Введение
Негонококковый уретрит (НГУ) — наиболее распространенное заболевание нижних отделов урогенитального тракта у мужчин [1]. Эпидемиологические данные свидетельствуют о значительном росте заболеваемости НГУ за последние десятилетия — с 50 млн случаев в год в конце прошлого столетия до почти 90 млн случаев ежегодно в настоящее время [2]. Воспаление в мочеиспускательном канале может приводить к уретрогенному распространению инфекции с развитием патологии в зоне простато-везикулярного комплекса и органах мошонки, что способствует снижению репродуктивного потенциала мужчин [3, 4]. Кроме того, НГУ у мужчин часто ассоциирован с воспалительными заболеваниями органов малого таза у их половых партнерш — женщин, и тем самым оказывает влияние на женское репродуктивное здоровье [5—7].
Медико-социальная значимость НГУ обусловлена тем, что заболевание встречается у мужчин преимущественно молодого возраста, что, в свою очередь, повышает риск инфицирования и передачи инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), включая ВИЧ [8, 9].
Определение причин развития НГУ в ряде случаев представляет определенные трудности. Одним из наиболее сложных этапов диагностики заболевания является установление этиологического фактора развития воспаления в уретре, что напрямую влияет на выбор адекватного этиотропного лечения и способствует повышению его эффективности.
Согласно современным представлениям, общепризнанными этиологическими агентами НГУ являются C. trachomatis, M. genitalium и T. vaginalis [10]. Менее распространенными причинами НГУ служит инфекция, вызванная вирусами герпеса 1-го и 2-го типов, вирусом Эпштейна—Барр [11] и аденовирусами [12, 13], а также U. urealyticum в высокой степени концентрации бактерии в локусе [14, 15]. Среди возможных причин развития воспаления в мочеиспускательном канале у мужчин рассматривают целый ряд аэробных бактерий — Haemophilus spp. [16, 17], Neisseria meningitidis [18, 19], Moraxella catarrhalis [20, 21], Streptococcus pneumoniae [22, 23], простейшие — Giardia lamblia, Entamoeba histolytica [24, 25], но контролируемых исследований, касающихся ассоциации этих микроорганизмов с НГУ, проведено мало.
По оценкам специалистов, после исключения «признанных» патогенов, относящихся к ИППП, более чем в 35% случаев этиологический фактор воспаления в уретре найти не удается [26]. В литературе такие уретриты называют патоген-негативными, или идиопатическими [26, 27]. Они могут быть вызваны как причинами неинфекционного характера — травматизацией уретры, аллергическими реакциями, нарушением обменных процессов в организме, конгестией (от лат.: прилив, накопление — например, жидкости) в органах малого таза [28], так и ранее не идентифицированными микроорганизмами или агентами, не признанными в настоящее время в качестве этиологических.
Исследования последних лет показали возможность обмена микрофлорой между половыми партнерами [29, 30], когда микроорганизмы, обнаруживаемые в нижних отделах репродуктивного тракта у женщин, могут рассматриваться в качестве возможных этиологических агентов развития воспаления в уретре у мужчин.
Одним из самых частых инфекционных заболеваний среди женщин репродуктивного возраста является бактериальный вагиноз (БВ). Его распространенность варьирует от 10–30% в развитых странах до почти 70% в некоторых регионах Африки [31—33]. БВ ассоциирован с повышением риска перинатальных осложнений, нарушением репродуктивного здоровья женщин и негативным влиянием на качество жизни пациенток [34—36].
Мы провели продольное исследование, включающее обследование половых партнеров и формирование группы контроля с целью оценки клинических особенностей уретрита у мужчин, ассоциированного с БВ у их половых партнерш.
Материал и методы
Исследование проведено на базе Городского фонда ДНК-исследований г. Москвы с февраля 2016 г. по октябрь 2018 г. в рамках проспективного продольного исследования амбулаторных пациентов, обратившихся за медицинской помощью в данное учреждение. В исследование включено 166 мужчин в возрасте от 20 лет до 61 года (средний возраст 34,81±8,4 года) и 174 их половых партнерш-женщин в возрасте от 19 до 69 лет (средний возраст 31,16±7,74 года). Исследование одобрено локальным этическим комитетом МНПЦДК ДЗМ. Все пациенты, вошедшие в исследование, дали письменное согласие на участие в нем.
