Красный плоский лишай (КПЛ) — это хроническое воспалительное неинфекционное заболевание кожи, которым в мире страдают 0,5—1% населения. Симптомы КПЛ обычно представлены на коже полигональными плоскими папулами и бляшками красно-фиолетового цвета, а также зудом. При этом существует большое многообразие клинических форм данного заболевания, таких как КПЛ слизистой оболочки полости рта, ногтевых пластин, линейная, кольцевая, атрофическая, гипертрофическая, инверсная, эруптивная, буллезная, язвенная, пигментная, ладонно-подошвенная, генитальная, буллезная формы, а также актинический КПЛ.

Поражение половых органов при КПЛ считают относительно редким явлением. Однако в последние годы все чаще наблюдают дерматоз этой локализации, особенно у женщин европеоидной расы в перименопаузальном периоде. Нередко данная форма заболевания сочетается с поражением слизистой оболочки полости рта. Так, около 1% населения земного шара страдает КПЛ полости рта, при этом 20—25% женщин и 3,7% мужчин с данной локализацией высыпаний имеют проявления заболевания и на половых органах [1, 2].

Характер высыпаний КПЛ на половых органах отличается широким морфологическим разнообразием: папулезными высыпаниями, эрозиями и язвами, часто сопровождаются зудом, болезненностью; разрешаются с образованием деформирующих рубцов.

Следует отметить, что заболеваемость генитальной формой КПЛ, вероятно, недооценена. У пациентов не всегда осматривают аногенитальную область, и высыпания КПЛ на половых органах могут быть скудными и бессимптомными. Последнее определяет отсутствие жалоб со стороны больных.

Вариабельность клинических проявлений генитального КПЛ нередко становится причиной ошибочного диагноза. У одного и того же больного могут присутствовать различные морфологические элементы, что существенно затрудняет диагностику.

Согласно классическим представлениям о КПЛ, на слизистых оболочках половых органов появляются тонкие белесые кружевные пятна и папулы, иногда в виде листьев папоротника, которые могут формироваться как на эритематозном, так и на неизмененном фоне. Это так называемая ретикулярная форма заболевания. Такие высыпания обычно не сопровождаются зудом и локализуются у женщин на слизистой оболочке вульвы и влагалища, у мужчин — на головке полового члена, в венечной борозде, на внутреннем листке крайней плоти.

При эрозивно-язвенной форме КПЛ на половых органах высыпания часто локализуются на довольно обширных участках слизистой оболочки (у женщин) и сопровождаются эрозиями и мелкими язвами, а также белесоватыми бляшками и папулами на выраженном эритематозном фоне. Такая форма заболевания обычно сопровождается интенсивной болью, жжением.

Бляшечная форма КПЛ с локализацией на половых органах проявляется в виде отечных папул, покрытых белесоватым налетом.

Атрофическая форма КПЛ на слизистой оболочке гениталий характеризуется возникновением слегка западающих белесых пятен.

Высыпания при КПЛ на половых органах могут располагаться не только на слизистых оболочках, но и на гладкой коже полового члена, волосистой части мошонки, больших половых губ, в промежности, на лобке, а также распространяться на внутреннюю поверхность верхней трети бедер. В этом случае проявления заболевания имеют признаки классической формы КПЛ и в большей степени зависят от места локализации и тяжести течения дерматоза. Типичные симптомы КПЛ на коже — красно-фиолетовые полигональные папулы и бляшки, имеющие сухую блестящую поверхность, на которой визуализируется нитевидная сеточка, известная как сетка Уикхема (Wickham), — патогномоничный симптом классической формы заболевания. Эта сетчатость обусловлена неравномерным гранулезом. На поверхности кожных элементов четко обрисовываются беловато-опалового цвета точки, которые пересекаются в линии сетки.

Эрозивная форма КПЛ наиболее распространена на влажной слизистой оболочке вульвы и влагалища. На головке полового члена эта форма заболевания встречается значительно реже.

