В последние годы в Российской Федерации отмечено снижение заболеваемости ранними заразными формами сифилиса, однако возрастает частота поздних форм заболевания, в частности поздних специфических поражений нервной системы. Если в 2002 г. было зарегистрировано 220 случаев позднего нейросифилиса (НС), то в 2016 г. — 1159 (более чем в 5 раз больше) [1, 2]. Поздний Н.С. встречается в основном в возрастных группах 30—39 лет и 40 лет и старше, при этом у мужчин он возникает в 2 раза чаще, чем у женщин [1].

Традиционно считают, что поздние манифестные формы сифилиса развиваются у пациентов, вовсе не получавших лечения, либо лечившихся не-адекватно. Однако известны случаи развития НС у больных, получивших по поводу ранних форм сифилиса специфическую терапию, формально соответствовавшую принятым стандартам, но на деле оказавшуюся недостаточной [3—5]. Известно, например, что применение пролонгированных препаратов пенициллина не позволяет достичь трепонемоцидной концентрации антибиотика в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), поэтому при НС они неэффективны [6, 7]. В идеале назначению указанных препаратов должно предшествовать исследование ЦСЖ, даже если речь идет о лечении первичного и вторичного свежего сифилиса. К сожалению, распространенная в настоящее время практика амбулаторного лечения сифилиса не предполагает не только исследования ЦСЖ, но и осмотра больных неврологом и окулистом. Неполное обследование пациентов и неоправданное назначение дюрантных препаратов пенициллина, особенно в случаях с большой (более 6 мес) или неустановленной длительностью заболевания, лежат в основе наблюдающегося роста заболеваемости НС, и в частности его поздними формами.

Еще одним важнейшим фактором, который в ближайшие годы будет оказывать негативное влияние на ситуацию с заболеваемостью НС, является неуклонный рост числа больных с коинфекцией Treponema pallidum и вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Так, доля ВИЧ-инфицированных среди впервые выявленных больных сифилисом в Российской Федерации составляла 2,3% в 2011 г., 3,3% в 2014 г. и 3,7% в 2015 г. [8]. Поскольку в настоящее время обследование больных сифилисом на ВИЧ-инфекцию является добровольным и проводится не всем больным, реальная распространенность коинфекции, очевидно, значительно больше. Показано, что риск НС у ВИЧ-инфицированных пациентов в 3—6 раз выше, чем у ВИЧ-негативных [9—13]. При этом более чем в половине случаев (57,8%) НС у больных ВИЧ-инфекцией протекает в форме бессимптомного менингита, который может быть выявлен только при исследовании ЦСЖ [9]. Между тем ВИЧ-инфицированные пациенты в 47,4% случаев отказываются от люмбальной пункции [9]. В связи с этим в ближайшие годы можно прогнозировать развитие поздних форм НС у больных ВИЧ-инфекцией. Ведение таких пациентов, которые станут обращаться к самым разным специалистам (дерматовенерологи, неврологи, офтальмологи, инфекционисты и т. д.), будет представлять определенные трудности, так как сегодня врачи недостаточно знакомы с клиническими проявлениями позднего НС, а многие аспекты его диагностики и лечения до конца не разработаны.

Приводим описание случая быстрого развития спинной сухотки (СС) на фоне прогрессирования ВИЧ-инфекции у пациента, ранее получавшего лечение по поводу сифилиса.

Клинический случай

Больной Д., 66 лет, житель Санкт-Петербурга, 15.03.2018 г. был экстренно госпитализирован в клинику оторинолариногологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова с диагнозом «двусторонняя кондуктивная потеря слуха».

При госпитализации предъявлял жалобы на выраженное снижение слуха на оба уха (справа практически до полной глухоты), слабость мимической мускулатуры правой половины лица, шаткость походки, неустойчивость при ходьбе, снижение остроты зрения, мелькание «мушек» перед глазами.

