Актуальность
Нейросифилис (НС) всегда являлся актуальной проблемой венерологии из-за тяжелых, порой инвалидизирующих последствий [1—3]. Особое значение этой проблеме придают в связи с ростом распространенности НС.
По данным литературы [4, 5], факторами риска развития НС считают коинфицированность ВИЧ, алкогольную или наркотическую зависимость, асоциальный образ жизни. Во многих публикациях НС называют великим имитатором из-за отсутствия патогномоничных симптомов. У пациентов с НС часто ошибочно диагностируют различные заболевания неврологического и психиатрического профиля, маскирующие истинную природу заболевания [6, 7]. Ряд авторов считают, что НС развивается у больных, не лечивших сифилис по разным причинам, или у лечивших его, но не наблюдавшихся в установленном порядке [8]. Опубликованы данные о том, что НС может развиться у больных сифилисом, которые пролечены от этого заболевания дюрантными препаратами пенициллина [9, 10]. В то же время все приведенные выводы в большинстве случаев носят предположительный характер, поскольку основаны на изучении недостаточно большого количества наблюдений, что несколько снижает их фактологическое значение. Данные о причинах развития НС могут быть уточнены при изучении факторов, способных повлиять на возникновение этого осложнения у пациентов с сифилисом.
Цель исследования — изучить влияние половозрастных, лечебно-профилактических и организационных мероприятий, а также общепризнанных факторов риска на заболеваемость НС на примере Ростовской области.
Материал и методы
Для решения поставленной задачи с использованием персонифицированной базы данных ГБУ РО «КВД» за 1999–2017 гг. проведено ретроспективное изучение историй болезни 617 пациентов с НС. Все пациенты состояли на диспансерном учете, уровень доступности медицинской помощи у них был высоким. Проведен комплексный анализ всех нормативно-правовых актов, регламентирующих исследование на сифилис пациентов неврологического и психиатрического профиля на амбулаторном этапе.
Результаты
Средний возраст и семейное положение состоящих на диспансерном учете больных НС представлены в табл. 1 и 2.
Таблица 1. Распределение больных НС по возрасту
Table 1. Age distribution of patients with NS
| Возраст, годы | Число больных | |
| абс. | % | |
| 0–14 | 0 | 0,00 |
| 15–17 | 1 | 0,15 |
| 18–29 | 70 | 11,35 |
| 30–39 | 159 | 25,77 |
| 40–49 | 172 | 27,88 |
| 50–59 | 144 | 23,34 |
| 60 и более | 71 | 11,51 |
| Всего | 617 | 100 |
Таблица 2. Семейное положение больных НС
Table 2. Marital status of patients with NS
| Семейное положение | Число больных | |
| абс. | % | |
| Женат/замужем | 282 | 45,71 |
| Холост/не замужем | 143 | 23,18 |
| Разведен/разведена | 65 | 10,53 |
| Сожитель/сожительница | 97 | 15,72 |
| Вдовец/вдова | 30 | 4,86 |
| Всего | 617 | 100 |
Средний возраст пациентов с НС составил 44,4±0,9 года, при этом в возрасте от 39 до 49 лет было 53,65% больных. Среди пациентов мужчин было 56,7%, женщин — 43,3%. Доля жителей сельских районов составила 50,6%. Проживают в городах 49,4% пациентов, в том числе 30,8% в областном центре. Анализ семейного статуса показал, что 45,71% больных состоят в зарегистрированном браке, 15,72% — в сожительстве, 10,53% — в разводе, 23,18% холосты и не замужем, 4,86% овдовевшие.
В соответствии с МКБ-10 и применяемыми в отечественной дерматовенерологии критериями диагностики НС у всех наблюдаемых пациентов диагностировано позднее поражение нервной системы, в том числе у 92,71% НС с симптомами (А52.1), у 5,83% асимптомный НС (А52.2), у 1,46% НС неуточненный (А52.3) (табл. 3).
Таблица 3. Распределение пациентов с НС в соответствии с МКБ-10
Table 3. Distribution of patients with NS according to ICD-10
| Диагноз по МКБ-10 | Число больных | |
| абс. | % | |
| A52.1 нейросифилис с симптомами | 572 | 92,71 |
| A52.2 асимптомный нейросифилис | 36 | 5,83 |
| A52.3 нейросифилис неуточненный | 9 | 1,46 |
| A52.1-3 нейросифилис, всего | 617 | 100 |
Ранее лечение по поводу сифилиса получали 275 (44,57%) пациентов, из них 73,45% в КВД (Ростов-на-Дону), 13,45% в других государственных и ведомственных ЛПУ, 3,27% в частных ЛПУ, 1,82% в ЛПУ ГУФСИН, 8% больных лечились сами. Препаратами пенициллина пролечены 28,73% больных, дюрантными препаратами пенициллина — 16%, доксициклином — 5,46%, цефтриаксоном — 17,09%. По анамнестическим данным 32,72% пациентов получили противосифилитическое лечение, но данные о схемах этого лечения отсутствовали (табл. 4, 5).
