Введение

У каждого ребенка есть меланоцитарные невусы, они могут быть единичными, множественными, могут существовать при рождении (врожденные) или появляться со временем (приобретенные).

Тактика ведения пациентов с меланоцитарными образованиями в детском возрасте может реализовываться тремя путями: хирургическое иссечение элемента, динамическое наблюдение за образованием и тактика нулевого вмешательства, когда дальнейшее наблюдение или хирургическое вмешательство не требуются. Врач принимает решение на основании анализа всех факторов, характеризующих невус: возраст ребенка, морфология, локализация, размер и меланомоопасность элемента.

Преобладание агрессивной хирургической тактики по отношению к невусам у детей заставила нас обратиться к данным научной литературы, отражающей состояние этой проблемы в мире.

Цель работы — анализ данных литературы за последние 10 лет по вопросам патогенеза, клиники, диагностики и тактики ведения врожденных и приобретенных невусов у детей.

Результаты и обсуждение

По данным литературы [1], у детей в возрасте 0–12 лет меланома встречается крайне редко — в 0,05% случаев, в возрасте 12–18 лет — в 0,5% случаев. Меланоцитарные образования, которые вызывают наибольшую настороженность у врачей и обеспокоенность у родителей, чаще всего относятся к группе крупных и гигантских врожденных невусов и особых видов невусов (невусы особых локализаций и невус Шпитц/Рида).

Врожденные меланоцитарные невусы (ВМН) — невусы, присутствующие у ребенка при рождении либо появившиеся в первые 2 года после рождения (поздние врожденные) [2, 3]. Врожденные невусы встречаются приблизительно у 2–3% новорожденных вне зависимости от этнической принадлежности [4, 5]. Малые и средние ВМН относительно распространены (рис. 1, 2), большие или гигантские ВМН встречаются приблизительно в 1 случае на 20 000–50 000 новорожденных [5—8].

Рис. 1. Малый врожденный меланоцитарный невус: клиническая (а) и дерматоскопическая (б) картина.

Рис. 2. Средний врожденный меланоцитарный невус: клиническая (а) и дерматоскопическая (б) картина.

В 2012 г. предложена стандартизованная классификация ВМН, основанная на размерах новообразования [9]: малый — менее 1,5 см, средний — от 1,5 до 20 см, большой — от 20 до 40 см, гигантский — от 40 до 60 см и более.

Наряду с размерами предложено оценивать количество «спутниковых» невусов (S1: <20, S2: 20–50, S3: >50), неоднородность цвета (C1, C2), неровность поверхности (морщинистая поверхность — R1, R2), наличие узлов (N1, N2), наличие волос (Н1, Н2) [10].

Врожденный невус растет пропорционально росту ребенка, и окончательный диаметр образования необходимо вычислять путем умножения имеющегося диаметра на коэффициенты: 1,7 для головы, 3,3 для ног и 2,8 для других локализаций [10].

Клиническая картина ВМН может быть разно-образной. В начале своего развития врожденные невусы представляют собой папулы или тонкие бляшки с равномерной пигментацией. С течением времени невусы становятся более возвышенными со светлой, темной или пятнистой пигментацией, волнистой, грубоватой, бородавчатой поверхностью. На поверхности ВМН (особенно крупного или гигантского) могут образовываться узлы, которые вызывают обеспокоенность в связи с быстрым ростом, черным или красным цветом. Такие изменения требуют проведения биопсии образования для исключения меланомы [4, 5, 8, 11, 12].

В средних и больших врожденных невусах могут образовываться эрозии или изъязвления из-за повышенной ранимости кожи, которые возникают в наиболее толстой части невуса и самостоятельно эпителизируются в течение нескольких дней или недель [13].

ВМН чаще являются смешанными, поэтому в дерматоскопической картине могут встречаться признаки как эпидермального (пигментная сеть, точки, глобулы округлой формы), так и дермального (глобулы по типу булыжной мостовой, бесструктурные области) происхождения. ВМН характеризуются симметричностью, полихромностью, гомогенной структурой.

Риск развития меланомы в малом и среднем ВМН составляет менее 1% в течение жизни [14, 15]. В трех крупных ретроспективных когортных исследованиях среди 680 пациентов с малым и/или средним ВМН (средний возраст начала наблюдения 10 лет, период контроля 13,5 года) случаев возникновения меланомы не наблюдалось [16]. В Массачусетской клинической больнице и Нью-Йоркской университетской клинике пигментных новообразований за 30 лет наблюдения не зарегистрировано ни одного больного моложе 20 лет с меланомой, развившейся в пределах врожденного невуса диаметром менее 5 см [17].