Критериями включения пациентов в исследование являлись возраст старше 18 лет, гетеросексуальность, отсутствие лечебных мероприятий в течение 1 мес и более. Критериями исключения из исследования служили отказ от участия в исследовании, тяжелая сопутствующая соматическая патология, наличие ВИЧ-инфекции.
После исключения наличия ИППП все мужчины были разделены на 2 клинические группы: в 1-ю группу вошли пациеты с клиническими и/или лабораторными признаками уретрита, во 2-ю группу (контрольная) — без уретрита. В каждой группе выделено по 2 подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия БВ у их половых партнерш. Подгруппу 1А составили пациенты с НГУ и положительным БВ-статусом своих половых партнерш, подгруппу 1Б — пациенты с НГУ и отрицательным БВ-статусом половых партнерш.
Лабораторные исследования
От каждого пациента-мужчины получены следующие образцы клинического материала:
1) отделяемое из уретры для микроскопического исследования;
2) отделяемое из уретры для проведения молекулярно-биологического исследования;
3) образец первой порции мочи (ППМ) для проведения микроскопии осадка и молекулярно-биологического исследования.
От каждой пациентки-женщины получали образцы отделяемого влагалища для проведения микроскопического и молекулярно-биологического исследований.
Для микроскопического исследования мазков, окрашенных по Граму, образцы получали с помощью стерильного одноразового тампона: у мужчин путем введения инструмента в уретру на 1–2 см, у женщин после введения влагалищного зеркала с заднего или боковых сводов влагалища с последующим распределением материала тонким слоем по поверхности предметного стекла.
Для молекулярно-биологического исследования материал получали путем соскоба стерильным урогенитальным зондом со слизистой оболочки уретры у мужчин и влагалища у женщин с последующим депонированием проб в стерильных пробирках с транспортной средой с муколитиком. Пробы хранили при температуре от 2 до 8 °C до доставки в лабораторию ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.
Образцы ППМ для проведения микроскопии осадка и последующего молекулярно-биологического исследования получали путем самостоятельного сбора мужчинами-участниками исследования 7–10 мл мочи в стерильный пластиковый контейнер. Необходимым условием для сбора материала у пациентов-мужчин являлась задержка перед этим мочеиспускания не менее чем на 4 ч.
Для подтверждения наличия воспаления в уретре у мужчин оценивали результаты микроскопии мазка из уретры, окрашенного по Граму при большом увеличении (×1000) с подсчетом количества полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) в среднем в 5 полях зрения. Диагноз уретрита устанавливали при обнаружении 5 ПМЯЛ и более в поле зрения. Кроме того, подтверждением воспаления в уретре являлось обнаружение 10 ПМЯЛ и более в поле зрения при микроскопии осадка ППМ при большом увеличении (×1000). Исследование осадка мочи позволяло увеличить точность микроскопической оценки наличия уретрита. При получении дискордантных результатов микроскопии мазка из уретры и осадка ППМ диагноз уретрита устанавливали при увеличении количества ПМЯЛ по крайней мере в одном из видов биоматериала, при этом учитывали и наличие клинических признаков уретрита.
При количестве ПМЯЛ в мазке из уретры от 5 до 20 в поле зрения и в осадке ППМ от 10 до 40 в поле зрения при большом увеличении (×1000) делали заключение о слабовыраженном (low-grade inflammation) процессе, если число ПМЯЛ превышало 20 в поле зрения в мазке из уретры и 40 в осадке ППМ, степень выраженности воспаления расценивали как сильно выраженную (high-grade inflammation) [37].
Из образцов биологического материала выделяли ДНК для последующего ПЦР-исследования на наличие различных микроорганизмов. ДНК из проб биоматериала выделяли при помощи набора Амплисенс «ДНК-сорб АМ» (ЦНИИ эпидемиологии) согласно прилагаемой инструкции.
Возбудителей ИППП (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis, HSV 1, 2) выявляли с использованием наборов реагентов для ПЦР «АмплиПрайм-NCMT» и «АмплиСенс HSV I, II-FL» (ЦНИИ эпидемиологии). Обсчет результатов производили при помощи программного обеспечения, прилагаемого к указанным наборам реагентов. Единицы измерения концентрации ДНК микроорганизмов — геномный эквивалент в 1 мл жидкости (ГЭ/мл).
Для диагностики БВ использовали критерии Амсела.