Таблица 4. Предшествующее лечение больных НС
Table 4. Previous treatment of patients with NS
| Учреждение, где лечили сифилис | Количество больных | |
| абс. | % | |
| ГБУ РО «КВД» | 202 | 73,45 |
| Другие государственные или ведомственные ЛПУ | 37 | 13,45 |
| Учреждения ГУФСИН | 5 | 1,82 |
| Частные ЛПУ | 9 | 3,27 |
| Самолечение | 22 | 8 |
Таблица 5. Используемые для лечения препараты
Table 5. Drugs used to treat
| Препатат | Количество больных | |
| абс. | % | |
| Водорастворимый пенициллин | 79 | 28,73 |
| Цефтриаксон | 47 | 17,09 |
| Дюрантные препараты пенициллина | 44 | 16 |
| Доксициклин | 15 | 5,45 |
| Нет данных о схеме лечения | 90 | 32,72 |
| Всего больных | 275 | 100 |
У всех 617 наблюдаемых пациентов НС диагностирован либо в ГБУ РО «КВД», либо после получения положительных скрининговых тестов на эту инфекцию в различных лечебно-профилактических учреждениях. В 57% случаев НС обнаружен у пациентов, обратившихся в ГБУ РО «КВД», в 5,67% — в женских консультациях, в 6,32% — в стационарах и амбулаторных учреждениях психиатрического профиля, в 33,71% — в ЛПУ другого профиля, в 8,27% — при проведении предварительного, в 6,48% — периодического медицинского осмотра (табл. 6).
Таблица 6. Обстоятельства, предшествующие выявлению НС
Table 6. Circumstances prior to the detection of NS
| Диагноз поставлен | Абс. | % |
| ГБУ РО «КВД» | 244 | 39,55 |
| При направлении из женской консультации | 35 | 5,67 |
| При направлении из психоневрологического диспансера (ПНД) | 39 | 6,32 |
| в том числе из стационаров ПНД | 36 | 5,83 |
| амбулаторно ПНД | 3 | 0,49 |
| По направлению из ЛПУ других профилей | 208 | 33,71 |
| Обследование при предварительном медосмотре | 51 | 8,27 |
| Обследование при периодическом медосмотре | 40 | 6,48 |
| Выборка в целом | 617 | 100 |
Комплексный анализ нормативно-правовых документов, регламентирующих работу врачей неврологов и психиатров, показал, что на амбулаторном этапе исследование на сифилис необходимо проводить всем пациентам с болезнью Альцгеймера [11], деменцией [12—14], эпилепсией [15, 16], рассеянным склерозом [17].
Среди сопутствующих хронических заболеваний превалировали болезни системы кровообращения, диагностированные у 23,16% пациентов, далее следуют болезни нервной системы (18,32%), среди которых основную (9,67%) долю составляют цереброваскулярные болезни, затем — болезни пищеварительной системы (10,63%) и психические расстройства (9,13%), в том числе шизофрения (2,32%). Отдельно выделены заболевания, требующие исследования на сифилис на амбулаторном этапе (1 случай болезни Альцгеймера и 8 случаев с диагнозом «деменция») (табл. 7).
Таблица 7. Структура сопутствующих заболеваний
Table 7. The structure of concomitant diseases
| Сопутствующая хроническая патология | Абс. | % |
| Инфекционные и паразитарные заболевания | 13 | 1,77 |
| Новообразования | 42 | 5,72 |
| Болезни крови и кроветворных органов | 28 | 3,81 |
| Болезни эндокринной системы | 9 | 1,23 |
| Психические расстройства | 67 | 9,13 |
| в том числе болезнь Альцгеймера | 1 | 0,14 |
| шизофрения | 17 | 2,32 |
| деменции | 8 | 1,09 |
| Болезни нервной системы | 133 | 18,12 |
| в том числе цереброваскулярные болезни | 71 | 9,67 |
| Болезни глаз | 8 | 1,09 |
| в том числе ангиопатия сетчатки | 2 | 0,27 |
| атрофия зрительного нерва | 2 | 0,27 |
| Болезни уха и сосцевидного отростка | 8 | 1,09 |
| Болезни системы кровообращения | 170 | 23,16 |
| Болезни органов дыхания | 47 | 6,40 |
| Болезни органов пищеварения | 78 | 10,63 |
| Болезни кожи | 40 | 5,45 |
| Болезни костно-мышечной системы | 26 | 3,54 |
| Болезни мочеполовой системы | 46 | 6,27 |
| Травмы и отравления | 19 | 2,59 |
| в том числе черепно-мозговые травмы | 5 | 0,68 |
| Всего сопутствующих заболеваний по выборке | 734 | 100,00 |
| Всего больных с сопутствующими заболеваниями | 434 | 70,34 |
| Выборка в целом | 617 | 100,00 |
Анамнез, отягощенный факторами риска развития НС, выявлен у 36 (5,83%) больных, 8 (1,30%) больных вели асоциальный образ жизни, наличие алкогольной зависимости и факты употребления психоактивных веществ отмечены у 14 (2,27%) и 7 (1,13%) пациентов соответственно. Коинфицированность ВИЧ установлена у 7 (1,13%) пациентов (табл. 8).
