В настоящее время под термином «крапивница» подразумевают внезапное появление на коже волдырей, развитие ангионевротического отека либо оба эти явления одновременно [1]. При этом волдыри, основное клиническое проявление крапивницы, представляют собой ограниченный поверхностный отек кожи, развивающийся, как правило, на фоне выраженной эритемы и сопровождающийся сильным зудом или жжением. Волдыри при крапивнице обычно возникают в течение нескольких минут, носят преходящий характер и разрешаются не позднее чем через 1–24 ч.

Ангионевротический отек представляет собой четко ограниченный отек глубоких слоев дермы, подкожно-жировой клетчатки или слизистых оболочек и сопровождается болезненностью или жжением, но не зудом. Обычно ангионевротический отек проявляется в виде медленно развивающейся припухлости кожи, не отличающейся цветом от окружающих кожных покровов либо слегка красноватой. Этот симптом крапивницы может сохраняться в течение нескольких дней [1]. Помимо кожи, при ангионевротическом отеке могут поражаться прилегающие слизистые оболочки, например слизистая оболочка глотки, гортани, кишечника, что может стать причиной развития угрожающих жизни состояний.

Классификация

Современные варианты классификации крапивницы основаны на продолжительности симптомов заболевания, причинах его развития и учитывают влияние триггерных факторов [1, 2]. Так, острая крапивница определяется как повторяющееся появление волдырей с ангионевротическим отеком или без него в течение не более 6 нед. Хроническая крапивница рецидивирует на протяжении более 6 нед. При этом примерно в 10–20% случаев ангионевротический отек может быть первым и единственным проявлением крапивницы. Около 60% больных хронической спонтанной крапивницей сообщают об эпизодах ангионевротического отека [3]. Кроме проявлений на коже, крапивница может сопровождаться болью, отечностью суставов (55,3%), головной болью/общим недомоганием (47,6%), ощущением жара (42,7%), хрипами или одышкой (30,1%), желудочно-кишечными расстройствами (26,2%), учащенным сердцебиением (9,7%) [4].

Крапивницу подразделяют на спонтанную или хроническую индуцированную. В группе индуцированной крапивницы выделяют формы заболевания, развившиеся под воздействием физических факторов (дермографическая, тепловая, холодовая, солнечная, вибрационная), а также нефизических триггеров (холинергическая, контактная и аквагенная) [2].

Эпидемиология

Данные по распространенности хронической спонтанной крапивницы несколько разнятся. Считается, что риск развития эпизода крапивницы в течение жизни с среднем в популяции составляет от 20 до 25%. При этом поиск потенциального аллергена, послужившего причиной развития крапивницы, является непростой задачей, несмотря на значительные успехи в развитии современной лабораторной диагностики. Так, в 20% случаев развитие острой крапивницы связано с воздействием потенциальных экзогенных аллергенов, таких как продукты питания или лекарственные средства. В 30% случаев возникновение крапивницы обусловлено инфекционными агентами, особенно инфекциями дыхательных путей. Однако причины оставшихся 50% случаев крапивницы остаются невыясненными [5].

В среднем в популяции хроническая крапивница регистрируется приблизительно у 1% лиц [6]. Причем женщины болеют почти в 2 раза чаще, чем мужчины, а дебют заболевания наиболее часто приходится на 3–5-е десятилетия жизни [6]. Среди главных факторов риска развития хронической крапивницы отмечают ожирение, тревожные, диссоциативные и соматоформные расстройства, злокачественные новообразования [7].

Клиника

Хроническая крапивница представляет собой заболевание, клиническое течение которого плохо поддается прогнозированию. В ряде случаев хроническая крапивница может самопроизвольно разрешиться. Средняя продолжительность заболевания составляет от 2 до 5 лет. В течение 1 года спонтанная ремиссия наступает приблизительно у 30–50% больных, у которых не определена причина возникновения крапивницы. Симптомы заболевания сохраняются в течение 5 лет и более примерно у ¹/₅ больных [8].

Рассмотрим клинические проявления различных форм хронической крапивницы.