В рамках исследованиямы разработана оригинальная анкета пациента для мужчин и женщин — участников исследования с целью регистрации паспортных данных пациентов, анамнестических сведений, факторов риска развития воспаления в нижних отделах урогенитального тракта, полового анамнеза, жалоб пациентов, данных клинического осмотра и результатов лабораторных исследований в динамике.
Статистический анализ полученных данных проводили на персональном компьютере с использованием пакетов прикладных программ MS Excel и IBM SPSS 23. По всем исследуемым показателям в каждой группе подсчитаны параметры распределения (среднее значение, стандартное отклонение, частотный анализ). Оценку достоверности различий между исследуемыми группами проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Показатели, представленные в номинативной шкале, оценивали с помощью частотного анализа, с применением χ2-критерия Пирсона. Все полученные различия считали достоверными на уровне значимости не ниже p≤0,05.
Результаты
У 13 (7,8%) из 166 мужчин, первоначально включенных в исследование, при обследовании выявлены микроорганизмы, этиологическая роль которых в развитии уретрита считается доказанной (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis, HSV 1, 2). Эти пациенты, а также их половые партнерши исключены из исследования. Таким образом, в исследовании продолжили участвовать 153 мужчины и 161 женщина. Мужчины — участники исследования разделены на 2 клинические группы в соответствии с полученными результатами обследования:
— 1-я группа — мужчины с клиническими и/или лабораторными признаками уретрита (n=94);
— 2-я группа, контрольная — мужчины без клинических и/или лабораторных признаков уретрита (n=59).
Для того чтобы проследить возможную связь между развитием уретрита у мужчин и бактериями, ассоциированными с БВ у женщин, мы оценили состояние микрофлоры женщин — половых партнерш мужчин в исследуемых группах. В зависимости от наличия или отсутствия БВ половым партнершам мужчин, принявших участие в исследовании, присвоен статус БВ-позитивных или БВ-негативных (табл. 1).
Таблица 1. Распределение пациентов по клиническим группам в зависимости от наличия воспаления в уретре и БВ статуса их половых партнерш
| Участники иследования | Количество участников (٪) |
| 1-я группа (пациенты с уретритом) | 94 (100) |
| подгруппа 1А (БВ+) | 43 (46) |
| подгруппа 1Б (БВ–) | 51 (54) |
| 2-я группа (контрольная) | 59 (100) |
| подгруппа 2А (БВ+) | 13 (22) |
| подгруппа 2Б (БВ–) | 46 (78%) |
Установлено, что 46% женщин — половых партнерш мужчин в группе 1 (мужчин с уретритом) имели статус БВ-позитивных. При этом в группе 2 (контрольная) только у 22% половых партнерш установлен диагноз БВ.
Таким образом, внутри каждой клинической группы выделены по 2 подгруппы в зависимости от состояния микрофлоры половых партнерш (наличие или отсутствие БВ).
Социодемографическая и поведенческая характеристика мужчин
Среди мужчин с признаками воспаления в уретре (группа 1) и у мужчин в группе контроля (группа 2) не выявлено существенных различий в уровне образования, ежемесячного дохода, а также в среднем возрасте участников, приблизительно равным в обеих группах — 35,08±8,12 и 35,3±8,33 года (табл. 2). Однако отмечено, что пациенты с уретритом и БВ-позитивным статусом половых партнерш были в среднем на 3,6 года моложе, чем пациенты с уретритом, половые партнерши которых имели негативный БВ-статус (средний возраст пациентов составил 33,1±7,74 и 36,7±8,15 соответственно). Кроме того, анализ распределения мужчин с воспалением в уретре по возрастным категориям в зависимости от БВ-статуса половых партнерш с высоким уровнем достоверности (p≤0,01) показал, что 53,4% пациентов с уретритом и позитивным БВ-статусом половых партнерш (подгруппа 1А) были в возрасте наибольшей сексуальной активности (от 18 до 30 лет). К этой возрастной группе принадлежало только 25,4% пациентов с негативным БВ-статусом половых партнерш (подгруппа 1Б). Пик обращений пациентов этой группы отмечен в возрастном промежутке 31–45 лет, в то же время среди пациентов с уретритом старше 45 лет БВ-позитивный статус половых партнерш установлен более чем в 2 раза реже, чем БВ-негативный.