Таблица 8. Больные с факторами риска развития НС
Table 8. Patients with risk factors for the development of NS
| Фактор риска развития НС | Абс. | % |
| Асоциальный образ жизни | 8 | 1,30 |
| Наличие алкогольной зависимости | 14 | 2,27 |
| Употребление психоактивных веществ | 7 | 1,13 |
| Коинфицированность ВИЧ | 7 | 1,13 |
| Число больных с факторами риска | 36 | 5,83 |
| Выборка в целом | 617 | 100 |
Обсуждение и выводы
Изучение половозрастного состава пациентов с НС в Ростовской области показало, что среди заболевших мужчин на 13,40% больше, чем женщин, превалировали пациенты в возрасте от 30 до 49 лет — 53,65%). У 61,43% пациентов были постоянные половые партнеры.
Позднее выявление поражений нервной системы у всех наблюдаемых пациентов с НС можно связать с особенностями кодирования диагноза по МКБ-10 и ее недостатками [18]. По-видимому, существующая система кодирования не вполне соответствует особенностям клинического проявления заболевания (с учетом ранних форм НС). Удалось установить при этом превалирование в Ростовской области манифестных форм заболевания — 93,16% случаев.
Выявлено, что при поступлении в специализированный диспансер у 27,25% пациентов с НС уже были поставлены диагнозы неврологического и психиатрического профиля, т.е. такие пациенты с НС некоторое время, иногда довольно продолжительное, находились на лечении у неврологов и психиатров с неврологическими и психиатрическими диагнозами, а сифилис у них не был выявлен. Этих пациентов не направляли на серологическое и тем более ликворологическое обследования, что позволило бы диагностировать НС на относительно ранних этапах развития и, таким образом, минимизировать его отрицательные последствия. Между тем у 9 человек (1 с болезнью Альцгеймера и 8 с деменцией) согласно приказам [11—14] должны были провести обследование на сифилис на амбулаторном этапе. Остальным пациентам (n=191) согласно действующим в Российской Федерации на конец 2017 г. нормативным документам такие мероприятия проводить не требовалось. Следовательно, такое обследование могли провести у них лишь при поступлении в стационар. Полученные данные свидетельствуют о необходимости выполнять у всех больных неврологического и психиатрического профиля серологическое обследование на сифилис еще в амбулаторных условиях.
В то же время 14,75% всех пациентов с НС из данной группы больных направлены в ГБУ РО «КВД» при медосмотрах и 5,67% — из женских консультаций, что свидетельствует о достаточно хорошей профилактической работе по выявлению этого заболевания в Ростовской области.
До установления диагноза НС большинство (73,45%) из 275 больных получили лечение по поводу других форм сифилиса в ГБУ РО «КВД». Развитие НС у этих пациентов можно связать с отказом пациентов от своевременного ликворологического обследования в период их нахождения на серологическом контроле после проведенной терапии. Этот факт еще раз подтверждает необходимость специфического исследования ликвора у всех больных со скрытыми формами сифилиса.
Анализ предшествующей терапии различных форм сифилиса до установления диагноза НС не позволяет сделать окончательного заключения о ее влиянии на заболеваемость НС.
Отягощенный общепринятыми факторами риска анамнез пациентов выявлен лишь у 5,83% больных НС. Практически малозначимым, по результатам нашего анализа, было сочетание нейросифилиса и ВИЧ-инфекции — 1,13% случаев. По нашему мнению, этот фактор риска не оказывает существенного влияния на заболеваемость НС в Ростовской области.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Гомберг М.А.
Сбор и обработка материала — Темников Д.В., Марченко Б.И., Темникова Е.В.
Статистическая обработка — Марченко Б.И., Темников Д.В.
Написание текста — Темников Д.В., Марченко Б.И.
Редактирование — Гомберг М.А., Темников В.Е.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
<