Anamnesis morbi. Сбор анамнеза был затруднен в связи с грубым нарушением слуха: пациент практически не слышал вопросов, общение велось через переписку. Считал себя больным с середины декабря 2017 г., когда на фоне полного благополучия появилось ощущение заложенности, шума в ушах и резко снизился слух на оба уха. Амбулаторно осмотрен оториноларингологом частного медицинского центра 27.12.2017 г., выполнена аудиография, при которой выявлено снижение порога воздушной и костной проводимости справа до 75 и 55 дБ, слева — до 80 и 60 дБ соответственно. Поставлен диагноз «хроническая двусторонняя сенсоневральная тугоухость III степени». От предложенной госпитализации пациент отказался. Были назначены дексаметазон парентерально (по схеме 16 мг — 3 дня, 8 мг — 4 дня и 4 мг — 3 дня), ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции, антикоагулянты, ноотропные препараты, витамины группы В. Несмотря на лечение, снижение слуха постепенно прогрессировало.

С середины января 2018 г. пациент заметил нарастающую шаткость походки, неуверенность при ходьбе, снижение зрения на оба глаза, мелькание «мушек» перед глазами. Выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга без контрастирования (18.01.2018 г.). Обнаружены умеренно выраженная заместительная гидроцефалия, единичный очаг изменения вещества мозга дисцир-куляторного характера. Неврологом был поставлен диагноз «двусторонняя острая лабиринтопатия». Пациент оставался диагностически неясным, проводилась дифференциальная диагностика между инфекционным и аутоиммунным повреждением VII пары черепных нервов справа и VIII пары — с двух сторон, объемным образованием в области правого мостомозжечкового угла, паранеопластическим процессом. Ввиду прогрессирования заболевания в феврале 2018 г. пациенту был назначен метотрексат перорально в дозе 7,5 мг в неделю. Положительного эффекта от терапии отмечено не было.

У больного внезапно появилась выраженная слабость мимических мышц справа 10.03.2018 г., осмотрен неврологом (14.03.2018 г.), поставлен диагноз «компрессионно-ишемическая невропатия правого лицевого нерва, вазоневральный конфликт в области правого мостомозжечкового угла?»; 15.03.2018 г. консультирован в ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и был экстренно госпитализирован для обследования, уточнения диагноза и лечения в клинику оториноларингологии. Только 19.03.2018 г. впервые было выполнено серологическое обследование на сифилис: экспресс-тест на реагины плазмы (РПР) 4+ (1:32), реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) 4+, IgM-ИФА — отрицательно, IgG-ИФА — положительно. Коэффициент позитивности (КП) — 2,5 (1:128). В связи с положительными серологическими реакциями на сифилис 22.03.2018 г. пациент был переведен для дальнейшего лечения в клинику дерматовенерологии ПСПбГМУ.

Anamnesis vitae. Пациент социально адаптирован. Занимал руководящую должность в строительной компании. Алкоголем не злоупотреблял. Употребление наркотиков отрицал. В 2008 г. перенес диагностическую лапаротомию в связи с подозрением на острую кишечную непроходимость. Наличие лекарственной, пищевой, бытовой аллергии отрицал. Анамнестических указаний на непереносимость пенициллина получено не было. Инфекционные гепатиты, туберкулез, малярию, ВИЧ-инфекцию в прошлом пациент отрицал. Гемотрансфузий не было.

Больной признал, что около 20 лет назад болел сифилисом (возможно, первичным, так как помнил о наличии «язвочки» на половом члене). Со слов, по назначению частнопрактикующего врача получал внутримышечные инъекции какого-то антибиотика 1 раз в неделю, количество инъекций назвать не смог. После лечения под клинико-серологическим наблюдением не состоял. Жена не была обследована, превентивного лечения не получала. В течение 1 года до настоящего заболевания находился в разводе, проживал отдельно от супруги и двух взрослых детей. Бывшая жена на обследование не явилась, несмотря на неоднократные вызовы.

Осмотр. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. На коже и видимых слизистых оболочках специфических высыпаний не выявлено. На головке полового члена наблюдалось гиперпигментированное пятно (пациент утверждал, что 20 лет назад во время заболевания сифилисом на этом месте была язва). Паховые и поднижнечелюстные лимфатические узлы были увеличены до 1,5—2 см с обеих сторон, безболезненны при пальпации, подвижны. При обследовании по органам и системам каких-либо отклонений от нормы выявлено не было.

Лабораторное и инструментальное обследование. Клинический анализ крови (22.03.2018 г.): эритроциты — 4,4·10¹²/л, гемоглобин — 128 г/л, гематокрит — 37,4, тромбоциты — 199·10⁹/л, лейкоциты — 6,8·10⁹/л, нейтрофилы — 67,1%, лимфоциты — 26,6%, моноциты — 4,8%, базофилы — 0,1%, эозинофилы — 1,4%, СОЭ — 29 мм/ч.