Таблица 2. Социодемографическая и поведенческая характеристика мужчин
| Характеристика | Пациенты с ретритом | Контрольная группа (n=59) | pV | |
| подгруппа 1А (БВ+) (n=43) | подгруппа 1Б (БВ–) (n=51) | |||
| Средний возраст, лет | 35,08±8,12 | 35,3±8,33 | ||
| 33,1±7,74 | 36,7±8,15 | |||
| Образование (%): | ||||
| высшее | 24 (55,8) | 30 (58,8) | 38 (64,4) | 0,66 |
| среднее | 19 (44,2) | 21 (41,2) | 21 (35,6) | |
| Уровень ежемесячного дохода, тыс. руб. (٪): | ||||
| <60 | 18 (41,9) | 17 (33,3) | 26 (44) | 0,49 |
| ≥60 | 25 (58,1) | 34 (66,7) | 33 (56) | |
| Циркумцизия (%): | ||||
| есть | 3 (7) | 14 (27,4) | 13 (22) | 0,04 |
| нет | 40 (93) | 37 (72,6) | 46 (78) | |
| Наличие ИППП в анамнезе (٪): | ||||
| есть | 13 (30,2) | 20 (39,2) | 19 (32,2) | 0,62 |
| нет | 30 (69,8) | 31 (60,8) | 40 (67,8) | |
| Количество сексуальных партнеров за последние 6 мес (٪): | ||||
| <2 | 17 (39,5) | 27 (52,9) | 41 (69,5) | 0,01 |
| ≥2 | 26 (60,5) | 24 (47,1) | 18 (30,5) | 0,01 |
| Практика незащищенного секса в течение последнего 1 мес (٪): | ||||
| вагинальный | 43 (100) | 51 (100) | 59 (100) | — |
| оральный | 29 (67,4) | 29 (56,9) | 30 (50,8) | 0,25 |
| анальный | 3 (7%) | 11 (21,5%) | 2 (3,4%) | 0,01 |
Социодемографическая и поведенческая характеристика мужчин — участников исследования представлены в табл. 2.
Не отмечено существенных различий среди мужчин разных клинических групп по наличию ИППП в анамнезе, однако изучение сексуального анамнеза показало, что у мужчин с позитивным БВ-статусом половых партнерш достоверно чаще (p≤0,01) было 2 сексуальные партнерши и более за последние 6 мес, чем у мужчин с негативным БВ-статусом половых партнерш и здоровых мужчин контрольной группы — 60,5, 47,1 и 30,5% соответственно. При этом на практику незащищенных анальных контактов с высоким уровнем достоверности чаще (p≤0,01) указывали пациенты с уретритом и негативным БВ-статусом половых партнерш (подгруппа 1Б).
Только у 7% мужчин подгруппы 1А отсутствовала крайняя плоть, тогда как у 27,4% пациентов подгруппы 1Б и 22% пациентов группы 2 она была сохранена (p≤0,05).
Клинические проявления уретрита
Симптомы уретрита по оценке пациентами
Анализ клинических симптомов уретрита у мужчин в клинических группах представлен в табл. 3.
Таблица 3. Сравнительный анализ клинических симптомов уретрита у мужчин в клинических группах
| Симптом | Подруппа 1А БВ+ (%) | Подруппа 1Б БВ– (%) | pV | ||
| Характер выделений из уретры: | |||||
| прозрачные | 6 (13,9) | 12 (23,5) | 0,24 | ||
| мутные | 9 (20,9) | 17 (33,3) | 0,18 | ||
| отсутствуют | 28 (65,1) | 22 (43,1) | 0,03 | ||
| Количество выделений: | |||||
| скудные | 4 (9,3) | 5 (9,8) | 0,94 | ||
| умеренные | 10 (23,2) | 17 (39,5) | 0,28 | ||
| обильные | 1 (2,3) | 7 (13,7) | 0,05 | ||
| отсутствуют | 28 (65,1) | 22 (43,1) | 0,03 | ||
| Субъективные ощущения: | |||||
| зуд в уретре: | |||||
| - слабый | 5 (11,6) | 7 (13,7) | 0,76 | ||
| - умеренный | 3 (6,9) | 4 (7,8) | 0,87 | ||
| - выраженный | 0 | 4 (7,8) | 0,06 | ||
| - отсутствует | 35 (81,3) | 36 (70,5) | 0,23 | ||
| жжение в уретре: | |||||
| - слабое | 3 (6,9) | 3 (5,8) | 0,83 | ||
| -умеренное | 0 | 7 (13,7) | 0,01 | ||
| - выраженное | 2 (4,6) | 7 (13,7) | 0,14 | ||
| - отсутствует | 38 (88,3) | 34 (66,6) | 0,01 | ||
| Дизурия | 1 (2,3) | 4 (9,2) | 16 (31,3) | 25 (48,9) | 0,01 |
| Боль/дискомфорт в нижней части живота/мошонке | 3 (6,9) | 9 (17,6) | |||