Характерной особенностью КПЛ, в том числе генитальной локализации, является хроническое течение с периодами обострений и ремиссий. При обострении больные предъявляют жалобы на раздражение в области наружных половых органов, зуд, жжение, болезненность, диспареунию. При поражении слизистой оболочки влагалища эти симптомы могут сопровождаться выделениями, часто гнойными. При осмотре на слизистой оболочке вульвы и влагалища обнаруживают участки воспаления, гиперемию, эрозии, которые при эпителизации покрываются серовато-белым налетом.

Высыпания при КПЛ на вульве, особенно при эрозивной форме, обычно ассоциируется с вагинитом. Белесый налет на стенках влагалища при КПЛ наблюдают редко. При осмотре стенки влагалища эритематизированы, иногда с единичными эрозиями, что приводит к развитию кровотечения во время полового акта или гинекологического обследования. При микроскопии влагалищного мазка визуализируют незрелые парабазальные и базальные эпителиальные клетки, мелкие, сплющенные, кубовидные, с относительно большим ядром, а также скопления лейкоцитов. Лактобациллы, как правило, отсутствуют, вагинальный рН относительно высокий, не менее 5—6.

Развитие выраженного вульвовагинита у больных генитальной формой КПЛ может приводить к возникновению рубцовых изменений, синехий, инвалидизирующих женщину. Кроме того, развитие эрозивного КПЛ на наружных половых органах у лиц обоего пола в настоящее время расценивают как фактор риска плоскоклеточного рака соответствующей локализации [3, 4].

Вульвовагинальная форма КПЛ часто ассоциирована с поражением полости рта. Однако у больных с сочетанным поражением слизистых оболочек половых органов и полости рта часто наблюдают нетипичные проявления, такие как диффузная эритема и поверхностные эрозии десен, десквамативный гингивит. Триада десквамативного гингивита и эрозивного вульвовагинита в литературе нередко обозначают как «вульво-вагинально-десневой синдром» [5].

Дифференциальная диагностика КПЛ генитальной локализации часто вызывает определенные трудности в связи с тем, что данное заболевание иногда бывает почти неотличимо от другой патологии кожи и слизистых половых органов. Папулы КПЛ могут быть похожи на остроконечные кондиломы, когда они возникают на головке полового члена; на псориатические папулы и бляшки, интраэпителиальную неоплазию (например, болезнь Боуэна, плоскоклеточную карциному in situ, а также кандидоз).

Белесые очаги КПЛ также часто принимают за склероатрофический лихен, особенно, когда эритема мало заметна, например у больных с выраженной пигментацией. Однако в отличие от КПЛ, при склероатрофическом лихене никогда не поражается слизистая оболочка влагалища. Тем не менее дифференциальный диагноз между этими двумя дерматозами может быть клинически невыполним и гистологически сложен. Кроме того, склероатрофический лихен и КПЛ могут протекать сочетанно, и в последние годы такая ассоциация наблюдается все чаще.

Высыпания при КПЛ с локализацией на слизистой оболочке половых органов могут быть похожи на аналогичные проявления рубцующегося пемфигоида и вульгарной пузырчатки. Постановке правильного диагноза может помочь экстрагенитальное обнаружение пузырей и эрозий у больных с пузырными дерматозами, а также микроскопия мазков-отпечатков.

Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ) также по клинической картине может быть сходна с генитальными проявлениями КПЛ. Тщательный сбор анамнеза, оценка общего состояния больного и экстрагенитальные высыпания при МЭЭ могут помочь в постановке правильного диагноза.

Таким образом, практически любое поражением кожи и слизистых оболочек гениталий необходимо дифференцировать с КПЛ и осуществлять тщательный дополнительный осмотр слизистой оболочки полости рта, а также кожных покровов с целью обнаружения типичных для КПЛ морфологических элементов. В сложных случаях для постановки диагноза проводят диагностическую биопсию, которая является весьма информативной.

С учетом физиологических особенностей аногенитальной области на фоне повреждения целостности кожного покрова (особенно при возникновении эрозивных и язвенных элементов) терапия КПЛ с локализацией на половых органах является непростой задачей. Эрозивно-язвенные высыпания КПЛ в аногенитальной области предрасполагают к присоединению вторичной инфекции, как бактериальной, так и микотической, что создает дополнительные трудности в диагностике заболевания, усугубляет его течение, затрудняет лечение.