Общий анализ мочи (22.03.2018 г.): желтая, прозрачная, относительная плотность 1017, рН 6,0, белок 0,3 г/л; глюкоза, гемоглобин, билирубин не обнаружены, лейкоциты: 2 клетки в поле зрения, эритроциты и цилиндры не обнаружены, эпителий плоский, 1 клетка в поле зрения, слизь в незначительном количестве, соли (оксалаты) в незначительном количестве; бактерии, дрожжевые грибы не обнаружены.

Биохимический анализ крови (22.03.2018 г.): общий белок — 67 г/л, билирубин общий — 11,7 ммоль/л, глюкоза — 4,4 ммоль/л, креатинин — 0,097 ммоль/л, аланинаминотрансфераза — 9 Ед/л, аспартатами-нотрансфераза —13 Ед/л, холестерин общий — 3,7 ммоль/л.

HBsAg (22.03.2018 г.) — отрицательно, HCVAb (22.03.2018 г.) — отрицательно.

Обследование на ВИЧ-инфекцию (22.03.2018 г.): методом хемилюминесцентного иммуноанализа на микрочастицах (тест-система ARCHITECT HIV Ag/Ab Combo, Abbot, Германия) были обнаружены антитела к ВИЧ-1 и вирусный антиген p24. Подтверждающая диагностика ВИЧ-инфекции была выполнена методом иммунного блоттинга (линейного иммуноанализа) с применением рекомбинантных виру-соспецифических полипептидов (тест-система Блот-ВИЧ ½+0, «Биосервис», Россия).

Исследование ЦСЖ (20.03.2018 г.): ликвор мутный, после центрифугирования — прозрачный; цвет кровяной, после центрифугирования — слегка желтоватый, реакция Панди ++, реакция Нонне—Апельта ++, цитоз 1000/3 (752 — нейтрофилы, 48 — моноциты, 200 — лимфоциты), белок — 1,356 г/л, эритроциты свежие — 17800 в 1 мм³, РПР 3+, РПГА 4+.

МРТ головного мозга без контрастирования (16.03.2018 г.): МР-данных за наличие очаговых изменений и объемных образований головного мозга не получено. Арахноидальные изменения ликворокистозного характера. Вариант строения интракраниальных артерий — передняя трифуркация левой внутренней сонной артерии, задняя трифуркация обеих внутренних сонных артерий.

Конусно-лучевая компьютерная томография височных костей (19.03.2018 г.): патологических изменений в области канала лицевого нерва не выявлено.

Электрокардиография (23.03.2018 г.): ритм синусовый, одиночные желудочковые экстрасистолы, частота сердечных сокращений 68 в 1 мин. ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка.

Эхокардиография (22.03.2018 г.): диаметр луковицы аорты 38 мм, восходящей части — 32 мм, аортальный клапан трехстворчатый, раскрытие створок 23 мм. Стенки аорты уплотнены. Левое предсердие — 43 мм, незначительно расширено. Левый желудочек: диастолический размер — 48 мм, систолический — 31 мм. Фракция укорочения 36%, фракция выброса глобальная 74%, конечный диастолический объем 122 мл; конечный систолический объем 32 мл. Толщина задней стенки в диастолу — 7 мм. Митральные створки не изменены. Правый желудочек: толщина передней стенки 4 мм, диастолический диаметр 35 мм (незначительно расширен). Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу — 8 мм. Правое предсердие — 46 мм (не увеличено). Легочная артерия — диаметр 19 мм. Межпредсердная перегородка не изменена. Кинетика стенок ЛЖ обычная. Нижняя полая вена не расширена, при резком вдохе спадается хорошо. Расчетное давление в легочной артерии — до 27 мм рт.ст. (не повышено). Заключение: склеротические изменения аорты, аортальная недостаточность I степени. Систолическая функция левого желудочка сохранена, слабо нарушено его расслабление. Давление в малом круге не повышено.

Ультразвуковое триплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий и интракраниальных сосудов (20.01.2018 г.): признаки нестенозирующего атеросклероза сонных артерий.

