Своевременное распознавание саркомы Капоши (СК), которая значительно чаще наблюдается у ВИЧ-инфицированных лиц, является актуальной задачей. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции остается неустойчивой в мире, и в том числе в России [1], при этом у ВИЧ-инфицированных лиц СК встречается в несколько тысяч раз чаще, чем у населения в целом [2]. Больные с ранними, «доопухолевыми» признаками СК в виде пятен, поверхностных бляшек, естественно, обращаются к дерматологу. Прежде всего их надо обследовать на ВИЧ. Получается, что СК как бы играет роль «индикаторного» заболевания. Этиология СК связана с герпесвирусом человека 8-го типа (HIV-8) [3]. СК развивается из эндотелия кровеносных капилляров — венозных и артериальных, а также лимфатических мелких сосудов. Соответственно при поражении кровеносных капилляров узелки, бляшки и геморрагические пятна будут от синюшного и фиолетового до багрового и бурого цвета, при поражении лимфатических сосудов возникает лимфатический отек тканей или образуется лимфатическая киста. После спонтанного регресса некоторых элементов и за счет отложения гемосидерина появляется пигментация; после бугорков остаются рубцы. Субъективные ощущения часто отсутствуют или незначительные. СК, согласно классическому описанию, «множественная, геморрагическая, пигментная» (Капоши, 1872) [4]. Она может локализоваться на любых участках кожи и слизистых оболочек. Поверхность образований гладкая, но бывает, особенно на нижних конечностях, бугристая и бородавчатая. Метастазы во внутренних органах появляются в основном в финале болезни.
Своеобразная и довольно характерная клиническая картина СК [2, 3, 5, 6] позволяет заподозрить это заболевание еще на ранней стадии, но подтвердить диагноз надо гистологически [5, 7, 8]. Между тем в ранней стадии СК гистологическая картина не всегда характерна [9] и, видимо, требуется направленный поиск гистопатологических признаков СК.
Цель исследования — рассмотреть характерные клинические признаки множественной СК на коже и на слизистой оболочке рта (которые могут встретиться при обычном общем осмотре пациента).
Материал и методы
Под наблюдением находились 9 больных (4 мужчины и 5 женщин) с множественной СК (диагноз подтвержден гистологически в областном онкологическом диспансере г. Ярославля), из них 6 с ВИЧ-ассоциированной СК и 3 с идиопатической («классической») СК. Все больные находились в областном кожно-венерологическом диспансере (ОКВД) и были обследованы клинически, с серологическим исследованием на ВИЧ-инфекцию. Гистологические исследования, подтвердившие диагноз СК, и консультации онколога проводили в областном онкодиспансере. Все пациенты также проконсультированы с проведением анализа на ВИЧ методом иммуноблота в областном Центре профилактики СПИД.
Результаты
Наблюдение 1. Больная М., 81 год (рис. 1). За год до обращения лечилась у дерматолога с диагнозом «микробная экзема голеней и стоп». Двумя неделями ранее обследовалась в терапевтическом отделении больницы по месту жительства. Диагноз при выписке: васкулит. Обратилась к дерматологу в ОКВД. Очаги поражения обнаружены на коже (см. рис. 1, а—г) и на слизистой оболочке рта. Назначено исследование на ВИЧ. Анализы на ВИЧ, включая иммуноблот, отрицательные. Отрицательный результат подтвержден в Центре профилактики СПИД. С клиническим диагнозом «множественная идиопатическая СК» больная направлена в областной онкодиспансер на консультацию онколога и для гистологического исследования. Диагноз СК подтвержден гистологически в онкодиспансере. Лечение назначено симптоматическое с учетом общего состояния и преклонного возраста.
Рис. 1. Больная М., 81 год (идиопатическая, «классическая» саркома Капоши).
а — на стопе множественные темно-фиолетовые округлые узлы с неровной бугристой поверхностью (напоминающие ежевику) величиной до 1 см, субъективные ощущения незначительные; б — на голени множественные темно-фиолетовые бугристые узлы величиной до 1 см; в — на бедре багрово-фиолетовая, полукольцевидная массивная бляшка, состоящая из тесно сгруппированых бляшек, рядом несколько буро-лиловых, резко очерченных поверхностных бляшек разного размера; г — темно-фиолетовый («пигментный»), слегка возвышающийся узел над локтем.