| Отсутствие симптомов уретрита | 25 (58,1) | 15 (29,4) | 0,01 | ||
Как следует из данных, приведенных в табл. 3, пациенты с уретритом и позитивным БВ-статусом половых партнерш по сравнению с пациентами с отрицательным БВ-статусом партнерш достоверно чаще (p≤0,05) не замечали у себя выделений из наружного отверстия мочеиспускательного канала, тогда как у пациентов с воспалением в уретре, чьи половые партнерши были БВ-негативными, с высокой степенью достоверности чаще (p≤0,05), предъявляли жалобы на наличие обильных выделений из уретры. Такие субъективные признаки уретрита, как зуд и жжение в уретре, менее выражены у пациентов подгруппы 1А, жалобы на дизурию и боли в нижней части живота и органах мошонки пациенты этой группы предъявляли достоверно реже (p≤0,01) по сравнению с пациентами подгруппы 1Б (суммарно 4 (9,2%) и 25 (48,9%) соответственно). В целом на отсутствие каких-либо субъективных признаков воспаления в уретре с высокой степенью достоверности чаще (p≤0,01) указывали пациенты с уретритом и позитивным БВ-статусом половых партнерш, чем пациенты с отрицательным БВ-статусом партнерш.
Объективные клинические признаки уретрита
Клинические признаки уретрита, выявленные при обследовании пациентов, представлены в табл. 4.
Таблица 4. Клинические признаки уретрита
|
Признаки уретрита |
Подгруппа 1А БВ+ (%) |
Подгруппа 1Б БВ– (%) |
pV |
|
Характер уретральных выделений: |
|
|
|
|
слизистые |
24 (55,8) |
17 (33,3) |
0,03 |
|
слизисто-гнойные |
14 (32,5) |
25 (49) |
0,11 |
|
гнойные |
4 (9,3) |
8 (15,6) |
0,36 |
|
отсутствуют |
1 (2,3) |
1 (1,9) |
0,9 |
|
Интенсивность уретральных выделений: |
|
|
|
|
скудные |
25 (58,1) |
15 (29,4) |
0,01 |
|
умеренные |
16 (37,2) |
24 (47) |
0,34 |
|
обильные |
1 (2,3) |
11 (21,5) |
0,01 |
|
отсутствуют |
1 (2,3) |
1 (1,9) |
0,9 |
|
Гиперемия губок уретры |
30 (69,7) |
41 (80,3) |
0,23 |
|
Отечность губок уретры |
9 (20,9) |
19 (37,2) |
0,09 |
Оценивая объективные признаки уретрита, представленные в табл. 4, можно заключить, что у пациентов подгруппы 1А достоверно чаще, чем в подгруппе 1Б (p≤0,05) выделения из уретры носили слизистый характер, тогда как у пациентов подгруппы 1Б преобладали слизисто-гнойные и гнойные выделения. Кроме того, установлено, что при проведении клинического осмотра пациентов скудные выделения из уретры с высокой степенью достоверности чаще (p≤0,01) отмечали в подгруппе 1А, а обильные выделения достоверно чаще (p≤0,01) наблюдали у пациентов подгруппы 1Б. Оценка объективных признаков воспаления уретры также показала, что гиперемия и отечность губок уретры реже наблюдали у пациентов подгруппы 1А по сравнению с пациентами подгруппы 1Б (69,7 и 80,3% соответственно).
Лабораторные признаки уретрита у обследованных мужчин
Лабораторные признаки уретрита, выявленные при оценке результатов микроскопии, представлены в табл. 5.
Таблица 5. Степень выраженности уретрита в зависимости от БВ-статуса половых партнерш
|
Степень выраженности уретрита |
Подгруппа 1А БВ+ (%) |
Подгруппа 1Б БВ– (%) |
pV |
|
Слабо выраженное воспаление |
31 (72) |
22 (43,1) |
0,01 |
|
Сильно выраженное воспаление |
12 (28) |
29 (56,9) |
0,01 |
Из данных табл. 5 следует, что у пациентов с позитивным БВ-статусом половых партнерш высокую степень выраженности уретрита отмечали достоверно реже (p≤0,01), чем у пациентов, чьи половые партнерши имели негативный БВ-статус.