Дермографическая крапивница — наиболее частая форма крапивницы, симптомы которой развиваются под воздействием физических факторов, и наблюдается примерно у 5% лиц в общей популяции [9]. Стойкий дермографизм при этом может развиваться на фоне относительно легких давления, трения или даже поглаживания, например вызванных трением или прилеганием к коже брюк, манжет, воротника. Как правило, при этой форме заболевания волдыри исчезают самопроизвольно в течение нескольких минут после прекращения воздействия причинного фактора.

Холодовая крапивница — второй по частоте встречаемости тип физической крапивницы, характеризуется возникновением на коже больных уртикарий под воздействием холодного воздуха, жидкостей, твердых тел и чаще развивается у женщин. Следует отметить, что контакт с холодной средой обширных участков кожного покрова, например при купании в холодной воде, может провоцировать у больных этим типом крапивницы развитие системных симптомов, таких как одышка, гипотензия, потеря сознания, что в ряде случаев может привести и к летальному исходу.

Проведение ретроспективных исследований показало, что средний температурный порог для развития симптомов холодовой крапивницы составляет 13,7±6,0 °C [10]. Отмечено, что развитие этого типа крапивницы может быть связано с наличием сопутствующих вирусных, бактериальных и паразитарных инфекций, криоглобулинемией IgG или криоглобулинемией смешанного типа IgG/IgM и IgG/IgA, укусами перепончатокрылых насекомых, непереносимостью некоторых продуктов питания и лекарственных средств, низким уровнем ингибиторов С1 и С4, а также изменением уровней ряда хемокинов в периферической крови [11].

Тепловая крапивница является очень редким вариантом физической крапивницы и проявляется в виде ограниченной эритемы и волдырей, которые обычно сохраняются в течение 1–3 ч сразу после локального теплового воздействия на кожу.

Крапивница, развившаяся под воздействием давления, представляет собой ангионевротический отек на участках кожи и слизистой оболочки, подвергшихся сдавливанию. При этом болезненные припухлости кожи, зуд или жжение возникают через несколько часов после механического воздействия на кожу и могут сохраняться от нескольких часов до 1 сут и более. Как правило, данный вид крапивницы возникает на фоне ношения узкой, облегающей одежды и обуви, тяжелых рюкзаков или сумок с плечевыми ремнями, сидения или лежания на жесткой поверхности. Крапивница, развившаяся под воздействием давления, нередко сосуществует с другими типами хронической крапивницы. В то же время этот вариант заболевания следует отличать от симптоматического дермографизма, при котором могут возникать припухлости, локальный отек на коже, например, при ношении ремней. Однако данные симптомы присутствуют на коже непродолжительное время и, как правило, не сопровождаются субъективными ощущениями.

Солнечная крапивница в большинстве случаев развивается на фоне воздействия на кожу солнечных лучей, но не УФО от искусственного источника. Этот вид крапивницы встречается относительно редко, на его долю приходится 0,08% среди всех больных крапивницей и 2,3% среди пациентов с фотодерматозами. При этом чаще болеют женщины и лица с сопутствующими заболеваниями атопической природы [12].

Холинергическая крапивница развивается на фоне повышения температуры тела, например вызванного физической нагрузкой, лихорадкой, горячей ванной, психоэмоциональным стрессом, приемом горячей или острой пищи и напитков. Наиболее часто этот вид крапивницы наблюдается у молодых больных и в холодное время года. Обнаружена связь холинергической крапивницы с атопией и гиперреактивностью бронхов [13].

Отличительным признаком холинергической крапивницы является появление на коже мелких (диаметр до 5–6 мм), зудящих, быстро исчезающих волдырей. Эти симптомы связывают с отсутствием ацетилхолинэстеразы в эпителиальных клетках эккриновых желез и снижением экспрессии холинергических рецепторов М3 (CHRM3), вероятно, в результате развития аутоиммунных реакций на эккриновые потовые железы и/или ацетилхолиновые рецепторы, приводящих к повышению в тканях уровня ацетилхолина, стимулирующего дегрануляцию тучных клеток [14]. Кроме того, причиной развития данного варианта хронической крапивницы считают повышение уровня гистамина, развитие аллергической реакции на компоненты пота, сывороточные факторы, поральную окклюзию эккриновых потовых желез и ангидроз.