Наблюдение 2. Больная Л., 23 года (рис. 2). Заметила темно-фиолетовый узелок у себя на предплечье и синюшное уплотненное пятно на бедре (см. рис. 2, а). Обратилась к дерматологу в ОКВД. Назначено исследование на ВИЧ. Результат оказался положительным. При осмотре выявлены не только поражения кожи, но и слизистой оболочки рта (см. рис. 2, б). С диагнозом «СК (?). ВИЧ-инфекция» направлена в областной онкологический диспансер на консультацию онколога и для гистологического исследования. Диагноз СК подтвержден гистологически. Пациентка зарегистрирована в Центре профилактики СПИД. Назначена антиретровирусная терапия.
Рис. 2. Больная Л., 23 года (ВИЧ-ассоциированная саркома Капоши).
а — на бедре красновато-лиловая круглая бляшка размером 1×1 см, резко очерченная, гладкая (безболезненная), ниже ее розовато-лиловое пятно (начинающееся поражение); б — 3 темно-фиолетовых линейных пятна на твердом небе (параллельно небному шву), резко ограниченных, гладких, асимптомных.
Наблюдение 3. Больной Т. (рис. 3). Лечился амбулаторно с диагнозом «пиодермия». Поступил для обследования в стационар ОКВД. При осмотре наряду с единичными фурункулами обнаружены на нижних конечностях многочисленные пигментные пятна (рис. 3, а), которые не укладываются только в картину последствий пиодермии. На коже головы выявлена небольшая киста, плотная, гладкая как бы полупрозрачная (см. рис. 3, б). На лице геморрагические пятна, узелки, поверхностные бляшки (см. рис. 3, в). Результат серологического исследования на ВИЧ положительный. Больного с диагнозом «Саркома Капоши (?). ВИЧ-инфекция» направили в областной онкодиспансер на консультацию онколога и для гистологического исследования, где СК подтвержден гистологически. Дальнейшее наблюдение, а также антиретровирусная терапия проводятся в Центре профилактики СПИД.
Рис. 3. Больной Т. (ВИЧ-ассоциированная саркома Капоши).
а — на бедре и голени синевато-темно-серые («пигментные») пятна, округлые, четкие, с субатрофией кожи, асимптомные; свежие пятна бледно-лиловые, нечеткие; формирующийся узел (на голени), лиловый, слегка возвышающийся, с расплывчатыми очертаниями; б — на волосистой части головы лимфатическая киста, круглая, напряженная, полупрозрачная (напоминающая стеклянную бусинку); в — на лице геморрагические, багровые и темно-фиолетовые поверхностные бляшки и узелки, бессимптомные.
Наблюдение 4. Больной Е., 24 года. Гомосексуалист. Обратился к дерматологу в связи с высыпаниями на коже. При осмотре обнаружены на спине синюшно-бурые пятна и поверхностные бляшки диаметром 0,5—1 см (рис. 4). Серологическая реакция на ВИЧ, подтвержденная методом иммуноблота, положительная. Больной взят на учет в Центре профилактики СПИД; начата антиретровирусная терапия. С диагнозом «СК (?). ВИЧ-инфекция IV-Б стадии» пациент направлен в онкологический диспансер на консультацию онколога и для гистологического исследования. В онкодиспансере диагноз СК подтвержден гистологически.
Рис. 4. Больной Е., 24 года (ВИЧ-ассоциированная саркома Капоши). На коже спины множественные, буро-фиолетовые поверхностные бляшки (примерно 1×2 см) и папулы, бессимптомные.
Таким образом, известное описание СК: «множественная, геморрагическая, пигментная» [4] можно отнести как к идиопатической, так и к ВИЧ-ассоциированной СК. Множественность, т.е. многоочаговость поражения (см. рис. 1—4), наблюдали у всех 6 больных с ВИЧ-ассоциированной СК (60—100%, p=0,05) и у 2 из 3 больных с идиопатической СК — всего у 8 из 9 больных СК (56—99%, p=0,05). Таким образом, множественность поражения характерна вообще для СК, но при ВИЧ-ассоциированной СК этот признак проявляется быстрее и раньше, видимо, благодаря ВИЧ-инфекции и формированию СПИД.
Геморрагии отмечены у всех 9 пациентов (77—100%, p=0,05). Они связаны с переполнением кровью капилляров в коже и появлением очагов кровоизлияний [8].
«Пигментная» СК (см. рис. 1—4). Этот признак, если рассматривать его условно как вообще очень «темный» цвет поражения, наблюдали у 7 из 9 больных (44—94%, p=0,05). Темно-бурый цвет — отложение пигмента гемосидерина (даже на ранней стадии СК [8]); синевато-темно-серый цвет — пигментация после спонтанной инволюции некоторых бугорков и бляшек, в частности, с образованием рубцов либо субатрофии кожи. Темно-фиолетовый цвет — застой венозной крови в капиллярах [8].