Меланомы в малых и средних ВМН, как правило, возникают после полового созревания, располагаются в эпидермисе или верхних слоях дермы с преимущественным развитием злокачественного процесса в периферической части невуса [16, 18].

В больших и гигантских ВМН в отличие от малых и средних меланомы чаще развиваются в дерме или подкожной клетчатке, что исключает их раннее выявление. Риск развития меланомы в таких невусах составляет 5% и более [19].

Развитие меланомы наиболее вероятно у пациентов с ВМН, у которых диаметр невуса взрослого человека предполагается более 40–60 см. К дополнительным факторам риска возникновения меланомы относятся расположение в местах привычных травм и наличие многочисленных (>20) сателлитных невусов [19]. Меланомы реже встречаются у пациентов с ВМН, расположенными на коже головы, шеи или конечностей.

Крупные/гигантские врожденные невусы могут быть ассоциированы с нейрокожным меланозом (НКМ). НКМ представляет собой врожденное состояние, характеризующееся крупными/гигантскими ВМН кожи с сателлитами (S2, S3) и меланоцитарными опухолями лептоменнинкса центральной нервной системы [16].

НКМ делят на бессимптомный и симптоматический [20]. У 4% пациентов НКМ протекает с тяжелой неврологической симптоматикой в виде судорог, гидроцефалии и признаков повышенного внутричерепного давления (например, рвота, головная боль), развивающейся в возрасте 2 лет. Симптоматическая форма НКМ имеет плохой прогноз даже при отсутствии развития меланомы на фоне ВМН [21, 22].

Пациенты с подозрением на НКМ имеют показания для назначения МРТ головного и спинного мозга [20].

Следующая группа ВМН, традиционно вызывающая повышенную озабоченность врачей и родителей, представлена приобретенными невусами в определенных анатомических областях. К ним относятся невусы волосистой кожи головы, половых органов и ладоней/подошв.

Со стороны специалистов основными причинами повышенного внимания к невусам особых локализаций являются своеобразие клинической и дерматоскопической картины, проблемы мониторинга и высокая частота атипичных патоморфологических признаков [23].

Приобретенные невусы волосистой кожи головы в детском возрасте преимущественно локализуются в теменной или в затылочной областях, их диаметр часто превышает 6 мм [5, 24, 25]. Клинически такие невусы представлены серо-коричневыми узлами или пятнисто-узловыми образованиями со светло-коричневым центром и более темным периферическим ободком по типу «затмения» [26] (рис. 3).

Рис. 3. Невус волосистой части головы: клиническая (а) и дерматоскопическая (б) картина.

Невусы волосистой части головы претерпевают эволюционные изменения с течением времени [26—28].

Дерматоскопическое изображение невусов скальпа представлено преимущественно глобулярной моделью, светло- или темно-коричневого цвета с присутствием точечных сосудов или сосудов по типу запятой. Невусы по типу «затмения» характеризуются ретикулярной моделью с перифолликулярной гипопигментацией [26].

Невусы, возникающие на коже головы или ягодицах в детском возрасте, отмечены как ранний признак синдрома диспластического невуса у лиц с высоким риском развития меланомы, особенно при наличии семейной истории [29].

В популяционном исследовании у 7% из 1069 шведских детей в возрасте 8–9 лет наблюдали по крайней мере 1 невус волосистой кожи головы, наличие которого было связано с почти двукратным увеличением общего числа невусов по сравнению с детьми без невусов соответствующей локализации (p<0,001) [30, 31]. На основании этого исследования врач при наличии невуса на волосистой части головы обязан провести полный осмотр всего кожного покрова.

В результате исследователи пришли к единому мнению, что при обнаружении различных разновидностей приобретенных или врожденных невусов на волосистой части кожи головы целесообразно динамическое наблюдение без агрессивной диагностической или лечебной тактики [32].

Невусы в области гениталий чаще возникают до 2-летнего возраста, могут быть единичными или множественными, имеют вид пятна или папулы розово-коричневого или темно-коричневого цвета (рис. 4). Реже в области гениталий встречаются невусы по типу «яичницы-глазуньи» или невусы по типу «затмения». Для этих невусов характерна эволюция с трансформацией в дермальные невусы с папилломатозной поверхностью [33].