Вибрационная крапивница — весьма редкий вариант физической крапивницы, представляющий собой ангионевротический отек, развивающийся на фоне воздействия локальной вибрации. Вибрационный ангионевротический отек может быть индуцирован храпом или зубоврачебными процедурами [15].

Контактная крапивница развивается при непосредственном контакте с провоцирующим веществом и проявляется немедленным возникновением волдырей в области воздействия причинного фактора, которые исчезают в течение нескольких часов. В ряде случаев высыпания на коже могут распространяться и вызывать системные реакции, сопряженные с риском для жизни больного. Повторный контакт с этиологическим фактором может привести к развитию дерматита/экземы.

Наиболее часто контактную крапивницу провоцируют продукты питания, растительные компоненты (особенно сок, листья растений), латекс, компоненты косметических средств, промышленные химикаты, изделия из натуральных волокон животного происхождения. Таким образом, контактная крапивница является распространенной патологией в общей клинической практике, а также в ряде случаев может быть признана профессиональным заболеванием кожи, например в пищевой промышленности, здравоохранении и пр.

Аквагенная крапивница — редкий вариант заболевания и своеобразный симбиоз физической и контактной крапивницы. При этом типе заболевания у пациентов возникают на коже фолликулоцентрические пузыри диаметром до 1–3 мм, склонные к слиянию, в течение 20–30 мин после контакта кожи с водой, потом или слезами [16]. Излюбленными местами локализации высыпаний являются туловище и плечи, в то время как ладони и подошвы обычно свободны от высыпаний.

Аквагенная крапивница сильно негативно влияет на качество жизни, поскольку в современном мире невозможно исключить контакт с водой и ограничить выполнение простых гигиенических процедур.

Качество жизни больных с хронической крапивницей

Больным хронической крапивницей в ходе одного из клинических исследований задали вопрос: что является худшим симптомом вашего заболевания [17]? Большинство пациентов дали более одного ответа на поставленный вопрос, из них 59% отметили в качестве худшего симптома крапивницы наличие отечности, 42% — зуда, 22% — боли. Кроме того, 22% больных отметили такие симптомы заболевания, как чувство усталости, раздражительности, слабости или чувство потери контроля над своей жизнью. В 20% случаев пациентов весьма беспокоила непредсказуемость развития очередного обострения крапивницы, в 18% случаев проблемами для больных были социальные ограничения, в 13% — чувство неловкости, в 7% — затруднения в выполнении работы, в 7% — ограничение потребления еды или ношения одежды, в 5% — нежелательные побочные эффекты лекарственных средств, в 3,6% — невозможность расслабиться и отдохнуть.

Больные с хронической крапивницей испытывают широкий спектр негативных эмоций. Так, большинство из них страдают от неспецифической тревоги и испытывают опасения, что в их случае крапивница вызвана другим, более серьезным заболеванием. Помимо тревоги, больные крапивницей страдают от гневливости и депрессии. Им трудно бывает справиться с эмоциями, в связи с тем, что они не смогли должным образом определить, выразить и передать свои чувства, т.е. страдали алекситимией [18]. При этом выраженность указанных симптомов напрямую коррелирует с выраженностью зуда.

Следует также отметить, что больные хронической крапивницей часто страдают сопутствующей психиатрической патологией — коморбидные психические заболевания выявлены у 34,5% больных крапивницей: в общей популяции у 25%, среди больных псориазом у 26% [18]. Чаще всего у больных хронической крапивницей наблюдались сопутствующие тревожные (30%), а также депрессивные (17%) и соматоформные (17%) расстройства. Агорафобия является наиболее частым (15%) проявлением тревоги [19].

Терапия

Пошаговая схема лечения хронической крапивницы рекомендует начинать с неседативных антигистаминных препаратов второго поколения в обычных дозах. Важно учитывать, что согласно Клиническим рекомендациям по лечению крапивницы [20] не следует комбинировать разные антигистаминные препараты.