Поражение лимфатических сосудов (лимфедема, лимфатическая киста, см. рис. 3, б) отчетливо проявлялось у 5 из 9 наблюдаемых больных (28—80%, p=0,05).
Поражение слизистой оболочки рта (см. рис. 2, б) отмечено у 2 больных с ВИЧ-ассоциированной СК и у 1 больного при идиопатической СК, т.е. у 3 из 9 пациентов (12—67%, p=0,05). Эти проявления не беспокоили больных и выявлены активно, во время медицинского осмотра.
Обсуждение
ВИЧ-ассоциированная СК и идиопатическая СК могут иметь сходные или одинаковые клинические признаки, что вполне объяснимо: их этиология одинаковая — HHV-8. Однако у ВИЧ-инфицированных лиц все симптомы СК развиваются раньше и быстрее вследствие наличия ВИЧ и формирования СПИД. Кроме того, ВИЧ-ассоциированная СК может начинаться на любом участке тела, в том числе на открытых, заметных местах. А начальной, излюбленной локализацией при идиопатической СК принято считать стопы и голени [5, 10]. Однако в дальнейшем диссеминация идиопатической СК (наблюдение 1) может стать столь же разнообразной, как у ВИЧ-ассоциированной СК (наблюдения 2—4).
Особенности СК, связанные с поражением кровеносных капилляров в коже и в слизистых оболочках [2—7], проявляются клинически в виде «множественных, геморрагических, пигментных» пятен и бляшек [4]. А вовлечение в процесс лимфатических мелких сосудов сопровождается заметным отеком ткани или образованием кисты. Эти клинические признаки характерны как для идиопатической, так и для ВИЧ-ассоциированной СК. Их можно считать патогномоничными, поскольку они отражают существенные звенья патогенеза СК. В частности, множественность поражения связана с патологией многочисленных мелких кровеносных и лимфатических сосудов, из эндотелия которых формируется опухоль [2, 8]. Очаги кровоизлияний возникают уже на ранней стадии СК [8], что обусловливает геморрагический характер пятен и поверхностных бляшек. Венозные и артериальные капилляры в очагах поражения расширены, переполнены кровью, что способствует уже на ранней стадии СК отложению гемосидерина [8]. В соответствии с указанными патологическими изменениями цвет высыпаний темно-фиолетовый (застой в венозных капиллярах), багровый (расширение артериальных капилляров), коричневато-бурый (отложение пигмента гемосидерина), темно-серый (пигментация на местах спонтанной инволюции некоторых элементов, нередко с наличием рубцов или субатрофии). Кистозное расширение мелких лимфатических сосудов [2, 8] клинически сопровождается отеком тканей или образованием кисты.
Больных с подозрением на СК выявляют клинически, но клинический диагноз должен подтверждаться гистологически [2, 7, 9]. Между тем на ранней стадии заболевания гистологическая картина не всегда характерна [9]. В этих случаях особенно важен целенаправленный поиск специфических гистопатологических признаков СК. Может потребоваться дополнительная биопсия, возможно, через некоторое время. В этот период больной должен оставаться под наблюдением специалистов (дерматолога, онколога), и ему следует оказывать необходимую медицинскую помощь.
В сомнительных случаях для подтверждения диагноза рекомендуют иммуногистохимическое исследование на выявление васкулярных маркеров CD31 и CD34 [3] или на определение экспрессии CD40 в опухолевых клетках [5].
Выводы
1. Лиц, у которых обнаружены вероятные клинические признаки СК, следует обязательно обследовать на наличие ВИЧ-инфекции (не дожидаясь результатов гистологического подтверждения СК).
2. Признаки СК выявляют клинически, но диагноз СК необходимо подтвердить гистологически (либо другим принятым методом верификации).
3. Раннее выявление и диагностика случаев ВИЧ-ассоциированной СК во многом зависят от налаженного рабочего контакта между дерматологической, онкологической службами и Центром профилактики СПИД. По сути, эта задача междисциплинарная, но ее решение начинается с визита пациента к дерматологу.
Участие авторов:
Сбор и обработка материала — В.Н.Завадский
Часть материала (рисунок 4) — Н.В.Романова
Написание текста и редактирование — В.Н. Завадский.
Authors’ contributions:
Collecting and interpreting the data —V.N. Zavadsky
Part of the data (Figure 4) — N.V. Romanova
Drafting the manuscript and revising the manuscript — V.N. Zavadsky
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.