УЗИ брюшной полости (26.03.2018 г.): очаговое образование печени (гемангиома?). УЗ-признаки хронического холецистита. Полипы желчного пузыря. Правосторонний нефроптоз. УЗ-признаки хронического пиелонефрита. Микролиты правой почки.

Осмотр неврологом (23.03.2018 г.): сознание ясное, психотических, эмоциональных, интеллектуально-мнестических нарушений не выявлено. Высшие мозговые функции (речь, гнозис, праксис) не нарушены. Черепные нервы: гемианопсии нет. Зрачки среднего диаметра, правильной формы, D=S. Реакция зрачков на свет вялая, на конвергенцию и аккомодацию — сохранена. Движения глазных яблок не ограничены. Диплопии нет. Нистагма нет. Чувствительность в области лица не нарушена. Выраженный периферический прозопарез лицевого нерва справа. Глотание и фонация не нарушены. Симптомов орального автоматизма нет. Язык по средней линии. Двигательная система: тонус мышц обычный, D=S. Парезов нет. Пястно-лучевые, бицепс- и трицепс-рефлексы низкие, D=S. Коленные и ахилловы рефлексы низкие, D=S. Патологических кистевых и стопных симптомов нет. Экстрапирамидная система: не нарушена. Координация: пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга падает вправо. Тест Фукуды — положительный вправо. Менингеальные симптомы отсутствуют. Локальных мышечно-тонических нарушений нет. Статика и динамика позвоночника грубо не нарушены. Заключение: поздний нейросифилис (спинная сухотка).

Осмотр офтальмологом (23.03.2018 г.): частичный лагофтальм. Передние отделы глаза не изменены. Оптические среды прозрачны. Зрачки круглые, OD=OS. Реакции зрачков на свет (прямая и содружественная) вялые. Факосклероз хрусталика. Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы их стушеваны, сосудистая воронка сохранена. Калибр сосудов нормальный, артерии уплотнены. Феномен Салюса—Гунна — I. Очаговой патологии не выявлено. Внутриглазное давление: OD — 15 мм рт. ст., OS — 16 мм рт. ст. Заключение: застойные диски зрительных нервов (развитая стадия). Снижение фотореакции зрачков. Гиперметропия, пресбиопия OU. Рекомендована очковая коррекция.

Осмотр терапевтом (23.03.2018 г.): гипертоническая болезнь II стадии. Гипертрофия левого желудочка. Риск сердечно-сосудистых осложнений — 3 (высокий).

Начата антибиотикотерапия 23.03.2018 г. по схеме лечения позднего НС: бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 12 млн ЕД 2 раза в сутки внутривенно капельно. Планировалось проведение двух курсов лечения по 20 дней с 2-недельным интервалом (суммарная доза пенициллина 480 млн ЕД). С целью предотвращения прогредиентного развития неврологической симптоматики на фоне реакции обострения в первые 3 дня пенициллинотерапии пациенту назначали преднизолон перорально в дозе 90—60—30 мг в сутки (однократный прием утром). На 12-й день лечения (03.04.2018 г.) у пациента повысилась температура тела до 38,3 °С, на коже лица, туловища и конечностей появилась ярко-розовая зудящая пятнистая сыпь, сливающаяся в очаги эритемы с крупнофестончатыми очертаниями. Состояние расценено как медикаментозная токсикодермия на пенициллин (среднетяжелое течение), в связи с чем антибиотикотерапия была прервана. Пациент успел получить 288 млн ЕД пенициллина внутривенно капельно. На фоне пенициллинотерапии пациент отмечал уменьшение неустойчивости при ходьбе, но положительной динамики со стороны органа слуха и симптомов прозопареза отмечено не было. С целью купирования токсикодермии пациенту был проведен короткий курс системной терапии преднизолоном с быстрым положительным эффектом.

В связи с обнаружением ВИЧ-инфекции и необходимостью перерыва в специфической терапии сифилиса, обусловленного развитием токсикодермии, 06.04.2018 г. пациент был выписан из клиники дерматовенерологии ПСПбГМУ и направлен в санкт-петербургский Центр СПИД и инфекционных заболеваний (Центр СПИД) для постановки на учет и решения вопроса о назначении антиретровирусной терапии (АРВТ). Было рекомендовано продолжить лечение сифилиса антибиотиком резерва через 2 нед после выписки в условиях стационара.