Второй шаг — увеличение дозы антигистаминных препаратов без седации до 4 раз. При отсутствии улучшения рекомендуется лечение анти-IgE-препаратами (300 мг омализумаба, вводимого подкожно каждые 4 нед, или циклоспорин) [21]. Если клинического улучшения не наблюдается, можно начать применение иммунодепрессантов. В конечном счете биологический иммуномодулятор и внутривенный иммуноглобулин или плазмаферез могут рассматриваться в качестве альтернативных методов лечения, когда омализумаб и циклоспорин недоступны, неэффективны или вызывают непереносимые побочные эффекты [22—25]. Наш опыт терапии хронической крапивницы антигистаминными препаратами, в частности эбастином, был эффективным в большинстве случаев.

Особенностью фармакокинетики эбастина (Кестина) является быстрая метаболизация в фармакологически активный метаболит — каребастин. Выраженное противоаллергическое действие препарата начинается через 1 ч после однократного приема эбастина (Кестина) 10 или 20 мг. Эбастин обладает высокой биодоступностью. Максимальная концентрация каребастина в плазме крови возрастает в зависимости от принятой дозы эбастина, но время достижения максимальной концентрации и конечный период полувыведения остаются стабильными как у молодых, так и у пожилых лиц, что позволяет принимать этот препарат всем пациентам без коррекции дозы вне зависимости от возраста. В дозах, в 3–6 раз превышающих терапевтические (60 мг/сут), эбастин не оказывает заметного действия на интервал QT, о чем свидетельствовало отсутствие разницы с данными, полученными при испытании плацебо, в то время как терфенадин при 3-кратном превышении терапевтической дозы оказывал выраженное нежелательное действие, существенно удлиняя интервал QT. Не обнаружено взаимодействия каребастина с этанолом и диазепамом, что избавляет от необходимости менять образ жизни или принимаемое по поводу других заболеваний лечение. Эффективность препарата сохраняется и увеличивается даже после 1 года применения. Эбастин (Кестин) не оказывает воздействия на сердечно-сосудистую систему [26].

В международной литературе доступны данные эффективности и безопасности применения Кестина (эбастина) для лечения хронической крапивницы в исследованиях продолжительностью 12 мес (см. таблицу) [27, 28].

Эффективность Кестина (эбастина) в лечении хронической крапивницы: данные многоцентровых исследований

The effectiveness of Kestin (ebastin) in the treatment of chronic urticaria: data from multicenter studies

Примечание. * — лечение проводилось с применением оригинального антигистаминного препарата Кестин, МНН эбастин.

Собственный опыт эффективности эбастина (Кестина) подтверждается наблюдением 27 пациентов с диагнозом «L50.8 Другая крапивница (хроническая)» (рис. 1, 2). Всем пациентам назначали эбастин (Кестин) 1 раз в сутки в дозе 20 мг на 4–6 нед. Через 14 дней у 15 (55%) пациентов частота возникновения уртикарных высыпаний уменьшилась в 3 раза. Затем доза снижалась до 10 мг в течение 3–6 нед. После 10–12 нед терапии ремиссия достигнута у 21 пациента. Остальным пациентам рекомендовано продолжить прием эбастина (Кестина). Необходимо отметить, что минимальный курс терапии антигистаминными препаратами при хронической крапивнице должен составлять не менее 2 мес, стабильная ремиссия достигается после 4–6 мес приема эбастина (Кестина).

Рис. 1. Хроничесая капивница.

Fig. 1. Chronic urticaria.

Рис. 2. Капивница. Изоморфная реакция.

Fig. 2. Urticaria. Isomorphic reaction.

Быстрое достижение положительной динамики в первые недели терапии играет важную роль в сохранении приверженности лечению, а следовательно, и в успехе достижения ремиссии. В этом случае эбастин (Кестин) является эффективным и хорошо переносимым H1-антигистамином второго поколения для лечения крапивницы, что подтверждается ежедневной клинической практикой.

Участие авторов:

Идея статьи и сбор материала — Дворянкова Е.В.

Написание и редактирование текста, описание собственных наблюдений — Корсунская И.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

<