При очаговой склеродермии могут наблюдаться различные формы коморбидности. К неуточненной коморбидности относят те случаи, когда предполагается наличие единых механизмов развития болезней, составляющих общую клиническую картину, но для подтверждения этого тезиса требуется проведение определенных исследований [1]. В этой связи рассматривают сочетание очаговой склеродермии с эндокринными заболеваниями, вирусными и бактериальными инфекциями, онкологической патологией [2]. К неуточненной коморбидности можно отнести сочетание очаговой склеродермии и псориаза [3].

При «случайной» коморбидности «случайность» и кажущаяся алогичность данных комбинаций в скором времени могут быть объяснены с клинических и научных позиций [1]. Примером «случайной» коморбидности может служить сочетание нейросифилиса и очаговой склеродермии [4].

В настоящем сообщении мы представляем два наблюдения сочетания очаговой склеродермии и кольцевидной гранулемы.

Пациентка Е. С., 62 лет, находилась в филиале МНПЦДК ДЗМ «Клиника им. В.Г. Короленко» по поводу ограниченной склеродермии, бляшечной формы (L94.0 «Локализованная склеродермия»), кольцевидной гранулемы (L94.8 «Другие неуточненные заболевания соединительной ткани»).

Пациентка предъявляла жалобы на высыпания на коже молочных желез, туловища, в области передней и боковых поверхностей живота, нижних конечностей, не сопровождающиеся субъективными ощущениями.

Женщина считает себя больной последние 1,5 года. Первоначально после укуса кровососущего насекомого (предположительно клеща) отмечала появление высыпаний на коже левой голени в виде разлитой эритемы, сопровождающихся выраженным асимметричным отеком. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно использовала циндол и раствор бриллиантовой зелени с некоторым эффектом. Через 2 мес отметила появление высыпаний на коже туловища, не сопровождающихся субъективными ощущениями, по поводу чего неоднократно обращалась к непрофильным специалистам (аллерголог, терапевт), по рекомендации которых в течение 2 мес использовала такие наружные средства, как протопик, скин-кап без эффекта. Затем обратилась к дерматологу. С учетом анамнестических данных было рекомендовано дообследование с целью исключения лайм-боррелиоза. Обнаружены антитела к Borrelia burgdorferi в диагностически значимых титрах: IgG 209,6 ед/мл; IgM 19,0 ед/мл. В условиях стационара филиала МНПЦДК ДЗМ «Клиника им. В.Г. Короленко» был проведен первый курс комбинированной терапии. После выписки из стационара пациентка отметила свежие высыпания на коже передней поверхности живота, бедер, голеней. Через 2 мес была госпитализирована повторно.

Локальный статус при поступлении: на коже туловища, в области передней и боковых поверхностей живота, молочных желез, нижних конечностей визуализируются мономорфные высыпания, которые представлены ограниченными пятнистыми элементами до 5 см в диаметре, синюшно-розового цвета, округлых очертаний неправильной формы с гладкой атрофичной поверхностью. По периферии отмечается сиреневатый венчик (lilac ring), кожа в области высыпаний легко собирается в складку. Рост пушковых волос отсутствует (рис. 1).

Анализ крови общий, анализ мочи: без патологических изменений.

Биохимический анализ крови: глюкоза 6,8 ммоль/л, другие показатели без изменений. Уровень гликемии натощак и через 2 ч после нагрузки 6,8 и 9,7 ммоль/л соответственно.

Консультация терапевта: гипертоническая болезнь 2 ст., бронхиальная астма.

Консультация эндокринолога: сахарный диабет 2-го типа, субкомпенсация. Целевое значение гликированного гемоглобина менее 7%. Рекомендовано: 9-й стол, метформин 850 мг после ужина, гликемический контроль.

Консультация гинеколога: постменопауза. Гинекологической патологии не выявлено.

Клинический заключительный диагноз: ограниченная склеродермия, бляшечная форма (L94.0 «Локализованная склеродермия»). Кольцевидная гранулема (L94.8 «Другие неуточненные заболевания соединительной ткани»).

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 ст., бронхиальная астма, сахарный диабет 2-го типа (субкомпенсация), хронический гастрит (ремиссия), хронический пиелонефрит (ремиссия), мочекаменная болезнь.

Проведено лечение: режим стационарный, стол 9. Инъекционные препараты:

— 0,9% раствор натрия хлорида (400 мл) с 2% раствором депротеинизированного гемодеривата крови телят (5,0) внутривенно капельно № 10;

— раствор бензатина бензилпенициллина 1,2 млн ЕД и бензилпенициллина новокаиновая соль 300 тыс. ЕД по 1,5 млн ЕД 1 раз в 3 дня № 5;

— раствор бовгиалуронидазы азоксимера бромида 3000 МЕ внутримышечно 1 раз в 3 дня № 5;

— раствор кокарбоксилазы гидроксихлорида 50 мг (2 мл) внутримышечно № 4.

Таблетированные препараты:

— алкалоид красавки+фенобарбитал+эрготамин по 1 таблетке 2 раза в день;

— метформин 850 мг после ужина;

— преднизолон 40 мг (6 таблеток утром, 2 таблетки в обед) с постепенным титрованием до 35 мг (6 таблеток утром, 1 таблетку в обед);

— калия аспаргинат+магния аспаргинат по 1 таблетке 2 раза в день;

— кальция карбонат+колекальциферол 1 таблетка вечером;

— адеметионина 1,4, бутандисульфат 400 мг, 1 таблетка 2 раза в день;

— лактулоза сироп 40 мг 3 раза в день.

Наружно:

— бетаметазона дипропионат крем 2 раза в день (на высыпания);

— депротеинизированный диализат из крови здоровых молочных телят (в виде мази) — 2 раза в день.