Обсуждение
Согласно современным данным, основными этиологическими факторами при НГУ у мужчин являются патогены, относящиеся к ИППП, однако после их исключения более чем в 35% случаев установить этиологический фактор воспаления в уретре не удается [26, 38] Между тем, очевидно, что определение этиологии инфекционного заболевания напрямую влияет на выбор адекватного этиотропного лечения. В связи с этим многие исследователи призывают по возможности избегать эмпирического лечения уретрита, чтобы не только повысить эффективность лечения, но и снизить риск развития устойчивости микроорганизмов к антибиотикам [39—41].
В литературе, посвященной проблемам НГУ, на протяжении длительного времени обсуждается возможность бактерий, ассоциированных с БВ у женщин, вызывать воспаление в уретре у мужчин [42—47]. В данном вопросе нет определенности прослеживается [12, 48, 49], следовательно наше исследование весьма актуально.
Анализ данных, полученных в нашем исследовании, показал, что у женщин — половых партнерш мужчин с уретритом, БВ диагностировали более чем в 2 раза чаще, чем у половых партнерш мужчин контрольной группы. Этот факт свидетельствует в пользу гипотезы о возможной этиологической роли БВ-ассоциированных микроорганизмов в развитии воспаления в уретре у мужчин, а выявленная достоверно значимая ассоциация уретрита у пациентов с БВ-позитивным статусом половых партнерш с возрастом наибольшей сексуальной активности, а также с наличием 2 сексуальных партнерш и более за последние 6 мес дает дополнительные аргументы относительно сексуально-трансмиссивного характера происхождения уретрита у этих пациентов, поскольку принято считать вышеперечисленные признаки одними из наиболее важных факторов риска для заражения ИППП. Тем более что возможность обмена БВ-ассоциированными микроорганизмами между сексуальными партнерами при половых контактах вполне очевидна и подтверждена в ряде исследований последних лет с применением методов амплификации нуклеиновых кислот [29, 30, 50].
Наше исследование показало, что у пациентов с позитивным БВ-статусом половых партнерш достоверно чаще по сравнению с пациентами, чьи половые партнерши имели негативный БВ-статус, а также с пациентами контрольной группы, была сохранена крайняя плоть. Исследования последних лет, проведенные с применением молекулярно-биологических методов диагностики, показали, что бактерии, ассоциированные с БВ у женщин, могут входить в состав как уретральной, так и пенильной микробиоты мужчин [30, 50, 51], при этом у мужчин с сохраненной крайней плотью по сравнению с обрезанными мужчинами микробиота венечной борозды была более гетерогенна и присутствовала в этом локусе в большей концентрации, преобладали анаэробные микроорганизмы [52, 53]. Мы предположили, что более высокая концентрация анаэробной микрофлоры в составе пенильной микробиоты у мужчин с сохраненной крайней плотью способствует более частому проникновению (аутоиннокуляции) этой микрофлоры в дистальный отдел уретры с потенциальной возможностью развития воспаления слизистой оболочки мочеиспускательного канала.
Нами отмечено, что мужчины с НГУ и БВ-позитивным статусом своих партнерш значительно реже предъявляли жалобы на дизурию и боли в нижней части живота и органах мошонки, чем пациенты, у которых половые партнерши имели негативный БВ-статус. По мнению специалистов, подобные жалобы могут свидетельствовать о восходящем характере воспалительного процесса с поражением задней уретры и придаточных половых желез [54]. В связи с этим можно предположить, что БВ-ассоциированные микроорганизмы обладают менее агрессивным потенциалом и локализуются преимущественно в дистальном отделе уретры у мужчин. Общепризнанно, что уретрит у мужчин, как правило, сопровождается такими симптомами, как патологические выделения, зуд, жжение в мочеиспускательном канале, а также дизурией. Именно наличие этих симптомов в большинстве случаев является наиболее частой причиной для обращения пациентов за медицинской помощью. Вместе с тем известно, что при НГУ воспаление в уретре может иметь минимальные клинические проявления заболевания, а в ряде случаев и вовсе протекать бессимптомно для пациентов. В таких случаях диагноз устанавливают на основании лабораторных данных (увеличение количества ПМЯЛ при микроскопии мазка из уретры, окрашенного по Граму и/или осадка ППМ). Отсутствие субъективных симптомов заболевания может приводить к позднему обращению за медицинской помощью и, как следствие, к хронизации воспалительного процесса с последующим риском развития осложнений, нередко сопровождающихся снижением репродуктивной функции как у мужчин, так и у их половых партнерш-женщин [55—57].