Перед началом терапии пациенты должны быть проинформированы, что эрозивный КПЛ является заболеванием, трудно поддающимся терапии. Адекватное лечение часто подбирают методом проб и ошибок, оно может быть длительным, и главной его целью является контроль над заболеванием.

Важным аспектом терапии также является эмоциональная поддержка больного, поскольку даже папулезный КПЛ в генитальной области, который не сопровождается зудом и болью, может вызывать тревогу, чувство неловкости или стыда у пациента. Эрозивный КПЛ часто протекает с выраженным болевым синдромом, что затрудняет не только сексуальную активность, физические упражнения, но и выполнение повседневных дел, возможность носить обычную одежду.

Неспецифические методы терапии генитального КПЛ направлены в первую очередь на уменьшение дискомфорта в области половых органов. При выраженной болезненности кратковременное облегчение могут приносить прохладные компрессы с чистой водой либо с неспиртовыми антисептиками. Применение топических анестетиков, покрытие эрозий вазелином, цинковой пастой перед мочеиспусканием или мытьем может уменьшить жжение и болезненность.

Для предотвращения влагалищных синехий женщинам, которые не ведут активную половую жизнь, рекомендуется ежедневное введение во влагалище расширителей. Мужчины с необрезанной крайней плотью должны быть предупреждены о возможности развития у них фимоза, поэтому им крайне важно обеспечить ежедневное и регулярное оттягивание крайней плоти с полным обнажением головки полового члена.

Лекарственными средствами первой линии для лечения генитальной формы КПЛ являются топические глюкокортикостероиды (ГКС). При отсутствии эрозий, но при наличии папул и зуда рекомендуются аппликации 0,1% валерата бетаметазона или триамцинолона 1 раз в день. Эрозивные формы заболевания требуют более мощных топических ГКС (0,05% флуоцинонид или 0,05% клобетазола пропионат). Аппликации этих лекарственных средств проводятся также 1 раз в день.

В настоящее время не существует топических ГКС, которые официально были бы рекомендованы для введения во влагалище. Поэтому для лечения эрозивных поражений стенок влагалища у больных КПЛ рекомендуют суппозитории с гидрокортизона ацетатом, одобренные для введения per rectum, либо топические ГКС в виде мазей.

Применение ГКС в области гениталий, а также особенности анатомии и физиологии этой области на фоне эрозивных изменений слизистой создают условия для присоединения вторичной инфекции. Наиболее часто течение генитального КПЛ осложняется развитием урогенитального кандидоза. Также возможно присоединение бактериальной инфекции. В таких случаях целесообразно применять системные противогрибковые или антибактериальные лекарственные средства. Тем не менее использование топических форм лекарственных препаратов остается в приоритете. Местные азольные противогрибковые средства в ряде случаев оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку, и их использование может усугубить локальный дискомфорт у больных.

В связи с вышесказанным применение комбинированных топических кортикостероидов наиболее оптимально для лечения генитального КПЛ. Одним из таких лекарственных средств является Тетрадерм — уникальный препарат, представляющий собой комбинацию мометазона, эконазола, гентамицина и декспантенола. Мометазон относится к классу сильных топических ГКС с высоким профилем безопасности (согласно Европейской классификации Miller and Munro). Эконазол является современным высокоэффективным противогрибковым препаратом с бактерицидным эффектом, в основе действия которого лежит подавление синтеза эргостерола, регулирующего проницаемость клеточной стенки микроорганизмов. Гентамицин — антибиотик широкого спектра действия. Декспантенол, который является провитамином В₅, обладает противовоспалительным и ранозаживляющим действием за счет стимуляции экспрессии генов ИЛ-6, ИЛ-8 и антиоксидантов, стимуляции пролиферации и миграции фибробластов в очаг повреждения дермы, а также коллагенообразования. Кроме того, декспантенол способствует снижению чрескожной потери влаги, что уменьшает воспаление и увлажняет кожу. Указанные свойства декспантенола обосновывают его применение в качестве средства для ускорения эпителизации. Декспантенол используется в гинекологии, в частности для лечения эрозии шейки матки, а также для лечения воспалительных заболеваний полости рта, носа, гортани, дыхательных путей (в том числе после тонзиллэктомии), слизистой оболочки желудка, органов мочевыделительной системы.