Выписана на 15-й день терапии. При выписке: на коже сохраняются пятна синюшно-розового цвета, неправильных округлых очертаний с гладкой атрофичной поверхностью. Сиреневатый венчик разрешился полностью. Кожа легко собирается в складку. Свежих высыпаний нет.

Пациентка А.С., 67 лет, находилась в филиале МНПЦДК ДЗМ «Клиника им. В.Г. Короленко» по поводу ограниченной склеродермии, бляшечной формы (L94.0 «Локализованная склеродермия»), кольцевидной гранулемы (L94.8 «Другие неуточненные заболевания соединительной ткани»).

Предъявляла жалобы на высыпания на коже туловища, верхних и нижних конечностей, не сопровождающиеся субъективными ощущениями.

Считает себя больной 1,5 года, когда впервые отметила появление высыпаний под молочными железами и на коже нижней трети живота (без видимой причины). Обратилась к дерматологу по месту жительства, поставлен диагноз ограниченная склеродермия. Применяла препараты кальция, лактофильтрум, топические глюкокортикоидные средства с небольшим эффектом. Через 2 мес после появления свежих высыпаний на фоне ОРВИ отметила распространение сыпи на кожу разгибательной поверхности предплечий, внутреннюю поверхность бедер. Направлена на госпитализацию.

Локальный статус при поступлении: процесс на коже носит распространенный характер. На коже туловища, под молочными железами, разгибательной поверхности верхних конечностей, бедрах, голенях имеются пятна темно-коричневого цвета с четкими границами, овальной формы, размером 2 см и более, с гладкой атрофичной поверхностью (рис. 3),

Анализ крови общий и биохимический, анализ мочи: без патологических изменений.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 76 в минуту, горизонтальное положение ЭОС. AV-блокада I степени, единичные желудочковые экстрасистолы. Изменение миокарда левого желудочка.

Консультация терапевта: гипертоническая болезнь 2-й стадии. Рекомендовано уточнить анамнез по приему препаратов, ухудшающих проводимость.

Консультация гинеколога: постменопауза. Гинекологической патологии не выявлено.

Консультация невропатолога: цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия головного мозга. Рекомендовано дообследование и лечение по месту жительства.

Клинический заключительный диагноз: ограниченная склеродермия бляшечная форма (L94.0 «Локализованная склеродермия»). Кольцевидная гранулема (L94.8 «Другие неуточненные заболевания соединительной ткани»).

Сопутствующие заболевания: цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия головного мозга. Гипертоническая болезнь 2-й стадии.

Проведено лечение: режим стационарный, стол — основной вариант диеты.

Инъекционные препараты: 0,9% раствор натрия хлорида (200,0) с 2% раствором пентоксифиллина (5,0) внутривенно капельно № 12 (медленно).

Препараты для приема внутрь:

— амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней;

— по окончании курса внутривенного введения пентоксифиллина — пентоксифиллин перорально 100 мг 3 раза в день;

— раствор ретинола ацетата по 2 капли 3 раза в день;

— густой экстракт корневищ с корнями валерианы (20 мг) по 2 драже 3 раза в день.

Наружно:

— бетаметазона дипропионат крем 2 раза в день (на высыпания);

— депротеинизированный диализат из крови здоровых молочных телят мазь 2 раза в день.

Выписана на 12-й день терапии. При выписке на коже сохранялись пятна темно-коричневого цвета, неправильных округлых очертаний со слегка атрофичной поверхностью. Сиреневатый венчик разрешился полностью. Кожа легко собиралась в складку. Свежих высыпаний не было.

Таким образом, в первом наблюдении кольцевидная гранулема развивалась у пациентки с очаговой склеродермией на фоне сахарного диабета, гипертонической болезни, бронхиальной астмы, хронического гастрита, хронического пиелонефрита. Подобная полиморбидность свидетельствует о выраженных и взаимоотягощающих сосудистых изменениях. Кроме того, хорошо известно, что сахарный диабет может в ряде случаев предрасполагать как к развитию очаговой склеродермии, так и кольцевидной гранулемы [2, 5—9].

Во втором случае мы наблюдали развитие кольцевидной гранулемы на фоне цереброваскулярной болезни и хронической ишемии головного мозга. Ранее было описано возникновение кольцевидной гранулемы у пациента, перенесшего ишемический инсульт [10]. Кроме того, необходимо отметить транснозологическую коморбидность (сосуществование у одного пациента двух и/или более заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой) — развитие очаговой склеродермии и кольцевидной гранулемы у пациенток, страдающих артериальной гипертензией, обусловливающей ангиопатии и нарушения макро- и микроциркуляции [1]. Васкулярная патология является предрасполагающим фактором как к развитию очаговой склеродермии, так и кольцевидной гранулемы [2, 11, 12].

Возрастные особенности течения дерматозов у обеих пациенток не противоречили данным литературы. Так, очаговая склеродермия у них была представлена множественными очагами на коже туловища и конечностей, что ранее было отмечено как проявление, характерное для взрослых пациентов [13]. Клинические симптомы кольцевидной гранулемы в обоих случаях соответствовали диссеминированной форме, которая также наблюдается преимущественно у взрослых пациентов [14—16].

Таким образом, представленные нами наблюдения свидетельствуют о сходных патогенетических факторах, связанных с ангиопатией и нарушениями макро- и микроциркуляции при очаговой склеродермии и кольцевидной гранулеме. По-видимому, сочетание очаговой склеродермии и кольцевидной гранулемы можно отнести к неуточненной коморбидности.

¹e-mail: irina.khamaganova@gmail.com
²e-mail: centr@mosderm.ru