Рис. 4. Невус области гениталий: клиническая (а) и дерматоскопическая (б) картина.

Дерматоскопическая картина не имеет особенностей и соответствует клинической разновидности генитального невуса.

В 2014 г. R. Hunt и соавт. провели ретроспективное исследование на предмет меланоцитарных невусов в практике детского дерматолога. Проанализированы данные за 10-летний период о 1159 пациентах детского возраста, которым провели полное обследование кожных покровов, включая область гениталий. У 3,5% выявлены невусы в области половых органов, которые не были связаны с более высоким общим числом невусов или семейной историей меланомы [33].

У детей биопсия или профилактическое удаление невусов генитальной области не оправданы при отсутствии тревожных признаков [34].

К акральным невусам относятся невусы с локализацией на ладонях, подошвах и ногтевом аппарате. Клинически невусы на толстой коже ладоней и подошв представлены пятнами, реже узлами, различных оттенков коричневого и серого. Дерматоскопическими признаками акральных невусов ладоней и подошв являются «параллельные пигментированные бороздки» и «рисунок решетки», которые соответствуют рисунку дерматоглифов (рис. 5). У детей чаще, чем у взрослых, диагностируют признак «нитей жемчуга», что соответствует выводным протокам потовых желез, выходящим на вершине гребешка, или «фибриллярный рисунок», встречающийся на опорных участках стопы [35, 36].

Рис. 5. Акральный невус: клиническая (а) и дерматоскопическая (б) картина.

Акральные невусы, которые имеют подногтевое расположение, представляют собой продольную меланонихию в виде светло- или темно-коричневой полосы, обусловленную меланоцитарной пролиферацией в матриксе ногтевого аппарата [37, 38].

В детском возрасте одиночные полосы темно-коричневого цвета шириной 6 мм и более, связанные с дистрофией ногтевой пластины или расширением зоны пигментации и дерматоскопически характеризующиеся нерегулярными линиями по цвету, ширине и интервалу, необходимо расценивать как доброкачественные и оставлять под динамическое наблюдение [38—40]. В аналогичной ситуации у взрослых требуется инцизионная биопсия подногтевого матрикса для исключения меланомы.

Дерматоскопическая картина подногтевых невусов представляет собой регулярные параллельные линии разных оттенков коричневого цвета. Постепенный регресс акрального невуса сопровождается появлением «точек вдоль линий», этот феномен описан у 8 из 15 японских детей с продольной меланонихией [40].

В 2007 г. группа исследователей [37] предложила трехэтапный диагностический алгоритм для приобретенных акральных невусов. Основанием для изменения имеющегося алгоритма послужили результаты исследования, подтверждающего, что все акральные меланомы возникают de novo [37, 41], а не на фоне ранее существовавшего акрального невуса. Доказано, что акральный невус не демонстрирует признаки меланомоопасного, в связи с этим авторы высказали мысль о нецелесообразности последующего наблюдения за уверенно диагностированными акральными невусами.

Невус Шпитц/Рида — это особый тип доброкачественного меланоцитарного новообразования, который чаще развивается в детском возрасте. В нескольких больших исследованиях невус Шпитц/Рида был диагностирован в 75% случаев до 20-летнего возраста [42—44].

Невус Шпитц/Рида классически представляет собой узел розового, темно- коричневого или черного цвета, чаще всего на лице (особенно у маленьких детей) или нижних конечностях. Пигментированные формы принято обозначать как невус Рида, розовые и красные — как невус Шпитц, каждая из форм имеет патоморфологические особенности. Поверхность невуса может быть гладкой или папилломатозной.

Невус может ошибочно диагностироваться как вульгарная бородавка, пиогенная гранулема, дерматофиброма или ювенильная ксантогранулема [45]. Неправомерно установленный диагноз и, как следствие, неадекватное удаление элемента может привести к его быстрому росту с формированием атипичных клинических и патогистологических признаков, что в дальнейшем затрудняет определение тактики ведения новообразования.

Невус Рида дерматоскопически характеризуется центрально расположенной бесструктурной областью серо-голубого цвета с периферической лучистостью в виде линий или псевдоподий (метафорически «взрыв звезды») [46] (рис. 6). Дерматоскопическая картина невуса Шпитц представлена бесструктурной областью розового цвета, точечными, клубочковыми сосудами и хризалидами [47, 48] (рис. 7).