Таким образом, Тетрадерм является комбинированным топическим лекарственным средством, которое оптимально подходит для местного лечения генитальной формы КПЛ.

Кроме топических ГКС для лечения КПЛ используют циклоспорин для наружного применения. Эффективность этого препарата продемонстрирована при лечении поражений слизистой оболочки полости рта у больных КПЛ [6]. В одном из исследований было продемонстрировано значительное уменьшение эрозий через 1 и 3 мес местной терапии циклоспорином [7]. Это иммуносупрессивное средство назначают в тех случая, когда другие препараты для наружной терапии оказываются неэффективными. При эрозивном вульвовагините у больных с КПЛ 1 мл раствора для инъекций циклоспорина (содержит 100 мг) наносят на вульву или вводят во влагалище 4 раза в сутки ежедневно до разрешения высыпаний. Однако влагалищное введение циклоспорина ограниченно в связи с его местным раздражающим действием [7].

Средством для топической терапии КПЛ с локализацией на слизистых оболочках как половых органов, так и полости рта является мазь токролимус, которую применяют при поражении вульвы 2 раза в день, но ее использование, так же как и при лечении циклоспорином, ограничено развитием местного раздражения [8]. Топическое применение такролимуса при поражении влагалища не рекомендовано в связи с высокой степенью проникновения препарата в системный кровоток через слизистую оболочку.

Системная терапия КПЛ показана только после неудачи местной терапии. Единственной группой средств с системным действием, эффективных при лечении эрозивных форм КПЛ, являются ГКС для введения внутрь. В ряде случаев (например, при тяжелом течении КПЛ) системное введение ГКС применяют в стартовой терапии. Преднизолон в суточной дозе 40—60 мг применяют в течение 2—4 нед до разрешения симптомов заболевания. После улучшения состояния больного для дальнейшего лечения используют топические ГКС.

В качестве альтернативного метода системной терапии при торпидном течении генитального КПЛ используют гидроксихлорохин в дозе 200 мг 2 раза в день [9]. Также при КПЛ применяют системные ретиноиды, например изотретиноин в дозе 1 мг/кг или ацетретин в дозе 25 мг 1 или 2 раза в день, а также циклоспорин для перорального применения, азатиоприн, метотрексат в дозе 10—20 мг 1 раз в неделю и дапсон [10—14].

Кроме того, для устранения деформирующих рубцов и синехий, развивающихся при тяжелом течении генитального КПЛ в отсутствие адекватной медикаментозной терапии, применяют хирургические методы лечения с целью восстановления половой функции.

Таким образом, КПЛ с поражением половых органов, особенно при его эрозивной форме, является болезненным, сопровождающимся рубцовой деформацией, а следовательно, сексуально инвалидизирующим заболеванием. Прогноз КПЛ благоприятен, но непредсказуем. Тем не менее адекватная терапия с применением топических ГКС в качестве препаратов первой линии в подавляющем большинстве случаев позволяет улучшить течение заболевания. Комбинированные топические ГКС — оптимальные лекарственные средства для лечения и профилактики осложнений генитальной формы КПЛ.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Дворянкова Е.В. — https://orcid.org/0000-0002-2458-419X

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Дворянкова Е.В. Аногенитальные формы красного плоского лишая. Клиническая дерматология и венерология. 2019;18(6):762-766. https://doi.org/10.17116/klinderma201918061762

Автор, ответственный за переписку: Дворянкова Е.В. —
e-mail: Info@ctppcp.su

Автор, ответственный за переписку: Свечникова Е.В. —
e-mail: elene-elene@bk.ru