При постановке на диспансерный учет в Центре СПИД было проведено иммунологическое обследование (11.04.2018 г.): CD4 T-хелперы — 293 клетки/мл (норма 570—1100), соотношение CD4 и CD8-клеток — 0,09 (норма 1—1,7), количество РНК ВИЧ-1 (вирусная нагрузка) — 9114 копий/мл. При повторном серологическом обследовании (11.04.2018 г.): реакция микропреципитации (РМП) 4+ 1:32, IgG-ИФА положит. 1:640, ИФА на суммарные антитела положителен. КП 20,26. При таких показателях иммунного статуса и вирусной нагрузки пациенту было показано назначение АРВТ, однако она была отложена до окончания курса лечения НС.

Для продолжения курса специфической терапии пациент был направлен в стационар Городского кожно-венерологического диспансера (ГорКВД), куда поступил 19.04.18. В ГорКВД получил следующее лечение: доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки 14 дней, затем цефтриаксон внутримышечно по 1 г 2 внутримышечно 2 раза в сутки до суммарной дозы 21 г. При серологическом обследовании (23.04.2018 г.): РМП 4+ 1:64, реакция иммунофлюоресценции с абсорбцией (РИФ-абс) 4+, РИФ-200 3+, IgM-ИФА отриц., IgG-ИФА положит. 1:1280, КП 13,4.

26.05.2018 г. в период пребывания в стационаре ГорКВД у пациента появились слабость, головокружение, кашель со скудной мокротой, температура до 39,3 ◦С. 30.05.2018 г. выполнено рентгенологическое исследование органов грудной клетки, обнаружено выраженное усиление легочного рисунка в прикорневой доле правого легкого, в средней доле и S8 справа. В тот же день больной был переведен в профильное отделение Клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина с диагнозом: «острая правосторонняя пневмония. Дыхательная недостаточность I ст.»

При поступлении в инфекционное отделение состояние больного средней тяжести, в легких — жесткое дыхание, сухие хрипы в нижних отделах с обеих сторон. Продолжено лечение цефтриаксоном по 1 г внутримышечно 1 раз в сутки (получал с 30.05 по 04.06.2018 г.), назначены левофлоксацин по 100 мг 2 раза в день внутривенно капельно, отхаркивающие, жаропонижающие средства. При обследовании 01.06.18: РМП 4+ 1:32, РПГА 4+, ИФА положит.; CD4 T-хелперы — 215 клеток/мл, соотношение CD4 и CD8-клеток — 0,08, вирусная нагрузка ВИЧ-1 — 17 035 копий/мл. Несмотря на лечение, у больного сохранялась фебрильная лихорадка, появилась и стала нарастать одышка в покое, слабость. 04.06.2018 г. в связи с подозрением на пневмоцистную пневмонию пациенту были назначены преднизолон внутримышечно в возрастающих дозировках (от 120 до 360 мг/сут), бисептол внутривенно капельно (от 15 мг/кг 2 раза в сутки до 20 мг/кг 4 раза в сутки), оксигенация увлажненным кислородом. Несмотря на проводимое лечение, 07.06.2018 г. больной умер при нарастающих явлениях дыхательной недостаточности, вызванной пневмоцистной пневмонией.

Заключительный диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 4 В, прогрессирование без АРВТ. Осложнения: пневмоцистная пневмония. Двусторонняя бактериальная пневмония. Дыхательная недостаточность III ст. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Сопутствующие: поздний нейросифилис (спинная сухотка). Ишемическая болезнь сердца. Желудочковая экстрасистолия. Хронический холецистит. Хронический пиелонефрит.

Патолого-анатомический диагноз (09.06.2018 г.): Основное заболевание: ВИЧ-инфекция без АРВТ, стадия СПИД. Лимфоидное опустошение всех групп лимфатических узлов. Вторичные заболевания: двусторонняя субтотальная пневмоцистная пневмония. Распространенный псевдомембранозный кандидоз слизистых оболочек рта, глотки, пищевода. Осложнения: гиперплазия нижних трахеобронхиальных лимфатических узлов. Паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Отек легких. Острая сердечно-сосудистая и легочная недостаточность. Сопутствующие заболевания: поздний нейросифилис. Левосторонний гидронефроз. Смерть больного наступила от нарастающей интоксикации при явлениях сердечно-легочной недостаточности.