Рис. 6. Невус Рида: клиническая (а) и дерматоскопическая (б) картина.

Рис. 7. Невус Шпитц: клиническая (а) и дерматоскопическая (б) картина.

Продемонстрировано, что невус Шпитц/Рида на разных стадиях эволюции характеризуется различными дермоскопическими структурами [48, 49]. В фазе роста диагностируются псевдоподии или глобулы на периферии, формирующие рисунок по типу «взрыва звезды». Через несколько месяцев периферические структуры исчезают, и образование становится стабильным. На этом этапе появляется однородная бесструктурная область коричнево-черного цвета. Через несколько лет элемент начинает терять пигмент, подвергаясь спонтанной инволюции.

В 2011 г. Аргензиано и соавт. опубликовали данные исследования естественной эволюции невусов Шпитц/Рида. По данным их исследования в течение 25 мес полному регрессу подверглись 80% невусов. Такой процесс не зависел от пола, возраста и локализации элементов [6].

В 2010 г. 175 детских дерматологов из Соединенных Штатов Америки и Европы дали обратную связь об опыте ведения невусов Шпитц, всего проонализировали информацию о 20 тыс. случаев [45]. Из анкетированных 96% врачей считали, что типичные невусы Шпитц доброкачественные по сравнению с 74% респондентов в аналогичном исследовании 2001 г. Использовали дерматоскопию для диагностики невуса Шпитц 80% детских дерматологов, 96% избежали частичной биопсии невуса Шпитц. У детей с подозрением на невус Шпитц клинически врачи указывали на наличие небольшого стабильного непигментированного поражения (49%) и пигментированного образования с типичным рисунком «взрыв звезды» дерматоскопически, 47% детских дерматологов наблюдали инволюцию невуса Шпитц. В результате наблюдения за 10 тыс. детей с невусами Шпитц ни разу не зафиксировано случая меланомы и, соответственно, смерти от злокачественной опухоли.

Несмотря на то что невусы Шпитц являются доброкачественными новообразованиями, некоторые морфологические особенности перекликаются с меланомой.

Дерматоскопические и морфологические особенности невусов Шпитц/Рида приводят к разногласиям относительно соответствующих стратегий их тактики ведения. При идентичной клинической и патогистологической картине у детей гораздо больше шансов диагностировать невус Шпитц/Рида, тогда как у взрослых — меланому [43, 50].

Все исследователи, подробно изучающие клинические, дерматоскопические и патоморфологические признаки невуса Шпитц/Рида свидетельствуют в пользу принципиального значения возраста пациента для определения тактики ведения новообразования [51, 52].

В 1948 г. София Шпитц описала «ювенильную меланому», после чего было опубликовано большое количество научных исследований, раскрывающих патогистологическую картину и вариабильность шпитцоидных новообразований, доказывающих их доброкачественный характер у детей. В то же время существует «шпитцоидная меланома» как морфологический тип меланомы с особой шпитцоидной структурой. Между этими двумя понятиями есть группа новообразований с клиническими и патогистологическими признаками атипии, которая описывается как «Шпитц-невус с атипией», «атипичный невус Шпитц» и «атипичная шпитцоидная опухоль» [53—55].

Атипичные шпитцоидные новообразования — это диспластический тип меланоцитарной пролиферации с пограничными гистологическими особенностями, не отличимыми от меланомы, и неопределенным злокачественным потенциалом [56]. Для таких новообразований выполняют биопсию сторожевого лимфатического узла. Проведенный в 2014 г. обзор показал, что у 39% (119/303) пациентов (взрослых и детей) с атипичными шпитцоидными новообразованиями были положительные сторожевые лимфатические узлы, но только один из этих пациентов умер после пятилетнего наблюдения [57]. В настоящее время также нет доказательств того, что дальнейшие лимфодиссекции или адъювантная системная терапия имеют терапевтическую пользу при наличии атипичного невуса Шпитц [58].

Широкое применение дерматоскопии с возможностью динамического контроля привело к появлению новых подходов в тактике ведения невуса Шпитц/Рида. Многие дерматологи одобрили вариант длительного наблюдения за клинической и дерматоскопической картиной невуса Шпитц/Рида с периодичностью от 3 до 6 мес в зависимости от возраста детей [59—61].