Оценивая данные лабораторной диагностики уретрита, полученные в ходе настоящего исследования, можно отметить выявленный факт достоверно меньшей выраженности воспалительной реакции в уретре у мужчин с позитивным БВ-статусом половых партнерш по сравнению с аналогичными данными, полученными у пациентов, у половых партнерш которых был БВ-негативный статус, что коррелирует с описанными выше менее выраженными клиническими проявлениями уретрита у пациентов этой группы. Анализируя эти наблюдения, можно провести параллель между влиянием БВ-ассоциированных микроорганизмов на слизистые оболочки нижних отделов репродуктивного тракта женщин и мужчин. С одной стороны, известно, что при БВ у женщин отсутствует лейкоцитарная реакция со стороны слизистой оболочки влагалища и среди критериев Амсела при диагностике БВ нет указаний на увеличение количества лейкоцитов во влагалищном мазке [58]. Возможно, этим можно объяснить значительно меньшую выраженность воспаления в уретре, вызванную БВ-ассоциированными бактериями и у мужчин. Однако, с другой стороны, сам факт обнаружения лейкоцитов в уретре у мужчин в ситуации, когда во влагалище у партнерш присутствие тех же микроорганизмов не влекло за собой развитие воспалительной реакции, представляет для нас значительный интерес и требует дальнейшего осмысления.
Очевидно, что среди возможных причин развития воспаления в уретре у мужчин можно рассматривать и другие условно-патогенные микроорганизмы, диагностика которых не включена в наше исследование (EBV, аденовирусы, Haemophilus spp., Neisseria meningitidis и др.), а также ранее не идентифицированные микроорганизмы, для выявления которых многими исследователями проводится работа по совершенствованию методов амплификации нуклеиновых кислот и разработке специальных молекулярно-биологических тестов [59, 60].
Рассматривая возможные причины развития уретрита у мужчин, принявших участие в исследовании, следует отметить факт более частой практики незащищенных анальных половых контактов у пациентов подгруппы 1Б по сравнению с подгруппой 1А и контрольной группой, что может свидетельствовать о возможной роли сапрофитной и условно-патогенной флоры кишечника в развитии воспаления в уретре у мужчин, чьи половые партнерши были БВ-негативными.
Ограничением нашего исследования также явилась невозможность дифференциальной диагностики уретрита инфекционной и неинфекционной этиологии. Однако совокупность выявленных наблюдений может свидетельствовать об этиологической роли микроорганизмов, ответственных за развитие БВ у женщин, в возникновении воспаления в уретре у мужчин.
Распределение мужчин с уретритом по возрастным категориям в зависимости от БВ-статуса половых партнерш.
Выводы
1. Уретрит у мужчин, ассоциированный с БВ у их половых партнерш, можно рассматривать как самостоятельное заболевание, характерными отличительными признаками которого являются относительно низкая степень выраженности воспаления в уретре, а также скудость клинических симптомов и признаков заболевания.
2. Преобладание среди пациентов с БВ-ассоциированным уретритом мужчин в наиболее сексуально активном возрасте и признаками рискованного сексуального поведения подтверждают гипотезу о возможности передачи БВ-ассоциированных микроорганизмов при половых контактах.
3. Наличие циркумцизии снижает риск БВ-ассоциированных уретритов у мужчин.
Для более полной оценки полученных данных планируется проведение анализа микробиологического статуса урогенитального биотопа среди пациентов выделенных клинических групп, а также оценка клинической и микробиологической эффективности лечения, направленного на эрадикацию БВ-ассоциированных микроорганизмов в случае подтверждения исключительно их присутствия в уретре у мужчин с воспалением в мочеиспускательном канале.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Гомберг М.А., Гущин А.Е., Ким Д.Г.
Сбор и обработка материала Ким: Д.Г.
Написание текста: Ким Д.Г., Гомберг М.А., Гущин А.Е.
Редактирование: Гомберг М.А., Гущин А.Е.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.