтевых и подколенных сгибов, груди, спины; зуд более интенсивный;

— диффузная форма, при которой в процесс вовлечен весь кожный покров, кроме области ладоней и носогубного треугольника; зачастую сопровождается биопсирующим зудом [22].

Ниже приведены эффективные и актуальные методы терапии АтД.

Одним из основных компонентов комплексного лечения АтД является местная терапия [32], назначаемая всем пациентам независимо от формы и степени тяжести [33]. В настоящее время на фармацевтическом рынке имеется множество наружных препаратов как терапевтического действия, так и для лечебно-косметического ухода. Одной из основных групп средств для наружного лечения АтД являются топические ингибиторы кальциневрина [2]. Впервые эта группа была представлена как местные противовоспалительные средства в конце XX века препаратами FK-506 и циклоспорином [23]. На основе FK-506 был разработан такролимус [24].

Такролимус является представителем группы макролактамов, обладает иммуномодулирующим и противовоспалительным эффектами, сопоставимыми с таковыми у топических стероидов средней силы [25].

У взрослых препарат применяется в виде мазей 0,03 и 0,1%; у детей от 2 лет в виде мази 0,03% [2].

В зарубежных клинических рекомендациях регламентировано применение топических ингибиторов кальциневрина как в качестве монотерапии, так и в сочетании с топическими стероидами [26].

Согласно Федеральным клиническим рекомендациям по ведению больных АтД РОДВК 2015 г., такролимус является единственным препаратом, рекомендованным для поддерживающей терапии [2].

Имеются некоторые данные о снижении количества обострений АтД на фоне поддерживающей терапии такролимусом. Эти результаты были получены в ходе многоцентрового исследования, проводившегося в США в течение 2 лет. В исследование были включены 206 пациентов в возрасте от 2 до 15 лет. Цель исследования — изучение эффективности поддерживающей терапии такролимусом по интермиттирующей схеме (3 раза в неделю). По окончании исследования были сделаны выводы о целесообразности такой схемы контроля течения заболевания. Наблюдения более чем за 5000 детей показали эффективность, безопасность и отсутствие системного эффекта [27].

Системные глюкокортикоиды (ГК) целесообразно применять при тяжелых обострениях АтД. У детей данная группа препаратов применяется редко [2].

Более широкое применение в практике лечения пациентов с АтД нашли топические стероидные средства. Комбинацию топического стероида с препаратами антибактериального и противогрибкового действия целесообразно назначать на основании клинического или бактериологического подтверждения вторичной инфекции. Применение комбинированных средств при отсутствии показаний может способствовать дополнительной сенсибилизации, особенно у детей [2]. По мнению Т.В. Соколовой и соавт. [28, 29], при обширных очагах поражения можно наносить топические стероиды на площадь до 60% тела и чередовать нанесение препаратов, содержащих только топический ГК в одно время суток, например утром, и препарат, содержащий антимикотик, в другое время суток — вечером.

Использование топических ГК при АтД продиктовано их выраженным противовоспалительным эффектом [32].

К современным топическим ГК предъявляют ряд требований: препарат должен иметь выраженную и обоснованную с позиции доказательной медицины эффективность, достаточное количество лекарственных форм для применения при различных клинических формах заболевания и у разных возрастных групп, быть удобным в применении, обладать высоким уровнем безопасности, низкой системной абсорбцией [34].

Примером таких препаратов может служить 0,1% метилпреднизолона ацепонат. При его нанесении на кожу отмечается быстрое развитие клинического эффекта. Установлено, что у 65% детей через 2—3 дня терапии отмечается значительное клиническое улучшение в виде уменьшения гиперемии и зуда [35]. Быстрое устранение такого синдрома, как зуд, очень актуально при АтД, так как это снижает количество расчесов и уменьшает невротизацию пациента. Препараты влияют как на субъективные признаки заболевания (зуд, жжение), так и на объективные (эритема, везикуляция, мокнутие, образование корок, шелушение, лихенификация) за счет противовоспалительного эффекта [36].

Для лечебно-косметического ухода, особенно у детей, в качестве основных рекомендуется использовать увлажняющие средства. Согласно Федеральным клиническим рекомендациям (РОДВК, 2015), для профилактики целесообразно применять не менее 250 г эмолентов в сутки [2]. Такие средства способствуют восстановлению рогового слоя эпидермиса, снижают трансэпидермальную потерю воды и в конечном счете способствуют уменьшению сухости [32]. Они относятся к средствам первой линии терапии не только АтД, но и экземы, псориаза [20]. По мнению М.М. Тлиш и соавт. [30], несмотря на многообразие средств лечебно-косметического ухода на фармацевтическом рынке, проблема сухости кожи у пациентов с хроническими дерматозами актуальна и требует поиска новых решений.

Широкое применение в клинической практике нашли средства на основе декспантенола. Препарат стимулирует репарацию тканей, обладает увлажняющими свойствами, улучшает гидратацию рогового слоя и снижает трансэпидермальную потерю воды [37]. Учитывая способность декспантенола стимулировать процессы регенерации кожи, он может быть рекомендован не только для ухода, но и в качестве терапевтического компонента [38]. Установлено, что при легкой и среднетяжелой формах АтД у детей эффективность декспантенола сопоставима с клинической эффективностью гидрокортизона [39].

По данным А.А. Кубановой и соавт. [31], эффективной лечебной методикой уменьшения зуда у пациентов с АтД является узкополосная фототерапия (311 нм). Кроме положительного клинического эффекта, отмечают уменьшение экспрессии фактора роста нервов, а также повышение экспрессии семафорина-3A — факторов патогенеза зуда при АтД.

Помимо средств с высоким уровнем доказательной базы, в терапии АтД, а также в качестве средств лечебно-косметического ухода, могут использоваться различные фитопрепараты. Например, препарат, в состав которого входит корень литоспермума Lithospermi radix и Angelica gigantis radix, а основа состоит из масла семян кунжута и пчелиного воска, является эффективным в лечении ксероза кожи, обморожений, потницы и анальных трещин, и утвержден Корейским управлением по контролю качества продовольствия и медикаментов (KFDA). В исследовании показано противовоспалительное и противоаллергическое действие как in vitro, так и in vivo [40—42]. Кроме того, эффект при АтД описан в ряде клинических наблюдений в 1999 г. [43], а в двух более поздних исследованиях [44, 45] сообщается о положительном клиническом эффекте при радиационном дерматите, раке молочной железы и кожном лейшманиозе.

Другим примером группы фитопрепаратов является полынь веничная (A. capillaris), принадлежащая к семейству астровых, традиционно используемая в Азии как лекарственное растение, обладающее гепатопротекторным, болеутоляющим и жаропонижающим эффектами, а также эффективностью при лечении АтД [46]. Сообщается о противовоспалительных свойствах, противоопухолевых, об эффективности в отношении H. pylori, гепатопротективном эффекте [47—50].

Таким образом, АтД является важной медико-социальной проблемой, существенно снижающей качество жизни пациентов, особенно детского возраста. Несмотря на широкий спектр препаратов, присутствующих на фармацевтическом рынке, проблема ведения больных не только АтД, но и другими дерматозами, сохраняется. Имеются убедительные данные применения ряда инновационных и экспериментальных методик терапии ряда заболеваний кожи [51—53]. Актуальны поиск и апробация новых экспериментальных средств и методов терапии заболевания. Целесообразны дальнейшее изучение эффективности, а также поиск средств как для лечебно-косметического ухода и поддержания качества жизни в период ремиссии, так и для терапии обострений данного заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: drgorskiy@mail.ru