Заключение

На основании данных, приведенных в мировой научной литературе, предлагаем тактику ведения невусов у детей, включающую анализ клинической картины, дерматоскопического изображения и прогноз течения.

Для ВМН врач будет принимать решение в зависимости от клинической и дерматоскопической картины невуса.

При наблюдении за малыми и средними врожденными невусами врач может выбрать один из трех вариантов ведения пациента. Локализация в эстетически значимых зонах, крупный неровный, многоузловой элемент с ростом волос на поверхности, наличие функциональных нарушений и социальная дезадаптация ребенка могут служить показанием к хирургическому лечению в ранние сроки после обращения.

Быстрый рост ребенка и его физическое развитие требуют значительной растяжимости тканей и подвижности суставов, что может быть ограничено грубыми рубцовыми изменениями и контрактурами, требующими повторных хирургических коррекций. Неизбежное формирование рубцов объясняет отсроченное хирургическое лечение невусов, имеющих показания к удалению.

Тонкое, гомогенное и монохромное образование в социально не значимых и подвижных зонах, где рубец после удаления может привести к функциональным нарушениям, является показанием к динамическому наблюдению.

Раннее и «полное» хирургическое удаление крупных и гигантских ВМН, в прошлом преобладающая тактика, сегодня признана нежелательной и нецелесообразной в качестве профилактики меланомы [62]. Биологические особенности меланомы, развивающейся в крупных ВМН, объясняют неэффективность их профилактического удаления и требуют поиска новых возможностей лечения, связанных с изучением уникальных мутаций у таких пациентов и путей воздействия на них [63].

В последнее время все больше осознается необходимость тщательного рассмотрения как потенциальных преимуществ, так и серьезных осложнений, связанных с удалением крупных новообразований для каждого отдельного пациента [64, 65]. Хирургическое лечение может приводить к развитию послеоперационных осложнений (краткосрочное ограничение физической активности, присоединение вторичной инфекции, развитие патологических рубцов и контрактур и т.д.).

Независимо от того, удаляется хирургически или нет крупный/гигантский ВМН, пациентам и их родителям следует разъяснять правила проведения самообследования. Мониторинг должен проводиться как фотографически, так и дерматоскопически с фиксацией изменений в основном образовании, его сателлитах или рубцах после удаления. Необходима пальпация невусов и рубцов для обнаружения очагов уплотнения, которые могут означать развитие меланомы ниже базальной мембраны. Области с подозрительными изменениями (например, папулы/узлы с быстрым ростом, красного или черного цвета, или изъязвление, которое появилось после неонатального периода), должны быть исследованы патогистологически.

Для невусов особых локализаций оправдана тактика динамического наблюдения независимо от возраста и места локализации или нулевая тактика, когда дальнейшее наблюдение и/или хирургические вмешательства не требуются.

Для невуса Шпитц/Рида разработан порядок наблюдения в зависимости от возраста пациента и изменений новообразования [66]. Динамическое наблюдение назначают в случае, если образование симметричное, неузловое, возраст пациента менее 12 лет, дерматоскопическое строение по типу «взрыва звезды» и с симметричными эволюционными дерматоскопическими изменениями. Удаление или эксцизионную биопсию назначают в случае ассиметричного и/или узлового образования, появившегося в возрасте старше 12 лет. Возраст не имеет значения, если невус быстро растет или появляются изъязвления на его поверхности.

Многие авторы не рекомендуют рутинное профилактическое удаление невусов [62, 67]. Динамическое дерматоскопическое наблюдение, фотодокументирование с измерением площади новообразования являются эффективным инструментом. Периодическая оценка наиболее важна после полового созревания, поскольку риск возникновения меланомы возрастает в этот период. Пациенты и родители должны быть обучены правилам обследования кожного покрова с акцентом на эволюцию невуса: его цвета, границ, изменений поверхности или появление субъективных ощущений.

Тактика ведения любого невуса у ребенка должна обсуждаться с родителями, им следует разъяснить риски и преимущества, мифы и реальные данные научного сообщества относительно судьбы конкретного невуса.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Шливко И.Л., Клеменова И.А., Незнахина М.С., Гаранина О.Е.

Обработка материала: Незнахина М.С., Гаранина О.Е., Чувашева М.В., Гутаковска В.В.

Написание текста: Шливко И.Л., Клеменова И.А., Незнахина М.С., Гаранина О.Е.

Редактирование: Шливко И.Л., Клеменова И.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.